103 年度病人安全研討會 提升輸血安 全之臨床應用 新光醫院病理檢驗科 血庫組陳瓊汝組長 1
報告大綱 醫療品質與病人安全 以 HFMEA 提昇輸血安全 跨領域團隊組成 執行結果及改善成效 執行經驗分享 2
醫療品質與病人安全 97 年 - 以 血液使用管理方案 監控院內血品使用之適當性 93 年 - 降低備血 收件退件率 98 年 - 熱血圈 降低血品報廢率 101 年 - 血庫組室內溫度改善計畫 病人安全 99 年 - 新增血小板及特殊血品輸血電腦預約功能專案 100 年 - 血品核發錯誤之根本原因分析 99 年 - 緊急失血病患供血流程改善 3
準備期 1. 參加相關研討會 2. 標竿學習 於年度品質管理審查會議進行活動提案 醫院舉辦教育訓練 我們想利用 HFMEA 的方法來提昇輸血安全 Very Good!! 醫院全力支持 展開品管活動 4
主題選定 Healthcare Failure Mode and Effects Analysis 是一種預應式的風險管理辦法 (VA National Center for Patient Safety NCPS, 2001) JCAHO : 高風險醫療照護流程需執行預防性的風險評估, 防範不良事件發生 (2001 年 ) 台灣新制醫院評鑑 : 以預防處理模式進行醫院危機管理 (2008 年 ) 輸血作業 高風險醫療照護流程 輸血錯誤是嚴重的警訊事件 輸血異常 165 件為輸血檢體採集就有 1 件抽錯病人或標示錯誤 (62 間醫院, 國際性調查 ) DzikWH et al.vox Sang.2003;85:40-47. 輸血錯誤 1 件 /16,500 件, 錯誤率 0.006% SHOT (Serious Hazards of Transfusion) 統計 1996-2003 年 非必要輸血之案例中 51% 與檢驗錯 ( 含誤判 ) 有關 ( 英國 SHOT 2010 報告 ) 5
專案任務目的 全面提昇輸血安全 HFMEA 分析輸血流程中可能之失效模式 建立流程 建立預防規範及機制 品質提昇 降低輸血錯誤 6
HFMEA 執行步驟 定義主題 擬定行動與量測 組成團隊 執行危害分析 繪製流程圖 7
新光輸血安全團隊 活動期間 100 年 6 月 ~101 年 5 月會議時間每個月召開一次會議 主席病檢科陳東榮主任 團隊負責人病檢科陳瓊汝組長 輔導老師台大醫院劉越萍醫師 團隊人員醫療科 : 溫武慶主任 林立偉醫師 柯威旭主任 哈多吉主任護理部 :ER 高淑美護理長 7B 連育蘭護理長 SICU 林明芳護理師病理檢驗科 : 黃美美總醫檢師 陳兆平醫檢師 楊慶晨醫檢師 資訊部 : 叢培瓏課長 賴怡君醫品中心 : 鄭瑞楠課長 宋佳樺 工作年資 11~15 年 25% 6~10 年 19% <5 年 6% 人員年齡 21~30 歲 12% >50 歲 13% 31~40 歲 25% >16 年 50% 41~50 歲 50% 8
繪 製 輸血流程圖 27 項 次流程 7 項輸血主流程 59 項 細部流程 9
HFMEA 作業表格 10 作業流程潛在的失效模式潛在的失效原因潛在的影響危害分析 (Hazard Analysis) 決策樹分析 (Decision Tree) Action & outcome 嚴重度 (S) 發生率 (O) 危害指數 (RPN) 是否為關鍵點有無有效控制方法能否明顯看出失效是否立即執行矯正行動建議改善排除 (A) 控制 (C) 減災 (E) 成效測量負責單位主管是否同意失效模式失效原因危害分析決策樹分析改善行動成效測量
