預立特定醫療流程範例說明 高雄榮民總醫院急診部外傷醫學科黃豐締主任 1
大綱 法源依據 專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務標準作業程序 ( 範例 -1) 專師及訓練專師執行 預立特定醫療流程 作業準則 ( 標準作業程序 ) ( 範例 -2) 待產婦照護預立特定醫療流程 ( 範例 -3) 3
法源依據 專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法第 4 條 一 醫療機構以專師及訓練專師執行監督下之醫療業務者, 應成立專科護理師作業小組 ( 以下稱作業小組 ), 由副院長以上人員擔任召集人, 護理及醫療部門主管分任副召集人, 辦理下列事項 : ( 一 ) 訂定專師及訓練專師執行監督下之醫療業務時之標準作業程序, 包括監督之醫師 醫囑 紀錄及回報病人狀況與處置結果之機制 ( 二 ) 訂定醫療機構各分科專師及訓練專師可執行前條附表醫療業務範圍之項目及特定訓練 ( 三 ) 審查及確認預立特定醫療流程內容 ( 四 ) 訂定執行預立特定醫療流程之標準作業程序 ( 五 ) 定期檢討專師及訓練專師所執行監督下之醫療業務之適當性及品質 二 前項作業小組, 得與專科護理師分科及甄審辦法附表三之專科護理師培育單位合併設立之 4
法源依據 專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法第 5 條 一 專師及訓練專師執行監督下之醫療業務, 得由醫師預立特定醫療流程 二 預立特定醫療流程之訂定內容, 應包括下列事項 : ( 一 ) 症狀 病史及身體評估等情境或診斷 ( 二 ) 執行之項目 ( 三 ) 相關處置及措施 ( 四 ) 書寫紀錄 ( 五 ) 監督之醫師及方式 ( 六 ) 專師及訓練專師應具備之特定訓練標準或要件 5
醫療機構應訂定之相關作業及審查流程 專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務標準作業程序 由專科護理師作業小組訂定 內容包含 : 監督之醫師 醫囑 紀錄及回報病人狀況與處置結果之機制 各分科專師及訓練專師可執行醫療業務範圍之項目及特定訓練 預立特定醫療流程之訂定. 審查及實施 由醫師依業務需求提出 訂定內容 : 症狀 病史及身體評估等情境或診斷 ; 執行之項目 ; 相關處置及措施 ; 書寫紀錄 ; 監督之醫師及方式 ; 專師及訓練專師應具備之特定訓練標準或要件 送專科護理師作業小組審查 確認流程內容 經醫療機構核定後實施, 執行該流程之標準內容應依專科護理師作業小組所訂定程序為之 專師及訓練專師執行 預立特定醫療流程 標準作業程序 由專科護理師作業小組訂定 預立特定醫療流程之執行之標準作業程序 6
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專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務標準作業程序 (1/8) 第一條目的爲使專科護理師及接受專科護理師訓練期間之護理師 ( 以下稱專師及訓練專師 ) 執行監督下醫療業務時能有所遵循, 訂定本醫療業務標準作業程序, 以確保執業品質及病人安全 第二條適用範圍一 本院所有專科護理師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務時適用之 二 前項所稱醫師監督下醫療業務, 其範圍及項目參照衛生福利部公告之 專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法, 如附表一 8
專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務標準作業程序 (2/8) 第三條標準作業程序一 本醫療業務標準作業程序依 專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法 第四條第一項第一款訂定 二 專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務時, 由病人之主治醫師或實際照護病人之醫師擔任監督醫師 三 監督不以醫師親自在場為必要, 醫師可視病人情況, 採在場或不在場之監督方式 專師或訓練專師, 認為醫師有親自在場之必要時, 亦得通知其到場 四 醫師確立醫囑後得由專師或訓練專師執行附表一之醫療業務項目 五 專師或訓練專師執行附表一之醫療業務項目後, 於病歷表單完成紀錄, 並回報病人狀況與處置結果, 回報方式不以病歷紀錄為必要 六 各分科專師及訓練專師完成附表二之特定訓練後, 可執行附表一醫療業務範圍之項目, 分科專師得執行醫師監督下醫療業務範圍項目如附表三 9
