自費特材品項品項療效評估及同意書 同意書 健保碼 項目名稱 編號 1 T T Z 0 2 1 7 9 6 0 0 1 外科手術封合劑 -4ml T T Z 0 2 1 7 9 6 0 0 3 外科手術封合劑 -2ml 2 B B Z 0 0 9 0 2 0 0 0 1 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-60mm 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-50mm 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-40mm 3 C K Z 0 1 8 2 3 1 0 0 1 雷瑟尼斯金屬輸尿管支架組 4 T S Z 0 1 0 8 4 6 0 0 1 凝膠式腹腔鏡手通路裝置 5 W D Z 0 0 7 5 0 6 0 0 1 Interceed (TC) Barrier (J&J)- 防沾黏安得喜布 6 B B Z 0 0 0 2 4 7 0 0 2 易優穩保護皮適透膜軟皮 7 B B Z 0 0 6 1 8 5 0 0 2 新舒穩可塑型保護皮 - 適透膜 8 B B Z 0 0 0 4 8 8 0 0 2 適透膜環 ( 硬質 ) 9 T T Z 0 2 0 3 7 7 0 0 1 伏血凝止血劑 10 F F Z 0 2 3 0 0 1 0 0 1 克沾黏溶液 11 F G Z 0 1 9 1 2 5 0 0 1 艾梅斯脫垂修補系統 (Perigee) F G Z 0 1 9 2 0 4 0 0 1 艾梅斯阿博奇脫垂懸吊系統 12 F S Z 0 1 9 4 1 0 0 0 1 亞諾貝爾生化可吸收膠 (Hyalobarrier gel) F S Z 0 1 9 4 1 0 0 0 2 亞諾貝爾生化可吸收膠 (Hyalobarrier gel endo) 13 F S Z 0 1 8 9 1 5 0 0 1 健臻防粘薄膜 (4301-02) F S Z 0 1 8 9 1 5 0 0 2 健臻防粘薄膜 (5086-02) 14 T S Z 0 1 0 8 4 6 0 0 2 凝膠式腹腔鏡手通路裝置零配件 15 T K Z 0 1 9 5 7 5 0 0 1 23Ga 愛爾康玻璃體切除儀耗材包 16 T B Z 0 1 0 8 2 5 0 0 1 補利服矽油 17 T B Z 0 1 0 3 7 7 0 0 3 鞏膜環扣物 - 海綿 18 C D Z 0 1 4 3 0 8 0 0 1 史卓塔腦脊髓引流組 19 F B Z 0 2 1 6 0 8 0 0 1 布恩頸椎椎間盤植入物 20 F B Z 0 2 3 0 4 7 0 0 1 多孔鉭金屬椎體替代系統 ( 頸椎融合用 ) 21 C D Z 0 0 7 7 7 8 0 0 1 可調式引流閥系統 - 可程式活門單位 ( 體外可調節腦室腹腔分流術導管組 ) 22 F B Z 0 2 0 4 3 4 0 0 1 美敦力顱骨固定系統 ( 電腦塑形顱骨鈦固定系統 ) 23 F B Z 0 2 0 5 9 1 0 0 1 Osteopal-v ( 脊椎專用低溫骨水泥 ) F B Z 0 1 0 8 6 6 0 0 2 人工骨骼替代品 ( 可塑型骨膠 -Allomatrix 1cc) 24 F B Z 0 1 0 8 6 6 0 0 3 人工骨骼替代品 ( 可塑型骨膠 -Allomatrix 5cc) F B Z 0 0 8 7 2 3 0 0 1 骨格替代品 ( 注射式骨膠 - MllG 5cc) F B Z 0 0 8 7 2 3 0 0 2 骨格替代品 ( 注射式骨膠 - MllG 15cc) F B Z 0 0 3 1 2 9 0 0 2 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 肩肘 - 肱骨遠端後側鎖定骨板金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 肩肘 - 肱骨近端外側鎖定骨板 25 F B Z 0 0 3 1 2 9 0 0 3 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 小型骨 - 橈骨遠端內側鎖定骨板金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 小型骨 - 肱骨遠端內側鎖定骨板 F B Z 0 0 3 1 2 9 0 0 4 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 上肢 - 鎖骨勾遠端鎖定骨板金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 上肢 - 直式加壓鎖定骨板
