附表一 母性健康保護工作場所環境及作業危害評估表 所屬單位 : 部 ( 室 ) 課受評人 : 評估日期 : 年月日 危害類型 物理性危害 1. 工作性質須經常上下階梯或梯架 2. 工作性質須搬抬物件上下階梯或梯架 3. 工作場所可能有遭遇物品掉落或移動性物品造成衝擊衝撞 4. 暴露於噪音作業環境 (TWA 85dB) 5. 暴露於會引發不適之環境溫度 6. 暴露於高溫作業之環境 7. 暴露於極大溫差地區之作業環境 8. 暴露於全身震動或局部震動之作業 9. 作業場所為地下坑道或空間狹小 10. 工作場所之地板 通道 樓梯或台階有安全防護措施 11. 其他 : 化學性危害 1. 在密閉空間或缺氧環境作業 2. 暴露於一氧化碳或其他窒息性氣體之作業環境 3. 暴露於鉛及其化合物散佈場所之作業環境 4. 作業中使用化學物質 ( 包括洩漏 殘留或汙染於物品 地面或儀器之化學物質 ) 5. 暴露於對哺乳功能有不良影響致危害嬰兒健康之作業環境 6. 其他 : 生物性危害 1. 暴露於具有致病或致死之微生物 : 如 B 型肝炎 C 型肝炎 水痘等 2. 其他 : 人因性危害 1. 工作性質為處理一定重量以上之重物處理作業 有 評估結果 無 可能有影響 11
2. 工作須經常提舉或移動 ( 推拉 ) 大型重物或物件 3. 搬抬物件之作業姿勢具困難度或經常反覆不正常或不自然的姿勢 4. 工作姿勢經常為重覆性之動作 5. 工作姿勢會受空間不足而影響 ( 活動或伸展空間狹小 ) 6. 工作台之設計不符合人體力學, 易造成肌肉骨骼不適症狀 7. 其他 : 工作壓力 1. 工作性質須輪班或夜間工作 2. 工作性質須經常加班或出差 3. 工作性質為獨自作業 4. 工作性質較無法彈性調整工作時間或安排休假 5. 工作性質易受暴力攻擊 6. 工作性質屬工作負荷較大或常伴隨精神緊張 7. 其他 : 其他 1. 工作中須長時間站立 2. 工作中須長時間靜坐 3. 工作須頻繁變換不同姿勢, 如經常由低位變換至高位之姿勢 4. 工作中須穿戴個人防護具或防護衣 5. 工作性質須經常駕駛車輛或騎乘摩托車外出 6. 工作場所對於如廁 進食 飲水或休憩之地點便利性不足 7. 工作場所未設置哺乳室或友善度不足 8. 其他 : 評估結果 ( 風險等級 ) 第一級管理 第二級管理 第三級管理 職業安全衛生人員 : 勞工健康服務醫師 : 1 勞工健康服務護理人員 : 人資部門人員 : 1 職業安全衛生主管人員 : 勞工代表 : 1 受評估單位主管 : 1 12
附表二 妊娠及分娩後未滿一年之勞工健康情形自我評估表 一 基本資料 姓名 : 年齡 : 歲 單位 / 部門名稱 : 職務 : ~ 工作時間 : 妊娠週數週 ; 預產期年月日 本次妊娠有無多胎情形 : 無 有 ( 多胞胎 ) 分娩後 ( 分娩日期 年 月 日 ) 哺乳 未哺乳 二 過去及病史 無 氣喘 高血壓 糖尿病 心血管疾病 蠶豆症 腎臟或泌尿系統疾病 其他 : 三 家族病史 無 氣喘 高血壓 糖尿病 心血管疾病 蠶豆症 腎臟或泌尿系統疾病 其他 : 四 婦產科相關病史 1. 免疫狀況 ( 曾接受疫苗注射或具有抗體 ): B 型肝炎 水痘 MMR( 麻疹 - 腮腺炎 - 德國麻疹 ) 2. 生產史 : 懷孕次數 次, 生產次數 次, 流產次數 次 3. 生產方式 : 自然產 : 次, 剖腹產 次, 併發症 : 否 是 1 4. 過去懷孕病史 : 先天性子宮異常 子宮肌瘤 子宮頸手術病史 曾有第 2 孕期 (14 週 ) 以上之流產 早產 ( 懷孕未滿 37 週之生產 ) 史 5. 其他 : 五 妊娠及分娩後風險因子評估 沒有規律產檢 抽菸 喝酒 藥物, 請敘明 : 1 年齡 ( 未滿 18 歲或大於 40 歲 ) 生活環境因素 ( 例如熱 空氣汙染 ) 孕前體重未滿 45 公斤 身高未滿 150 公分 個人心理狀況 : 焦慮症 憂鬱症 睡眠 : 正常 失眠 需使用藥物 其他 : 六 自覺症狀 無 出血 腹痛 痙攣 其他症狀 : 1 備註 : 1. 勞工本人填寫 可參閱孕婦健康手冊 2. 請於面談時將此表單及孕婦健康手冊交予勞工健康服務醫師或護理人員, 謝謝! 13
