提升護理臨床教師教學效能 林新兒科臨床指導老師林欣萍一主題名稱 : 運用器官娃娃增進實習生衛教之效能性二. 創作動機或理念 : 以情境結構為基礎教學運用監督 指導 支援 回饋和評價的教學活動促進學生運用知識執行技術的學習過程 兒科的胸部扣擊與姿位引流是複雜度和難度高的一項護理活動不單只是技術還包含與家屬 病童之間的溝通涵蓋了知識技能與情意的多面向的教與學活動 多年的臨床指導發現初學者在面對此情境會造成很大的學習困惱而增加學生的挫折感 學生常常會提出 : 將導家屬後家屬仍拍痰意願低? 我自己都不清楚各種擺位我如何教? 我不知道怎麼教家屬? 如何有效進學習的動作語言與活動引發我的動機, 希望將教學有效化主軸有二 : 1. 運用肺葉與痰液分布器官娃娃增進實習生在執行胸部扣擊與姿位引流衛教之效能性 2. 同儕教學 (peer teaching and learning) 進行角色扮演與模擬進入情境以達合作性互動性的教學活動 教學目標 : 1. 學生可正確說出且示範胸部扣擊與姿位引的相關衛教 2. 學生可在臨床照顧上擔任指導者, 且注意家屬的需求差異提供個別性的護理 3. 可將學習成效做分享與交流作為同儕之間的相互學習三 文獻查證將分成個部分作查證工作 : (1) 教學原理與方法以 Miller s pyramid 架構多層次教學及評估要先能了解 ( 知道知識 ) 部分再升級為執行的部分. 需要循序漸進的方式去學習 ( 二 ) 臨床的教學情境 1. 臨床的實況 : 臨床教學是一種多面向的教與學的經驗, 必須整合很多的知識配合教學的技巧才可以迎合變化多端的護理情境 所以教導者與學習者是一個夥伴關係 2. 兒科的臨床環境兒科對於學習者的困境在於除了病童本身照顧者的教導和進行衛教
是一個必須的護理過程但也因過程繁複且照顧者往往在出入院時就必須學會拍痰技巧, 再再的考驗著是否可以做好此衛教的學生造成極大的衛教困境, 因此如何在學生真正進入臨床進行此衛教前的學習經驗會深遠的影響影響到衛教成功的關鍵 ( 三 ) 胸部扣擊與姿位引流一 姿位引流 (postural draiage) 的原理姿位引流治療 (Postural Drainage Therapy-PDT) 是支氣管清潔治療中的一項治療程序, 它包含姿勢變換和翻身, 有時還需要伴隨扣擊和震顫 (percussion &vibration); 而有效率的咳嗽和呼吸道痰液清除是姿位引流治療後移除分泌物的重要步驟 臨床上胸腔物理治療技術的主要目的 (1) 減少與避免肺部痰液的阻塞 : 例如肺部過度擴張 肺擴張不全以及肺換氣灌流失調的肺部疾病 胸腔物理治療應用有效之肺部清潔方法, 可以減少過多的痰液, 增進肺內氣體交換的功能與氣道之暢通 ;(2) 增加肺部內容量 : 擴大肺支氣管的氣道容量, 使增加肺內容積與肺壁之彈性 ;(3) 增加日常生活的體適能 : 藉由呼吸運動及全身性心肺運動, 幫助嬰幼兒適應日常生活所需的良好耐力與體能 ( 陳 吳 王 鄭,2003) 姿位引流是利用身體擺位的方式, 藉由地心引力的影響幫助肺部內痰液的引流, 以促進肺部換氣與血液灌流的能力 在施行此技術之前, 需利用聽診 觸診了解積痰的部位 姿位引流主要根據肺部支氣管的開口方向, 利用擺位產生的重力引流, 將深部的積痰引流至較大支氣管中, 再經由咳嗽反射將其排出 支氣管開口朝前時, 擺位方向為俯臥姿位 ; 開口朝下時, 則為仰躺姿位 ; 若為側向的支氣管, 則擺為側躺姿勢 一般而言, 上肺葉的引流採坐姿, 中下葉的引流多採頭低腳高的擺位方式, 越下面的肺葉傾斜的角度需愈大 因頭低腳高的位置容易使心跳速率上升 血壓升高, 所以對於顱內壓不穩定或胃食道逆流的嬰幼兒, 可採改良式的平躺姿位 於單側肺部疾病, 