死因統計之依據 - 兼論 ICD-10 實施對死因統計之影響 Basis for the Cause of Death Statistics and the Impact of the Cause of Death Statistics on ICD-10 Implementation 陳麗華行政院衛生署統計室專門委員 摘要 一張張死亡證明書之開具雖意味著一個個生命個體之終結, 但死亡證明書之整理 彙集所衍生的死因資料帶給公共衛生專家 流行病學研究者 保險精算師, 律師等之價值不同凡響, 其衍生之死因統計也以實證闡述著醫學與衛生成就的歷史軌跡 國際疾病分類 ( 簡稱 ICD) 其應用最早是源於死因統計需求, 因此 ICD 在死因統計應用最多也最廣,ICD 每次改版總帶有對其品質提昇與改善之功能 我國死因統計於民國 60 年起有完整建檔與統計報告, 也歷經 ICD 第 8 版 第 9 版與第 10 版之改版變革 由於 ICD-10 距 ICD-9 公告歷經近 20 年, 疾病型態變化 影響因子複雜 與健康有關之社會決定因子多元, 對死因統計之影響超過以前之改版, 因此配合死因作業國際化 自動化推動及追求資料精確與完善目標, 實應再加強死因統計作業理念及品質改善作為之說明 壹 前言 死因統計是公共衛生之重要議題, 其目的在以實證預防非必要性之死亡發生, 而正確之死因資料建置就是研擬議題達成此目標之主要參據 死因資料建置主 要取決於醫師與法醫師所開具之死亡證明書 因此死亡證明書填寫是否正確與完善亦將直接影響到公共衛生防治措施擬訂與流行病學研究等作為 然因醫學養成教育或住院醫師訓練過程, 並未對死亡證明書正確開立予以重 醫療爭議審議報導系列 38 1
視, 致部份醫師因不甚瞭解死亡證明書之用途, 導致疏忽對死因診斷的填寫, 也間接影響死因統計確度 隨著科技進步, 近年來死因統計也朝國際化 自動化方向努力, 對品質之要求也隨之趨於嚴格, 因此就在死因統計即將邁入 ICD 第 10 版之際, 擬就死因統計之依據及追求統計品質提昇應配合注意事項一一說明 貳 死因統計之依據 一 世界衛生組織對死因之規範世界衛生組織 ( 簡稱 WHO) 在二次世界大戰結束後接手 ICD 第六版修訂工作, 除將死因分類擴充為疾病與傷害分類外, 也在統計作為上做了下列多項重要規範 : 1. 統一死亡診斷書之死因欄格式與明訂死因定義 WHO 於西元 1967 年, 第十二屆世界衛生會議將 死因 定義為 : 所有導致死亡或與死亡相關的疾病 罹病狀況 或是造成這些傷害的意外或暴力環境等 目的在確保所有相關的訊息均能被充分記錄下來, 而不能隨意選取或排拒 WHO 為利於從死亡診斷之病因鏈中找出最源頭的病因加以防治, 訂定死亡診斷書之死因欄統一格式 ( 詳表 1) 死因欄分二部分, 第一部分是直接與死亡有關的疾病與傷害, 就時間與病理學上的因果關係是 :d 疾病 c 疾病 b 疾病 a 疾病 死亡 ; 第二部分是對死亡有影響之疾病或身體狀況, 但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者 表 1. 國際死亡 ( 因 ) 診斷證明書死因欄格式 死因 Ⅰ. 直接導致死亡的 (a) 疾病或病況 * 因為 ( 或為其結果 ) 前肇病因 : (b) 攸關直接死因之罹病 因為 ( 或為其結果 ) 狀況, 潛在病因放於 (c) 最後 因為 ( 或為其結果 ) (d) 發生 ( 作 ) 至死亡之概略時間 Ⅱ. 其他與死亡相關 的病況, 但不直接導致死亡 * 不表示死亡的方式, 如 : 心臟衰竭 呼吸衰竭等 ; 而是指 直接致死的疾病 傷害或併發症 2 中華民國九十八年一月
2. 訂定原死因選碼準則 WHO 會提出原死因之理念, 主要是從預防醫學的觀點出發, 希望由死因欄之一連串病因鏈中找出最源頭的病因加以防治, 以避免過早死亡 (Premature Death) 的發生 所謂原死因 (Underlying Cause of Death 簡稱 UCD) 是 (1) 引起一連串病症並直接導致死亡之最初疾病或傷害 ; (2) 造成致命傷害之事故或暴力情況 因此國際慣用原死因來呈現死因統計 WHO 除訂定國際疾病分類外, 為讓原死因理念得以貫徹, 也訂定原死因選碼準則, 強調死因填寫應以存在上下列因果關係為佳, 其目的在令死因統計註碼者能依選碼準則正確順利產生原死因 3. 