找尋潛在失效模式與失效原因 作業步驟 A B 作業名稱 醫師開立備血醫囑 59 項 護理人員執行備血作業 作業功能 / 目的 醫師開立正確備血醫囑 輸血細部流程 正確進行病人辨識及檢體採集 潛在的失效模式 A1 準備不適宜的血液成份 A2 醫師開立錯誤備血醫囑或漏開醫囑 B1 未確認備血醫囑 B2 病人非醫囑對應的人 B3 採血作業不正確 B4 送檢資料不正確 B5 備血檢體傳送錯誤 潛在的失效原因 A1b 未評估輸血原因, 開錯血品種類 A2a 未進行病患辨識, 備血醫囑開錯床 A2c1 口頭醫囑聽錯, 造成備血資料錯誤 A2c2 口頭醫囑漏記, 導致醫囑未執行 B1a 不熟悉採血試管種類 潛在失 B1c 未核對病人資料貼錯標籤效模式 B2a 護理人員未核對身份抽錯病人 B3b 太忙碌, 血液檢體裝錯試管 B3a 檢體太少 B3b 檢體凝固 23 項 B4a 未核對即送出 B5a 漏送檢體或申請單 B5c 檢體遺失 潛在的影響 D: 無法即時輸血, 延誤病患治療 E: 輸錯血品種類造成不良反應 D: 延誤病患治療, 需通知修正醫囑 E: 造成病患的傷害 39 個 D: 增加抽血次數 E: 延誤治療時間 D: 抽錯血 E: 未即時發現輸錯血時會發生溶血性輸血反應, 增加病情嚴重度或死亡 D: 增加抽血次數 E: 延誤治療時間 潛在失效原因 11
等級嚴重重度 嚴重度 (S) 造成死亡或永久功能喪失 自殺 輸血溶血反應 外科 / 病人錯誤或身體部位錯誤程序 身體功能損失 毀形 外科必須之處置造成三個或更多病人延長停留時間 增加照護級數 評分 4 3 風險評估風險優先數 ( RPN ) = 嚴重度 (S)x 頻率 HFMEA (O) 危害指數矩陣 中度 增加一個或兩個病人延長停留時間或增加照護級數 2 輕度 無損傷也沒有延長停留時間或增加照護等級 ( 但需要加強觀察病人 ) 1 等級 頻率 (O) 評分 經常 常規發生或短期的 (may happen several times in one year) 4 偶爾 不常 有記載 頻繁發生 (may happen several times in 1~2 years) 有記載 但不常發生 (may happen sometime in 2~5 years) 3 2 (1)RPN 8 分或 (2) 結果嚴重 高危害指數 很少 不像會發生, 可能沒有已知資料 (may happen sometime in 5~30 years) 1 12
決策樹分析 (Decision Tree) 1. 該失效模式或步驟是否會造成系統相當大的危害? 否 2. 該項是否為整體流程中惟一的一處弱點或關鍵? ( 一旦失效會造成系統失敗 ) 否 是 是 3. 是否已有有效的控制措施可偵測該失效模式的發生? 是 STOP 否 4. 該危害是否很明顯, 即使缺乏控制措施也能輕易查覺 是 否 繼續進行 HFMEA 步驟 5 13
危害分析 決策樹分析 (Decision Tree) 潛在的失效模式潛在的失效原因潛在的影響 嚴重度 發生率 危害指數 是否為關鍵點 有無有效控制方法 能否明顯看出失效 是否立即執行矯正 E2 血品準備錯誤 E3 發血交叉試驗不合 E4 發血作業錯誤 F1 傳送員領血錯誤 E2a1 血品種類或血型拿錯 ( 領血單字太小 ) D: 發血時才發現 E: 延誤病患治療 3 3 9 是無 能 ( 發血電腦自動查核系統可防錯 ) E2a2 無血品或數量不足 E: 延誤病患治療 3 3 9 是無能是 E2b 血漿解凍設備異常 D: 未依標準作業或設備解凍血品 E: 延誤病患治療 4 1 4 是無能否 E3a 特殊抗體或血型 E: 延誤病患治療 4 2 8 是無能是 E4b 血庫人員疏失發出錯誤血品 D: 發錯血, 延誤病患治療 E: 未即時發現輸錯血型可能造成不良反應 4 2 8 是無能是 F1a1 忘記領血 E: 延誤病患治療 3 2 6 是無 能 ( 血庫會電話通知 ) F2 血品出庫錯誤 F2a 領血袋裝其他物品造成血品溶血 E: 造成病患的傷害 4 1 4 是無能是 F3 血品運送錯誤 G2 輸血加溫設備溫度異常 G3 護理人員核對病患資料不確實 危害分析及決策樹分析結果 RPN 8 尚無完善有效控制方法 F3a 未立即將血品送回護理站, 