30 20 Tw-DRGs * DOI 10.3966/241553062016070000003 34 Taiwan Health Law Magazine
診斷關聯群 (diagnosis related groups, DRGs) 是一種臺灣正欲全面施行的健保支付制度或管理工具 診斷關聯群 範圍內的同一種疾病, 醫院不論採用何種醫療行為, 健保均給付幾近同一種給付價格, 即所謂 同病同酬, 與以往 實支實付 的給付方式, 大相逕庭 其原始目的據稱是為了減少醫療浪費, 增進醫院效率 惟其全面實施, 對於臺灣醫療發展及病人權益衝擊甚大, 其中尤以急重症為甚, 因此引起醫界極大關注 我國於 1993 年 12 月成立中央健康保險局籌備處 ;1994 年 7 月 19 日, 立法院三讀通過 全民健康保險法 ;1994 年 12 月 30 日, 制定 中央健康保險局組織條例 ;1995 年 1 月 1 日, 行政院衛生署成立 中央健康保險局 ;1995 年 3 月 1 日, 全面實施 全民健康保險 ;2013 年 6 月 19 日, 制定 衛生福利部中央健康保險署組織法 ;7 月 23 日, 隨衛生福利部成立, 又改組為 衛生福利部中央健康保險署 ( 以下簡稱健保署 ) 1 我國全民健康保險, 素來被認為是社會福利制度, 而非社會保險制度 因此, 比較全民健康保險與保險法相關規定, 必然格格不入 論諸健保署與保險對象之法律關係, 可依據司法院大法官第 466 號解釋 第 472 號解釋及第 524 號解釋以明之 其中, 大法官第 524 號解釋 : 全民健康保險為強制性之社會保險, 攸關全體國民之福祉至鉅, 故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範, 並有法律保留原則之適用 若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者, 其授權應具體明確, 且須為被保險人所能預見 又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者, 該機關即應予以遵守, 不得捨法規命令不用, 而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代 倘法律並無 1 維基百科, 全民健康保險,https://zh.wikipedia.org/zh-tw/%E5%85%A8 %E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%9A%AA ( 瀏覽日期 :2016 年 5 月 12 日 ) www.angle.com.tw 35
轉委任之授權, 該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章 ; 而大法官第 533 號解釋 : 中央健康保險局依其組織法規係國家機關, 為執行其法定之職權, 就辦理全民健康保險醫療服務有關事項, 與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約, 約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務, 以達促進國民健康 增進公共利益之行政目的, 故此項合約具有行政契約之性質 締約雙方如對契約內容發生爭議, 屬於公法上爭訟事件, 依 1998 年 10 月 28 日修正公布之行政訴訟法第 2 條 : 公法上之爭議, 除法律別有規定外, 得依本法提起行政訴訟 引此, 就法律關係而言, 健保署與保險對象之關係, 應屬公法上債之關係, 或行政處分 : 健保署與保險醫事服務機構之關係, 應屬行政契約關係 而保險對象與保險醫事服務機構之關係, 則為民法上之契約關係 2 學理上, 依據給付時間點, 醫療給付制度可以分為回溯性給付制度 (retrospective payment system, RPS) 及前瞻性給付制度 (prospective payment system, PPS) 這兩種醫療給付制度及其衍生之常見給付基準, 通常包括 : 一 RPS: 服務費用(fee