藥師核心能力 - 如何利用資料庫 回答問題 Core Clinical Skills: Systematic Approaches to Answer Question 2012/7/13 ( 五 ) 15:10~16:00 @ 台北榮民總醫院 新光吳火獅紀念醫院劉人瑋藥師
談談 6S 吧!! 加拿大曼徹斯特大學 Brian Haynes 博士於 2009 年提出了 6S 概念, 描述實證資源的 分類 Systems 電腦輔助決策支持系統 Summaries 實證執業指引 實證資料庫 / 臨床路徑 Synopses of syntheses 系統性綜論概要 Syntheses 系統性綜論 Synopses of studies 個別研究概要 Studies 發表於期刊上的個別研究參考文獻 Ann Intern Med. 2009; 151: JC3-2. [PMID 19755349] 2
談談 6S 吧!! 電腦輔助決策支持系統 (computerized decision support systems; CDSS) - 結合實證資訊與病人資訊 ( 通常是電子病歷系統 ) - 產出個人專一性評估並提供臨床醫師建議 摘要 (summaries) - 結合特定問題實證資訊的臨床路徑或教科書式摘要 - 例如 : 各式 實證為基礎且定期更新 的資料庫 以實證為基礎的執業指引 (practice guidelines) 參考文獻 Ann Intern Med. 2009; 151: JC3-2. [PMID 19755349] 3
這就是 CDSS 如果 Siri 在就好了 這個病人應該接受肺炎鏈球菌疫苗嗎? 如果他的年齡很大 又有慢性肺阻塞疾病 Spiriva Respimat 會增加死亡率是真的嗎? 嗯 根據 BMJ 上的分析結果看起來是這樣喔 我的病人年紀很大, 但沒有慢性肺阻塞疾病, 那 那還是接種好了 那我的病人還要使用嗎? 嗯 每次你問的問題都很難 4
談談 6S 吧!! 系統性綜論概要 (synopsis of systematic review) - 針對特定問題的系統性綜論, 整理結果並提供評論 有特定臨床問題針對特定系統性綜論 提供評論 整理結果 5
談談 6S 吧!! 系統性綜論 (Syntheses: systematic review) - 針對特定問題的系統性綜論 有特定臨床問題 系統性搜尋並評讀 6
談談 6S 吧!! 個別研究概要 (synopsis of studies) - 針對特定問題的個別研究, 整理結果並提供評論 有特定臨床問題針對單一研究 整理結果 提供評論 7
談談 6S 吧!! 6S 的意義在於: - 提供臨床工作者一個解決問題 (problem solving) 與做出決策 (decision making) 的 方法 當應用 6S 模式於臨床決策時, 我們建議從頂端資源找起 - 6S 與證據等級 (level of evidence) 沒有直接關係, 利用 6S 模式僅在減少決策者的負擔 參考文獻 Ann Intern Med. 2009; 151: JC3-2. [PMID 19755349] 8
遇到一個臨床問題, 您會怎麼做? 速率決定步驟 : 對的搜尋策略 ( 對的資源 對的方法 ) 失敗 提出問題關鍵字搜尋評讀文獻證據等級 提出問題搜尋評讀文獻證據等級關鍵字 >24 hrs ~3 hrs 提出問題關鍵字搜尋證據等級 ~1 hrs 提出問題 搜尋 ~30 mins 提出問題 搜尋 <15 mins 9
我們到底需要什麼? 我們的需求非常簡單, 那就是 能夠解決問題的資源, 這些問題對藥師來說, 叫做 藥物相關問題 (drug-related problem) 未治療之適應症應監測 ( 治療前 ) 給藥前 無適應症治療劑量 療程 用法不當應監測 ( 治療後 ) 藥物 疾病交互作用效果不佳 重複處方有衛教需求 給藥後 10
我們發現的藥物相關問題 分析將近 4,000 個藥物相關問題中, 最常被發現的是 劑量 / 頻次不當 其次是 應治療而未治療之適應症 與 無適應症或療程不當 問題件數 (%) 介入件數 (%) 劑量 / 頻次不當 890 (23.4%) 應治療而未治療 671 (17.7%) 無適應症 / 療程不當 640 (16.8%) 需進行檢查 / 檢驗 602 (15.8%) 禁忌症 / 效果不佳 356 (9.4%) 藥物交互作用 124 (3.3%) 調整劑量 / 頻次 970 (25.5%) 增加用藥 847 (22.3%) 停止用藥 826 (21.7%) 增加檢驗 / 檢查 679 (17.9%) 改用其他藥物 287 (7.6%) 改變劑型 / 途徑 95 (2.5%) 11
