疾病名 高脂血症 英文名 hyperlipoidemia 缩写 别名 hyperlipemia; 高脂血 ; 血脂过多 ; 高血脂症 ICD 号 E78.5 概述 血脂是血浆中的中性脂肪 ( 三酰甘油和胆固醇 ) 和类脂 ( 磷脂 糖脂 固醇 类固醇 ) 的总称, 广泛存在于人体中, 它们是生命细胞基础代谢的必须物质 血脂中的主要成分是三酰甘油和胆固醇, 其中三酰甘油参与人体内能量代谢, 而胆固醇主要用于合成细胞浆膜 类固醇激素和胆汁酸 脂质是体内的一种重要组成成分, 广泛存在于各种膜的结构中 脂质为疏水性的分子, 不溶或微溶于水, 其在维持细胞的完整性方面具有非常重要的作用, 并可使血浆中的物质通过直接弥散或经载体进入细胞内 同时, 脂质是体内能量贮存的主要形式, 也是肾上腺和性腺类固醇激素以及胆酸合成的前体物质 此外, 脂质还是血液中许多可溶性复合物运输的载体 脂质分为 : 脂肪酸 (FA) 三酰甘油(TG) 胆固醇(Ch) 和磷脂 (PL) 其中三酰甘油和磷脂为复合脂质 血浆中的胆固醇又分游离胆固醇 (FC) 和胆固醇脂 (CE) 两种, 二者统称为血浆总胆固醇 (TC) 高脂血症 (hyperlipoidemia) 是指血脂水平过高, 可直接引起一些严重危害人体健康的疾病, 如动脉粥样硬化 冠心病 胰腺炎等 流行病学 血脂水平与遗传和饮食习惯密切相关, 因此不同种族人群和饮食情况下的血脂水平存在一定的差异 例如 : 西方男性的平均胆固醇水平为 5.4mmol/L, 而日本男性相对较低, 仅为 4.3mmol/L 我国人群的胆固醇水平亦低于欧美人群, 平均为 3.8~5.14mmol/L 我国正常人的各种血脂水平 ( 表 1)
体内的血脂水平随着年龄增长逐渐升高 儿童的血脂水平低于成人, 其高脂血症的标准为 : 胆固醇 >5.2mmol/L(200mg/dl), 三酰甘油 > 1.6mmol/L(140mg/dl) 此外, 血脂亦受性别和生理状态的影响 女性从青春期起直至绝经期, 其三酰甘油和胆固醇水平均低于男性, 而 HDL 水平高于同龄男性 1. 高胆固醇血症高胆固醇血症的原因包括基础值偏高 高胆固醇和高饱和脂肪酸摄入 热量过多 年龄及女性更年期的影响 遗传基因的异常 多基因缺陷与环境因素的相互作用 (1) 基础血浆低密度脂蛋白 - 胆固醇 (LDL-C) 水平高 : 与各种属的动物相比, 人类的基础 LDL-C 水平较高, 可能与人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓, 肝内胆固醇含量升高, 抑制 LDL 受体活性有关 这种较高的基础 LDL-C 是人类临界高胆固醇血症的主要原因之一 (2) 饮食中胆固醇含量高 : 胆固醇摄入量从 200mg/d 增加到 400mg/d, 血胆固醇可升高 0.13mmol/L(5mg/dl), 其机制可能与肝脏胆固醇含量增加,LDL 受体合成减少有关 临床研究表明, 在健康青年人中, 每天饮食中胆固醇摄入量增加 100mg, 女性血胆固醇水平上升较男性明显 (3) 饮食中饱和脂肪酸含量高 : 每人每天摄入饱和脂肪酸理想的量应为每天总热卡的 7%, 若饱和脂肪酸摄入量占每天总热卡的 14%, 可致血胆固醇增高大约 0.52mmol/L(20mg/dl), 其中主要是 LDL-C 研究表明, 饱和脂肪酸可抑制 LDL 受体的活性 虽然确切的机制尚不清楚, 但可能与下列 5 方面有关 :1 抑制胆固醇酯在肝内合成 ;2 促进无活性的非酯化胆固醇转入活性池 ;3 促进调节性氧化类固醇的形成 ;4 降低细胞表面 LDL 受体活性 ;5 降低 LDL 与 LDL 受体的亲和性
(4) 体重增加 : 研究表明, 体重增加可使血浆胆固醇升高, 肥胖是血浆胆固醇升高的一个重要原因, 因为肥胖促进肝脏输出含载脂蛋白 B 的脂蛋白, 继而使 LDL 生成增加 ; 肥胖使全身的胆固醇合成增加, 引起肝内胆固醇池扩大, 抑制 LDL 受体的合成 (5) 年龄因素 : 老年人 LDL 受体活性减退,LDL 分解代谢率降低, 这是由于随着年龄增加, 胆汁酸合成减少, 肝内胆固醇含量增加, 抑制了 LDL 受体的活性 (6) 绝经后妇女 : 雌激素能增加 LDL 受体的活性, 妇女绝经后, 由于体内雌激素水平下降, 使血胆固醇水平升高 (7) 遗传基因的缺陷 : 由于异常基因的存在, 体内 LDL 分解代谢率降低, LDL 合成增加后,LDL 结构改变 但是, 在大多数情况下, 尚未能在分子水平上完全认识这些异常的遗传基因 (8) 遗传因素引起的家族性的血胆固醇升高有下列几种 : 1 家族性高胆固醇血症 : 由于 LDL 受体先天性缺陷造成体内 LDL 清除延缓, 引起血胆固醇水平升高, 患者常有肌腱黄色瘤 2 家族性载脂蛋白 B100 缺陷症 : 由于 2 号染色体上 Apo B 基因突变造成 Apo B100 上 3500 位的精氨酸被谷酰胺所置换, 因而影响了 LDL 的分解代谢 3 多基因家族性高胆固醇血症 : 相对较常见, 患病率可能是家族性高胆固醇血症的 3 倍, 患者常无黄色瘤 有关的基因缺陷尚不清楚, 患者的 Apo E 基因型多为 E4 杂合子或 E4 纯合子 4 家族性混合型高脂血症 : 多伴有体重超重 高血压 糖尿病和痛风, 在心肌梗死的存活者中, 是最常见的一类血脂异常 其遗传基因尚不清楚, 常伴有肝脏过多合成 Apo B 5 家族性异常 β 脂蛋白血症 : 亦称 Ⅲ 型高脂蛋白血症, 是由于 Apo E 的异常影响了乳糜微粒和 VLDL 残粒的分解代谢 6 家族性脂蛋白 (a) 过多症 : 脂蛋白 (a) 和 LDL 一样, 富含胆固醇, 目前认为大多数血浆脂蛋白 (a) 水平升高是由于遗传因素所致 这类患者常无皮肤黄色瘤
2. 高三酰甘油血症血浆中乳糜微粒和 VLDL 富含三酰甘油, 血浆三酰甘油浓度升高, 实际上反映了乳糜微粒或 VLDL 浓度升高, 凡引起乳糜微粒或 VLDL 浓度升高的原因均可导致高三酰甘油血症 (1) 继发性高三酰甘油血症 : 许多内分泌代谢性疾病 某些疾病状态 激素和药物等均可引起高三酰甘油血症 1 糖尿病 :1 型糖尿病由于胰岛素缺乏, 脂蛋白脂酶的活性受抑制, 使乳糜微粒在血浆中聚积, 可伴有高三酰甘油血症 2 型糖尿病常伴有胰岛素抵抗, 内源性胰岛素过多分泌, 引起高胰岛素血症, 严重的高胰岛素血症对脂蛋白脂酶的激活明显减弱, 引起三酰甘油水平升高 2 肾脏疾病 : 由于 VLDL 合成增加, 分解代谢减慢, 可引起高三酰甘油血症 3 甲状腺功能减退症 : 由于肝脏三酰甘油酶减少,VLDL 清除延缓所致, 并可能同时合并中间密度脂蛋白增高 4 肥胖 : 在肥胖患者中, 肝脏过量的合成载脂蛋白 B, 使 VLDL 产生明显增多 其中腹部肥胖者三酰甘油升高更为明显 5 脂肪代谢障碍 : 是一种罕见的代谢性疾病, 表现为身体某一特殊区域的脂肪减少并伴有三酰甘油血症 其发病机制尚不清楚, 可能与脂肪组织中脂蛋白脂酶减少或肝脏合成 VLDL 增加有关 6 糖原累积症 (Ⅰ 型 ): 以葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏为特征, 对低血糖敏感 低血糖时, 为补充能量的需要动员脂肪组织, 游离脂肪酸浓度和 VLDL 中的三酰甘油成分增加 7 异型蛋白血症 : 见于系统性红斑狼疮 多发性骨髓瘤患者 由于异型蛋白抑制血浆中乳糜微粒和 VLDL 的清除, 引起高三酰甘油血症 8 雌激素的影响 : 雌激素能降低血浆脂酶的活性 ( 主要是肝脂酶 ), 因而影响血浆中乳糜微粒和 VLDL 清除 9 高尿酸血症 : 大多数的痛风患者伴有高三酰甘油血症, 反之亦然 这种关系也受环境因素影响, 如过量摄入单糖 酗酒 使用噻嗪类药物 10 营养因素 : 大量摄入单糖可引起血浆三酰甘油水平升高, 可能与伴发的胰岛素抵抗有关, 也可能是由于单糖改变了 VLDL 的结构, 影响其清除的速度
饮酒对血浆三酰甘油水平也有明显影响, 酒精可增加体内脂质的合成率, 降低脂蛋白脂酶的活性, 使三酰甘油分解代谢减慢 11 药物因素 : 雌激素不管是用于激素替代治疗还是作为口服避孕药, 均可使血浆三酰甘油水平升高, 糖皮质激素也可增加血浆三酰甘油浓度 12 生活方式 : 习惯于久坐不动的人血浆三酰甘油水平较高, 体力活动可增高脂蛋白脂酶活性, 升高 HDL 水平, 并降低肝脂酶活性 长期坚持锻炼, 还可以使外源性三酰甘油从血浆中清除增加 流行病学研究表明, 吸烟也可增加血浆三酰甘油水平 (2) 基因异常所致 : 主要有乳糜微粒和 VLDL 装配的基因异常 脂蛋白脂酶和 Apo CⅡ 基因异常 Apo E 基因异常等 (3) 原发性高三酰甘油血症 : 常见的类型有乳糜微粒血症 (Ⅰ 型高脂蛋白血症 ) Ⅴ 型高脂蛋白血症 肝脂酶缺乏 家族性异常 B 脂蛋白血症 家族性高三酰甘油血症 家族性混合型高脂血症 HDL 缺乏综合征 家族性脂质异常性高血压 病因 目前暂无相关资料 发病机制 低密度脂蛋白受体亦称为 Apo B E 受体, 是一种细胞表面糖蛋白, 以肝细胞含量最多 低密度脂蛋白受体基因位于人类第 19 号染色体, 家族性高胆固醇血症发病的原因是低密度脂蛋白受体基因的自然突变, 包括缺失 插入 无义突变和错义突变 已发现数十种低密度脂蛋白受体基因突变, 可分为五大类 Ⅰ 类突变 : 其特点是突变基因不产生可测定的低密度脂蛋白受体, 细胞膜上无低密度脂蛋白受体存在, 是最常见的突变类型 Ⅱ 类突变 : 其特点是突变基因合成的低密度脂蛋白受体在细胞内成熟和运输障碍, 细胞膜上低密度脂蛋白受体明显减少, 也较常见 Ⅲ 类突变 : 其特点是突变基因合成的低密度脂蛋白受体可到细胞表面, 但不能与配体结合 Ⅳ 类突变 : 此类突变是成熟的低密度脂蛋白受体到达细胞表面后虽能结合低密度脂蛋白, 但不能出现内移