金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 下肢 - 股骨遠端外側骨板金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 下肢 - 脛骨近端外側骨板 F B Z 0 0 3 1 2 9 0 0 1 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 下肢 - 脛骨近端內側骨板金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 下肢 - 脛骨遠端外側骨板金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 下肢 - 脛骨遠端內側骨板 F B Z 0 0 3 1 2 9 0 0 5 金屬鎖定骨板骨釘系統組 : 跟骨鎖定骨板骨釘組 26 T T Z 0 1 8 4 0 1 0 0 1 Duraseal 組織黏膠人工膝關節 - 超高分子高度交叉連結聚乙烯墊片 ( 超耐磨人 27 F B Z 0 0 7 5 1 3 0 0 2 工膝關節襯墊 ) F B Z 0 0 7 8 1 5 0 0 5 大骨鎖定加壓技術骨板系統組脛骨上端之微創骨折內固定系統組 F B Z 0 0 7 8 1 5 0 0 1 股骨下端之微創骨折內固定系統組 F B Z 0 0 7 8 6 6 0 0 1 鈦合金股骨髓內釘 : 遠端股骨逆行髓內釘股骨髓內釘 ( 鈦金屬彈力髓內釘組 -2mm) 股骨髓內釘 ( 鈦金屬彈力髓內釘組 -2.5mm) F B Z 0 0 9 8 7 8 0 0 1 股骨髓內釘 ( 鈦金屬彈力髓內釘組 -3mm) 28 股骨髓內釘 ( 鈦金屬彈力髓內釘組 -3.5mm) 股骨髓內釘 ( 鈦金屬彈力髓內釘組 -4mm) F B Z 0 1 9 2 2 0 0 0 5 肱骨中端內側鎖定加壓骨板 ( 肱骨鎖定骨板系統組 ) 腿部骨幹預先造型鎖定骨板系統 F B Z 0 0 7 8 1 5 0 1 1 腳踝部位預先造型鎖定骨板系統 F B Z 0 1 9 7 9 3 0 0 3 腿部關節周圍預先造型鎖定骨板系 F B Z 0 1 9 2 2 0 0 0 2 3.5mm 鷹嘴鎖定加壓骨板 " 信迪思 " F B Z 0 0 7 8 1 5 0 1 7 手腕手掌部位鎖定骨板系統
料, 並同意繳費異議 19012021 (TTZ021796001) 19012020 (TTZ021796003) 外科手術封合劑 -4ml 外科手術封合劑 -2ml 021796 號 021796 號 28,200 19,200 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付項目 1. 使剝離的組織或血管壁改善其彈性與韌性, 以幫助 縫合後組織之穩定並減少滲漏 2. 減少手術後大量出血之後續風險與併發症 3. 減少手術後組織滲漏造成之癒合不良與膿瘍形成 之風險
料, 並同意繳費異議 16381453 (BBZ009020001) 16381437 (BBZ009020001) 16381424 (BBZ009020001) 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-60mm 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-50mm 長效型造口貼環 (5 片 / 盒 )-40mm 衛署醫器輸壹 字第 009020 號 衛署醫器輸壹 字第 009020 號 衛署醫器輸壹 字第 009020 號 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保沒有可取代的物品 目前健保沒有可取代的物品 200 200 200 1. 可用於迴腸造廔或其它尿液分流開口以達 接收尿液之功用 2. 適用平坦或凹陷的造口 3. 皮預開設計, 不需裁剪 4. 可搭配腰帶加強密合度 5. 環邊搭配低過敏膠帶固定, 有效預防皮膚及 沐浴時人工皮邊緣的浸軟 少數個案, 對粘貼材質產生皮膚過敏現象, 甚 至潰爛 立同意書人身分證號 : 電話 : 一般而言, 一個禮拜需更換一次, 若提早脫 落則可能需更頻繁的更換 ( 簽章 ) 與病人關係
料, 並同意繳費異議 21602800 (CKZ018231001) 雷瑟尼斯金屬輸尿 管支架組 018231 號 18,000 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 可置放 3 個月 2. 對於腫瘤壓迫的輸尿管狹窄效果較差 1. 可放置一年 2. 對於腫瘤壓迫的輸尿管狹窄較傳統支架有效 1. 術後短暫的腎臟出血 2. 術後短暫的集尿系統出現缺損 3. 較嚴重及明顯的出血 (1~2%) 4. 短暫的菌血症 (15%), 甚至敗血症及休克 (1~2%) 5. 腎臟周圍血腫 6. 氣胸 7. 腸道破裂 8. 死亡 (0.2%) 1. 術後短暫的腎臟出血 2. 術後短暫的集尿系統出現缺損 3. 較嚴重及明顯的出血 (1~2%) 4. 短暫的菌血症 (15%), 甚至敗血症及休克 (1~ 2%) 5. 腎臟周圍血腫 6. 氣胸 7. 腸道破裂 8. 死亡 (0.2%) 一般健保引流用輸尿管支架管大約可置放 可放置一年才換 3 個月, 但依病人狀況及阻塞情形, 約 2 個 月就要換 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日