for service, FFS) 制度 或通稱 論量計酬制度 是依據醫療服務項目逐項訂定支付標準, 並按照實際提供的醫療項目與數量來支付費用 亦即醫療 FFS 決定於價格 項目與數量 論量計酬制度 係全民健康保險最早主要支付制度之主體, 對於醫療提供者而言, 比較能依其專業判斷提供醫療服務 惟保險機構雖可控制支付標準, 卻難以控制醫療服務量, 因此無法有效控制醫療費用, 甚至浪費醫療 保險機構因此常會訂定許多管制措施, 如事前申請或事後核刪等, 來介入或影響醫療行為 2 吳志正, 解讀醫病關係 I, 元照, 一版,2006 年 9 月,282-368 頁 36 Taiwan Health Law Magazine
二 PPS: 保險機構和醫療提供者於即將來臨的會計年度前, 預先訂定各項診療報酬費率來給付, 並不考慮醫療院所的盈虧 診斷模式等變數 前瞻性支付的主要概念, 是在一定的時間內提供醫院固定的資源, 醫院必須在有限的醫療資源下規範醫療行為, 而不是先治療再按成本計價申報 我國 全民健康保險法 第五章設計的總額支付制度即屬於 PPS 的一種 而 診斷關聯群 亦為 PPS 之一態樣 PPS 之態樣, 可分為下列幾項 : ( 一 ) 論病例計酬 (case payment) 制度是依所謂病例混合 (case mix) 訂定支付標準 病例混合是結合疾病特性 病人特質與耗用資源的一種分類系統, 以完成一個疾病治療之費用為付費單位 各種病例明定其定義範圍, 在該範圍內者以定額付費, 惟例外個案以論量計酬方式付費 ( 二 ) 論日計酬 (per-diem) 制度為每日支付定額費用 此制度支付住院醫療費用, 人壽保險幾乎都以此為支付標準 目前用於精神病之慢性住院及社區服務 安寧療護試辦計畫及呼叫器依賴病人整合性照護系統試辦計畫 ( 三 ) 總額預算 (global budget) 制度是醫療付費者與醫療提供者就特定範圍的服務, 預先協定未來 1 年內醫療服務總體支出, 並據以提供服務, 以達合理控制費用之目的 按總額支付制度之型態, 區分為二 : 一為 支出目標 (expenditure cap/hard cap) 制度, 另一為 支出上限 (expenditure target/soft cap) 制度, 即採浮動點值 其中, 所謂 支出目標 制度, 係以預先設定醫療服務支付價格, 以及醫療服務利用量可容許的上漲率, 當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時, 年度預算將會有結餘, 但如實際醫療服務利用量超過目標值時, 超出部分的費用將打折支付, 因此實際支出可能超出預先設定的目標 3 3 全民健康保險醫療費用協定委員會編, 全民健康保險醫療總額支付制度問答輯, 全民健康保險醫療費用協定委員會, 一版,2005 年,1-52 頁 www.angle.com.tw 37
所謂 支出上限 制度, 即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長, 設定健康保險支出的年度預算總額, 醫療服務係以相對點數反映各項服務成本, 惟每點支付金額是採回溯性計價方式, 由預算總額除以實際總點數而得 ; 當實際總服務量大於原先協議的總服務量時, 每點支付金額將降低, 以點值浮動精確控制年度醫療費用總額 由於固定年度預算總額而不固定每點支付金額, 故可精確控制年度醫療費用總額 在此一規則下, 若醫療服務量之上漲率高於預算, 則將使支付的價格下跌, 並且會使醫療提供者陷入一個 囚徒困境 4 若無客觀公正的審核制度與審查委員, 則將發生 劣幣驅逐良幣 的結果 ( 四 ) 診斷關聯群 給付制度係償付醫院醫師診療費和住院病人費用的一種方法, 5 診斷關聯群 是依據診斷 性別 年齡 手術 合併症 / 併發症 離院狀態等變項, 將資源耗用類似的住院病人歸類支付系統 ( 詳後 ) 政府為控制醫療費用持續上漲, 通常從需求面及供給面著手, 需求面提高民眾自付額, 供給面則改變醫院費用之支付方式 其中, 供給面將控制醫療成本的風險轉移給醫療機構, 藉以抑制醫療費用持續上漲之壓力 6 然翻開我國 全民健康保險法, 處處顯示以 總額預算制度 或 