風險危害 物理性危害 危害項目 噪音 附表三 母性健康保護風險危害分級參考表 風險等級 第一級管理 第二級管理 第三級管理 TWA<80 分貝 TWA 80~85 分貝 TWA 85 分貝 化學性危害 鉛作業 血中鉛濃度低於 5μg/dl 者 血中鉛濃度在 5μg/dl 以上未達 10μ g/dl 血中鉛濃度在 10μg/dl 以上者或空氣中鉛及其化合物濃度, 超過 0.025mg/m3 生物性危害 人因性危害 其 他 微生物 以人工提舉 放 推 拉 搬運或移動重物 一定重量以上重物處理工作 職業安全衛生法第 30 條第 1 項第 5 款至第 14 款或第 2 項第 3 至第 5 款之危險性或有害性工作 1. 暴露於 B 型肝炎或水痘感染之作業, 但已具免疫力 2. 暴露於於 B 型肝炎 C 型肝炎感染之作業, 但無從事會有血液或體液風險感染之工作 以人工提舉 放 推 拉 搬運或移動重物, 經醫師評估可能影響母體 胎兒或嬰兒健康者 14 暴露於 B 型肝炎 C 型肝炎感染之作業, 且從事會有血液或體液風險感染之工作 以人工提舉 放 推 拉 搬運或移動重物, 經醫師評估有危害母體 胎兒或嬰兒健康者 妊娠中 分娩未滿六個 分娩滿六個月但未滿一年者 重量作業 規定值 ( 公斤 ) 斷續性作業 10 15 30 持續性作業 6 10 20 從事 妊娠與分娩後女性勞工禁止從事危險性或有害性工 作認定標準 之附表二或附表三所列項目
附表四 妊娠及分娩後未滿一年之勞工健康及工作適性評估建議表 評估日期 : 年月日 一 基本資料姓名 : 年齡 : 歲出生年月日 : 年 月 日 妊娠週數 週 ; 預產期 年 月 日 分娩後 ( 分娩日期 年 月 日 ) 哺乳 未哺乳 身高 : 公分 ; 體重 : 公斤 ; 血壓 : mmhg 二 評估結果 ( 請依評估情形勾選或敘明其他異常狀況 ) 1. 本次懷孕問題 : (1) 孕吐 無 明顯 劇吐 (2) 貧血 無 血紅素 <9g/dL 血紅素 <12g/dL (3) 妊娠水腫 無 1+ 2+ 3+ 4+ (4) 妊娠蛋白尿 無 24 小時的尿蛋白質超過 300mg (5) 妊娠毒血症 無 有 (6) 高血壓 無 >140/90mmHg 或妊娠後期之血壓比早期收縮壓高 30mmHg 或舒張壓 升高 15mmHg (7) 其他問題 迫切性流產 ( 妊娠 22 週未滿 ) 切迫性早產 ( 妊娠 22 週以後 ) 多胞胎妊娠 羊水過少 羊水過多 泌尿道感染 膀胱炎 前置胎盤 胎盤早期剝離 妊娠糖尿病 超音波檢查胎兒結構異常 痔瘡 靜脈曲張 胎兒生長遲滯 (>37 週且體重 2500g ) 陰道出血 (14 週以後 ) 子宮收縮頻率過高 (1 小時超過 4 次以上 ) 其他 1 2. 分娩後子宮復舊與哺乳情形 : 子宮復舊良好 子宮復舊不全, 請敘明 1 3. 其他檢查異常, 請敘明 : 1 4. 健康評估結果 : 5. 所採取措施或建議 : 所從事之工作或以上健康問題, 定期追蹤檢查 其他 1 無害母體 胎兒或嬰兒健康 提供孕期或產後健康指導 所從事之工作或以上健康問題, 可能影響母體 胎兒或嬰兒健康 所從事之工作或以上健康問題, 會危害母體 胎兒或嬰兒健康 工作適性安排建議 : 縮減工時或業務量 變更工作場所或職務 停止工作 ( 休養 ) 備註 :1. 依據個案提供之工作場所環境及作業危害評估表及妊娠及分娩後未滿 1 年之 勞工健康危害評估表提供健康指導或建議或診斷書 2. 如無法開立此評估表, 請將建議註記於孕婦健康手冊或另開立診斷書, 提 供雇主參考 3. 如對本工作適性評估或建議有疑慮, 可請職業醫學科醫師現場訪視, 提供 綜合之適性評估建議 醫療院所 : 婦產科醫師 ( 含醫師字號 ): 1 15