料, 並同意繳費異議 10523512 (TSZ010846001) 凝膠式腹腔鏡手通路裝置 010846 號 42,000 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 該項健保特材可作替代, 只能直接更改手 術方式為開腹式手術 傳統腹腔鏡 或是達 文西手術 有效完整撐開傷口, 保持傷口濕潤, 降低感染 風險, 並保持氣腹壓力, 得以讓手術醫師伸手 進入操作, 輔以腹腔鏡器械, 克服傳統腹腔鏡 難以施行的複雜手術, 克服傳統開腹手術難以 進入的角度, 並比傳統腹腔鏡縮短手術時間 特殊副作用 特殊副作用 如果手術中有突發狀況, 可能會更改為傳統開腹式手術
料, 並同意繳費異議 19231015 (WDZ007506001) Interceed (TC) Barrier(J&J)- 防沾黏 安得喜布 衛署醫器輸字 第 007506 號 7,150 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保相關防沾黏特材 1. 為 FDA 第一個核淮的防沾黏生物合成醫材, 主要 成分是氧化的纖維素 (oxidized cellulose), 有最 多的文獻證實其效果 2. 在腹腔內任何位置皆可安全使用 3. 所有的術式 ( 開腹或腹腔鏡 ) 皆可安全使用 4. 較其他自費防沾黏特材便宜 1. 手術後的沾黏是法避免的 2. 術後沾黏可能引起 : 腸阻塞 女性不孕 慢性疼痛 再次手術時的困難等 腹腔內滲血可能導致失效 在術後沾黏的高危險群病患, 使用防沾黏醫材是被建議的 i. ii. 在感染狀況下不宜使用不可作為止血醫材 ii. 最好在精密的止血後使用
係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 院內代碼 / 品項代碼 16379975 (BBZ000247002) 項目名稱 易優穩保護皮適透膜軟 皮 醫療器材 衛署醫器輸壹字第 000247 號 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 單片式設計, 清洗及觀察不易 2. 更換要全部取下, 更換頻率較高時易造成皮膚損傷 250 1. 天然低過敏度材質, 可有效保護造口周圍皮膚 2. 環設計, 材質柔軟服貼, 減少了術後扣袋的壓痛感 3. 環超薄設計, 外觀不明顯, 非常隱密高 4. 簡單容易使用 - 病患自行操作學習方便簡單 5. 可搭配開口及封口除臭便袋使用 1. 請確實遵守使用說明及使用天數 2. 如皮膚對產品產生敏感, 請立即停用及向醫療專業人員諮詢
內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範 圍之特殊材料, 並同意繳費異議 院內代碼 / 品項代碼 16379946 (BBZ006185002) 項目名稱 新舒穩可塑型保護皮 - 適 透膜 醫療器材 衛署醫器輸壹字 第 006185 號 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 單片式設計, 清洗及觀察不易 2. 更換要全部取下, 更換頻率較高時易造成皮膚損傷 182 1. 康威新舒穩可塑形保護皮, 塑形之後可增加高度, 吸收滲液後會形成龜頸環繞, 保護造口不易造成縫隙, 會隨著腸子收縮 擴張, 配合蠕動, 柔順服貼的緊密貼著造口 2. 康威新舒穩可塑形保護皮不會因裁剪大小不同, 而法使用, 以致造成浪費 1. 請確實遵守使用說明及使用天數 2. 如皮膚對產品產生敏感, 請立即停用及向醫療專業人員諮詢
係全民健康保險對象, 於本院就醫期間因醫療需要, 經醫療人員詳細說明 健保內容並已充分瞭解, 本人或 家屬自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特 殊材料, 並同意繳費異議 院內代碼 / 品項代碼 16360459 (BBZ000488002) 項目名稱 適透膜環 ( 硬質 ) 醫療器材 衛署醫器輸壹字第 000488 號 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 1. 單片式設計, 清洗及觀察不易 2. 更換要全部取下, 更換頻率較高時易造成皮膚損傷 200 結腸造口, 迴腸造口 & 泌尿造口的病人使用, 保護造口周圍的皮膚 1. 請確實遵守使用說明及使用天數 2. 如皮膚對產品產生敏感, 請立即停用及向醫療專業人員諮詢
料, 並同意繳費異議 19012012 (TTZ020377001) 伏血凝止血劑 020377 號 14,145 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 使用傳統止血療法 ( 如止血棉 ), 止血時 間較長需等自體凝血 移除後有再出血的疑慮, 影響手術品質 伏血凝止血劑是具協力增效作用之交叉明膠顆粒 (Gelatin-granuies) 及人體凝血酶 (Human Thrombin 500IU/ml) 所組成 其主要功能是快速止血並提昇術中 手術部位的視野, 得以容易繼續手術, 縮短手術時間 止血範圍從 Capillary/oozing to arterial / spurting, 在脊 椎與骨科手術的期中 (median time) 止血時間是 90 秒, 完全被人體吸收的時間為 6~8 週 注射或壓縮本產品入血管內, 夾緊的血管或流動血 流的部位, 否則可能到只廣泛性的血管凝結或死亡 皮膚切割口的密合縫隙中請勿使用, 以免因凝膠的機 械性介入而干擾皮膚邊緣的癒合, 已知對牛來源物質 過敏的病人, 勿使用本產品 目前尚未知本產品使用於懷孕婦女是否會對胎兒造成 傷害或影響生育能力 唯有明確需求, 才能使用於懷 孕婦女 立同意書人身分證號 : 電話 : ( 簽章 ) 與病人關係
