行政院衛生署屏東醫院

行政院衛生署屏東醫院 自費收費項目參閱表 99 年 9 月份製訂 101 年 5 月份一修 101 年 9 月份二修 102 年 10 月份三修 1

目錄 壹 一般自費項目 3 貳 皮膚科 腸胃外科 消化內科 放射腫瘤科自費項目 5 參 整形外科自費項目 6 肆 牙科自費項目 7 伍 疼痛科自費項目 9 陸 復健科自費項目 9 柒 中醫自費項目 9 捌 長期照護中心收費標準 10 玖 特殊功能人工水晶體收費 ( 部份給付 ) 13 拾 人工心臟節律器收費 ( 部份給付 ) 14 拾壹 金屬對金屬介面人工髖關節收費 ( 部份給付 ) 14 拾貳 鈦合金包覆式陶瓷人工髖關節收費 ( 部份給付 ) 14 2

壹 一般自費項目 掛號費 項目收費核定日期及文號備註 門診 50 屏東縣衛生局 99.7.16 修正 屏東 縣西醫醫療院所收費標準表 急診 100 病房費 單人病房病房差額費 1,200 屏東縣衛生局 99.7.16 修正 屏東 縣西醫醫療院所收費標準表 雙人病房病房差額費 500 各式診斷書 複製費 證明書 體檢表 甲種診斷書 ( 第一份 ) 500 乙種診斷書 ( 第一份 ) 100 傷害診斷書 ( 第一份 ) 1,000 精神診斷書 ( 第一份 ) 1,400 精神診斷書 ( 第二份以後 ) 700 就醫診斷書 ( 第一份 ) 20 中文出生證明書 ( 第一份 ) 20 屏東縣衛生局 99.7.16 修正 屏東縣西醫醫療院所收費標準表 行政院衛生署 93.6.18 修正 行政院衛生署所屬醫院自費醫療收費基準 勞工保險死亡診斷書 ( 第一份 ) 70 勞工保險死亡診斷書 ( 第二份以後 ) 35 外籍監護工診斷書 700 聘僱外籍看護工到宅出診訪視費 2,000 聘僱外籍看護工到宅評估鑑定費 1,000 聘僱外籍看護工到職宅交通費 ( 來回 15KM 內 ) 500 聘僱外籍看護工到宅交通費 / 每公里 10 兵役診斷書 500 公勞保保險殘障診斷書 500 大陸地區人民來台探病診斷書 80 公勞保保險傷病診斷書 100 各式英文診斷書, 證明書 500 重大傷病診斷書 100 3

項目 收費 核定日期及文號 備註 性侵害事件驗傷診斷書 300 家暴驗傷診斷書 100 各項診斷書 ( 每加一份 )-- 當日各項診斷書 ( 每加一份 )-- 隔日自收發室影印 5 屏東縣衛生局 99.7.16 修正 屏東 100 縣西醫醫療院所收費標準表 保險公司證明書 I( 無就診資料 ) 300 保險公司證明書 II( 有就診資料 ) 1,000 病歷摘要 300 行政院衛生署 93.6.18 修正 行政 院衛生署所屬醫院自費醫療收 費基準 醫療證明書 ( 第一份 ) 10 醫療證明書 ( 第二份以後 ) 10 影印病歷資料 5 病歷複製影印 ( 黑白 ) 5 病歷複製影印 ( 彩色 ) 10 收據影印核章費用 ( 有收據正本 ) 5 收據重印核章費用 ( 無收據正本 ) 10 醫療費用明細 10 病歷調閱費 200 中文體檢證明書 ( 當日複抄加一份 ) 20 中文體檢證明書 ( 隔日影印第一份 ) 100 中文體檢證明書 ( 隔日影印加一份 ) 5 英文體檢證明書 ( 第一份 ) 200 英文體健證明書 ( 加一份 ) 100 X 光 COPY 200 CT COPY 200 MRI COPY 200 螢光眼底血管攝影加洗 200 聽覺損傷評估表 100 國民年金身心障礙評量表 500 輔助器具需求評估表 100 4