解決問題的關鍵 能夠解決問題的資訊, 才是必要資訊, 什麼樣的資訊在醫 療決策中是 關鍵? 關鍵範例資訊 好處 / 壞處長期使用抗凝血藥物預防中風的好處 ( 療效 )/ 壞處 ( 風險 ) 費用 / 資源接受藥物預防所衍生出的費用 ( 固定 / 非固定費用 ) 以及所耗費的資源 病人偏好 / 價值 研究證據 病人對於接受長期抗凝血藥物預防的意願 支持 / 反對使用該藥物的研究證據 ( 包括結果與品質 ) 使用抗凝血藥物降低 / 增加多少風險等 藥品價格 檢驗費用, 成本效益比較等 無 ( 需個人化 ) 研究結果 / 證據品質, 治療指引 12
系統性回答問題 第一步請簡化問題 (simplify you question) 這位 65 歲有心房顫動 (atrial fibrillation) 病人, 應該接受抗凝血藥物預防中風嗎? 他同時有高血壓, 但沒有其他慢性疾病, 之前曾經使用過 aspirin, 但覺得吃了胃不舒服, 所以不太喜歡, 前幾天曾經因為心跳太快到了急診, 心電圖顯示心房顫動合併心跳速率過快 簡化為 合併心房顫動與高血壓病人, 使用抗凝血藥物是否可以降低中風風險? [ 療效 ] 13
系統性回答問題 第一步請簡化問題 (simplify you question) [ 續 ] 病人的家屬上網看了一些網友使用抗凝血藥物的心得, 大都表示使用這個藥物非常麻煩, 不但要常常抽血檢查, 生活上又必須注意很多事情, 更可能造成出血 這個藥物真的安全嗎? 簡化為 使用抗凝血藥物預防中風是否會增加出血風險? [ 風險 ] 衍生問題 是否有什麼可行的方法可以降低出血風險? 有其他選擇嗎? 我們常常只回答問題, 但沒有對策 14
系統性回答問題 第二步請尋求支持您論點的證據 (find the evidence) 療效 問題的考量點 考量點範例資訊 (MDX) 有無效果 效果大小 其他考量 使用抗凝血藥物 是否 可顯著降低中風風險? 使用抗凝血藥物可以降低 多少 中風風險? 是否有更好的選擇 ( 或藥物 )? CLINICAL APPLICATIONS therapeutic uses CLINICAL APPLICATIONS therapeutic uses CAUTIONS adverse reactions CLINICAL APPLICATIONS comparative efficacy 15
系統性回答問題 第二步請尋求支持您論點的證據 (find the evidence) [ 續 ] - Warfarin CLINICAL APPLICATIONS Therapeutic uses 是否為核准的適應症 附有證據等級與建議強度 Note 請務必檢視證據等級 (strength of evidence) 與建議強度 (strength of recommendation) 的定義 16
系統性回答問題 第二步請尋求支持您論點的證據 (find the evidence) [ 續 ] - Warfarin CLINICAL APPLICATIONS Therapeutic uses 根據 什麼建議 ( 治療指引 ) Note 療效與出血風險的的描述請務必檢視引用資訊來源, 例如 [9] 17
系統性回答問題 第二步請尋求支持您論點的證據 (find the evidence) [ 續 ] - Warfarin CLINICAL APPLICATIONS Comparative efficacy 與 dabigatran 比較的研究結果 18
系統性回答問題 第三步擬定可行的計畫 (set up a plan) 可行的 計畫考量點 考量點範例資訊 (MDX) 傷害 使用抗凝血藥物可能的副作用? 費用 / 資源使用抗凝血藥物需監測的項目 / 頻率? 用藥指導 如何進行用藥指導? 內容? CAUTIONS adverse reactions, precautions CLINICAL APPLICATIONS monitoring parameters CLINICAL APPLICATIONS patients instructions 19