料, 並同意繳費異議 19231016 (FFZ023001001) 克沾黏溶液 衛署醫器輸字 第 023001 號 13,200 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保沒有可取代的物品 ADEPT 用於腹腔滴注以減少腹部手術後沾黏, 手術中應以沖洗方式使用 約有 12% 的在使用 ADEPT 後, 會感到腹脹或腹部不適, 建議採取坐臥姿式 一般在術後 2~3 天內不適感會逐漸自行消失 目前健保沒有可取代的物品在極少數的情況下 ( 尤其合併有其他免疫系統疾病或特異體質時 ), 使用防沾黏產品後可能發生發燒 腹部或骨盆腔疼痛或外陰部局部水腫等情形, 但一般而言, 經內科 ( 或外科 ) 治療均能獲得改善 ; 上述併發症實為罕見, 但仍偶有病例報告發生
料, 並同意繳費異議 19612044 (FGZ019125001) 19612057 (FGZ019204001) 艾梅斯脫垂修補系 統 (Perigee) 艾梅斯阿博奇脫垂 懸吊系統 019125 號 019204 號 31,080 26,400 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保沒有可取代的物品 1. 解決子宮膀胱 直腸脫垂之困擾 2. 解決排尿困難 陰道糜爛潰瘍等問題 3. 改善性功能障礙 1. 感染 過敏反應 嚴重失血 任何肢體或器官失去 功能 2. 與麻醉有關之併發症 3. 傷口血腫 傷口崩裂 滲液 疼痛 陰道狹窄 性 交疼痛 性交不快等等 4. 腸道受傷 5. 泌尿道受損 6. 陰道血腫或膿瘍 肉芽組織形成及出血疼痛 7. 神經損傷 目前健保沒有可取代的物品 一般而言, 初期成功率約 85-90%, 但二年後減少到 70-75% ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日
料, 並同意繳費異議 19231058 (FSZ019410001) 19231059 (FSZ019410002) 亞諾貝爾生化可吸收膠 (Hyalobarrier gel) 亞諾貝爾生化可吸收膠 (Hyalobarrier gel endo) 019410 號 019410 號 12,350 12,350 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 目前健保給付品項 玻尿酸, 避免或減少婦產科骨盆腔部位手術後組織沾黏的發生 本產品上市後的追蹤報告指出, 使用後皆可達到預 期之效用, 並且尚未有嚴重不良反應的報告 對玻尿酸過敏的人不適合
料, 並同意繳費異議 19231090 (FSZ018915001) 19231091 (FSZ018915002) 健臻防粘薄膜 (4301-02) 健臻防粘薄膜 (5086-02) 018915 號 018915 號 15,120 26,220 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 Seprafilm 防粘黏薄膜是一種菌 生物可吸收 半透明的 粘黏阻隔膜, 由玻尿酸鈉 (HA) 與羧酸甲基纖維素 (CMC) 兩種 陰離子多醣類組合而成, 同時藉由活化劑 EDC(1-(3 dimethylaminopropyl) 3-ethylcarbodiimide hydrochloride) 將 上述生化聚合物做化學上的修改而成 1. 在剖腹手術進行腹骨盆腔縫合之前立即使用 2. 在使用前應確保膜的乾燥 3. 手術部位, 特別是欲放置的位置應儘可能保持乾燥, 完全去除多餘的體液 4. 臨用前將鋁箔包裝打開, 將覆有本品的內部菌托片放置在消毒後的手術區域 5. 自內部消毒套移開含有本品的支持套 6. 將薄膜以剪刀裁切成適當形狀及大小 7. 小心以乾燥器械 ( 或 / 與 ) 乾手套處理 8. 將膜自支持套開口拉出 1-2 cm 9. 適度彎曲薄膜或支持套以幫助置入腹腔
10. 使用時, 在放置於使用部位前應避免接觸其他部位組織表面 若不慎接觸, 適當利用適量沖洗液將薄膜慢慢沖離非目標放置部位的組織表面 11. 首次放置於目標位置後, 可用乾燥手套輕微按壓, 使薄膜使與組織或器官黏貼, 然後抽出支持套 12. 可適度延展薄膜, 使其可超過組織創傷的部位以達到適當地被覆 13. 如需要, 可用灌注液輕微濕潤薄膜, 使其更易於覆蓋組織或器官邊緣 14. 可允許在同一部位以薄膜重疊附蓋或連續覆蓋住傷口的組織表面, 以確保達到完全覆蓋