專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務標準作業程序 (3/8) 附表一 : 專科護理師及訓練期間專科護理師執行醫師監督下醫療業務範圍及項目 專科護理師及訓練期間專科護理師除可執行護理人員之業務, 並得於醫師監督下執行下列醫療業務, 其範圍及項目包括 : 一 涉及侵入性人體之醫療業務範圍及項目 範圍 ( 一 ) 傷口處置 ( 二 ) 管路處置 1. 鼻部 口腔傷口填塞止血 2. 表淺傷口清創 3. 表層傷口縫合 項目 1. 註初次鼻胃管置入 2.Nelaton 導管更換 灌洗或拔除 3. 非初次胃造瘻 (Gastrostomy) 管更換 4. 非初次腸造瘻 (Enterostomy) 管更換 5. 非初次恥骨上膀胱造瘻 (Suprapublic Cystostomy) 管更換 6. 胃造瘻 (Gastrostomy) 管拔除 7. 腸造瘻 (Enterostomy) 管拔除 8. 動靜脈雙腔導管拔除 9.Penrose 導管拔除 10. 真空引流管 (Hemovac) 拔除 11. 真空球形引流管 (Vacuum Ball) 拔除 12. 胸管 (Chest Tube) 拔除 13. 肋膜腔 腹腔引流管拔除 14. 周邊靜脈置入中央導管 (PICC PCVC) 拔除 15. 經皮腎造瘻術 (Percutaneous Nephrostomy) 引流管拔除 16. 膀胱固定引流管 (Cystofix) 拔除 ( 三 ) 檢查處置 陰道擴張器 ( 鴨嘴器 ) 置入採集檢體 ( 四 ) 其他處置 心臟整流術 (Cardioversion) 註 : 初次指於持續醫療照護期間, 該項目之第一次處置 10
專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務標準作業程序 (4/8) 二 未涉及侵入人體之醫療業務範圍及項目 範圍 ( 一 ) 預立特定醫療流程表單代為開立 項目 下列預立特定醫療流程表單之代為開立 : 1. 入院許可單 2. 治療處置醫囑 3. 檢驗醫囑 ( 含實驗室及影像 ) 4. 藥物處方醫囑 5. 會診單 ( 二 ) 檢驗檢查之初步綜合判斷 ( 三 ) 非侵入性處置 ( 四 ) 相關醫療諮詢 1. 石膏固定 2. 石膏拆除 11
專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務標準作業程序 (5/8) 附表二專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務前之特定訓練一 涉及侵入性人體之醫療業務範圍及項目課室教學訓練內容訓練時數科別內兒外項目科科科 傷口處置 管路處置 1. 鼻部 口腔傷口填塞止血 2. 表淺傷口清創 3. 表層傷口縫合 1. 註初次鼻胃管置入 2.Nelaton 導管更換 灌洗或拔除 3. 非初次胃造瘻 (Gastrostomy) 管更換 4. 非初次腸造瘻 (Enterostomy) 管更換 5. 非初次恥骨上膀胱造瘻 (Suprapublic Cystostomy) 管更換 6. 胃造瘻 (Gastrostomy) 管拔除 7. 腸造瘻 (Enterostomy) 管拔除 8. 動靜脈雙腔導管拔除 9.Penrose 導管拔除 10. 真空引流管 (Hemovac) 拔除 11. 真空球形引流管 (Vacuum Ball) 拔除 12. 胸管 (Chest Tube) 拔除 13. 肋膜腔 腹腔引流管拔除 14. 周邊靜脈置入中央導管 (PICC PCVC) 拔除 15. 經皮腎造瘻術 (Percutaneous Nephrostomy) 引流管拔除 16. 膀胱固定引流管 (Cystofix) 拔除 檢查處置陰道擴張器 ( 鴨嘴器 ) 置入採集檢體 其他處置心臟整流術 (Cardioversion) 精神科 婦產科 觀摩醫師執行次數 內科 精神科 兒科 外科 婦產科 內科 在模型上操作練習次數 精神科 兒科 外科 婦產科 在指導醫師親自監督下執行次數 註 : 以上科別係指得於醫師監督下之專師, 由各醫院自行填寫 內科 精神科 兒科 外科 婦產科 備註 12