血品曝露室溫太久增加細菌滋生機會 24 項失效原因 G2b 輸血加溫設備異常血品溶血 G3a1 未進行病患辨識, 輸錯床 G3a2 核對人員太忙疲勞, 未確實執行病患辨識, 輸錯血 4 項失效原因 圈員利用腦力激 RPN< 8 但為嚴重或經常發生的事件 E: 造成病患的傷害 4 2 8 是無能是 D: 未定期保養, 溫度過高 E: 增加輸血不良反應風險 D: 未依標準作業核對 E: 增加輸血不良反應風險 D: 未依標準作業核對 E: 增加輸血不良反應風險 盪, 擬定出 17 個方法, 採行 12 項改善行動 共 28 項失效原因 4 2 8 是無不能是 列為改善重點 4 1 4 是無能是 4 1 4 是無能是 是 否 G4 輸血錯誤 G4a1 未立即輸血, 血放冰箱增加拿錯機會 G4a2 輸太久 ( 血品曝露室溫太久增加細菌滋生機會 ) D: 未依寄存退血規範執行作業 E: 造成病患的傷害 D: 未依標準輸血作業流程執行輸血 E: 造成病患的傷害 4 2 8 是 無 能 是 4 2 8 是 無 能 是 G5 未確實輸血時觀察生命徵象 G5a 輸血反應未通報 D: 延誤治療 E: 造成病患的傷害 4 1 4 是 無 能 否 14
實施及行動改善方案 編號實施方案改善行動 1 加強醫師用血審查稽核, 改善用血不合格情況 輸血前 ~~ 血庫主動與醫師溝通不合宜之用血情況 政策改善 輸血後 ~~ 每季進行血品審查, 對異常用血情況請醫師於輸血委員會進行說明 2 導入條碼及資訊系統進行病患辨識利用條碼系統輔助進行病患辨識, 並利用電腦自動檢核錯誤 3 血品出庫流程條碼化利用電腦輔助血品核發作業檢核, 預防血庫因忙碌或疏忽而發錯血 4 新增報告內容二次確認的功能, 降低人員疏忽輸入錯誤報告 於血庫組電腦系統增加報告內容二次確認的功能 5 新病患增加檢驗雙重確認機制利用自動血庫分析儀進行血型與抗體篩檢 double check 6 護理人員輸血與採檢教育訓練與護理部合作辦理輸血作業教育訓練 檢體採集教學活動 7 傳送人員領血與檢體傳送教育訓練由事務課協助進行檢體傳送與領血教育訓練 8 血庫人員血型及特殊抗體篩檢教育訓練每年至少 2 次人員罕見血型及特殊抗體篩檢實測訓練 9 修訂傳送人員標準作業規範 10 制定緊急或血源不足時優先選擇其他血型原則 資訊系統輔助 教育訓練 修訂 傳送病人檢體至病理檢驗科檢查作業程序 傳送人員領血標準作業程序 統一全院檢體簽收及運送規範 流程改善及標準化 於輸血同意書新增緊急或血源不足時優先選擇其他血型原則, 避免因為缺血或緊急情況, 造成病人延遲輸血治療的情形 11 制定血品於病房及手術室暫存保管規範制定血品保存規範, 張貼於護理站冰箱, 確保血液品質 12 修改領血通知單字體將領血通知單血品及血型的字體放大 定期更換色帶 15
行動改善方案 政策改善 (1 項改善行動 ) 行動方案一 : 加強醫師用血審查稽核, 改善用血不合格情況 資訊系統 (4 項改善行動 ) 教育訓練 (3 項改善行動 ) 改善 28 項失效原因 流程改善 & 標準化 (4 項改善行動 ) 16
行動改善方案 : 政策改善 輸血前 血庫主動與醫師溝通不合宜之用血情況 請臨床醫師及時修正醫囑 輸血後 每季進行血品審查, 異常用血案例請醫師說明並提輸血管理委員會檢討, 審查不合格案例呈報院長, 並回饋臨床單位以提醒醫師謹慎用血 改醫囑為 PRBC (Mia Ag 陰性 ) 病人抗體陽性 Mia Ab 17
行動改善方案 : 政策改善 持續改善 ~~ 新增領血前, 電腦自動進行輸血適應症數據檢核功能 自動查核最近一次 PT APTT data (7 天內數據 ) 自動查核一週內 anti-thromin III 數據 18
行動改善方案 教育訓練 (3 項改善行動 ) 行動方案 : 加強護理人員 傳送人員及血庫人員教育訓練 流程改善 & 標準化 (4 項改善行動 ) 資訊系統 (4 項改善行動 ) 政策改善 (1 項改善行動 ) 改善 28 項失效原因 19