Ⅴ 类突变 : 其特点是低密度脂蛋白受体的合成 与低密度脂蛋白的结合以及其后的内移均正常, 但受体不能再循环到细胞膜上 不同种族, 低密度脂蛋白受体突变的发生有差异, 例如 French-Canadians 的杂合子家族性高胆固醇血症中, 受体基因缺失所致的突变占 60% 低密度脂蛋白受体的缺陷最突出的异常是低密度脂蛋白从血浆中分解减慢 在低密度脂蛋白受体正常时, 部分中间密度脂蛋白可直接被肝脏低密度脂蛋白受体摄取而分解, 而在家族性高胆固醇血症, 低密度脂蛋白不能被分解, 造成更多的中间密度脂蛋白转化为低密度脂蛋白, 使低密度脂蛋白产生增加 临床表现 高脂血症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化 尽管高脂血症可引起黄色瘤, 但其发生率并不很高 ; 而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程 因此在通常情况下, 多数患者并无明显症状和异常体征 不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升高 1. 发病年龄 性别与种族尽管纯合子家族性高胆固醇血症非常少见, 但其发病年龄较早, 患者在 10 岁前即可出现冠心病的临床症状和体征 如得不到及时有效的治疗, 患者常于 20 岁左右死于心肌梗死 脂蛋白脂酶缺乏症从婴儿或儿童时期开始即可表现为乳糜微粒综合征 (chylomicronemia syndrome) 家族性载脂蛋白 B100 缺陷症主要见于高加索种族人群, 直到 1993 年才发现 1 例具有中国血统的患者 其 LDL- 胆固醇水平在儿童或青少年时期即开始升高 随着年龄的增长, 血浆总胆固醇和 LDL- 胆固醇水平会继续升高 并非所有的原发性高脂血症都是从幼年起开始发病 家族型混合型高脂血症患者除少数可在儿童期发病外, 大多都在成年以后才出现高脂血症 除了显性遗传的载脂蛋白 E 突变以外,Ⅲ 型高脂蛋白血症很少见于 20 岁以下的儿童和青少年, 且男性较女性多见, 男性的发病年龄亦早于女性, 女性一般于绝经后才发病 家族性高三酰甘油血症也是在成年后才发病 2. 早发性心血管疾病常有早发性冠心病的家族史 家族性载脂蛋白 B100 缺陷症早发性冠心病的发生情况与家族性高胆固醇血症的杂合子类似 60 岁以前发生冠心病者约占 1/3 发生周围血管病变者常合并有高血压 48% 的患者有颈动脉粥样硬化
早发性血管性病变在 Ⅲ 型高脂蛋白血症较为常见 除了早发性冠心病之 外, 下肢周围血管病变亦常有发生见表 2 家族性脂蛋白脂酶缺乏症一般很少 发生早发性冠心病 3. 胰腺炎家族性脂蛋白脂酶缺乏症患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺的毛细血管, 引起局限性胰腺细胞坏死而导致复发性胰腺炎的发生 有 1/3~1/2 的患者可发生急性胰腺炎 常于进食高脂饮食或饱餐后发生, 腹痛的程度与血浆三酰甘油水平呈正相关 此外, 腹痛的表现常因人而异, 如诊断不仔细易致外科手术失误 家族性载脂蛋白 CⅡ 缺乏症患者亦可发生胰腺炎 但其血浆 VLDL- 胆固醇水平相对较高, 而乳糜微粒浓度较低, 所以病情相对较轻, 一般 20 岁以前症状不明显 4. 黄色瘤
