台中區農推專訊 99 期 中華民國七十九年二月發行 高尿酸血症與痛風 台中公保門診中心主任 / 楊金平 前言 尿酸是普林基氧化代謝的最終產物, 它可來自身體內的合成或分解, 或來自食物中的核蛋白, 正常人大約每天有七百五十毫克尿酸產生, 其中約三分之二由尿液排出, 其餘三分之一排入腸胃道, 經由細菌的作用, 將尿酸分解成氨和二氧化碳而排出體外 正常人尿酸生長速率與排泄速率平衡, 血中尿酸值在正常範圍內, 當尿酸生產過速或腎排出減少, 或者二同時發生, 就形成高尿酸血症 痛風的生化指標和先決條件是高尿酸血症, 所以二者關係密切 在血中尿酸鈉鹽的溶解度超過限制, 則尿酸值增加 在攝氏 37 100 毫升的血液中尿酸飽和值是 7.0 毫克, 在男性尿酸值最高為每 100 毫升血中 7.0 毫克, 女性則為 6.0 毫克超過此值為高尿酸血症 性別與年齡影響尿酸值, 兩性在青春期前的尿酸值為每 100 毫升血液中平約有 3.6 毫克, 青春期後男性血液中尿酸值上升超過女生, 男性在二十歲前, 尿酸值達高峰, 且以維持穩定狀態, 女性在二十歲到四十歲, 其尿酸值一定, 但停經後, 其值上升與男性值接近或相等, 這可能受雌雄激素的影響, 使腎臟對尿酸的廓清作用不同, 而在性別與年齡上尿酸值有區別, 某些生理上的變化如身高 體重 血壓 肌酸肝值 血中尿素氮值與血中尿酸濃度有關 另外其它因素如氣候溫暖 過量飲酒 高層次社會地位, 和尿酸值濃度較高有關 高尿酸血症約佔人口的 2% 到 18%, 而痛風的發生率比高尿酸血症低, 在西方世界統計發生率約 0.13% 到 0.37% 與血液中高尿酸值的程度與時間有關, 兩性在青春期前很少有痛風發生, 三十歲前也不普遍, 五十歲是最高發
生率, 多在男性, 女生約有 5% 發生痛風 在美國痛風病人有 6% 有到 18% 家族史, 如深入追問可有 75% 的痛風家族史, 分析高尿酸血症和痛風的遺傳性是困難的, 因為它們受多方因素如遺傳 外在環境等交互影響所造成的 病因 高尿酸血症和痛風的病因分類為代謝性的及腎性的, 前者為生產過多型, 後者為排泄不良型, 生產過多性的判定是病人吃不含普林食物五天後, 再測 24 小時尿酸排泄量, 其值若大於 600 毫克者, 即為此型, 痛風病人少於百分之十為此型, 尿酸在腎臟的排泄是依靠腎絲球過濾, 腎小管再吸收及腎小管分泌三方面配合如減少腎絲球對尿酸的過率, 增加腎小管對尿酸的再吸收及減低腎小管對尿酸的分泌都可引起此型的高尿酸血症或痛風, 如腎藏疾病, 多囊腎, 鉛性腎病, 利尿劑都可引起高尿酸血症 痛風的臨床微象 痛風的整個自然病史含四期為無症狀高尿酸血症期 急性痛風性關節炎期 不發作期及慢性痛風石關節炎期, 除第一期外, 其它各期都可有尿酸腎結石發生 (1) 無症狀高尿酸的血症 : 男性在青春期可發生, 然而女性要到停經期才開始, 如病人缺少? 素, 則出生時就有高尿酸血症, 雖然此期可終其一生而無任何影響, 但高尿酸的程度及時間可趨使急性痛風性關節炎和增加腎結石的發生, 所有痛風者都有高尿酸血症, 只有 5% 的高尿酸血症演進到痛風 大多數痛風比結石先發生至少經過 20 至 30 年的高尿酸血症後才發生痛風, 然而 10% 到 40% 痛風病人, 在第一次關節炎發作前, 已有腎絞痛的病史, 如有首次痛風性關節炎或腎結石發生此期就終止了 (2) 急性痛風性關節炎期 : 主要是極端疼痛的關節炎, 首先通常是單關節合併影響全身的症狀, 後來常為多關節伴有發燒, 約 3% 到 14% 痛風第一次發作為多關節, 至少一半痛風關節炎開始是侵犯第一蹠趾關節, 最後 90% 病人在大姆趾有急性痛風發作的經驗, 此期主要是在下肢發生 侵犯愈遠端發作愈典型, 按發作頻率依序為大姆趾 足背 踝關節 腳跟 膝關節 腕手指 肘等, 在肩 髖 脊椎, 少發生 病人可能會敘述在第一次急性發作前有無足輕重的刺痛, 急性發作時是突發性的, 大部份在半夜開始, 非常疼痛合併有發炎的關節, 某些情況可誘導發作, 如外傷 喝酒 食物過量 手術 某些藥物 疼痛在幾小時內最劇烈, 發炎症狀也在進行, 好像化膿性關節炎, 全身症狀有發燒 白血球過多 紅血球沉降率上升, 此期發生時表示血中尿酸濃度上升有足夠的時間, 而導致豐富的尿酸量沈積的組織中