專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務標準作業程序 (6/8) 二 未涉及侵入人體之醫療業務範圍及項目 訓練內容 課室教學訓練時數 觀摩醫師執行次數 在指導醫師親自監督下執行次數 範圍 / 項目 科別 內科 精神科 兒科 外科 婦產科 內科 精神科 兒科 外科 婦產科 內科 精神科 兒科 外科 婦產科 備註 ( 一 ) 預立特定醫療流程表單代為開立 1. 入院許可單 2. 治療處置醫囑 3. 檢驗醫囑 ( 含實驗室及 影像 ) 4. 藥物處方醫囑 5. 會診單 ( 二 ) 檢驗檢查之初步綜合判斷 ( 三 ) 非侵入性處置 1. 石膏固定 2. 石膏拆除 ( 四 ) 相關醫療諮詢 註 : 以上科別係指得於醫師監督下之專師, 由各醫院自行填寫 13
專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務標準作業程序 (7/8) 附表三各科別專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務一 涉及侵入性人體之醫療業務範圍及項目 科別內科精神科兒科外科婦產科備註項目 1. 鼻部 口腔傷口填塞止血 傷口處置 2. 表淺傷口清創 3. 表層傷口縫合 1.( 註 ) 初次鼻胃管置入 2.Nelaton 導管更換 灌洗或拔除 3. 非初次胃造瘻 (Gastrostomy) 管更換 4. 非初次腸造瘻 (Enterostomy) 管更換 5. 非初次恥骨上膀胱造瘻 (Suprapublic Cystostomy) 管更換 6. 胃造瘻 (Gastrostomy) 管拔除 7. 腸造瘻 (Enterostomy) 管拔除 8. 動靜脈雙腔導管拔除 管路處置 9.Penrose 導管拔除 10. 真空引流管 (Hemovac) 拔除 11. 真空球形引流管 (Vacuum Ball) 拔除 12. 胸管 (Chest Tube) 拔除 13. 肋膜腔 腹腔引流管拔除 14. 周邊靜脈置入中央導管 (PICC PCVC) 拔除 15. 經皮腎造瘻術 (Percutaneous Nephrostomy) 引流管拔除 16. 膀胱固定引流管 (Cystofix) 拔除 檢查處置陰道擴張器 ( 鴨嘴器 ) 置入採集檢體 其他處置心臟整流術 (Cardioversion) 註 : 以上科別係指得於醫師監督下之專師, 由各醫院自行勾選 14
專師及訓練專師執行醫師監督下醫療業務標準作業程序 (8/8) 二 未涉及侵入人體之醫療業務範圍及項目 範圍 / 項目 ( 一 ) 預立特定醫療流程表單代為開立 1. 入院許可單 2. 治療處置醫囑 科別 3. 檢驗醫囑 ( 含實驗室及影像 ) 4. 藥物處方醫囑 5. 會診單 內科精神科兒科外科婦產科備註 ( 二 ) 檢驗檢查之初步綜合判斷 ( 三 ) 非侵入性處置 1. 石膏固定 2. 石膏拆除 ( 四 ) 相關醫療諮詢 註 : 以上科別係指得於醫師監督下之專師, 由各醫院自行勾選 15
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專師及訓練專師執行 預立特定醫療流程 作業準則 (1/5) 第 1 條目的 一 醫院暨體系院所 ( 以下簡稱本院 ) 爲使專科護理師於醫師監督下執行預立特定醫療流程時能有所遵循, 特訂於專科護理師管理作業辦法下新增本作業準則 二 本準則依據 專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法 第四條 第六條及第七條訂定之 第 2 條範圍 專科護理師及接受專科護理師訓練期間之護理師 ( 以下稱專師及訓練專師 ) 於醫師監督下執行本院之預立特定醫療流程醫療業務, 其訂定範圍以衛生福利部公告之醫療業務範圍為限, 如附表一 17