(1) 扁平黄色瘤 : 主要见于眼睑周围, 故又称为眼睑黄色瘤, 在临床上较为常见 一般表现为上睑内眦处的扁平丘疹, 呈橘黄色, 米粒至黄豆大小, 椭圆形, 边界清楚, 质地柔软 通常发展缓慢, 数目可逐渐增多 少数可累及面 颈 躯干和肢体 主要见于家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白 B100 缺陷症和 Ⅲ 型高脂蛋白血症 ; 亦可见于血脂正常者, 可能是由于组织中的巨噬细胞过多摄取被氧化或修饰的脂蛋白所致 (2) 掌皱纹黄色瘤 : 分布于手掌及手指的皱纹处, 呈橘黄色的线条状扁平轻度凸起 此乃 Ⅲ 型高脂蛋白血症的特征性表现, 约有 50% 的患者可出现掌皱纹黄色瘤 (3) 结节性黄色瘤 : 好发于肘 膝 指节等伸侧以及踝 髋 臀等部位, 早期散在分布, 为黄豆至鸡蛋大小的圆形结节, 呈黄色 橘黄色或棕红色, 边界清楚, 质地柔软 一般进展缓慢 后期结节增多, 并融合成大小不等的分叶状斑块, 由于有纤维化形成, 质地逐渐变硬, 不易消退 如损伤或合并感染, 可形成溃疡 此种黄色瘤主要见于 Ⅲ 型高脂蛋白血症, 亦具有特征性 (4) 疹性黄色瘤 : 表现为橘黄或棕黄色的小丘疹, 其中心发白, 伴有炎性基底, 类似于痤疮, 好发于腹壁 背部 臀部及其他容易受压的部位, 有时口腔黏膜也可受累 主要见于家族性脂蛋白脂酶缺乏症和家族性载脂蛋白 CⅡ 缺乏症所致的严重高三酰甘油血症 (5) 结节疹性黄色瘤 : 多见于四肢伸侧, 如肘部和臀部, 呈橘黄色结节状, 可在短期内成批出现, 有融合趋势, 周围有疹状黄色瘤包绕, 常伴有炎性基底 主要见于 Ⅲ 型高脂蛋白血症 (6) 肌腱黄色瘤 : 这是一种特殊类型的结节状黄色瘤, 发生在肌腱部位, 常见于跟腱 手或足背伸肌腱 膝部股直肌和肩三角肌腱等处 为圆形或卵圆形, 质硬的皮下结节, 与皮肤粘连, 边界清楚 约有 58% 的家族性高胆固醇血症患者可出现肌腱黄色瘤, 家族性载脂蛋白 B100 缺陷症患者有 38% 可发生肌腱黄色瘤, 亦可见于部分 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者 如果不仔细检查, 一些小的肌腱黄色瘤很容易被遗漏 X 线照片可显示跟腱黄色瘤的情况 上述各种黄色瘤可见于不同类型的高脂血症, 同一类型的高脂血症者中也可出现多种形态的黄色瘤 但家族性混合型高脂血症少见有黄色瘤 通常, 经有效的降脂治疗, 多数黄色瘤可逐渐消退
5. 各种原发性高脂血症的临床表现见表 3 6. 其他表现角膜弓又称老年环, 若在 40 岁以下者出现, 则多伴有高脂血症 早发性角膜弓多见于家族性高胆固醇血症, 但特异性不强 约有 28% 的家族性载脂蛋白 B100 缺陷症患者可有角膜弓 此外, 亦可见于家族性高三酰甘油血症 家族性 LCAT 缺陷症可出现角膜混浊 严重的高三酰甘油血症 (>22.6mmol/L 或 2000mg/dl), 使富含三酰甘油的大颗粒脂蛋白沉积于眼底的小动脉而产生高脂血症眼底 ; 三酰甘油沉积于网状内皮细胞还可引起肝脾肿大 ; 乳糜微粒血症尚可导致呼吸困难和神经系统症状 纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎, 但具有自限性 家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症的患者多有肥胖 Ⅲ 型高脂蛋白血症常伴有肥胖 糖尿病和甲状腺功能减退等其他代谢紊乱, 这些情况可使患者的血脂水平进一步升高 继发性高脂血症的患者可有各种原发疾病的临床表现 并发症 1. 早发性冠心病在家族性高胆固醇血症较为常见平均发病年龄为男性 45 岁 女性 55 岁 年龄最小的患儿于 18 个月即发生心肌梗死 其他部位的动脉
亦可发生粥样硬化 如颈动脉发生粥样硬化可引起颈动脉狭窄, 体检时在颈动脉部位可听到血管杂音 2. 明显的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎 实验室检查 1. 测定血脂谱全套包括空腹 TC TG LDL-C HDL-C 2. 判断血浆中有无乳糜微粒存在可采用简易的方法, 即把血浆放置 4 冰箱中过夜, 然后观察血浆是否有 奶油样 的顶层 见表 4 3. 血浆低密度脂蛋白 (LDL-C) 浓度可采用 Friedewald 公式进行计算 : LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C TG/5) 或 LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C TG/2.2) 血浆三酰甘油浓度在 4.5mmoL/L 以内者, 采用此公式计算 LDL-C 浓度, 结果是可靠的 若血浆三酰甘油浓度超过 4.5mmoL/L, 则不能应用此公式, 因为计算出来的 LDL-C 浓度会明显低于实际值 1~2 周内血浆胆固醇水平可有 ±10% 的变异, 实验室的变异容许在 3% 以内, 在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前, 至少应有 2 次血标本检查的记录 其他辅助检查 1. 