項目收費核定日期及文號備註 居家環境評估報告 200 特殊電腦輔助器具 / 溝通輔具評估報告 100 ( 飲食類 ) 居家生活輔具評估報告 200 ( 居家類 ) 居家生活輔具評估報告 100 ( 衣著類 ) 居家生活輔具評估報告 100 屏東縣衛生局 99.7.16 修正 屏東縣西醫醫療院所收費標準表 行政院衛生署 93.6.18 修正 行政院衛生署所屬醫院自費醫療收費基準 電動輪椅 / 電動代步車評估報告 200 流體力學輪椅坐墊 / 溝通輔具評估報告 100 特製輪椅評估報告 200 普通型 / 兒童成長型站立架評估報告 100 輪椅特殊背墊評估報告 100 特製推車評估報告 100 ( 人工電子耳 ) 聽覺損傷輔具申請評估報告 100 ( 助聽器 ) 聽覺損傷輔具申請評估表 100 外縣市申請輔具評估表 200 一般病床 / 電動床評估報告 100 流體力學床墊 / 氣墊床評估報告 100 貳 皮膚科 腸胃外科 消化內科 放射腫瘤科自費項目 項目 收費 核定日期及文號 備註 皮膚科皮膚冷凍治療 ( 每平方公分 ) 50 100.5.31 屏衛醫字第 1000016345 號函 腸胃外科胃繞道手術 170,000 99.7.30 屏衛醫字第 0990022066 號函 消化內科 無痛鏡檢麻醉費 ( 大腸鏡 / 胃鏡 ) 3,000 無痛鏡檢麻醉費 ( 大腸鏡 + 胃鏡 ) 5,000 100.5.31 屏衛醫字第 1000016345 號函 放射腫瘤科 影像導引 -2D KV 影像組攝影 ( 次 ) 1,500 100.5.31 屏衛醫字第 1000016345 號函 5

項目收費核定日期及文號備註 影像導引 -3D 3D 錐形社束斷層攝影 ( 次 ) 3,000 呼吸調控放射技術 1,000 100.5.31 屏衛醫字第 1000016345 號函 參 整形外科自費項目項目 收費 核定日期及文號 備註 狐臭電動刨除術 14,950 狐臭電動刨除術 ( 第二次 ) 8,000 屏東縣衛生局 99.7.16 修正 屏東 疤痕整形 ( 小 ) 縣西醫醫療院所收費標準表 3,500 疤痕整形 ( 中 ) 5,000 行政院衛生署 93.6.18 修正 行政 疤痕整形 ( 大 ) 7,500 院衛生署所屬醫院自費醫療收 費基準 果酸換膚或超音波 C 導入 -- 單次 500 下眼皮手術 15,000 隆鼻手術 20,000 抽脂術前處置 5,000 抽脂術 ( 大 ) 30,000 抽脂術 ( 大 )- 麻醉費 8,000 抽脂術 ( 小 ) 8,000 抽脂術 ( 小 )--- 麻醉費 2,000 VitC 導入 300 換膚 2 次 +3 次 VitC 導入 2,500 微晶磨皮 + 換膚 +2 次 VitC 導入 2,000 魚尾紋肉毒桿菌注射 6,000 皺眉肉毒桿菌注射 3,000 國字臉肉毒桿菌注射 13,000 自體脂肪 10,000 臉部拉皮 ( 單側 ) 40,000 隆乳麻醉費 10,000 6