(3) 不發作期 : 急性發作可 1 2 天或持續數週, 症狀自動消失, 無續發症, 發炎完全消散, 此時稱不發作期, 完全無症狀, 是診斷上重要特徵, 約 7% 病人, 沒有第二次症狀發作, 約 60% 病人一年內有再發生症狀的經驗 雖然不發作期可持續到十年, 但被連續發作而終止, 再次發作比前一次時間更長 更嚴重, 發炎消散也不完全, 並傾向於多關節發作, 此時與其它類別的多發性關節炎難以區分, 如風濕性關節炎 (4) 痛風石或慢性關節炎期 : 在未治療病人, 最後尿酸鹽結晶, 沉積在軟骨 滑液囊膜 肌腱和軟組織處 痛風石沉積速率和高尿酸血症的程度及時間和腎病的嚴重性有關 典型的但不是最常見的痛風石位於耳朵的耳輪和對耳輪, 其它常發生部位如前臂尺側處鷹突處, 跟腱處及壓痛點處 它與類風濕結節和其它類型的皮下結節難以區別, 痛風石可潰瘍而滲出豐富的白色漿糊似的尿酸鹽結晶物質, 所以有疑問的結節, 可抽吸在偏光顯微鏡下看到尿酸鹽結晶而可診斷為痛風石, 因為有效的高尿酸血症治療劑的來臨, 僅少部份病人演變到可見的痛風石, 永久性的關節改變或慢性症狀 尿酸腎結石 在美國尿酸結石盛行為 0.01%, 而在痛風病人是 10% 到 25%, 主要因素是尿酸在尿路排出增加, 此尿內尿酸過多可起因於原發性痛風, 出生時新陳代謝的錯誤, 骨髓或外骨髓增生的疾病及腫瘤疾病 當尿中尿酸量每天超過 1100 毫克, 尿酸結石發生率可達 50%, 血中尿酸值每 100 毫升中含 13 毫克以上時, 尿酸結石發生率約可達到 50%, 其它因素促成尿酸結石的形成包含 (1) 過份的酸性尿 (2) 增加尿濃度 (3) 可能尿中成份異常影響尿酸的溶解度 急性痛風性關節炎的病因 平均無症狀高尿酸血症三十年後, 導致尿酸鹽在關節內結晶是不完全了解, 有足夠的結晶在關節腔內可引發急性發作其步驟是 (1) 白血球對結晶的吞噬作用 (2) 微血管增滲鋂系統的活化作用 (3) 補體活化作用 (4) 在白血球內分解微粒間接對尿酸鹽的分裂, 導致白血球破壞, 釋放出分解微粒的產物到滑液囊液體中, 雖然了解急性痛風性關節炎的步驟, 但對急性期自然消失和秋水仙的效用 仍待回答 藥物治療 痛風治療的目的是 (1) 儘可能的快而溫和的終止急性期 (2) 預防急性關節炎的復發 (3) 預防或反轉尿酸鹽在關節腔 腎臟或其它部位沉積的併發症 (4) 預防或反轉合併的病症如肥胖 高三酸甘油脂 高血壓 (5) 預防尿酸腎結石的形成 1. 無症狀的高尿酸血症的治療 : 仍受爭論的, 除非有下列情形, 治療將被拒絕 (1) 有症狀 (2) 有痛風 腎結石 腎衰竭的家族史 (3) 排泄出大量尿
酸, 每天超過 1100 毫克 2. 急性痛風發作的治療 : 用抗炎藥物, 秋水仙素是最常用 最有效的藥物 ; 標準用方是每小時口服 0.5 毫克或每 2 小時口服 1 毫克, 有下列三種情形之一發生就停藥 (1) 病情改進,(2) 腸胃道副作用出現,(3) 最大劑量每日 6 毫克 症狀發生 12 小時內服此藥, 超過 75% 有明顯的症狀改善, 但很多病人無法忍受此藥腸胃道的副作用 其它抗炎藥物一般常用 Indomethacin, 開始 75 毫克立即口服, 接著每 6 小時服用 50 毫克持續 24 小時, 直到症狀解除 然後逐日減量, 此藥的副作用是腸胃道不適, 鈉滯留及中樞神經系統的報怨 為了促進治療效果及減低致病率, 建議病人急性病作開始刺痛時, 就服用此類抗炎藥物 增加尿酸排泄的藥物和抑制尿酸合成藥物在急性期是無用的 3. 