慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径 (2011 年版 ) 一 慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为慢性泪囊炎 (ICD-10:H04.401) 行鼻腔泪囊吻合术 (ICD-9-CM-3:09.81) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 眼科学分册 ( 中华医学会编著, 2006 年版 ) 1. 症状 : 泪溢, 内眦皮肤潮红 糜烂, 有分泌物 2. 体征 : 鼻侧球结膜充血, 挤压泪囊有粘液或粘脓性分泌物自泪小点溢出, 泪道冲洗不畅 3. 辅助检查 : 碘油造影 ( 必要时 ) ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 眼科学分册 ( 中华医学会编著, 2006 年版 ), 符合以下条件者可选择行鼻腔泪囊吻合术 泪囊大小基本正常, 无出血性疾病, 无鼻科相关禁忌症 ( 四 ) 标准住院日为 5 7 天 ( 五 ) 进入路径标准 1. 第一诊断必须符合 ICD-10:H04.401 慢性泪囊炎疾病
编码 2. 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 1 天 1. 必需的检查项目 : 泪道冲洗 血常规 凝血分析 鼻科会诊 2. 根据患者情况可选择 : 泪囊碘油造影 3. 当手术患者合并全身重要器官疾病时, 需由相关科室会诊, 实施必要的诊疗 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 ( 八 ) 手术日为入院第 2 天 1. 麻醉方式 : 局麻 2. 手术方式 : 鼻腔泪囊吻合术 3. 手术内置物 : 无 4. 术中用药 : 无 5. 输血 : 无 ( 九 ) 术后住院恢复 3 5 天 1. 必需复查的检查项目 : 泪道冲洗
2. 术后用药 : 必要时全身应用抗菌素 3-5 天, 使用呋喃西林液滴鼻,3 天后首次冲洗泪道 ( 十 ) 出院标准 1. 伤口清洁, 无红肿溢脓 2. 泪道冲洗通畅 ( 十一 ) 变异及原因分析 1. 泪总管阻塞需再行探通术或义管植入术, 不进入路径 2. 术后 3 天内泪道不通可请鼻科会诊, 去鼻腔内血痂后再冲 3. 术后出现严重感染, 不进入路径 4. 出现全身疾病, 住院期间需继续治疗, 不进入路径 5. 需全麻者不进入路径
时间 主 要 诊 疗 工 作 二 慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为慢性泪囊炎 (ICD-10:H04.401) 行鼻腔泪囊吻合术 (ICD-9-CM-3:09.81) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :5 7 天 住院第 1 天 询问病史及查体 上级医师查房 术前小结 术前讨论 签署有关知情同意书 鼻科会诊 完成病历书写 住院第 2 天 ( 手术日 ) 完成眼科特殊检查 鼻腔泪囊吻合手术 完成手术记录及术后病程 术后查房 住院第 3 天 上级医师查房 观察伤口有无渗血溢脓等 完成病程记录 ( 术后 ) 眼科三级护理 眼科二级护理 眼科二级护理 饮食 ( 普食 / 糖尿病饮 饮食 ( 普食 / 糖尿病饮食 / 其他 ) 饮食 ( 普食 / 糖尿病饮食 / 其 食 / 其他 ) 必要时全身使用抗生素 他 ) 重点医嘱 抗生素眼液 滴鼻剂 冲洗泪道 泪囊碘油造影 ( 必要 抗菌素眼液 滴鼻剂 止血药物 ( 必要时 ) 必要时全身使用抗菌素 抗菌素眼液 滴鼻剂 止血药物 ( 必要时 ) 时 ) 伤口清洁换药 血常规 凝血项 鼻科会诊 入院宣教 ( 环境 规 执行医嘱, 生命体征监测 执行医嘱, 生命体征监测 章制度 饮食 有关 健康宣教 : 术前 术中注意事项 主要护理工作 疾病的护理 治疗 检查 用药等 ) 入院护理评估 术后心理与生活护理 执行医嘱 病情 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名