有关脂代谢的特殊检查 (1) 载脂蛋白测定 : 测定血浆 Apo B 和 Apo AⅠ 水平对于预测冠心病的危险性具有重要意义 (2) 体内脂蛋白代谢测试 : 此外, 还可进行基因 DNA 突变分析 脂蛋白 - 受体相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶 胆固醇脂化酶与合成酶等方面的测定 2. 其他检查家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素抵抗, 其血浆胰岛素水平升高, 临床上可表现为糖耐量异常 ;Ⅲ 型高脂蛋白血
症常合并有糖尿病 ; 家族性混合型高脂血症可伴有高尿酸血症 ;Ⅲ 型高脂蛋白血症患者可伴有甲状腺功能减低 诊断 关于高脂血症的诊断标准, 目前国际和国内尚无一个统一的方法 为了防治动脉粥样硬化和冠心病, 合适的血浆胆固醇水平为 5.17mmol/L(200mg/dl) 以下 2001 年美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组 (adult treatment panel, ATP) 所制定的高脂血症诊断标准见表 5 新的标准建议在 LDL-C 浓度 >130mg/dl 时开始药物治疗, 以 LDL-C 浓度 < 100mg/dl 为治疗目标 更强调低 HDL-C 浓度为冠心病的一项危险因素, 将原定值 <35mg/dl 修改为 <40mg/dl, 并提出当其浓度 >60mg/dl 时, 可抵消冠心病的一项危险因素 降低了三酰甘油的分类的标准, 更注重其中度升高 国内多数学者认为血浆总胆固醇浓度 >5.17mmol/L(200mg/dl) 可定为高胆固醇血症, 血浆三酰甘油浓度 >2.3mmol/L(200mg/dl) 为高三酰甘油血症 各地由于所测人群不同以及所采用的测试方法的差异等因素, 所制定的高脂血症诊断标准不一 1. 高脂血症的分类惯用的高脂血症分型并不是病因学诊断, 它常可因饮食 药物或其他环境因素的改变而变化 高脂血症的简易分型已包括了常见的 与冠心病发病关系较大的高脂蛋白血症类型 (1) 从临床上可简单地分为以下 4 类 : 1 高胆固醇血症 : 血浆 TC 水平增高 2 混合型高脂血症 : 血浆 TC 与 TG 水平增高 3 高三酰甘油血症 : 血浆 TG 水平增高 4 低高密度脂蛋白血症 : 血浆 HDL-C 水平降低
(2) 按病因可分为 : 1 原发性高脂血症 : 是由遗传基因缺陷或基因突变 饮食习惯 生活方式及其他自然环境因素等所致的脂质代谢异常 2 继发性高脂血症 : 是由某种明确的基础疾患所引起 常见的能引起继发性高脂血症的基础疾患有糖尿病 甲状腺功能低下 慢性肾病和肾病综合征 阻塞性肝胆疾患 肝糖原储存疾患 胰腺炎 乙醇中毒 特发性高钙血症 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症及红斑狼疮 神经性厌食症等 某些药物如噻嗪类利尿药 含女性激素的口服避孕药 甲状腺素 促进合成代谢的类固醇激素以及某些 β- 受体阻滞药等, 也能引起继发性高脂血症 当这些基础疾患被治愈或控制之后, 或当有关药物被停用之后, 继发性高脂血症即可望得到纠正 2. 明确高胆固醇以外的冠心病危险因素及危险状态 (1) 阳性危险因素 : 1 性别 : 男性发病率比女性高, 在中年时高 3~4 倍, 绝经期后妇女发病增高, 但男女之比仍在 1 倍左右 2 年龄 : 随年龄增加, 冠心病的发病增加 3 高血压 : 无论收缩压或舒张压长期增高, 均使冠心病危险性增加 4 吸烟 : 其危险程度与吸烟量有关, 吸烟者的危险性比不吸烟者可高 1 倍 5 冠心病家族史 : 直系亲属中有冠心病史, 尤其有早发冠心病 ( 指男性在 55 岁以前, 女性在 65 岁以前发病 ) 者, 冠心病危险性增加 6 糖尿病及糖耐量减低 : 男性的危险性增高 2 倍, 女性高 3~4 倍, 不论胰岛素依赖与否, 危险性同样增加 7 过早绝经 : 女性绝经过早, 且未用雌激素替代治疗者, 冠心病危险性增加 8 肥胖 : 肥胖的分布与程度很重要, 躯干及腹内脏器脂肪过度增加, 肯定是冠心病的危险因素 其他有关危险因素尚有活动少的生活方式等 血中纤维蛋白原增高, 血胰岛素抵抗, 血中脂蛋白 (a) 增高或高半胱氨酸血症等作为冠心病的危险因素的重要性正在研究中 (2) 负性危险因素 : 若血清 HDL-C 水平 >1.6mmol/L(60mg/dl) 时, 可减去 1 个危险因素, 因高水平的 HDL-C 可使冠心病危险因素减少