不建議採朝上的側姿, 因為容易導致患側肺部血液灌流不足 呼吸窘迫的情形 另外俯臥的擺位對於慢性肺疾病的嬰幼兒是很好的姿位, 可以增加肺內氧合能力 擴大肺內彈性容量, 對肺部病程的改善很有幫助, 但需注意氣道的通暢 ( 陳 吳 王 鄭, 2003) 二 拍痰的目的 胸腔扣擊治療是利用空氣震顫的方式及肺部黏液纖毛膜的運送增加, 使震顫之能量可被傳送至深部支氣管與肺泡, 震動在支氣管壁內的黏液, 讓呼吸道的分泌物鬆動及排出, 進而減少呼吸道的阻塞來改善氣體的交換 增加肺通氣量及預防呼吸道系統之併發症的發生 ( 曾,1998;Davidson,2002; Goodwin,1994) 原理應用重力原理及改變身體姿勢, 使積在肺的痰鬆脫, 經由支氣管 氣管流出, 再藉著咳嗽將痰咳出 注意有些家長會懷疑, 已經很努力地拍痰, 為什麼沒有效果, 就放棄了拍痰而使病情惡化, 事實上, 幼兒較少有吐痰的動作, 而是常將引流到喉嚨的痰吞到胃腸中由大便排出, 所以不要因為這種情形而放棄拍痰, 另一個常犯的錯誤是使用的力道不夠, 無法達到震動排痰的效果
三 拍痰方法說明 當小孩感冒咳嗽有痰聲時, 或小孩無法自己用力咳嗽, 需拍擊小孩的背部, 協助將肺部裡的痰咳出 1. 拍痰原則 拍痰方向應由下往上 由外向內有做規律性的移動 每天至少 3 至 4 次, 每次約 5 到 10 分鐘, 同一部位叩擊約 60~90 秒, 固定好兒童, 以免滑落 如果情況較嚴重, 可增加拍痰的次數和時間, 過程中固定好兒童, 以免滑落 2. 拍痰時間 進食前或飯後 1-2 個小時後與睡前, 先使用蒸氣吸入, 再予以姿位引流及叩擊, 才不會引起嘔吐 3. 拍痰的方法 大人將手指併攏彎成杯狀, 利用手腕關節自然活動彎曲的力量來拍擊 要注意不要壓到寶寶的鼻孔 或叩背器或手呈杯狀 ( 五指併攏, 手掌彎成杯狀 ), 利用手腕關節自然活動彎曲的力量溫和並穩定的重覆拍擊, 使該部位的痰被引流, 叩擊時應有 砰砰 ㄆㄛㄆㄛ 中空聲音而非拍掌的聲音 手勢如下 : 4. 治療的禁忌症如果病童有急性的心臟衰竭 氣胸 腦出血 肋骨骨折 食道氣管修復手術會導致生理現象極不穩定之情況 ( 曾,1998; 曾,2000; 譚,2007; 陳 吳 王 鄭,2003) 5. 拍痰之其他注意事項 (1) 注意在執行胸腔物理治療過程中應觀察病患有無呼吸費力徵象 (2) 進食前後一小時勿行胸腔物理治療 (3) 拍背時避免戴手錶 手鏈或留指甲, 以免造成傷害 (4) 避免拍打於胸骨 腰部以下 骨突處及脊椎, 腹部的肝 胃, 背部的腎臟, 乳房 無法用手拍擊的小地方應改用手指拍擊, 有出血性危險不可叩擊 (5) 應先拍患側再拍健側 (6) 整個過程為約 15-20 分鐘且一天約有 4 次的扣擊次數 (7) 拍痰中隨時注意有無呼吸困難 臉色蒼白 嘴唇發黑或嘔吐等, 若有上述情況, 先暫停 清除口鼻分泌物並告知護理人員 (8) 拍痰後應鼓勵咳嗽, 若幼童不會咳嗽, 可依忍受範圍內, 維持頭低腳高的姿位引流約 15~20 分鐘, 使痰液因重力原理引流到大氣管或口鼻 咽部 嬰幼兒若有腦部疾病 心臟病患有發紺者則採平躺
嬰幼兒之生理情況下施予胸腔物理治療時, 必需特別小心的幾件事 (9) 具有不穩定之呼吸及心臟問題 : 治療時必須隨時監測嬰幼兒皮膚的顏色 呼 吸速率 心跳及血氧值的改變情形 (10) 有嚴重胃食道逆流疾病 : 這類病人在擺位上應避免頭低腳高而採平躺的姿 位 (11) 具嚴重咳血症狀 : 此為慢性肺疾病的併發症之一, 表示肺部內有嚴重發炎 並有肺內出血傾向, 若作劇烈的胸腔物理治療例如拍痰或擺位, 將導致更嚴 重肺內出血 (11) 支氣管過度反應之疾病 : 例如氣喘, 這類患者對進行運動訓練時容易誘發 支氣管痙攣, 所以較適合多次數但短時間的運動量, 運動中需給予一定時間 的休息, 和適當的暖身及緩和期骨質疏鬆症 : 骨質密度不佳的嬰幼兒應避免 劇烈之敲擊或震動的拍痰治療 ( 陳 吳 王 鄭,2003) 6. 