系統性回答問題 第三步擬定可行的計畫 (set up a plan) [ 續 ] - Warfarin CLINICAL APPLICATIONS Adverse reactions 有出血的危險因子 不良反應的處理建議 20
系統性回答問題 第三步擬定可行的計畫 (set up a plan) [ 續 ] - Warfarin CLINICAL APPLICATIONS Monitoring parameters 監測項目與監測頻率 達穩定狀態後的建議監測頻率 Note 監測的項目與頻率一樣重要, 因為這將影響病人的順從性 21
系統性回答問題 第三步擬定可行的計畫 (set up a plan) [ 續 ] - Warfarin CLINICAL APPLICATIONS Patient instruction 制式的用藥指導內容 Note 用藥指導務必 個人化 誤流於型式, 照本宣科 22
系統性回答問題 最終步整合各項資料並做出建議 (make a suggestion) 考量點療效副作用其他考量最終建議 範例 使用抗凝血藥物預防心房顫動病人中風是有效的, 也是國際上所建議的, 以中風險病人 ( 每年中風機率約 4%) 每 1000 人預防, 可減少 25 人發生中風 * 會增加出血風險, 但得到的好處多於壞處, 透過監測 INR 配合劑量調整可以降低風險 約每三個月需要抽血監測一次 INR, 生活上需注意飲食與其他藥物的交互作用, 但仍有其他藥物選擇 建議使用抗凝血藥物預防中風, 配合定期監測與用藥衛教, 減少可能的副作用 * 數據引用自 Cochrane Database Syst Rev. 2005; (3): CD001927 [PMID 16034869] 23
戰場是很殘酷的 臨床藥師的戰場在 病房, 身為一位稱職的臨床藥師, 該怎麼在戰場上作戰? 社工師 營養師 住院醫師 主治醫師 護理人員 臨床藥師 24
戰場是很殘酷的 現場 ( 徒手 ) 解決問題的方法 : 現場解決問題的要件為 : 簡單 快速 正確 Note 資源優點缺點 大腦 ( 本人的或他人的 ) 免費 快速 線上資料庫受限於可獲得性 ( 網路 設備 卡位能力 ), 可能 不是現場解決問題的優先選擇 常記錯, 有時候不靈光 教科書具權威性更新慢 篇幅有限 不易攜帶 線上資料庫內容廣泛 快速需連線 付費資料庫價格昂貴 25
快問快答 統計將近 1,000 個諮詢問題內容, 最常被問到的是 劑量調整, 其次是 副作用 與 藥物動力學 快問快答的結果, 經常就是 記錯了, 錯誤的資訊可能會導致錯誤的醫療決策, 甚至危害到病人的用藥安全 您可以 現場 回答這些快問快答嗎? 藥物動力學 Warfarin 的口服吸收好嗎? 生體可用率大約多少? 藥物交互作用 不能與 warfarin 併用的藥物有哪些? 禁忌症 這位病人末期肝硬化, 還可以使用 warfarin 嗎? 26
快問快答 要應付快問快答, 您需要 工具 27 吸收程度排除途徑代謝途徑
快問快答 要應付快問快答, 您需要 工具 28 常用劑量劑量調整交互作用
快問快答 常用藥物相關 App 比較 App MDX Medscape Lexicomp 價格 免費 免費 藥物資料庫 + 交 互作用軟體 115 美金 / 年 更新 檢核交互作用 資料量 評比 29 資料庫每 14 天更新一次 有, 但要額外付費 中上, 足以應付基本需求 (24/28) 資料庫即時更新 有, 免費 偏少, 但足以應付基本需求 (38/70) 資料庫即時更新 有, 但要額外付費 最多 (3/6)
快問快答 要應付快問快答, 您需要 工具 30 交互作用不良反應藥物動力學
31 有了這些工具, 我想我應該是 無敵 了
別變成走動的藥物查詢機 資料庫 ( 們 ) 提供藥師非常豐富且方便的資訊來源, 有著無遠弗屆的影響力 如何 有效率 系統性 的回答問題是臨床藥師的核心能力之一 但 應用 與 整合 資訊, 進行臨床決策才是臨床藥師的核心價值 資料庫的核心價值在於 便利性 可用性 與 可靠性, 過於複雜的資訊會降低醫療人員使用的意願 32
查詢與學習 ㄟ 這個我查一下 嗯 我等下回覆你 過於頻繁地查詢並不能達到學習的目的, 且影響其他醫療人員對您的 信任 查詢與學習是不同的, 提醒您除了查詢之外 ( 片段知識 ), 也要熱衷於學習 ( 整體架構 ) 我知道這個藥物 要, 但我不確定這麼做是不是比較好? 這個查不到, 所以 是否能夠整合資訊, 進行臨床決策, 並非取決於片段知識, 而是整體架構與臨床經驗 33