概况 DLBCL是扁桃体瘤中最常见的类型 占所有的 扁桃体瘤80%左右 原发扁桃体DLBCL主要发生在老年男 临床表现为扁桃体肿大 吞咽疼痛 咽喉疼痛 或者伴颈部结肿大 标准 ①扁桃体结构完或部分破坏②大 细胞弥漫增生③肿瘤细胞表达B细胞抗原标记 物④KI-67通常大于40% 扁桃体DLBCL的新认识 及指南探讨 病 例1 原发扁桃体DLBCL虽然属于高度侵袭 瘤 但是由于绝大部分为Ⅰ期和Ⅱ期的早期 患者, 因此预后较好 概况 NCCN指南 DLBCL治疗策略是化疗和放疗 或者加靶向治疗等 必须治疗 不能观察等 待 患者男 22岁 20天前出现咽部疼痛 抗炎 治疗后无好转 当地医院喉镜显示 双侧扁桃体肿大 左侧 扁桃体肿物 直径2.3cm 表面可见糜烂 CT显示左颈部结肿大 胸腹腔及其他浅 表部位均未见肿大结 病程中无B症状 血常规无异常 北京友谊医院病理科 张晓敬 周小鸽 传单病例
CD20 KI-67 C D20 KI-67 CD3 CD21 EBER EBNA2 类似DLBCL的病变 传单 病程 多数在1个月内 临床表现 发热 咽痛 结肿大 形态 结构紊乱 有谱系分化 免疫表型 活化样母细胞和免疫母细 胞部分表达CD20和CD30 CD3阳的细胞主 要为小细胞 EB病毒检测阳 治疗与预后 自限 症状消退和痊愈时间 多在1个月内 是否存在一种非EB病毒感染造成的DLBCL样 的增殖疾病
病例2 病 例2 首 都医科大附属北京友谊医院 首 都医科大附属北京友谊医院 患者男 38岁 2月前出现进食阻挡感 1月前无明显诱因发 现扁桃体肿大 无B症状 抗炎等对症治疗 后效果差 遂行扁桃体活检 病例1
CD3 BCL-6 B CL-2 M UM-1 KI-67 C D10 PAX-5 CD20 随访31个月 患者正常 患者女 45岁 反复咽痛1个月 查体 扁桃体有一溃疡 约1.2*1cm范围 患者无发热 盗汗 消瘦等不适 PET-CT检查显示 右侧口咽部代谢活浓聚灶 SUVmax约 16.84 符合 瘤 影像 右侧颈血管鞘旁多发代谢活增高结 SUVmax约2.83 考虑瘤活 余躯体未见代谢增高灶 病 例3 病例3 小活检
C D3 M UM-1 K I-67 C D20 E BER 病 例3 切活检 CK CD10 BCL-6
B CL-6 KI-67 C D38 C D3 C D10 M UM-1 P AX-5 CD20 病例3 一次活检 ( 右扁桃体 )形态及免疫化符合非霍奇 金弥漫大B细胞瘤 于病变小 病程 短 建议切除扁桃体活检 扁桃体小活检处理方法 由于病变有限 建议完整切除活检 以暴露病变的真正面貌 二次切标本 ( 右扁桃体 )慢扁桃体炎
病 例4 小活检 病例4 首 都医科大附属北京友谊医院 首 都医科大附属北京友谊医院 患者女 14岁 20天前感冒伴咽喉疼痛 查体 左侧扁桃体肿大 伴表面糜烂 覆脓 苔 患者无发热 盗汗 消瘦等症状 取小活检 P AX-5 病例4 切活检 C D5
病例4 切活检 病 例4 切活检 K i-67 Mum-1 病 例4 切活检 E BER CD10 B cl-2 Bcl-6 P ET-CT 非霍奇金弥漫大B细胞瘤 备注 虽然形态及免疫表型达到弥漫大B细 胞瘤的标准 但是 患者年轻 病 程较短 病变较浅 不同于典型的弥漫大B 细胞瘤 因此 请临床医生考虑是否有 观察随访的可能 CD5