總額支付制度 為骨幹, 諸如 全民健康保險法 第 5 條第 1 項 : 本保險下列事項由全民健康保險會( 以下稱健保會 ) 辦理 : 一 保險費率之審議 二 保險給付範圍之審議 三 保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配 四 保險政策 法規之研究及諮詢 五 其他有關保險業務之監理事項 4 維基百科, 囚徒困境,https://zh.wikipedia.org/zh-hant/%E5%9B%9A %E5%BE%92%E5%9B%B0%E5%A2%83 ( 瀏覽日期 :2016 年 4 月 20 日 ) 5 韓揆, 診斷組合制在臺推行問題 ( 上 ) DRGs 之支付精神 支付邏輯及侷限, 醫務管理期刊,6 卷 1 期,2005 年,1-2 頁 6 蔡依珍 黃偉堯, 醫院對診斷關聯之因應行為 以美國為例, 醫院, 137 卷 3 期,2004 年,22-28 頁 38 Taiwan Health Law Magazine
其他如 全民健康保險法 第 24 26 34 44 60 61 62 78 條, 7 在在顯示 總額預算制 無所不在 然臺灣既已實施整體性的大總額支付制度, 是否又有必要實施類似小總額支付制度的 診斷關聯群 支付制度, 值得探究 診斷關聯群 給付係一種新的健保支付制度, 是將醫師診斷為同一類疾病 要採取類似醫療行為的疾病分為同一組, 再依病人的年齡 性別 有無併發症 出院狀況等再細分組, 並將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務之數據為基礎, 計算未來保險機關應給付醫院之費用, 此種支付方式乃 包裹式給付 8 診斷關聯群 給付制度來自於美國 其之所以產生, 係因美國於 1965 年通過 社會安全法案 (The Social Security Act), 將老人 貧民列為政府應照顧之對象, 並於 1966 年設置了老人醫療保險之 Medicare 及貧民醫療救助之 Medicaid 然而醫療技術不斷的進步, 加以人口老化日漸嚴重, 以致醫療需求, 與日劇增 論量計酬的結果, 使醫療費用急速上升, 造成 1965 年至 1982 年間, 美國醫療費用增加 8 倍之多 9 由於美國政府需負擔 54% 的醫療費用, 帶來財政極大的壓力, 乃迫使其不得不採取必要措施, 改革醫療支付費用 10 診斷關聯群 給付制度, 於焉而生 7 參見 全民健康保險法 第 24 26 34 44 60 61 62 65 78 條 8 中央健康保險局,Tw-DRGs 支付通則,2010 年 2 月 8 日,http://www.nhi. gov.tw/webdata/attach/files/attach-13636-82( 瀏覽日期 :2016 年 4 月 20 日 ) 9 蔡依珍 黃偉堯, 同註 6 10 同註 7 www.angle.com.tw 39
診斷關聯群 給付制度的精神, 在於將財務責任從保險人轉移至醫師提供者, 利用財務的誘因促使醫療提供者提升效率與降低成本, 進而控制費用 11 PPS 的主要概念, 是在一定的時間內給醫院固定的資源, 醫院必須在有限的醫療資源下規範醫療行為, 而不是先治療再按成本計價申報 我國 全民健康保險法 第五章設計的總額支付制度也屬於 PPS 的一種 而 診斷關聯群 將疾病依據主要診斷 手術 年齡及併發症或合併症來歸類, 目標是以內建的誘因促使醫療單位削減開支 臺灣由全民健康保險醫療費用協定委員會在 2002 年 4 月第 57 次委員會議決議 : 醫院團體應於醫院總額支付制度第一期實施期間, 會同中央健康保險局落實支付標準合理化, 擴大實施論病例計酬項目 臺灣 診斷關聯群 給付制度是以美國健康照護財務署 (Health Care Financing Administration, HCFA) 診斷關聯群 及第 18 版和國際疾病分類第九臨床修改版 (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification, ICD- 9-CM) 為分類基礎, 並配合臺灣醫療特性做適當調整修正, 於 2002 年 4 