規定統計表列 WHO 對國際間比較死因統計之建議 : 以 ICD 分析, 並應依照以下指示 (1) 以三碼分類項為詳細表列, 不管有無包括四碼的細分類 (2) 死亡以死因特殊表列,WHO 公告之 ICD-10 表列計分 : 濃縮死因表 103 項 (General mortality, Condensed list) 精選死因表 80 項 (General mortality,selected list) 嬰兒及孩童濃縮死因表 67 項 ( 適用於 0-4 歲 ) (Infant and child, Condensed list) 嬰兒及孩童精選死因表 51 項 ( 適用於 0-4 歲 ) (Infant and child, Selected list) (3) 罹病統計以疾病特殊表列,WHO 公告之 ICD-10 之表列計分 : 疾患分類表 298 項 (Tabulation list for morbidity) 醫院疾病表列 130 項 (ISHMT : International Shortlist for Hospital Morbidity Tabulation) 二 我國死因統計之依據 1. 死亡證明書格式 死因統計之資料來源是死亡證明書, 我國因有優良的戶籍登記制度, 因此國民死亡依法需辦理戶籍註銷登記, 是全球少數能完整掌握死亡動態及建置死亡資料國家之一 我國死亡證明書用途 : (1) 是法律證明文件, 供戶籍註銷登記 財產繼承與遺產稅課徵證明依據 (2) 是死因統計 生命表與平均餘命計算資料來源 (3) 是流行病學與公共衛生實證研究之重要資源 (4) 是法律糾紛或刑事案件責任歸屬之判定依據 (5) 是保險理賠與保險精算之主要依據 我國死亡證明書中 英文版公告格式可自衛生署統計室首頁之 業務資訊與公告文件, 網址 http://www.doh.gov.tw 下載, 其死因欄格式是依照 WHO 的規定來設計 ( 詳表 2) 醫療爭議審議報導系列 38 3
表 2. 台灣死亡證明書死因欄格式 ( 十一 ) 死亡原因 : ( 儘量不要填寫症狀或死亡當時之身體狀況 : 如心臟衰竭 身體衰弱 ) 1. 直接引起死亡之疾病或傷害 : 甲 先行原因 :( 若有引起上述死因之疾病或傷害 ) 乙 ( 甲之原因 ): 丙 ( 乙之原因 ): 丁 ( 丙之原因 ): 2. 其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況 ( 但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者 ) 發病至死亡之概略時間 受生活水準及公共衛生水準提昇 健康社會決定因素等影響, 疾病型態由過去急性 傳染性疾病轉變為慢性退化性疾病, 多元併發症疾病使死亡原因也從單一死因轉為複雜的多重死因, 因此如果死因填寫不完整, 將使原死因選擇變得困難與不正確 為利於原死因之判定, 死亡證明書死因欄填寫應有以下基本概念 : (1) 應依專業知識完整記錄死因 (2) 應依照發病至死亡時間與病理學依據, 列出個案之疾病因果鏈 (3) 死因欄第一部份之各列所填之病因間應存在上下列間之因果關係鏈 (4) 避免填寫如 : 器官衰竭 呼吸衰竭 心肺衰竭等死亡機轉為惟一死因 (5) 盡可能依據 ICD 標準用語填寫較明確的死因診斷, 如 : 腦出血不要寫成腦中風 十二指腸出血就不要寫成消化道出血等 (6) 腫瘤除填寫部位名稱外, 務必區別 良性或惡性 原發癌或轉移癌 (7) 菸 酒 檳榔之使用或懷孕與否等因素, 若與本次死亡有關, 則應在死亡證明書第二部份上加以註記 (8) 發病至死亡之概略時間為死因因果關係判讀之重要參據, 應據實填寫 為利於國際比較, 我國死因統計也依循 WHO 原死因選碼準則規範, 以原死因作為統計依據 2. 死因統計表列依據我國死因統計順應 WHO 規範, 亦以三碼分類為詳細表列, 另以死因精簡特殊表列為死因順位排序依據 唯因各國經社發展狀況不一, 故特殊表列均有微幅調整, 我國在制訂 ICD-10 特殊表列時, 特參考美國 日本等資料並參酌我國實況, 經特殊表列審查小組討論後訂定我國之主要死因及癌症死因表列 4 中華民國九十八年一月