料, 並同意繳費異議 10523511 (TSZ010846002) 凝膠式腹腔鏡手通 路裝置零配件 010846 號 3,660 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 傳統手術法提供最大的延展, 所以傷口 會較大 法覆蓋整個傷口, 而保護傷口之作 用 腹部牽引器提供醫師經由創傷的傷口牽引來進入 腹腔的通道, 提供在最小切口下的最大延展, 傷口 撐開及保護傷口降低感染 傷口比較痛及較容易感染 任何重大副作用 不重複使用, 不須要經過清洗及消毒 ; 未經醫師許 可不得使用本產品
料, 並同意繳費異議 14329399 (TKZ019575001) 23Ga 愛爾康玻璃體切除 儀耗材包 019575 號 16,200 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 眼科玻璃體切除手術時, 須用耗材配件 可用於下列手術 : 眼坦部玻璃體切除術 ( 簡 單 ) 眼坦部玻璃體切除術 ( 複雜 ) 位移晶體 摘除合併玻璃體切除 眼內玻璃體切除 視 網膜新生膜移除 視網膜剝離復位 晶體位 移移除 傷口小, 復原快, 不適感低 可用於下列手術 : 眼坦部玻璃體切除術 ( 簡 單 ) 眼坦部玻璃體切除術 ( 複雜 ) 位移晶體摘 除合併玻璃體切除 眼內玻璃體切除 視網膜 新生膜移除 視網膜剝離復位 晶體位移移除 傳統 20Ga 手術器械, 傷口較大, 須縫線 術 後有較大的異物感, 恢復時間較長 23Ga 與傳統 20Ga 手術器械相比, 額外之副 作用產生 由眼科專業醫師於眼科玻璃體視網膜顯微手術時使用 玻璃體切除探頭 (TKVC141018A1) 及眼內光纖 (TKF0108120A1) 由健保給付 由眼科專業醫師於眼科玻璃體視網膜顯微手術 時使用
料, 並同意繳費異議 19990140 (TBZ010825001) 補利服矽油 010825 號 9,750 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保類似品 1. 為純質矽油, 適用於各種複雜及嚴重網膜剝離手術後 眼內填充用, 以期提高手術成功率 1. 填充時, 特別不可併用於後囊有矽質人工水晶體植入的病人 2. 填充後可能發生暫時性眼壓升高, 一般皆可透過藥物治療於數天內改善 3. 填充後會加速白內障產生 4. 少數病人矽油會發生變質 ( 乳糜化 ), 則可視情況於視網膜狀況穩定後移除矽油 1. 需在菌下使用 2. 填充後眼球屈光度會改變, 可透過配戴眼鏡矯正
料, 並同意繳費異議 19942072 (TBZ010377003) 鞏膜環扣物 - 海綿 010377 號 3,250 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保類似品 網膜剝離手術鞏膜環扣用 術後脈絡膜剝離, 鞏膜靡爛, 角膜上皮細胞水腫, 隅角閉鎖性青光眼, 續發性網膜剝離, 感染, 眼內炎, 斜視或角黃斑部水腫 在菌室裏才能把鞏膜環扣物從雙包袋中取出
料, 並同意繳費異議 14060494 (CDZ014308001) 史卓塔腦脊髓液引流組 014308 號 60,000 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付的品項 美敦力 STRATA 控制閥, 其設計是為了將受控的 腦脊髓液從腦室引流入腹膜腔 STRATA 控制閥讓 醫師能以非侵入的方式, 來調整壓力 / 流速的功效 等級, 論植入前或植入後, 皆可符病人需求的改變 照完 MRI 需確認壓力
料, 並同意繳費異議 22771510 (FBZ021608001) 布恩頸椎椎間盤 植入物 021608 號 233,000 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付的品項 本產品為頸椎椎間盤置換器材, 由下列組件構成的 : 兩個鈦製外殼 兩條鈦製固定線 一個聚碳酸酯聚氨 酯髓核 一個多醚聚氨酯護套, 兩個鈦製密封螺絲 此器材的連接面材料為聚氨酯與鈦 髓核恰好可安置 入兩外殼間 各外殼的骨接觸面均有燒結鈦多孔塗 層, 可提供骨細胞生長 每個外殼的髓核接觸面上均 有中心針腳, 可與髓核的中心孔接合, 能夠控制活動 範圍, 同時防止髓核擠出 器材前緣有擋板或側翼, 一者由頭側外殼向上延伸, 另一者由尾端外殼向下延 伸, 目的是為了防止器材移位至脊髓腔內 聚氨酯護 套會圍繞住髓核, 並經由鈦製固定線連接至各外殼, 形成封閉的空間 除了生理食鹽水和兩個密封螺絲 外, 此器材在供貨時已預先組裝 在植入前, 外科醫 師會先以菌生理食鹽水填注本產品 生理食鹽水是 用來當作植入體的初期潤滑劑 由外科醫師將鈦合金 密封螺絲鎖入外殼的螺孔內, 用以保存生理食鹽水 植入體的設計可讓所有尺寸的頸椎椎間盤由自然位置 作以下運動 : 彎曲 / 伸展約 ±11 側彎 ±11 旋轉 ± 7 前後滑移 ±1mm