首 都医科大附属北京友谊医院 PET-CT显示 右颈部结 SUV 值 11.03 但是B超随访结由2.9 cm x 1.5 cm 38天 逐渐缩小至2.3 cm x 0.5 cm (55 天) 65天时切除结活检 形态与扁桃体相 似 CD3 Ki-67 CD21 C D20 9例病人的临床信息 9例 病人的临床信息 影像检查 包括B超 CT扫描和PET-CT图1 结果显示 7例病变仅局限于扁桃体 2例除了扁桃体病变外 还伴颈部结肿大 例5颈部最大结2.9cmx1.5cm 例9颈部最大 结1.5x0.4cm 但是通过B超每3 6个月的复查显示颈部 结逐渐缩小 最近一次随访 例5颈部最大结 1x0.3cm 例9颈部最大结0.9x0.5cm
9 例病人的临床信息 9 例均无其他部位瘤的病史, 也没有免疫抑制或免疫缺陷 所有患者扁桃体切除后未进行任何放疗或者化疗, 只是定期进行影像和临床随访及评估 在随访期间,9 例患者均无复发和肿瘤进展 免疫表型和分子生物结果 分子生物结果 EBER 原位杂交检测均为阴 ; Ig 基因重排为单克隆 ( 除了病例 2 和 4); FISH 检测 t(14;18) 结果均为阴 形态特征 9 例患者的扁桃体活检显示了相似的形态特征 : 弥漫浸润的大样细胞, 扁桃体结构部分破坏, 周围尚可见到残存的扁桃体 病变比较 新鲜 : 样母细胞较多, 间质很少, 无纤维化和硬化 大细胞包括中心母细胞样及免疫母细胞样细胞等多种形态 细胞核圆形到椭圆形, 有些不规则, 核大, 可见一个或多个清晰的核仁, 核分裂易见 免疫化结果 大细胞表达 B 细胞抗原标记物 CD20; Ki-67 增殖指数大于 50%; CD21 CD3 CD5 CD43 均阴 ; 3/9 例 CD10 阳, 6/9 例 BCL6 阳,8/9 例 MUM-1 阳,3/9 例 BCL2 阳,4/9 例 CD30 阳 依照 Hans 分型,3 例来源于 GCB,6 例来源于 non- GCB 这病例 & 常见 DLBCL 相同 : 结构破坏, 大样细胞弥漫浸润 大细胞表达 B 细胞抗原标记物 CD20;Ki-67 增殖指阴数大于 50%;CD21 CD3 阴 EBER 阴 5 6 Ig 基因重排为单克隆
这病例 & 常见 DLBCL 不同 : 均为原发扁桃体的 DLBCL 患者均为儿童或年轻的成人 患者病变大部分局限于扁桃体, 除了患者 5 和 9 颈部结轻微肿大, 其他部位未累及 形态上, 肿瘤细胞破坏了扁桃体的一部分, 周围残留少量正常, 病变比较 新鲜 患者均未化疗或者放疗而长期无瘤生存 可能 肿物被外科完切除 这些患者的免疫系统最终能控制肿瘤的克隆生长 这是 DLBCL 的一种表现形式, 虽然是单克隆, 但不是的 或者这些事实上不是真正的 DLBCL 解决方法 收集更多的病例, 完善血清和相关分子生物的研究 更长时间的随访 可能 为什么这些病人在扁桃体切除后 未进行放化疗的情况下, 没有进展呢? 如果不是真正的 DLBCL, 是什么? 一种伴有低度潜能或克隆增殖疾病? 是否存在一种非 EB 病毒感染造成的 DLBCL 样的增殖疾病? 结论 原发扁桃体 DLBCL 并非部都具有侵袭, 部分病例无需放化疗仍可以长期无瘤生存 这部分病例虽然符合 DLBCL 的病理标准, 但具有以下特点 : 1. 年纪轻 (<40 岁 ) 2. 病程短 3. 病变主要局限在扁桃体 4. 扁桃体仅部分破坏 5. 病变 新鲜 6. 缺乏 t(14;18)
结论 结论 为此, 我们建议遇到原发扁桃体 DLBCL 的儿童或青年人患者, 当病程较短, 病变比较 新鲜, 缺乏 t(14;18), 在完切除扁桃体后, 经过仔细的临床评估, 身其他部位未发现累及的情况下, 可考虑进行密切观察随访 当然, 辨认本文描述的原发扁桃体 DLBCL 是极具挑战的, 但是却可以避免化疗或者放疗对人体造成的损害 因此, 病理医生和临床医生的紧密合作是认识这一特殊病例的关键所在