肆 牙科自費項目項目 收費 核定日期及文號 備註 瓷牙 :JELENCO-0 12,000 瓷牙 :JELSTAR 6,000 瓷牙 UNIBOND 屏東縣衛生局 99.7.16 修正 屏東 4,500 縣西醫醫療院所收費標準表 金屬冠 : 鎳鈷合金 2,000 金屬冠 :PM 金屬冠 3,000 行政院衛生署 93.6.18 修正 行政 院衛生署所屬醫院自費醫療收 金屬冠 : 銀河金 4,000 費基準 金屬冠 :K 金金屬冠 - 前牙 4,000 金屬冠 :K 金金屬冠 - 後牙 6,000 根管加強釘 1,000 乳牙金屬冠 1,000 活動假牙 8,000 活動假牙 - 每加一齒 1,000 假牙掉落黏上 - 舊牙 500 假牙掉落黏上 - 新牙 1,000 基底重換 ( 上頷 ) 3,000 基底重換 ( 下頷 ) 2,500 第一類異常咬合 ( 第一次 ) 20,000 第一類異常咬合 ( 三個月 ) 20,000 第一類異常咬合 ( 結束 ) 20,000 第二類異常咬合 ( 第一次 ) 20,000 第二類異常咬合 ( 三個月 ) 20,000 第二類異常咬合 ( 結束 ) 20,000 第三類異常咬合 ( 第一次 ) 20,000 第三類異常咬合 ( 三個月 ) 20,000 第三類異常咬合 ( 結束 ) 20,000 活動矯正裝置 IBP( 齒 ) 4,000 ACTIVATOR 20,000 7

項目 收費 核定日期及文號 備註 空間維持器 4000 4,000 空間維持器 5000 5,000 空間維持器 6000 6,000 屏東縣衛生局 99.7.16 修正 屏東 縣西醫醫療院所收費標準表 空間維持器 7000 7,000 空間維持器 8000 8,000 行政院衛生署 93.6.18 修正 行政 空間維持器 9000 院衛生署所屬醫院自費醫療收 9,000 費基準 空間維持器 10000 10,000 空間維持器 11000 11,000 空間維持器 12000 12,000 空間擴張器 9,600 活動義齒軟床 : 全口樹脂 30,000 活動義齒軟床 : 全口塑鋼 40,000 活動義齒軟床 : 全口瓷牙 50,000 活動義齒軟床 : 局部單顆 10,000 活動義齒軟床 : 侷促單側 20,000 活動義齒軟床 : 局部雙側 25,000 人工植牙手術階段 (MK III.IV 植體 ) 35,000 人工植牙手術階段 (GROOUE 或 SPEEDY 體 ) 40,000 人工植雅手術階段 (EASY) 25,000 人工植牙手術階段 (GOLD) 30,000 再生組織手術 GTR,GUIDEA 12,000 骨移植 BONEGRAGT 2,500 牙齦移植 GINGEVAL 4,000 牙脊增高術 RIDGE 8,000 牙冠增長術 CROAN 4,000 牙齒漂白化學性 CHEMICAL 12,000 諾貝爾手術導引模技工費 10,000 精密接著裝置 KEYD 4,500 8

項目 收費 核定日期及文號 備註 磁性裝置 MAGNETIE 10,000 屏東縣衛生局 99.7.16 修正 屏東 ERA 15,000 縣西醫醫療院所收費標準表 行政院衛生署 93.6.18 修正 行政 雙層套牙冠 ( 不含金 ) 15,000 院衛生署所屬醫院自費醫療收 雙城套牙冠 ( 含金 ) 20,000 費基準 伍 疼痛科自費項目項目 收費 核定日期及文號 備註 屏東縣政府衛生局 99.7.16 訂定 腰椎硬脊膜外腔注射 ( 慢性疼痛治療 ) 2,500 屏東縣中醫醫療院所收費標 準表 腰椎硬脊膜外腔嗎啡注射止痛 ( 手術後止 痛, 使用三天 ) 3,000 屏東縣政府衛生局 102.9.4 屏府 授衛醫字第 10232768400 號函 陸 復健科自費項目 項目收費核定日期及文號備註 震波治療 震波治療 震波治療 屏東縣政府衛生局 99.7.16 訂定 2,000 元 / 次 屏東縣中醫醫療院所收費標準表 6,000 元 /3 次屏東縣政府衛生局 102.9.4 屏府 10,000 元 /6 次授衛醫字第 10232768400 號函 柒 中醫自費項目 項目收費核定日期及文號備註 自費針灸 ( 近視 黑斑 美白 減重 增高 雷射無痛針灸等 ) 200 屏東縣政府衛生局 99.7.16 訂定 屏東縣中醫醫療院所收費標 減重埋線 ( 一次 ) 500 準表 屏東縣政府衛生局 100.4.1 屏衛醫字第 1000009942 號函 10 次減重埋線套餐 3,000 9