附表五 母性健康保護面談及工作適性安排建議表 姓名 : 年齡 : 歲 ; 單位 / 部門名稱 : 職務 : 妊娠週數 : 週 ; 預產期 : 年月日 分娩後 ( 分娩日期年月日 ) 哺乳 未哺乳 工作適性建議表 危害類型 危害項目 工作改善及預防 噪音 TWA 85 分貝 衝擊 震動或移動 提供適當防護具 高溫作業 低溫或氣溫明顯變動之作業 電擊 2. 工時調整 滑倒 絆倒或跌倒 物理性危害 在密閉空間或缺氧環境 暴露於一氧化碳或其他窒息性氣體之作業環境 管制暴露量及時間 調整工作環境 ( 包括空間 照明 電腦桌椅等 ) 增加休息時間及頻率 調整輪班及班別時間 3. 其他預防措施 告知勞工其作業之危害及預防 禁止此作業 4. 職務內容 調整工作環境 暴露於鉛及其化合物散佈場所之作業環境 提供適當防護衣及防護具 化學性危害 生物性危害 作業中使用化學物質 ( 包括洩漏 殘留或汙染於物品 地面或儀器之化學物質 ) 暴露於對哺乳功能有不良影響致危害嬰兒健康之作業環境 具有致病或致死之微生物 : 如 B 型肝炎 水痘 C 型肝炎 管制暴露量及時間 2. 工時調整 增加休息時間及頻率 調整輪班及班別時間 3. 其他預防措施 告知勞工其作業之危害及預防 禁止此作業 4. 職務內容 調整工作環境 提供清潔設備 提供適當防護衣及防護具 16
2. 其他預防措施 告知勞工其作業之危害及預防 禁止此作業 3. 職務內容 人工重物處理 調整工作環境 ( 包括空間 照明 電腦桌椅等 ) 人因性危害 空間狹小 提供適當的座位 提供寬敞環境可經常活動 動作或姿勢為重覆性之動作 避免獨立作業 2. 工時調整 工作壓力 增加休息時間及頻率 調整輪班及班別時間 工作壓力 3. 其他預防措施 / 職場暴力 職場暴力 告知勞工其作業之危害及預防 壓力諮詢或管理 禁止此作業 4. 職務內容 工作時間 工作姿勢 ( 久站或久坐 ) 調整工作環境 個人防護具或制服之穿戴 如廁 進食 飲水或休憩地點便利性不足 提供適當的座位 提供寬敞環境可經常活動 未設置哺乳室 提供哺集乳室 其他 提供鄰近廁所 提供適當防護衣及防護具 避免獨立作業 2. 工時調整 增加休息時間及頻率 調整輪班及班別時間 3. 職務內容 風險等級為 第一級 第二級 第三級 面談指導及工作適性安排意願本人已於年月日與面談, 並已清楚所處作業環境對健康之影響, 及公司所採取之措施, 本人同意接受下述之建議 : 維持原工作 調整職務 調整工作時間 變更工作場所 其他 1 17 員工簽名 : 1 面談醫師 : 評估日期 : 年月日 單位主管 : 1 日期 : 年月日
附表六 母性健康保護執行年度紀錄表 執行記錄期間 : 年 月 日至 年 月 日 執行項目 執行結果 ( 人次或 %) 備註 ( 改善情形 ) 1. 物理性危害 2. 化學性危害 3. 生物性危害 項項項 危害辨識及評估 4. 人因性危害 5. 工作壓力 6. 其他 項項 7. 風險等級. 8. 危害告知方式與日期. 保護對象之評估 安排醫師面談及健康指導 適性工作安排 1. 女性勞工共人 2. 育齡期女性勞工 (15~49 歲 ) 共人 3. 懷孕女性勞工共人 4. 哺乳期女性勞工共人 1. 須醫師面談者 人 (1) 已完成共 人 (2) 尚未完成共 人 2. 需觀察或進一步追蹤檢查者 共 人 3. 需進行醫療者 人 4. 需健康指導者 人 (1) 已接受健康指導者 人 (2) 未接受健康指導者 人 5. 需轉介適性評估者 人 6. 需定期追蹤管理者 人 1. 需調整或縮短工作時間 人 2. 需變更工作者 人 3. 需給予休假共 人 4. 其他 人 1. 定期產檢率 % 2. 健康指導或促進達成率 % 執行成效之評估及改善 3. 環境改善情形 :( 環測結果 ) 4. 其他 1 其他事項 勞工健康服務護理人員 : 1 18