月公布臺灣第 1 版 診斷關聯群 給付制度共 499 項 診斷關聯群, 並同步提供網路編審服務及 PC 版編審軟體 第 2 版於 2004 年 12 月公告將 499 項再細分為 976 項, 緣於原有部分 診斷關聯群 給付制度費用變異太大, 健保局成立專家小組研議再分類, 第 2 版試用半年後, 經醫界反應後修改擬定第 3 版 969 項, 原公告預計 2009 年 9 月實施, 踏出 診斷關聯群 給付制度的第一步, 並預計推出由原本 46 項 論病例計酬 案件延伸至 111 項 診斷關聯群 給付在首年實施, 後因 88 風災南部部分醫療院所受損, 為顧及醫院的救災工作及因應, 而將臺灣 診斷關聯群 11 Ellis, R.P., and McGuire, T.G. (1993) Supply-side and demand-side cost sharing in health care. Journal of Economic Perspectives, 7(4), pp.135-51. 40 Taiwan Health Law Magazine
給付制度延後至 2010 年 1 月 1 日實施, 原本公告的 111 項擴大為 155 項 診斷關聯群 在歐美, 各國為控制醫療費用的成長, 提升醫療效率並改進論量計酬多用多賺的缺點, 早在 20 多年前即實施 診斷關聯群 支付制度, 參考國外經驗, 全民健保臺灣版 診斷關聯群 自 2000 年開始規劃, 在本土化的過程中, 除邀請專家 學者提供意見外, 亦廣泛邀請醫界 專科學會參與規劃, 使臺灣版 診斷關聯群 盡可能反映國內臨床醫療 在長達近 10 年的規劃過程中, 臺灣 診斷關聯群 給付制度由第 1 版的 499 項到目前第 3.2 版的 1017 項, 增加近 1 倍多 12 為順利推動臺灣 診斷關聯群 給付制度, 中央健保局是以原 46 項 論病例計酬 案件為優先導入項目, 並採分年分階段方式實施 臺灣 診斷關聯群 給付制度將 實施項目 診斷關聯群支付點數 以 5 年時間逐步導入,2010 年 1 月 1 日第一階段導入 155 項臺灣 診斷關聯群 給付項目, 其醫療費用總計約 247 億點, 占所有住院總費用之 17%, 占 2010 年醫院總額預算 3,300 餘元億的 7% 實施臺灣 診斷關聯群 給付制度對妥善運用醫療資源的醫院是一項利多, 醫院在此費用內將該 診斷關聯群 給付案件的病人照護好出院, 就可以獲得高於成本的收入 在臺灣 診斷關聯群 給付制度下, 健保署是以整次住院期間為一個定額費用支付給醫院, 若醫院因為盡力照護, 有效率提供醫療服務 減少不必要手術 用藥及檢查等, 醫院就可以減少醫療成本 ; 反之, 醫院因醫療疏忽 管理不當, 以致延長病人住院天數或產生不良後遺症, 則醫療成本相對增加, 在 診斷關聯群 給付制度下並無法獲得補償 另外, 若是因為病人本身的疾病嚴重度較高, 導致該病人的照護費用超過定額的上限臨界點, 健保局會再支付超過上限臨界點費用的全額予醫院 實施臺灣 診斷關聯群 給付制度, 據稱有助於使病人的照護品質獲得確保, 在新 12 中央健康保險署, 邁向支付制度新紀元, 健保推出臺灣版 DRGs,http:// www.nhi.gov.tw/pda/newsdetail.aspx?no=788( 瀏覽日期 :2016 年 4 月 20 日 ) www.angle.com.tw 41
制度下醫院為提升醫療效率 減少醫療成本, 醫院治療病人時, 更應以病人為中心, 發展臨床路徑, 讓病人得到更好 更有療效 的照護品質 13 茲就臺灣若全面實施 診斷關聯群 給付制度, 對於醫療所產生之衝擊, 分述如下 : 要在臺灣全面實施 診斷關聯群 給付制度, 目前第一個最大挑戰是 診斷關聯群 編碼問題 醫界許多次專科普遍反應, 分類過於簡單或粗糙 事實上,2016 年 1 月 1 日, 衛福部才正式實施國際疾病傷害及死因分類標準第 10 版 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, ICD-10), 剛開始面對 ICD-9-CM 及 ICD-10 之轉換, 其衝擊不可謂不大 析言之, 臺灣於 