項目 收費 核定日期及文號 備註 三伏貼 200 三伏貼三次 450 耳針 100 捌 長期照護中心費用項目 收費 核定日期及文號 備註 日間照護中心費用日間照護中心月費 ( 含照護費 ) 10,000 日漸照護中心日費 ( 含照護費 ) 98.10.5 屏衛醫字第 0980026487 450 號函 - 屏東縣政府衛生局 屏東縣 短托一日間照護中心 550 私立護理之家機構收費標準表 伙食費 - 日間照護中心 100 交通費 - 日間照護中心 101.7.26 行政院衛生署衛署醫管 3,000 字第 1010042352 號函 交通費 - 單趟 100 洗澡費 100 日間照護中心月費 ( 含照護費 ) 15,000 日間照護中心日費 ( 含照護費 ) 750 日間照護中心月費 ( 含照護費 ) 12,000 日間照護中心日費 ( 含照護費 ) 700 失智病房照護費用 失智日照月費 (10000/ 月 ) 10,000 失智日照日費 (500/ 日 ) 500 點心費 - 失智日照 (15/ 半天 ) 30 98.10.5 屏衛醫字第 0980026487 點心費 - 失智日照 (3000/ 月 ) 15 號函 - 屏東縣政府衛生局 屏東縣 交通費 - 失智日照 (3000/ 月 私立護理之家機構收費標準表 3,000 交通費 - 失智日照 (150/ 日 ) 150 101.7.26 行政院衛生署衛署醫管 交通費 ( 單趟 )- 失智日照 (100/ 趟 ) 字第 1010042352 號函 100 交通費 ( 優惠 )- 失智日照 (1200/ 月 ) 1,200 交通費 ( 優惠 )- 失智日照 (54/ 日 ) 54 10

項目 收費 核定日期及文號 備註 洗澡費 - 失智日照 (100/ 次 ) 100 失智日照月費 ( 社會局核定 4500) 4,500 失智日照月費 ( 社會局核定 9000) 9,000 失智日照月費 ( 社會局核定 5000) 5,000 失智日照故費 (5000/11 日 ) 5,000 失智日照故費 (300/ 半日 ) 300 交通費 ( 優惠 )- 失智日照 (27/ 趟 ) 27 失智病房月費 30,000 失智病房費 ( 日 ) 1,000 短托 - 失智病房 1,100 日托 - 失智病房 700 98.10.5 屏衛醫字第 0980026487 照護費 - 失智病房 1,000 號函 - 屏東縣政府衛生局 屏東縣 洗澡費 私立護理之家機構收費標準表 50 伙食費 50 101.7.26 行政院衛生署衛署醫管 洗衣費 20 字第 1010042352 號函 失智病房費 -1( 全月 ) 40,000 失智病房費 -1/ 日 1,350 失智病房費 -2( 全月 W1-W5) 30,000 失智病房費短托 / 日 1,500 失智病房費 ( 全月 ) 35,000 失智病房費 / 日 1,200 失智中心照護費 ( 月 )_ 舊個案 25,500 失智中心照護費 ( 月 )_ 新個案 30,500 失智中心伙食費 ( 月 ) 4,500 失智中心伙食費 ( 天 ) 150 護理之家照護費用 護理之家護理費 ( 單人房 ) 38,000 護理之家護理費 ( 單人房 )/ 日 1,300 護理之家護理費 ( 雙人房 ) 29,000 11