时间住院第 4 天住院第 5 天 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 观察伤口情况 完成病程记录 眼科二级护理 饮食 ( 普食 / 糖尿病饮食 / 其他 ) 必要时全身使用抗生素 抗菌素眼液 滴鼻剂 止血药物 ( 必要时 ) 伤口清洁换药 观察伤口情况 上级医师查房, 决定出院时间 完成病程记录 眼科二级护理 饮食 ( 普食 / 糖尿病饮食 / 其他 ) 抗菌素眼液 滴鼻剂 止血药物 ( 必要时 ) 伤口清洁换药 住院第 6 7 天 ( 出院日 ) 进行出院指导 : 门诊复查 出院医嘱 : 抗菌素眼液 滴鼻剂 泪道冲洗 主要 护理 工作 执行术后医嘱 生命体征监测 观察术眼情况 健康宣教 : 术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱 生命体征监测 观察术眼情况 健康宣教 : 术后注意事项 术后心理与生活护理 执行出院医嘱 出院指导 : 生活 饮食 用药等 病情变异记录 1. 2. 1. 2. 1. 2. 护士 签名 医师 签名
急性虹膜睫状体炎临床路径 (2011 年版 ) 一 急性虹膜睫状体炎临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 急性虹膜睫状体炎 (ICD-10 H20.004), 特别是伴有前房纤维素性渗出或前房积脓的重症患者 ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 眼科学分册 ( 中华医学会编著, 2006 年 ) 1. 症状 : 眼红 眼痛 畏光 流泪 视物模糊或视力下降 2. 体征 : 球结膜睫状充血或混合充血, 大量灰白色尘状角膜后沉着物 (KP), 前房闪辉, 房水炎症细胞, 前房纤维素性渗出, 前房积脓, 瞳孔缩小或不规则, 虹膜后粘连, 少数患者出现反应性视盘水肿或黄斑水肿 ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 眼科学分册 ( 中华医学会编著, 2006 年版 ) 1. 抗炎 : 糖皮质激素滴眼液滴眼 2. 散瞳 : 拉开和预防虹膜后粘连, 滴用睫状肌麻痹剂 3. 对于出现反应性视盘水肿或黄斑水肿者, 可短期给予
糖皮质激素口服治疗 ( 四 ) 标准住院日为 5 7 天 ( 五 ) 进入路径标准 1. 第一诊断必须符合 ICD-10 H20.004 急性虹膜睫状体炎疾病编码, 特别是伴有威胁视功能的体征, 如 : 前房纤维素性渗出, 前房积脓, 新出现的广泛虹膜后粘连, 反应性视盘水肿或黄斑水肿 2. 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需要特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 住院期间检查项目 : 1. 眼部检查 : 视力 眼压 裂隙灯检查 眼底检查 ; 2. 辅助检查 : 不是所有患者均需要做辅助检查, 根据眼部炎症及视功能情况, 可选择眼底光学相关断层扫描 (OCT) UBM 眼部 B 超 眼底荧光血管造影 ; 3. 全身检查 :HLA B27 ESR CRP RPR ANA; 对于需要短期应用口服糖皮质激素者, 应该查血常规 肝肾功能 胸片 对于拟诊强直性脊柱炎者, 可以做骶髂关节 X 光片或 CT ( 七 ) 治疗方案与药物选择 1. 抗炎 : 应用糖皮质激素 (1)1% 醋酸泼尼松龙滴眼液 : 根据炎症情况, 可以 q1h
或 q2h 滴眼 (2) 曲安奈德或地塞米松结膜下注射 : 适用于前房大量纤维素性渗出患者, 且既往眼表滴用糖皮质激素无眼压升高病史 (3) 周身应用糖皮质激素 : 急性虹膜睫状体炎一般不需要周身应用糖皮质激素 但是, 若出现反应性视盘水肿或黄斑水肿, 可以口服强的松 30 40mg/d, 一般不超过 2 周 (4) 非甾体类消炎药滴眼剂的应用 : 可用于辅助抗炎, 常用药物为双氯芬酸纳滴眼剂或普拉洛芬滴眼剂, 但是要注意多种药物眼表应用的角膜毒性 2. 散瞳 : (1)1% 阿托品凝胶滴眼 :2 3 次 / 天, 适用于发病初期和严重炎症, 特别是伴有前房纤维素性渗出 前房积脓或出现虹膜后粘连者 (2) 强力散瞳剂结膜下注射 : 适用于新鲜的但难以用 1% 阿托品滴眼拉开的虹膜后粘连,1% 阿托品 1% 可卡因 0.1% 肾上腺素等量混合, 取 0.1 0.2ml 结膜下注射 (3) 复方托吡卡胺滴眼 : 适用于患者眼痛畏光症状明显好转 前房纤维素性渗出或积脓基本吸收 虹膜后粘连已经被拉开者 ( 八 ) 出院标准 1. 患者眼痛 畏光等眼部刺激症状好转