早期或晚期組件鬆動, 植入物移位 植入物不當位移 植入物斷裂 身體對植入物形成異物反應, 因骨形成而減少脊椎動作或形成融合, 植入物干擾放射線造影 傷口 局部和 / 或全身性感染 一 禁忌症 : 請勿將 BRYAN 頸椎椎間盤植入罹患下列病況的病患體內 : 1. 全身性感染或手術部位感染 ; 2. 對鈦 聚氨酯或氧化乙烯殘餘物過敏 二 請選擇正確的器材尺寸, 同時正確地進行器材定位, 才能獲得最佳效果 BRYAN 頸椎椎間盤僅能由具有手術經驗 並接受足夠特定器材之實際操作訓練的外科醫師使用 三 目前仍不清楚本器材應用於有下述情形時, 病患的安全性和有效性 : 1. 骨骼尚未成熟 2. 惡性腫瘤 3. 佩吉特氏病 (Paget's disease) 軟骨症或其他代謝性骨疾病 4. 曾接受過頸椎手術, 包括於指標椎節進行的手術 5. 懷孕 6. 植入物的金屬合金會將金屬離子釋放到體內 這些離子對身體的長期影響目前仍未知
料, 並同意繳費異議 23560480 (FBZ023047001) 多孔鉭金屬椎體替 代系統 ( 頸椎融合用 ) 023047 號 57,600 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 PEEK 塑膠 ( 聚醚醚酮 ), 塑化材質純提供支撐力 材質界面實心開孔 硬度太高骨頭不易生長 3D 立體結構與人體骨頭相近 開孔率 80-85%, 提供有利細胞及血液流動的界面 為符合人體骨而製造, 人體骨海綿骨孔隙大 小 500-700um 多孔鉭金屬平均 550um, 塑造 骨頭生長的良好空間 可能脫位 骨融合不佳 感染 植入物下沉 可能脫位 骨融合不佳 感染 植入物下沉 對塑料植入物過敏 全身感染或局部脊椎感染, 對金屬植入物過敏 全身感染或局部脊椎感需經事前審查核准後使用 染
料, 並同意繳費異議 14060384 (CDZ007778001) 體外可調節腦室 腹腔分流術導管 組 衛署醫器輸字 第 007778 號 圖示 58,800 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 現行健保給付之導管皆法知道導管確定 壓力, 或法改變病情所需要的流速. 壓力設定由 30mmH2O~200mmH2O, 每 10mmH2O 為一段共 18 段可供醫生做選擇, 可直接由體外做微調整, 免除 病患需再次手術的風險 可含抗生素導管防止感染發 炎. 4. 阻塞 5. 引流過度或引流不足引起的症狀. 嚴重時會引起腦出血 6. 感染 1. 阻塞 2. 感染 若病患術後因為壓力問題而產生症狀如 : 頭痛 頭暈 啫睡 嘔吐等, 需再次手術 術後若產生任何不舒服的情況請即時與醫生聯絡, 是否需要調整引流管的壓力即可 更換導管 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日
料, 並同意繳費異議 23281000 (FBZ020434001) 美敦力顱骨固定系統 ( 電 腦塑形顱骨鈦固定系統 ) 衛署醫器輸字 第 020434 號 114,000 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保給付的品項 美敦力顱骨固定系統可用於任何的口 - 顎 - 顱 - 面外科重建手術, 不論是頷骨矯形術或外傷 手術, 均可以硬式或半硬式內固定術將骨頭 碎片固定在一起 ( 一 ) 皮下血腫 ( 二 ) 顱內出血 ( 三 ) 癲癇 ( 四 ) 中樞神經感染與傷口感染 ( 五 ) 其他 : 心肌梗塞 深部靜脈栓塞 肺炎等, 視病患身體健康狀況而有所不同 僅可使用美敦力 TIMESH 的鈦金屬骨釘
料, 並同意繳費異議 院內代碼 / 品項代碼 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目名稱 醫療器材 / 許可 證字號 22903073 (FBZ020591001) Osteopal-v ( 脊椎專用 低溫骨水泥 ) 衛署醫器製壹字第 020591 號 NT 25,200/set 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保提供骨水泥為傳統使用於四肢 關節骨水泥 一 使用於一般人工關節粘合, 非專用於脊椎之骨水泥二 其化合溫度超過 100 0 C 易導致組織甚至脊髓神經損傷三 顯影不佳四 化合時間較難掌控 高溫外漏 神經損傷 立同意書人身分證號 : 電話 : 本產品適用於椎體的填充 用於緩解和消除椎體壓縮骨折的疼痛 用於緩解和消除椎體瘤 ( 轉移癌或骨髓瘤 ) 的疼痛 用於症狀性椎體血管瘤經皮椎體成形術只是對穩定椎體的一種緩和療法, 它並不能治療潛在的疾病 ( 例如骨質疏鬆症 腫瘤等相關疾病 ) 單體汽可刺激呼吸道和眼睛, 可能對肝造成傷害, 且應避免在手術室內配戴隱形眼鏡 一 須配合 X 光機監測的使用 二 本醫療器材只限由醫師操作使用 三 須要經認可的椎體填充工具, 且操作者必須要熟悉工具的使用 ( 簽章 ) 與病人關係