項目 收費 核定日期及文號 備註 護理之家護理費 ( 雙人房 )/ 日 1,000 98.10.5 屏衛醫字第 0980026487 護理之家護理費 ( 多人房 ) 25,000 號函 - 屏東縣政府衛生局 屏東縣 私立護理之家機構收費標準表 護理之家護理費 ( 多人房 )- 日 900 101.7.26 行政院衛生署衛署醫管 護理之家短托護理費 ( 全日 ) 1,200 字第 1010042352 號函 喘息服務照護費用 喘息服務 - 照護費 (100) 100 98.10.5 屏衛醫字第 0980026487 喘息服務 - 照護費 (300)( 以含洗澡費 伙食費 ) 號函 - 屏東縣政府衛生局 屏東縣 300 私立護理之家機構收費標準表 喘息服務 - 交通費 (100) 100 喘息服務 - 交通費 (300) 101.7.26 行政院衛生署衛署醫管 300 字第 1010042352 號函 喘息服務 - 照護費 (50/ 半日 ) 50 喘息服務 - 照護費 150/ 半日 ) 150 中期照護短托費 (1200/ 日 ) 1,200 居家服務費 - 一般戶 (54H) 54 居家服務費 - 中低收入戶 (18H) 18 居家服務費 - 自費 (180/H) 180 失能服務照護費用 失能照顧費 ( 全月 ) 8,000 98.10.5 屏衛醫字第 0980026487 失能照顧費 ( 半月 ) 號函 - 屏東縣政府衛生局 屏東縣 4,000 私立護理之家機構收費標準表 失能照顧費 ( 全日 ) 400 101.7.26 行政院衛生署衛署醫管 失能照顧費 ( 半日 ) 250 字第 1010042352 號函 12

玖 特殊功能人工水晶體收費 ( 部份給付 ) 特材代碼 特材品名 廠牌 / 型號 醫療院所自價 單價 (A) 健保部分給付價格 (B) 保險對象負擔費用 C=(A-B) FALSNWAVE4A2 添視明單片型折疊式人工水晶體 AMO ZCB00 29,901 元 2,744 元 27,157 元 FALSNWAVE1A1 可舒視明軟式單片型人工水晶體 Alcon SN60WF 29,901 元 2,744 元 27,157 元 FALSNT0RC2A1 可舒視立明單片型軟式人工水晶體 Alcon Toric SN60T 44,901 元 2,744 元 42,157 元 FALSNMULT2A1 可舒銳視妥智慧型非球面多焦點軟式人工水晶體 Alcon ReSTOR SN60D3 60,744 元 2,744 元 58,000 元 13

拾 人工心臟節律器收費 ( 部份給付 ) 特材代碼 產品名稱 廠牌 本院自費價格 (A) FHP02DDRTHM4 植入式心臟節 律系統 FHP02DDRADM4 美敦力黛拉心 臟節律器 FHP02DDRSEM4 美敦力賽亞心 臟節律器 健保部分給付價格 (B) 保險對象差額負擔費用 (C=A-B) 美敦力 156,000 元 102,500 元 53,500 元 美敦力 137,500 元 102,500 元 35,000 元 美敦力 136,500 元 102,500 元 34,000 元 拾壹 金屬對金屬介面人工髖關節收費 ( 部份給付 ) 特材代碼 特材品名 廠牌 型號 FBHPMLDH01Z1 LARGE DIAMETER HEAD(LDH)TOTAL HIP SYSTEM 醫療院所自價單價 (A) 健保部分給付價格 (B) 保險對象負擔費用 C=(A-B) ZIMMER 107,513 元 42,513 元 65,000 元 01.00214.044:066;01.00181.380:600;01.00185.145:148 拾貳 鈦合金包覆式陶瓷人工髖關節收費 ( 部份給付 ) 特材代碼 特材品名 廠牌型號 醫療院所自價單價 (A) FBHPCCERA1S2 CERAMIC TOTAL HIP SYSTEM 健保部分付價格 (B) 保險對象負擔費用 C=(A-B) HOWMEDICA 98,048 元 42,513 元 55,535 元 備註 : 一 本表依據民國 99 年 7 月 16 日修正 屏東縣中西牙醫醫療院所收費標準表 14

民國 93 年 06 月 18 日修正 行政院衛生署所屬醫院自費醫療收費基準 及醫療法第二十一條規定訂定之 二 以全民健保身分就診者, 依全民健保規定辦理 不在全民健保給付範圍者依本表辦理 三 本院自費服務項目如有異動隨時公告更新增新 四 若公告自費品項價格與現場有誤差時, 以現場為主 15