內容, 謹就主要死因及主要癌症之 ICD-9 vs ICD-10 精簡表列內容對照列表如下 ( 詳 表 3 及表 4) 表 3. 臺灣主要死因 ICD-9 vs ICD-10 選取範圍對照 ICD-10 ICD-9 選取範圍 死 亡 原 因 死 亡 原 因 選取範圍 1 A00-A09 腸道感染症 腸道感染症 001-009 1 2 A15-A19 結核病 結核病 010-018 2 3 A40-A41 敗血症 敗血症 038 3 4 B15-B19 病毒性肝炎 百日咳 033 4 腦膜炎球菌感染症 036 5 破傷風 037 6 5 B20-B24 人類免疫缺乏病毒 ( HIV) 疾病 天花 050 7 麻疹 055 8 瘧疾 084 9 6 C00-C97 惡性腫瘤 惡性腫瘤 140-208 10 7 D00-D48 其餘的腫瘤 ( 惡性腫瘤除外 ) 8 D50-D64 貧血 貧血 280-285 11 9 E10-E14 糖尿病 糖尿病 250 12 10 F01-F03 血管性及未明示之癡呆症 營養性消瘦 261 13 其他蛋白質 卡洛里之營養不良 262,263 14 11 G00, G03 腦膜炎 腦膜炎 320-322 15 12 G12 椎骨肌肉萎縮及有關聯之症候群 13 G20-G21 帕金森病 14 G30 阿茲海默病 I01-I02.0, I05-I09, 心臟疾病 ( 高血壓性 390-398,410-414, 15 I20-I25, I27, 心臟疾病 I30-I52 疾病除外 ) 420-429 16 16 I10-I15 高血壓性疾病 高血壓性疾病 401-405 17 17 I60-I69 腦血管疾病 腦血管疾病 430-438 18 18 I70 動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化 440 19 19 I71 主動脈瘤及剝離 20 J10-J11 流行性感冒 流行性感冒 487 20 21 J12-J18 肺炎 肺炎 480-486 21 22 J20-J21 急性支氣管炎及急性細支氣管炎 23 J41-J44 慢性阻塞性肺病 支氣管炎 肺氣腫及氣喘 490-493 22 醫療爭議審議報導系列 38 5
24 J45-J46 哮喘 ( 氣喘 ) 25 J60-J65 塵肺症 26 J66, J68-J69 肇因於吸入外物之肺部病況 ( 塵肺症及肺炎除外 ) 27 K25-K28 胃及十二指腸潰瘍 胃及十二指腸之潰瘍 531-533 23 闌尾炎 540-549 24 28 K40-K46, K56 疝氣及腸阻塞 29 K70, K73-K74 慢性肝病及肝硬化 慢性肝病及肝硬化 571 25 30 K80-K82 膽結石及其他膽囊疾患 31 L00-L99 皮膚及皮下組織疾病 32 M00-M99 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病 33 N00-N07, N17-N19, N25-N27 腎炎 腎病症候群及腎病變 腎炎 腎徵候群及腎變性病 580-589 26 攝護腺肥大 600 27 34 O00-O99 妊娠 ( 懷孕 ) 生產及產褥期 流產 630-639 28 直接生產死亡 640-646,651-676 29 35 P00-P96 源於周產期的特定病源於周產期之病態況 760-779 30 36 Q00-Q99 先天性畸形變形及染先天性畸形色體異常 740-759 31 37 R54 衰老 / 老邁 38 R95 嬰兒猝死症候群 ( SIDS) 39 V01-X59, Y85-Y86 40 X60-X84, Y87.0 意外事故事故傷害 800-949 32 蓄意自我傷害 ( 自殺 ) 自殺 950-959 33 41 X85-Y09, Y87.1 加害 ( 他殺 ) 他殺 960-969 34 表 4. 臺灣主要癌症死因 ICD-9 vs ICD-10 選取範圍對照 ICD-10 ICD-9 取碼範圍死亡原因死亡原因取碼範圍 C00-C97 惡性腫瘤 惡性腫瘤 140-208 1 C00-C06, C09-C10, 口腔癌口腔癌 ( 含口咽及下咽 ) 140,141,143- C12-C14 146, 148,149 1 2 C07-C08 主唾液腺癌 主唾液腺癌 142 2 3 C11 鼻咽癌 鼻咽癌 147 3 4 C15 食道癌 食道癌 150 4 5 C16 胃癌 胃癌 151 5 6 C17 小腸癌 小腸癌 152 6 7 C18-C21 結腸 直腸和肛門癌 結腸直腸癌 153,154 7 8 C22 肝和肝內膽管癌 肝癌 155 8 6 中華民國九十八年一月