料, 並同意繳費異議 院內代碼 / 品項代碼 健保不給付項目或已受理審核中項目 項目名稱 醫療器材 / 許可證字 號 22903137 (FBZ010866002) 可塑型骨膠 -Allomatrix 1cc 010866 號 NT 15,600/set 22903153 (FBZ010866003) 可塑型骨膠 -Allomatrix 5cc 010866 號 NT 58,800/set 22903111 NT 注射式骨膠 - MllG 5cc (FBZ008723001) 008723 號 33,600/set 22903124 NT 注射式骨膠 - MllG 15cc (FBZ008723002) 008723 號 68,400/set 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔 之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 健保替代品項 一 同時具骨傳導及骨誘導特性二 含有 DBM, 符合黃金比例的生長因子三 可為塑形 可注射, 使患部呈現密閉的環境 手術部位之感染及併發症 不適用於填補與骨骼結構穩定有關之缺損部位 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 :
料, 並同意繳費異議 健保不給付項目或已受理審核中項目院內代碼 / 醫療器材 / 項目名稱品項代碼 圖示 22011010 FBZ003129002 Proximal Humeral Locking Plate ( 近端外側肱骨互鎖系統 ) 003129 號 50,400 Distal Posterior 22011009 FBZ003129002 Humeral Locking Plate ( 遠端後側肱骨 003129 號 50,400 互鎖系統 ) (Y plate) Distal Radius 22011012 FBZ003129003 Locking Plate ( 遠端橈骨互鎖系統 ) 003129 號 43,200 (Volar) Distal Medial 22011022 FBZ003129003 Humeral Locking plate ( 遠端內側肱骨 003129 號 43,200 互鎖系統 ) (Recon.) Distal Clavicle hook 22011020 FBZ003129004 Locking plate( 遠端鎖骨鉤互鎖系 003129 號 40,800 統 )(Hook) 22011013 FBZ003129004 Shaft DCP Locking Plate ( 上肢骨幹互鎖系統 ) 003129 號 40,800 Distal Lateral 22011011 FBZ003129001 Femoral Locking Plate ( 遠端外側股骨 003129 號 55,200 互鎖系統 ) 22011005 FBZ003129001 Proximal Lateral Tibial Locking Plate( 近端外側脛骨 003129 號 55,200
22011006 FBZ003129001 22011007 FBZ003129001 22011008 FBZ003129001 22011014 FBZ003129005 互鎖系統 ) Proximal Medial Tibial Locking Plate( 近端內側脛骨 互鎖系統 ) Distal Lateral Tibial Locking Plate( 遠端 外側脛骨互鎖系統 ) Distal Medial Tibial Locking Plat( 遠端內 側脛骨互鎖系統 ) Calcaneus Locking Plate( 外側跟骨互鎖 系統 ) 003129 號 003129 號 003129 號 003129 號 55,200 55,200 55,200 50,400 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 傳統骨板利用古板和骨釘的摩擦力做固定, 容易有承載力不夠, 術後受力彎曲等現象, 最後導致骨板斷裂或彎曲等現象, 病人術後需上石膏, 並再二次手術將骨板取出 愛派司骨釘和骨板互鎖的系統是結合亞州解剖型的 3D 曲率, 可以在身體的承載力下達到最適合的支撐力, 病人術後可提早做關節活動 材質為目前臨床文獻生物相容最高之鈦合金 ASTM F136 認證, 所以可以不需再次手術拔除 特殊副作用 特殊副作用 一 裝置傳統骨板後, 為避免血循不良及患側可能水腫, 所以必須定時抬高患側, 依醫囑服藥及追蹤 立同意書人身分證號 : 電話 : 一 與前述內固定骨板手術相關之注意事項相同 二 自費特材骨釘骨板仍有彎曲斷裂及螺絲鬆脫之可能, 而導致骨折變形及骨折不癒合, 須遵照醫師指示活動 ( 簽章 ) 與病人關係
料, 並同意繳費異議 健保不給付項目或已受理審核中項目 / 許可 證字號 19012000 衛署醫器輸字 Duraseal 組織黏膠 38,400/ea (TTZ018401001) 第 018401 號 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 對於脊液滲漏目前尚較有效密封安全之生物製劑 Duraseal 組織黏膠 : 合成可吸收組織密合劑, 防止脊液滲漏 減少粘連及促進傷口癒合