2. 前房炎症得到控制, 前房纤维素性渗出或前房积脓基本吸收 3. 新出现的虹膜后粘连已经被拉开 ( 九 ) 变异及原因分析 1. 全葡萄膜炎, 需要长期周身应用糖皮质激素 / 免疫抑制剂 2. 感染性葡萄膜炎 3. 伴有全身疾病且需要周身药物治疗者
二 急性虹膜睫状体炎临床路径表单 ( 适用于重症患者 ) 适用对象 : 第一诊断为急性虹膜睫状体炎 (ICD-10 H20.004) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :5 7 天 日期主要诊疗工作 住院第 1 天 询问病史, 完成体格检查及眼科专科的常规检查, 视力 ( 裸视和矫正视力 ) 眼压 散瞳眼前节 晶体 玻璃体 眼底检查 住院医师书写病历 完善相关实验室检查 上级医师查房, 指导诊疗计划 眼科二级护理常规 重点医嘱 饮食 ( 普食 / 糖尿病饮食 / 其它 ) 1% 醋酸泼尼松龙滴眼 :q1h 或 q2h 1% 阿托品凝胶滴眼 :bid 或 tid 测眼压 裂隙灯 眼底 血常规 HLA-B27 ESR CRP RPR 病区环境介绍, 指导患者尽快适应病区环境 入院护理评估 介绍责任护士 护士长 主管医生 主要 护理 工作 医院相关制度介绍 执行长短期医嘱 生命体征监测 饮食宣教, 指导患者进食易消化吸收食物及多食用富含维生素的水果蔬菜 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗 检查 用药等护理中应注意的问题 病情变异记录护士签名医师签名 完成入院第一天交班报告
日期主要诊疗工作 住院第 2 3 天 观察前房炎症消退情况 虹膜粘连及瞳孔散大情况 上级医师查房, 给予进一步治疗意见, 如结膜下注射强力散瞳剂和 / 或糖皮质激素 追踪血液检查结果, 若有异常, 行相关疾病的辅助检查, 必要时请相关科室会诊 住院医师完成病程记录 眼科二级护理常规 饮食 ( 普食 / 糖尿病饮食 / 其它 ) 重点医嘱 1% 醋酸泼尼松龙滴眼 :q1h 或 q2h 1% 阿托品凝胶滴眼 :bid 或 tid 角膜上皮保护剂滴眼 ( 必要时 ) 强力散瞳剂结膜下注射 ( 必要时 ) 地塞米松或曲安奈德结膜下注射 ( 必要时 ) 主要 护理 工作 执行长短期医嘱 生命体征监测 健康宣教 观察动态病情变化, 及时与医生沟通, 执行医嘱 病情变异记录护士签名医师签名
日期主要诊疗工作 住院第 4 5 天 上级医师查房 检查视力 眼压, 裂隙灯下观察前房炎症消退情况 虹膜粘连及瞳孔散大情况 检查眼底 若视力不佳 眼底黄斑中心凹光反射不清, 行 OCT 检查, 必要时行 FA 检查 若发现黄斑水肿, 行肝肾功能 血糖 胸片检查后, 予口服强的松 30 40mg/d 住院医师完成病程记录 眼科二级护理常规 饮食 ( 普食 / 糖尿病饮食 / 其它 ) 1% 醋酸泼尼松龙滴眼 :q2h 1% 阿托品凝胶滴眼 :bid 或 tid 非甾体类滴眼液 重点医嘱 角膜上皮保护剂滴眼 ( 必要时 ) 强的松口服 ( 必要时 ) 测视力 眼压 裂隙灯 眼底 散瞳验光 OCT( 必要时 ) FA( 必要时 ) 检查肝肾功能 血糖 胸片 ( 必要时 ) 主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 执行长短期医嘱 生命体征监测 观察动态病情变化, 及时与医生沟通, 执行医嘱
日期主要诊疗工作 住院第 6 7 天 ( 出院日 ) 检查视力 眼压, 裂隙灯下观察前房炎症消退情况 虹膜粘连及瞳孔散大情况 检查眼底 上级医师查房, 评估患者是否可以出院 住院医师完成病程记录 出院小结 出院带药 出院证明 决定出院时间 向病人告知出院后遵医嘱用药, 按时复查 眼科二级护理常规 饮食 ( 普食 / 糖尿病饮食 / 其它 ) 1% 醋酸泼尼松龙滴眼 :q2h 复方托吡卡胺滴眼 :bid 或 tid 非甾体类滴眼液 重点医嘱 角膜上皮保护剂滴眼 ( 必要时 ) 强的松口服 ( 必要时 ) 测视力 眼压 裂隙灯 眼底 出院医嘱 : 1% 醋酸泼尼松龙滴眼 :6 8 次 /d, 逐渐减量 非甾体类眼水滴眼 :4 次 /d 复方托吡卡胺滴眼 :2 次 /d 角膜上皮保护剂滴眼 ( 必要时 ) 强的松口服, 按嘱减量 ( 必要时 ) 主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 门诊复查 执行长短期医嘱 生命体征监测 健康宣教 : 出院注意事项