專師及訓練專師執行 預立特定醫療流程 作業準則 (2/5) 附表一 : 專科護理師及訓練期間專科護理師執行監督下之醫療業務範圍及項目專科護理師及訓練期間專科護理師除可執行護理人員之業務, 並得於醫師監督下執行下列醫療業務, 其範圍及項目包括 : 一 涉及侵入性人體之醫療業務範圍及項目 範圍 ( 一 ) 傷口處置 ( 二 ) 管路處置 1. 鼻部 口腔傷口填塞止血 2. 表淺傷口清創 3. 表層傷口縫合 項目 1. 註初次鼻胃管置入 2.Nelaton 導管更換 灌洗或拔除 3. 非初次胃造瘻 (Gastrostomy) 管更換 4. 非初次腸造瘻 (Enterostomy) 管更換 5. 非初次恥骨上膀胱造瘻 (Suprapublic Cystostomy) 管更換 6. 胃造瘻 (Gastrostomy) 管拔除 7. 腸造瘻 (Enterostomy) 管拔除 8. 動靜脈雙腔導管拔除 9.Penrose 導管拔除 10. 真空引流管 (Hemovac) 拔除 11. 真空球形引流管 (Vacuum Ball) 拔除 12. 胸管 (Chest Tube) 拔除 13. 肋膜腔 腹腔引流管拔除 14. 周邊靜脈置入中央導管 (PICC PCVC) 拔除 15. 經皮腎造瘻術 (Percutaneous Nephrostomy) 引流管拔除 16. 膀胱固定引流管 (Cystofix) 拔除 ( 三 ) 檢查處置陰道擴張器 ( 鴨嘴器 ) 置入採集檢體 ( 四 ) 其他處置心臟整流術 (Cardioversion) 註 : 初次指於持續醫療照護期間, 該項目之第一次處置 18
專師及訓練專師執行 預立特定醫療流程 作業準則 (3/5) 附表一 : 專科護理師及訓練期間專科護理師執行醫師監督下醫療業務範圍及項目專科護理師及訓練期間專科護理師除可執行護理人員之業務, 並得於醫師監督下執行下列醫療業務, 其範圍及項目包括 : 二 未涉及侵入人體之醫療業務範圍及項目 範圍 ( 一 ) 預立特定醫療流程表單代為開立 項目 下列預立特定醫療流程表單之代為開立 : 1. 入院許可單 2. 治療處置醫囑 3. 檢驗醫囑 ( 含實驗室及影像 ) 4. 藥物處方醫囑 5. 會診單 ( 二 ) 檢驗檢查之初步綜合判斷 ( 三 ) 非侵入性處置 1. 石膏固定 2. 石膏拆除 ( 四 ) 相關醫療諮詢 19
專師及訓練專師執行 預立特定醫療流程 作業準則 (4/5) 第 3 條預立特定醫療流程之內容醫療科 ( 部 ) 預立特定醫療流程之內容, 應包括下列事項 : 一 症狀 病史及身體評估等情境或診斷 二 執行之項目 三 相關處置及措施 四 書寫紀錄 五 監督之醫師及方式 六 專師及訓練專師應具備之特定訓練標準或要件 第 4 條審查及公告 醫療科 ( 部 ) 依業務需求由各該專科醫師提出並預立特定醫療流程擬訂後, 提報專科護理師委員會 ( 作業小組 ) 進行審查 經委員會 ( 作業小組 ) 審查後, 呈由院長核示後公告實施 20
專師及訓練專師執行 預立特定醫療流程 作業準則 (5/5) 第 5 條醫囑核簽 專師及訓練專師執行預立特定醫療流程後, 監督醫師應於二十四小時內完成核簽 ; 執行其他監督下之醫療業務, 監督醫師亦應於二十四小時內完成書面醫囑紀錄 第 6 條監督醫師及方式預立特定醫療流程之監督醫師及方式, 依各該流程所訂流程規範律定之 第 7 條院長授權本作業準則由專科護理師委員會 ( 作業小組 ) 進行審議, 通過後呈由院長決議 第 8 條實施時間 本作業準則經院長核定後公告實施 ; 修訂時, 亦同 21
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待產婦照護預立特定醫療流程 (1/6) 一 症狀 病史及身體評估等情境或診斷 臨床情境 : 39 週孕婦因規則陣痛 出現陰道出血, 到本院就診, 準備待產 名詞定義 : 待產婦定義 : 懷孕大於 37 週的婦女 產兆定義 : * 規則陣痛 ( 頻率 : 初產婦 3-5 分鐘一次 經產婦 7-8 分鐘一次 ) * 破水 ( 水樣 白色或透明 無異味液體從陰道流出 ) * 陰道出血 23