2016 年 1 月 1 日正式全面開始實施 ICD-10, 如今僅經過第一季, 各級醫院尚在適應 而健保署亦尚未能提供第一季依據 ICD-10 編碼後之各項給付相對點值之精算值 以 2016 年 4 月 29 日最新修正的 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準, 其中第二章之臺灣 診斷關聯群 分類架構及原則, 仍是以 ICD-9-CM 為依據 診斷關聯群 給付制度若貿然全面實施, 必將清算不清, 遭致災難 13 中央健康保險署, 為提昇醫療效率, 健保局推出臺灣版 DRGs 支付制度, http://www.nhi.gov.tw/pda/newsdetail.aspx?no=814( 瀏覽日期 :2016 年 4 月 20 日 ) 42 Taiwan Health Law Magazine
依據臺灣 診斷關聯群 給付制度, 其支付原則, 如圖 1 所示 : 14 對某一 診斷關聯群 之給付而言, 實際醫療費用可能落於 A 區 B1 區 B2 區或 C 區 ; 其給付則分別為實支實付 定額給付 定額給付, 或定額加上超過上限部分全額給付 由此可知, 實際醫療費若落於 B2 區或 C 區, 就表示是負損益, 絕非醫院經營階層所樂見 但倘若第一年控制實際醫療費用落於 A 區或 B1 區, 則第二年的下限 定額基準及上限, 是以第一年的實際給付數額為計算基準, 因此會下降或左移, 如此對於控制預算精準者, 實際並不公平 圖 1 臺灣 診斷關聯群 支付原則 14 天下雜誌, 一張圖教你看穿 DRG 新制!/ 今天想吃什麼套餐, http:// www.cw.com.tw/article/article.action?id=5074273 ( 瀏覽日期 :2016 年 4 月 25 日 ) www.angle.com.tw 43
另外, 全面實施臺灣 診斷關聯群 給付制度, 並非表示事後核刪已被廢棄 因此當某醫院或醫師將實際醫療費用控制在落於 B1 區, 但只要稍加核刪, 仍可能落於 A 區 由美國經驗可知, 診斷關聯群的主要精神在於將財務責任從保險人轉移至醫療提供者, 利用財務誘因促使醫療提供者提升效率與降低成本, 進而控制費用 15 但相對地, 醫療提供者可能為增加收益而減少病人所需服務或拒絕無利潤病人, 造成品質下降及無利潤病人的醫療可近性不足 16 所謂 上有政策, 下有對策 Feldstein 17 指出醫院行為有利潤最大化 效用最大化與醫師控制等模式 其實根據利潤最大化的概念, 將醫院對診斷關聯群因應行為, 可以分為績效提升 費用轉移 選擇病人與診斷關聯群取巧 (creep coding) 等 其中, 績效提升 對於醫院效率提升, 有利於醫病雙方, 也是推動 診斷關聯群 給付制度的原始目標之一 然而, 費用轉移 選擇病人 與 診斷關聯群取巧 等, 則會同時帶來對醫病雙方的負面影響 績效提升 是指醫療提供者在維持病患醫療品質前提下, 以降低成本或提高效率的方式來治療病人 18 控制成本的方法, 15 中央健康保險署, 同註 13 16 Kahn, K.L. (1990). Comparing outcomes of care before and after implementation of the DRG-based prospective payment system. JAMA, 264(15), pp. 1984-8. 17 Feldstein, P.J. (1999) The Market for hospital services. In: Feldstein, P.J. Health Care Economics. 5th ed. New York: Delmar. 18 Newhouse, J.P. (1996) Reimbursing health plan and health providers: Efficiency in production versus selection. Journal of Economic Literature, 34, pp. 1236-63. 44 Taiwan Health Law Magazine