行動改善方案 : 教育訓練 採檢失效模式方案二 : 執行護理人員教育訓練, 加強抽血技術及教導輸備血標準作業 檢體採集標準作業 潛在的失效模式潛在的失效原因潛在的影響 B3 採血作業不正確 B3a 檢體太少 B3b 檢體凝固 B4 送檢資料不正確 B4a 未核對即送出 D: 增加抽血次數 E: 延誤治療時間 輸血作業教育訓練 檢體採集教學及注意事項 檢體運送與簽收注意事項 採檢手冊網頁使用說明 20
傳送流程失效模式方案四 : 利用照片進行傳送人員教育訓練 潛在的失效模式 潛在的失效原因 B5 備血檢體傳送錯誤 B4a 漏送檢體 B5c 檢體遺失 F2 血品出庫錯誤 F2a 領血袋裝其他物品造成血品溶血 F3 血品運送錯誤 F3a 未立即將血品送回護理站, 血品曝露室溫太久增加細菌滋生機會 21
血庫人員失效模式方案五 : 增加血庫人員檢驗技術訓練及考核 潛在的失效模式 潛在的失效原因 C2 檢驗錯誤 C2b2 血型 抗體篩檢判斷錯誤 發血錯誤率 / 報告錯誤率 / 檢驗錯誤率 22
行動改善方案 資訊系統 (4 項改善行動 ) 教育訓練 (3 項改善行動 ) 流程改善 & 標準化 (4 項改善行動 ) 行動方案 : 發血流程 傳送流程 血品保存流程改善及標準化 政策改善 (1 項改善行動 ) 改善 28 項失效原因 23
行動改善方案 : 流程改善與標準化 傳送流程失效模式 行動方案四 : 修訂 傳送病人檢體至病理檢驗科檢查作業程序 傳送人員領血標準作業程序 檢體 血品 X 傳送錯誤 X 檢驗時效延長 治療延誤情形 檢體 血品 X 漏送 24
行動改善方案 : 資訊系統持續改善 - 新增護理站待送檢體查詢功能 紅色 ~ 檢體已送至護理站 白色 ~ 檢體已採集, 尚未送到護理站 黃色 ~ 傳送員已接收, 要將檢體送到病檢科 25
組別 逾時送件警示 26
持續改善 - 檢體送至檢驗單位執行檢體簽收 檢體簽收, 確認檢體品質 27
行動改善方案 : 流程改善與標準化 發血流程失效模式 改善方案八 : 制定緊急或血源不足時優先選擇其他血型原則 (100 年 10 月 ) 預防缺血或緊急情況因為未取得病人同意, 醫師無法改用其他血品, 造成病人延遲輸血治療的情形 28 28
行動改善方案 : 流程改善與標準化 改善方案十二 : 制定血品於病房及手術室暫存保管規範 預防血品領回後, 未立即輸血, 血品保存不當造成細菌滋生或溶血的危險性及增加血品拿錯機會 29
行動改善方案 資訊系統 (4 項改善行動 ) 行動方案三 : 導入條碼及資訊系統協助病患辨識 行動方案五 : 利用自動血庫分析儀進行血型與抗體篩檢 double check 行動方案六 : 新增報告內容二次確認的功能 行動方案十 : 新增血品出庫稽核流程 政策改善 (1 項改善行動 ) 教育訓練 (3 項改善行動 ) 流程改善 & 標準化 改善 28 項失效原因 (4 項改善行動 ) 30
行動方案三 : 導入條碼及資訊系統協助病患辨識 31 可預防人為疏忽抽錯血或標示錯誤情況
行動方案六 : 新增報告內容二次確認的功能 針對人員疏忽輸入錯誤報告對策 自 100 年 11 月起, 於血庫組報告功能, 增加報告內容二次確認的功能 實施前報告修改件數為 2 件, 實施後報告修改件數減少為 0 件 * 非緊急備血一律使用自動化血庫分析儀執行檢驗, 減少人為錯誤
潛在的失效模式 E4 發血作業錯誤 行動方案十 : 血品出庫條碼化 潛在的失效原因 危害分析決策樹分析結果衡量 S O R P N 是否為關鍵點 有無有效控制方法 能否明顯看出失效 可預防血庫人員因忙碌或疏忽而發錯血 E4b 血庫人員疏失發出錯誤血品 利用領血報表, 監測領血時效 是否立即執行 行動建議改善 4 2 8 是無能是血品出庫流程條碼化 成效測量 發血錯誤率 負責單位 血庫組 33