待產婦照護預立特定醫療流程 (2/6) 二 執行之項目 & 三 執行相關處置及措施 : 初步問診 : 生產史詢問 : 孕次 產次 流產次數 最後一次月經日期 預產期 病史詢問 : 過去病史 手術史 住院史 身體評估 : A. 執行以下檢查 : 1. 體溫 脈搏 呼吸 血壓 2. 胎心音監測 3. 由護理師或專科護理師進行 Leopold Maneuvers 評估胎位 胎兒頭產式, 評估步驟如下 : a. 面對媽媽摸宮底的位置, 確認是頭還是屁股 b. 輪流摸肚子兩側看看背部跟四肢的位置 背部通常是一片平坦, 四肢的話會有不規則的小突起 c. 於恥骨聯合上方觸診, 以定位胎兒的先露部 (presenting part) d. 此時要背對母親, 面對媽媽的腳 從子宮往恥骨聯合方向觸摸看何處是額頭 (cephalic prominence) e. 如果有異常或胎位不正, 通知婦產科醫師 4. 如果病人有破水或陰道出血主訴, 利用鴨嘴 (speculum) 協助進行子宮頸視診 當發現有水樣 白色或透明 無異味液體從陰道流出, 進行 nitrazine test 加以確認 如果有出血從子宮內流出, 請通知婦產科醫師 24
待產婦照護預立特定醫療流程 (3/6) 二 執行之項目 & 三 執行相關處置及措施 ( 續 ): 初步問診 : 5. 護理師或專科護理師進行子宮頸的觸診, 利用 Bishop score 評估子宮頸狀況 6. 利用胎心音宮縮監測器 (cardiotocography) 監測子宮收縮頻率及胎兒心跳, 當有異常通知婦產科醫師 檢查測量應紀錄 B. 如果符合以下任一情況, 將病人收置住院待產 1. 破水或 positive nitrazine test 2. 子宮頸擴張 (cervical dilation): 初產婦大於 3 公分, 經產婦大於 1 公分且胎心音宮縮監測器顯示 10 分內 3 次規則子宮收縮, 每次子宮收縮持續 60 秒 25
待產婦照護預立特定醫療流程 (4/6) 二 執行之項目 & 三 執行相關處置及措施 ( 續 ): 持續評估 ( 住院待產 ): A. 執行以下檢查 : 1. 持續使用 Bishop score 評估子宮頸狀況 2. 使用胎心音宮縮監測器 (cardiotocography) 監測子宮收縮頻率及胎兒心跳 3. 實驗室檢查, 項目包括 : (1) 追陰道 Group B Streptococcus 培養報告 (2) 抽血 CBC-I DC(WBC Liu`s stain) P.T Urine routine & sediment B. 如果符合以下任一情況, 聯繫婦產科醫師 1. 如果 positive of Group B Streptococcus, 聯繫婦產科醫師, 醫囑採用週產期 GBS 疾病產程中抗生素預防 (intrapartum antibiotics prophylaxis; IAP) 建議處方 Ⅰ 第一線用藥及無 penicillin 過敏者 : penicillin G 500 萬單位 iv stat, then 250 萬單位 iv q6h 直到生產 Ⅱ 第二線用藥或 penicillin 過敏者 : cefazoline 2gm iv stat, then 1gm iv q8h 直到生產 2. 如果胎心音宮縮監測器顯示子宮收縮未達 10 分內 3 次規則子宮收縮, 每次子宮收縮持續 60 秒或 Bishop score 5 之標準, 聯繫婦產科醫師 26
待產婦照護預立特定醫療流程 (5/6) 四 書寫記錄 1. 專科護理師於產婦於入院後, 將身體評估與執行檢查項目與結果, 記載於日常記錄中包括產程進展與胎心音情形 每日病歷記載至少一次 2. 當產婦出現異常狀況時, 每次皆採用 SOAP 方式進行記錄, 並追蹤產程進展與變化 五 監督之醫師及方法 1. 監督醫師為該待產婦之主治醫師及當時之主要照護醫師 2. 當遇假日 夜間則依據醫院值班規定之住院醫師 3. 專科護理師執行醫療業務前 / 後, 當有疑慮時, 應先告知主治醫師或值班住院醫師, 協助進行產婦的評估與進行醫療處置 主治醫師與值班住院醫師在專科護理師完成日常記錄後, 於 24 小時內完成病歷簽核 27
待產婦照護預立特定醫療流程 (6/6) 六 : 專師及訓練專師應具備之特定訓練標準或要件 1. 專科護理師訓練師資資格 : 應具外科或婦產科專科護理師資格, 且實際從事婦產科專科護理師工作至少兩年 2. 訓練課程標準 : (1) 在職教育課程訓練,6 小時 包括 : 婦產科生理學與病理學 (2) 臨床實務訓練 : 接 NSD 產婦至少 5 個案例, 並完成照護記錄 七 其他 定期檢討專師及訓練專師所執行監督下之醫療業務之適當性及品質 : 1. 每月由專科護理師品管組評核專科護理師在執行監督下之醫療業務之適當性及品質, 異常狀況逐案討論 2. 每一季於 專科護理師培育計劃暨執業規範專責委員會 進行檢討與討論 28