不發作期的預防 : 一旦急性期消散了, 許多方法可減低復發的可能 (1) 每天預防性的秋水仙或 Indomethacin 的制定 (2) 對肥胖者控制體重減輕 (3) 避免誘發因素如酗酒 攝取含豐富的普林食物 (4) 抗高尿酸藥物的制定 秋水仙每天服用 1 到 2 毫克, 可使四分之三病人, 避免再次急性復發, 僅 5% 的病人完全無效, 此種維持量是安全, 基本上無副作用 4. 尿酸鹽在組織中沉積的預防和反轉 : 抗高尿酸血症藥可有效地降低尿酸鹽濃度, 病人有一次或多次的急性痛風性關節炎發作, 一個或多個痛風石, 尿酸性腎結石時, 使用此類藥物, 目的是維持血中尿酸低於每 100 毫升 7 毫克, 按病因將藥物分二大類 促進尿酸排泄藥物 : 如 Probenecid 開始每天 2 次, 每次 250 毫克, 逐日增加到每日 1 公克, 最大劑量不超過 3 公克, 可有過敏 皮疹 腸胃道不舒服的副作用 此藥使尿內尿酸維持幾天的短暫增加, 可引起十分之一的病人, 有腎結石, 為了避免此併發症發生, 治療開始用低劑量, 然後漸增劑量, 足夠水份來維持充分的尿流量, 併用重碳酸鈉使尿液呈鹼性, 這樣可減少結石形成的可能性 選擇用此藥治療的理想病人是六十歲以下有正常腎功能, 一般飲食下每天尿酸排泄少於 700 毫克及無腎結石病史 抑制尿酸合成藥物 : 如 Allopurinol, 因半衰期長可每天一次, 每次 300 毫克, 此為有效劑量, 在腎功能不好的病人, 此藥減半使用, 此藥副作用有皮疹 腸胃道不適 發燒 禿頭 肝機能異常 骨髓抑制等, 選擇使用此藥的時機為 (1) 一般飲食下每天尿酸排泄大於 700 毫克 (2) 腎功能不全 (3) 痛風石存在 (4) 尿酸性結石 (5) 用增加尿酸排泄藥物治療無法控制時 少數病人一種類型藥物無法控制, 可同時使用二種藥物來治療. 5. 尿酸腎結石的預防和治療 : 其治療原則 充分的補充液體以增加尿流量
有時配合強力的利尿劑 可服用重碳酸鈉使尿液變成鹼性, 以達到尿酸變為更溶解尿酸鈉鹽 服用 Allopurinol 以減少尿酸形成 飲食治療 除了藥物治療外, 還可用低普林食物的攝食, 以降低血中尿酸值的含量 在痛風症 高尿酸血症及尿酸泌尿道結石的情形下都可用低普林飲食來治療, 將食物 100 公克中含普林的量多少分為三類 : 1. 第一類少於 50 毫克 : 如五穀類 蛋類 奶類 各類蔬菜和水果, 各種油脂 飲料 糖 2. 第二類介於 50 到 150 毫克 : 如肉類 豆類 荀干 金針 銀耳 昆布 花生 芝麻 3. 第三類在 150 毫克以上 : 如魚類 動物內臟類 肉汁肉湯類 豆苗 黃豆芽 蘆筍 黃豆 香菇 紫菜 而白帶魚皮 烏魚皮 小魚干 酵母粉則普林含量超過 500 毫克 普林飲食治療的一般原則 : 1. 體重過重的人, 應慢慢減輕體重, 可避免組織快速分解產生大量普林, 經代謝成尿酸而引發急性發作 2. 痛風患者應避免攝食過多的蛋白質, 以產生過多的尿酸 3. 急性發作時, 應儘量攝取含普林低的食物, 如第一類食物 4. 非急性期, 仍要避免攝取含普林高的第三類食物, 第二類食物可酌量選擇, 平時可多選用第一類食物飲用 5. 儘量食用植物油, 油炸物少吃 6. 每天應飲 2000 cc的水份, 以增加尿酸的排泄 7. 儘量避免飲酒, 因一方面加速三磷酸腺甘酸 ATP 代謝成尿酸, 另一方面體內代謝產生的乳酸會影響尿酸排泄, 而促使痛風發生 8. 茶 可可 咖啡適當的飲用, 可增加攝水量, 以加速尿酸的排泄 9. 避免體內脂肪加速分解, 抑制尿酸排泄, 如患者食慾不佳, 可暫給適當高糖液體