潛在的失效模式 潛在的失效原因 改善前 RPN 改善後 RPN 改善率 A1 準備不適宜的血液成份 A1b 未評估輸血原因, 開錯血品種類 8 4 50.0% A2 醫師開立錯誤備血醫囑或漏開醫囑 A2a 未進行病患辨識, 備血醫囑開錯床 6 4 33.3% B1 未確認備血醫囑 B1a 不熟悉採血試管種類 8 6 25.0% B1c 未核對病人資料貼錯標籤 8 4 50.0% B2 病人非醫囑對應的人 B2a 護理人員未核對身份抽錯病人 8 4 50.0% B3 血與試管不符 B3b 太忙碌, 血液檢體裝錯試管 8 4 50.0% B3 採血作業不正確 B3a 檢體太少 8 6 25.0% B3b 檢體凝固 8 6 25.0% B4 送檢資料不正確 B4a 未核對即送出 8 4 50.0% B5 備血檢體傳送錯誤 B5a 漏送檢體或申請單 8 6 25.0% B5c 檢體遺失 9 6 33.3% C2 檢驗錯誤 C2b1 血型判讀錯誤 ( 疏忽 ) 8 4 50.0% C2b2 血型 抗體篩檢判斷錯誤 8 4 50.0% C3 報告錯誤 C3ckey 錯血型資料發出報告 8 4 50.0% D1 開立不正確的領血醫囑 D1a 領血單開錯病人 ( 人為疏忽 ) 8 4 50.0% D1b1 醫師未評估輸血必要性, 領錯血品或領太多血 8 4 50.0% E2a1 血品種類或血型拿錯 6 3 50.0% E2 血品準備錯誤導入行動方案後 E2a2 無血品或數量不足 6 3 50.0% E3 發血交叉試驗不合 E3a 特殊抗體或血型 8 4 50.0% E4 發血作業錯誤 E4b 血庫人員疏失發出錯誤血品 8 4 50.0% 危害指數 (RPN) 均明顯改善!! F2 血品出庫錯誤 F2a 領血袋裝其他物品造成血品溶血 8 4 50.0% F3 血品運送錯誤 F3a 未立即將血品送回護理站, 血品曝露室溫太久增加細菌滋生機會 8 4 50.0% G3a1 未進行病患辨識, 輸錯床 4 4 0.0% G3 護理人員核對病患資料不確實 G3a2 核對人員太忙疲勞, 未確實執行病患辨識, 輸錯血 4 4 0.0% G4 輸血錯誤 G4a1 未立即輸血, 血放冰箱增加拿錯機會 8 4 50.0% G4a2 輸太久 ( 血品曝露室溫太久增加細菌滋生機會 ) 4 4 0.0% 34
無形成果 團隊精神 解決問題能力 單位間溝通協調能力 35
持續改善 輸血安全 E 化系統輔助流程 人員教育訓練 輸血 流程 36
本院推行經驗 高層全力支持 有效率的推動政策, 遵從性高 專業諮詢人員 品管工具及手法不熟需有諮詢人員 跨科整合溝通 團隊中需要強有力的領袖進行意見整合與決策定奪 鼓勵圈員確實參與活動 提昇團隊向心力 改善成效佳 多參與活動發表 獲得專家意見 增加交流機會 37
正面效益 時程 榮譽事項 101 年 01 月 榮獲本院 100 年度品質改善活動第一名 101 年 11 月 榮獲 101 年度臺灣醫事檢驗學會優秀口頭論文獎 101 年 11 月 榮獲 101 年度 Bio-Rad 醫學檢驗壁報論文獎 101 年 12 月 榮獲第 13 屆醫療品質獎主題改善組 - 金獎 102 年 03 月 獲邀第 20 屆中華民國人因工程年會專題演講 102 年 06 月 獲選第 30 屆 ISQUa 年會壁報論文發表 102 年 08 月 病人安全標竿學習研討會 - 高雄長庚 102 年 09 月 病人安全標竿學習研討會 - 台北慈濟 38 38
院際交流 39
102.06.21 萬芳醫院參訪採檢條碼化作業 護理部 / 資訊部 / 病理檢驗科 40
時間及人力 困難與挑戰 部份同仁為三班制且加上醫師業務十分繁忙, 圈員相聚討論的時間 次數有限可改以小單位分別進行討論 改善方案太多 容易的先做 ~ 有成果就有動力繼續往下做 資訊人員 vs 醫療流程 成本考量 41
Thanks for your attention!! 42