鉴别诊断 在进行高脂血症的诊断时, 应该弄清楚患者的脂代谢异常是属于何种类型 ( 表 4) 因为不同原因所致的高脂血症其治疗方法亦不相同, 因此必须将原发性高脂血症与继发性高脂血症区分开来, 并进而确定其具体的病因 表 6,7 有助于各种高脂血症的鉴别诊断
有时 Ⅱb 型高脂蛋白血症易与 Ⅳ 型高脂蛋白血症相混淆, 此时可进行血浆 LDL- 胆固醇水平的测定, 若 LDL- 胆固醇 >3.65mmol/L(130mg/dl), 则为 Ⅱb 型 ; 反之为 Ⅳ 型 治疗 脂代谢紊乱特别是血浆总胆固醇 三酰甘油 LDL VLDL, 水平升高和 ( 或 )HDL 水平降低与冠心病及其他动脉硬化性血管病变的患病率和病死率之间有着密切关系 高脂血症治疗的目的旨在通过降低血脂水平, 以进一步降低冠心病的患病率以及心血管事件的发生率 原发性高脂血症的治疗措施主要有调整生活方式与饮食结构 降脂药物治疗 血浆净化治疗 外科治疗和基因治疗 具体的治疗方案则应根据患者的血浆 LDL- 胆固醇水平和冠心病的危险因素情况而决定 而且, 降脂治疗的目标亦取决于患者的冠心病危险因素见表 8 一般而言, 危险因素越多, 则对其降脂的要求就越高 ( 即目标血脂水平越低 )
对于已有冠心病的高脂血症患者, 应采取积极有效的措施使其血脂降到较为安全的水平 这是因为降脂治疗在降低冠心病患者血浆胆固醇水平的同时, 还可降低其心脏病的发生率, 并可减少由此所致的病死率 目前, 在无冠心病的高脂血症降脂治疗方面尚存争议 有人观察到, 虽然此类患者经过降脂治疗可使其心脏事件和冠心病的死亡率减少, 但其总的死亡率并没有因此而降低 不过, 来自苏格兰西部的研究显示, 中年男性高胆固醇血症患者在接受为期 5 年的降脂治疗以后, 其冠心病死亡率和总死亡率均有降低 原发性高脂血症的治疗方案与控制目标 ( 表 8) 继发型高脂血症的治疗主要是积极治疗原发病, 并可适当地结合饮食控制和降脂药物治疗 在进行降脂治疗的过程中, 应遵循以下原则 :1 原发型高脂血症是一种终身性的代谢紊乱, 因此所有采取的各种降脂措施都必须持之以恒 ;2 只有根据不同的病因选择合适的治疗方案才能既经济 又有效地控制血脂水平 ;3 健康的生活方式和合理的饮食是最经济 最安全和疗效可靠的降脂方法, 同时也是其他各种降脂措施的基础 ;4 在使用降脂药物的同时, 仍应坚持健康的生活方式和饮食控制, 并定期检查肝 肾功能 ;5 采取降脂措施以后, 一定要定期监测血脂水平, 并根据血脂水平适当调整降脂药物的剂量和种类 ;6 经调整生活方式 控制饮食和降脂药物治疗后, 血脂水平仍然控制不理想者, 可进一步考虑采用血液净化治疗或外科手术治疗 据报道, 通过改变生活方式 ( 低脂饮食 运动锻炼 戒烟 行为矫正等 ), 可使血清总胆固醇和 LDL- 胆固醇水平分别降低 24.3% 和 37.4% 1. 控制理想体重许多流行病学资料显示, 肥胖人群的平均血浆胆固醇和三酰甘油水平显著高于同龄的非肥胖者 除了体重指数 (BMI) 与血脂水平呈明显
正相关外, 身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切 一般来说, 中心型肥胖者更容易发生高脂血症 肥胖者的体重减轻后, 血脂紊乱亦可恢复正常 2. 运动锻炼体育运动不但可以增强心肺功能 改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量, 而且还可减轻体重 降低血浆三酰甘油和胆固醇水平, 升高 HDL 胆固醇水平 为了达到安全有效的目的, 进行运动锻炼时应注意以下事项 : (1) 运动强度 : 运动量如果不适当, 则可能达不到预期的效果, 或容易发生意外情况 通常以运动后的心率水平来衡量运动量的大小, 适宜的运动强度一般是运动后的心率控制在个人最大心率的 80% 左右 运动形式以中速步行 慢跑 游泳 跳绳 做健身操 骑自行车等有氧活动为宜 (2) 运动持续时间 : 每次运动开始之前, 应先进行 5~10min 的预备活动, 使心率逐渐达到上述水平, 然后维持 20~30min 运动完后最好再进行 5~ 10min 的放松活动 每周至少活动 3~4 次 (3) 运动时应注意安全保护, 避免发生各种意外情况 3. 戒烟吸烟可升高血浆胆固醇和三酰甘油水平, 降低 HDL- 胆固醇水平 停止吸烟 1 年, 血浆 HDL- 胆固醇可上升至不吸烟者的水平, 冠心病的危险程度可降低 50%, 甚至接近于不吸烟者 4. 饮食治疗血浆脂质主要来源于食物, 通过控制饮食, 可使血浆胆固醇水平降低 5%~10%, 同时有助于减肥 并使降脂药物发挥出最佳的效果 多数 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者通过饮食治疗, 同时纠正其他共存的代谢紊乱, 常可使血脂水平降至正常 饮食治疗时机, 主要取决于患者的冠心病危险程度和血浆 LDL- 胆固醇水平 一般来讲, 冠心病的危险程度越高, 则开始进行饮食治疗的血浆 LDL- 胆固醇水平就越低 ( 表 9)