料, 並同意繳費異議 健保不給付項目或已受理審核中項目 / 許可證 22814047 (FBZ007513002) Prolong Surface 超耐磨人工膝關節襯墊 字號 007513 號 42,000 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 一般人工膝關節組所使用墊片為 聚乙烯人工膝關節襯墊, 可經過特殊處理, 使其具抗氧化及超耐磨特性, 其特點在利用物理原理強化聚乙烯墊片, 增加抗壓性及穩定性以降低磨損率, 能提供病患較好之活動角度 超耐磨聚乙烯人工膝關節襯墊, 可以減少磨損, 增加使用年限 ; 脛骨延長桿可增加脛骨平台的穩定性 特殊副作用 裝置人工膝關節後, 為避免血循不良 患側可能水腫, 所以必須定時抬高患側 依醫囑服藥及追蹤 特殊副作用 與前述一般人工膝關節置換手術相關之注意事項相同 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 :
第一聯 病歷留存 病歷號碼: 姓名: 性別: 係全民健康保險對象 於本院就醫期間因醫療需要 經醫療人員詳細說明健保 內容並已充分瞭解 本人或 家屬 自願自費使用未納入全民健康保險給付範圍之特殊材 料 並同意繳費異議 一 自費使用原因 健保不給付項目或已受理審核中項目 院內代碼/ 品項代碼 項目名稱 SYNTHES Large LCP System 大 (FBZ007815005) 骨鎖定加壓技術骨板 系統組 LISS (Less Invasive Stabilization Tibial 23281037 System) (FBZ007815001) 脛骨上端之微創骨折 內固定系統組 23990264 LISS (Less invasive stabilization Femur 23281040 System) (FBZ007815001) 股骨下端之微創骨 折內固定系統組 PFN (Proximal Femoral Nail 23281011 System) (FBZ007866001) 鈦金上端股骨髓內 固定釘組 (FBZ009878001) 23200006 SYNTHES 23200019 TEN nail implant set 鈦金屬彈力髓內釘 23200022 組 23200035 23200048 LPHP (Locking Proximal Humerus 23281008 Plate System) (FBZ019220005) 肱骨鎖定骨板系統 組 Large Metaphyseal 23990303 Locking Plate System (FBZ007815011) 腿部骨幹預先造型 鎖定骨板系統 醫療器材/ 衛署醫器輸字 第 007815 號 衛署醫器輸字 第 007815 號 圖示 單價 37,200 68,400 衛署醫器輸字 第 007815 號 68,400 衛署醫器輸字 第 007866 號 49,200 衛署醫器輸字 第 009878 號 7,410 衛署醫器輸字 第 019220 號 49,200 衛署醫器輸字 第 007815 號 60,000 數 量 金額
23990332 (FBZ007815011) Locking Calcaneal Plate System 腳踝部位預先造型鎖定骨板系統 衛署醫器輸字 第 007815 號 54,000 23990316 (FBZ019793003) Large Prei-Articular Locking Plate System 腿部關節周圍預先造型鎖定骨板系統 衛署醫器輸字 第 019793 號 76,800 23990329 (FBZ019220002) 23990345 (FBZ007815017) Small Peri-articular Locking Plate System 手部關節周圍預先造型鎖定骨板系統 Distal Radius Volar Plate Locking System 手腕手掌部位鎖定骨板系統 019220 號 007815 號 60,000 41,400 1. 依據全民健保醫療辦法第 20 條 : 保險醫事服務機構診療保險對象, 有本法第三十五條應自行負擔之住院費用第三十九條或四十一條規定不給付項目或情形者, 應事先告知保險對象 規定辦理 傳統骨板利用骨板和骨釘的摩擦力做固定, 容易有承載力不夠, 術後受力彎曲等現象, 最後導致骨板斷裂或彎曲等現象, 病人術後需上石膏, 並再二次手術將骨板取出 特殊副作用 一 裝置傳統骨板後, 為避免血循不良及患側可能水腫, 所以必須定時抬高患側, 依醫囑服藥及追蹤 一 LCP 鎖定加壓骨板系統與骨骼接觸面採用小面積接觸設計, 配合鎖定骨釘, 可以減輕甚至免除骨板對於外骨膜的壓迫且結構角度穩定可降低鬆脫的風險 二 CHP 骨板前端獨特的彎曲鉤桿, 可深入肩峰關節下空間, 提供牢靠有效的固定, 防止復發及併發症, 手術後立即恢復肩關節活動能力三 PFN 螺旋固定片 - 祇要單支即可以達到旋轉及角度上的固定效果, 固定力量特別強 四 TEN 彈性的骨髓內釘主要是用於固定骨髓腔較狹窄或植入釘可彎曲的長骨骨幹骨折 因為其彈性可避開生長板來固定兒童長骨幹骨折, 故而常應用於兒童骨折 五 LISS 骨板內及骨釘頭另有螺紋設計, 骨釘可鎖入骨板, 形成穩定角度的內固定器 特殊副作用 一 與前述內固定骨板手術相關之注意事項相同 二 自費特材骨釘骨板仍有彎曲斷裂及螺絲鬆脫之可能, 而導致骨折變形及骨折不癒合, 須遵照醫師指示活動 ( 簽章 ) 與病人關係 立同意書人身分證號 : 電話 : 中華民國 年 月 日