姿位引流與扣擊衛教 (1) 肺部上方 ( 肺上葉尖端由肩部從上往拍 ) 姿勢 : 採坐臥 後傾 30 度 方法 : 由肩部往下拍前胸左 右側 (2) 肺上方後面 ( 肺上葉臉朝下, 頭高, 由肩部往下拍後背的左右 ) 姿勢 : 採坐臥 前傾 30 度 方法 : 由肩部往下拍後背的左 右側
(3) 肺下葉 ( 尖端側躺, 手臂提起, 由腰往腋下 ) 姿勢 : 側躺頭放低 方法 : 連線處往前延伸至乳頭, 往後延伸至肩胛骨處拍痰 (4) 肺下方前面 肺下葉後基底段 ( 臉朝下頭低, 由腰往肩部往上拍 ) 姿勢 : 平躺 頭低 方法 : 由肋骨往肩部拍前胸 (5) 痰液部位 : 肺下方後面肺下葉後基底段 ( 臉朝下頭低, 由腰往肩部往上拍 ) 姿勢 : 俯臥 方法 : 由腰往肩部拍後背左 右側 勿拍扣擊到腎臟部位 四教學策略 : ( 一 ) 態度部份 : 運用角色情境法 ( 模擬媽媽在照顧下呼吸道感染的病童經驗 ) 去了解媽媽的想法與不想執行的原因, 或是愈執行但會遇到的真實困境. 可以引導同學說出病鼓勵與家屬溝通. 才能讓主要照顧者認知且感受到此護理措施的重要性. ( 二 ) 知識部分 : 由同學報告先備知識, 以了解相關知識
1. 胸腔物理治療技術 : 主要目的 (1) 減少與避免肺部痰液的阻塞 : 例如肺部過度擴張 肺擴張不全以及肺換氣灌流失調的肺部疾病 胸腔物理治療應用有效之肺部清潔方法, 可以減少過多的痰液, 增進肺內氣體交換的功能與氣道之暢通 ;(2) 增加肺部內容量 : 擴大肺支氣管的氣道容量, 使增加肺內容積與肺壁之彈性 ;(3) 增加日常生活的體適能 : 藉由呼吸運動及全身性心肺運動, 幫助嬰幼兒適應日常生活所需的良好耐力與體能 2. 姿位引流是利用身體擺位的方式, 藉由地心引力的影響幫助肺部內痰液的引流, 以促進肺部換氣與血液灌流的能力 3. 運用肺葉娃娃 ( 附件一 ), 以標示紅色的肺葉讓學生清楚了解雙側肺葉的生理結構. 以及標示藍色為不能扣擊的器官 ( 心臟, 肝臟, 胃, 脊椎, 腎臟 ), 並運用上中下肺葉以吸管代替支氣管讓學生清楚肺液的位置與引流的原則, 紅豆代表痰可以在練習過程清楚有痰的肺葉必須在高處而藉由重力原理了解如何作擺位以利姿位引流. ( 三 ) 技能部分 : 1. 第一階段 : 教師示範肺葉娃娃的擺位與扣擊方式, 示範各肺葉姿位與拍痰方式. 以標示清楚的肺葉和痰液分布的關係讓學生理解如何擺位以利引流並實際操作練習. 2. 第二階段 : 同學分組練習回覆示教 ( 交替扮演主要照顧者與教導者 ) 過程中可以藉由角色的扮演了解對方的想法與迷思並可以在模擬過程中學習雙向溝通與交流. 五 實施結果與教學評值學生在經過上述的實務的指導與情境模擬之下可以有效能的在兩個小時的複習課程中達到胸部扣擊的知識與實際演練的教學效果, 可增加學習的意願與效能 在知識層面可以了解原理和注意事項, 在技能的實際操作方面藉有肺葉娃娃的實際操作可以做到擺位正確 且藉由情境模擬與同儕交流可以了解拍痰的重要性與必要性 但因筆者無量化的問卷設計無法數據化學習者前後之差異是筆者之後可以加強的部分更可以了解此教學策略在實施前後的量化指標 但是學習者驗學習此可課程後信心增加且有教學工具可以創新衛教方式與提升實用性是學習者的最大回饋 附件 : 圖一 : 標示兩側肺葉且有上中下肺葉之生理結構
圖二 : 以紅豆代表痰液位置 圖三 : 運用重力原理將痰引流至肺門處 圖四 : 將痰引流至氣管可排出痰液