高脂血症的饮食治疗是通过控制饮食的方法, 在保持理想体重的同时, 降低血浆中的 LDL- 胆固醇水平 如表 10 示, 饮食治疗通常可分两步进行 如果在为期 3 个月的第一步饮食治疗中, 血浆 LDL- 胆固醇水平未能达到控制目标者见表 9, 则需按照第二步方案进行更为严格的饮食控制 对于冠心病患者, 应直接采用第二步饮食治疗方案 饮食结构可直接影响血脂水平的高低 血浆胆固醇水平易受饮食中胆固醇摄入量的影响, 进食大量的饱和脂肪酸也可增加胆固醇的合成 尽管单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸具有降低血浆胆固醇 LDL- 胆固醇水平和升高 HDL- 胆固醇水平的作用, 但是二者所含的热量都较高, 如果摄入过多同样可引起超重或肥胖 因此, 饮食中的不饱和脂肪酸也不宜过多 通常, 肉食 蛋及乳制品等食物 ( 特别是蛋黄和动物内脏 ) 中的胆固醇和饱和脂肪酸含量较多, 应限量进食 食用油应以植物油为主, 每人每天用量以 25~30g 为宜 家族性高胆固醇血症患者应严格限制食物中的胆固醇和脂肪酸摄入
5. 药物治疗 (1) 血脂异常的药物治疗 : 目前国内外常用的药理机制清楚 疗效明确的调脂药物有 4 类 其中以降低血清总胆固醇和 LDL 胆固醇为主的有他汀类和树脂类 以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类 合理的选择治疗药物应以临床血脂异常分型为依据进行选择 1 他汀类 : 即三羟基三甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA) 还原酶抑制剂, 具有良好调脂疗效的一类调脂药物, 也是目前临床使用最广泛的一类调脂药物 目前常用的他汀类药物有 : 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀等 他汀类药物还有降脂以外的作用, 数项大型长期随访的冠心病一级 二级预防研究证实了他汀类药物的治疗可以使得冠心病死亡减少 20%~43%; 致死性或非致死性心肌梗死减少 24%~33%; 心血管疾病死亡减少 17%~28%; 脑卒中危险减少 20%~29%; 所有原因死亡减少 12%~31% 2 贝特类 : 即苯氧芳酸衍生物 目前, 常用的有非诺贝特 吉非贝齐和苯扎贝特 综合一系列大规模随机双盲对照研究的结果, 贝特类药物降低血清三酰甘油的水平 20%~60%, 总胆固醇的水平 10%~20%,LDL-C 的下降为 5%~ 20%; 升高 HDL-C 的水平为 5%~20% 贝特类药物还有一定的降低血浆纤维蛋白原的作用 贝特类药物适用于高三酰甘油血症以及以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症的患者 单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症的患者也可以选用贝特类药物治疗 贝特类药物禁用于严重肝肾功能障碍的患者 孕妇 哺乳期妇女以及有生育可能的妇女 同时使用抗凝药物者, 因抗凝作用可能被增强, 应注意剂量的调整 常见的不良反应有口干 食欲减退, 个别病例可以见到转氨酶 尿素氮和肌酐的升高 偶见性功能减退 停药后可以迅速恢复正常 长期服用的患者, 可以定期监测肝肾功能,CK 等, 有利于预防严重不良反应的发生 3 烟酸类 : 烟酸属于 B 族维生素, 但用量超过维生素作用的剂量时有调节血脂的作用 烟酸类药物可使用于除纯合子家族性高胆固醇血症以及 Ⅰ 型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者 绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 相对禁忌证为糖尿病 高尿酸血症 消化性溃疡
作为降脂药物, 烟酸类药物的用量较大, 每天达到 3~6g, 所以不良反应较多 主要的不良反应有脸部潮红 皮肤血管扩张, 消化道反应包括恶心 呕吐 消化不良 肝脏损害 诱发溃疡病等 烟酸还能降低糖耐量, 恶化糖尿病, 增加血尿酸, 加重痛风性关节炎 因此, 烟酸的使用一般从小剂量开始, 逐渐增加剂量 4 树脂类 ( 胆酸螯合剂 ): 该类药物有考来烯胺和考来替泊, 它们都是不为肠道所吸收的高分子阴离子交换树脂 该类药物的共同特点是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收, 促进胆酸或胆固醇随着粪便排出, 促进胆固醇的降解 服用树脂类药物后, 总胆固醇可以下降 10%~20%,LDL-C 可以下降 15%~25%, 三酰甘油可以没有变化也可以由于引起原有的 VLDL 水平增加而使得血清三酰甘油的水平更高, 因此必要时可以加用降低 VLDL 的药物 该类药物的疗效与剂量有关, 常从每天 20g 开始增加到 30g 左右, 分 3~4 次服用 树脂类药物对任何类型的高三酰甘油血症均无效 对胆固醇和三酰甘油均升高的混合型血脂异常需与其他类型的调脂药物联合应用 树脂类药物的常见不良反应是胃肠道反应, 如恶心 腹胀 便秘 味差等 味差可以通过调味剂来纠正, 便秘应注意同时进食较多的纤维食物 由于树脂类药物可能干扰叶酸以及其他脂溶性维生素的吸收, 因此长期服用者应适当补充维生素 A D K 钙和叶酸, 生长期以及怀孕妇女更应该注意补充 5 普罗布考 (probucol): 在服药期间可以见到患者黄瘤的消退 另外, 普罗布考还是一种强氧化剂, 能预防 LDL 的诱变, 有利于抑制动脉粥样硬化的形成和发展 常见的不良反应为恶心 腹痛, 较少见的不良反应为多汗 血管神经性水肿 头痛 头晕 感觉异常 偶见血清转氨酶升高 碱性磷酸酶升高 长期服用时心电图可以见到 Q-T 间期延长, 室性心律失常, 所以有 Q-T 延长病史的患者忌用普罗布考 该药不宜用于孕妇 哺乳期妇女和儿童 停药后的 6 个月内也不宜怀孕 6 鱼油 -Omega3 脂肪酸 : 海鱼油调节血脂的机制尚不十分明确, 可能是抑制了肝内脂质以及脂蛋白的合成, 促进了胆固醇从粪便中的排出 另外, 它还能扩张冠状动脉, 减少血栓形成, 延缓动脉粥样硬化的进展 很可能还与前列腺素的代谢, 血小板以及白细胞功能的改善有关 常见的副作用为鱼腥味引起
的恶心 有消化道出血病史的患者不能长期使用鱼油制剂 该类制剂的疗效和安全性还有待于长期应用的证实 (2) 调脂药物的选择 : 临床实践中, 常根据血脂异常的病因以及类别, 根据调脂药物的作用机制 不良反应等因素进行调脂药物的选择 选择的原则可以根据表 11 中简单的分类进行相应的选择 除了这些简单原则外, 具体还应该考虑到患者的许多具体情况, 如患者的年龄 伴随疾病 工作和生活方式以及经济承受能力 有些血脂异常的患者, 在调整饮食和生活方式的基础上, 用一种调脂药物仍然不能达到理想的疗效, 可能需要联合用药 选择联合用药时, 应谨慎, 尤其是要关注不良反应 例如, 他汀类药物和贝特类药物联合应用时, 尤其是在剂量较大时, 肝功能异常以及肌溶解症的发生机会明显增加, 应密切关注 总的说来, 应尽量避免联合用药 必须用时, 应剂量小 并密切关注相关不良反应的症状, 定期监测肝功能 CK 等主要的指标 6. 重度血脂异常的非药物治疗部分血脂异常的患者通过调整饮食和改善生活方式均可以达到比较理想的血脂调节效果, 然而有极少数患者血脂水平非常高, 多见于有基因遗传异常的患者 这些患者可以通过血浆净化治疗 外科治疗 ( 如回肠末端部分切除术, 门腔静脉分流术 ) 等方法治疗 基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常 预后 血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素 血脂水平和下降会使得心血管疾病的发生率和死亡率随着血清总胆固醇水平的增高而升高 预防 1. 调整合理饮食, 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入
2. 调整生活 工作方式积极参加体育活动 避免久坐不动, 控制体重 戒烟限酒 3. 有冠心病 糖尿病及原发性高脂血症家族史者应每年定期做血脂 血糖 肝功能等全面检查 4.40 岁以上男性, 绝经期后女性应每年定期做血脂全面检查 5. 为能够早期和及时地发现高脂血症, 建议所有 20 岁以上的成年人, 应该定期检查血浆总胆固醇水平 对于所有的胰腺炎患者, 均应测定血浆三酰甘油水平