9 C23-C24 膽囊和其他膽道癌 膽囊癌 156 9 10 C25 胰臟癌 胰臟癌 157 10 腹膜癌 158 11 11 C30-C31 鼻腔 中耳和副鼻竇癌鼻腔癌 160 12 12 C32 喉癌 喉癌 161 13 13 C33-C34 氣管 支氣管和肺癌 肺癌 162 14 14 C37 胸腺癌 胸腺癌 164 15 15 C38 心臟 縱隔和胸 ( 肋 ) 膜胸膜癌癌 163 16 16 C40-C41 骨和關節軟骨癌 骨及軟骨癌 170 17 結締組織癌 171 18 17 C43-C44 黑色素瘤和其他皮膚癌皮膚癌 172,173 19 18 C45-C49 間皮和軟組織癌 19 C50 乳房癌 20 C53, C55 子宮頸及部位未明示子宮癌 女性乳癌 174 20 男性乳癌 175 21 子宮頸癌 179,180 22 胎盤癌 181 23 21 C54 子宮體癌 子宮體癌 182 24 22 C56 卵巢癌 卵巢癌 183 25 23 C61 前列腺 ( 攝護腺 ) 癌 攝護腺癌 185 26 24 C60, C62, C63 男性生殖器官癌 ( 攝護腺除外 ) 睪丸癌 186 27 陰莖及男性生殖器癌 187 28 25 C64-C65 腎臟癌 腎臟癌 189.0 29 26 C67 膀胱癌 膀胱癌 188 30 眼癌 190 31 27 C71 腦癌 腦癌 191 32 28 C70, C72 腦膜及中樞神經系統其他部份癌 ( 腦除外 ) 神經系統癌 192 33 29 C73 甲狀腺癌 甲狀腺癌 193 34 30 C81 何杰金氏症 何杰金病 201 35 31 C82-C85 非何杰金氏淋巴瘤 非何杰金淋巴癌 200,202,203 36 32 C91-C95 白血病 白血病 204-208 37 C00-C97 之其他 ( C26, C39, C51, 33 C52, C57, C58, 其他癌症 C66, C68, C69, C74-C80, C97) 三 死亡檔案之應用 : 1. 國人主要死因結果發布 : 含 (1) 死因順位變動分析 (2) 潛在生命損失統計分析 (3) 死亡者年齡平均數 中位數變動趨勢分析 醫療爭議審議報導系列 38 7
(4) 生命表及扣除特定死因平均餘命統計分析 (5) 多重死因統計分析 2. 資料串檔延伸應用 : 如 (1) 串癌症登記檔或特定疾病檔進行世代追蹤及存活統計 (2) 串健保醫療費用申報檔了解各死因生命末期醫療利用情況 (3) 串特定人口產出特定人口死因差異分析 3. 死因資料檔提供 : 資料檔索取申請可參閱衛生署統計室首頁之 業務資訊與公告文件 下之統計資料申請辦法, 網址 http://www.doh.gov.tw 參 ICD-10 實施對我國死因統計之影響 我國死因統計將於 2009 年全面採行 ICD-10,ICD-10 實施對死因統計之影響擬從統計作業面 原死因選碼準則差異比較面及死因欄填寫面分別說明 一 死因統計作業改變之影響 ICD-10 實施後, 我國之死因統計作業也有多項變革, 如網路死亡通報系統之實施 後續統計作業之全面自動化等, 對死因統計資料品質提昇助益甚大 死因作業 ICD-9 與 ICD-10 比較 ( 詳表 5) 表 5. ICD-9 與 ICD-10 死因統計作業之比較 項目 ICD-9 ICD-10 改善說明 戶籍法修訂 規定民眾應於發生 30 日內辦理戶籍註銷 增加規定開具機構應通報衛生 1. 可進行雙重確認減少漏報或延遲申報個案 2. 縮短資料建檔時程 人工判定死因因果關 1. 利用 MADE 系統將 1. 建立多重死因檔擴充 註碼作業 係, 選碼註記原死因, 人工登錄建原死因檔 所有中文死因轉譯為 ICD-10 碼 2. 利用 ACME 系統自動選擇原死因 3. 利用 TRANSAX 系統建立多重死因檔 死因資料應用價值 2. 降低人為選碼之不一致性 3. 主 次死因全部登錄, 擴充資料之應用 1. 以 DOS 系統建年報 1. 以視窗版建年報結 1. 結果表增刪修訂更為 結果 2. 僅以原死因呈現統 果 2. 建構 ICD-9 主要死 便捷 2. 增列改版後死因轉換 統計結果 計結果 因時間數列轉換為 ICD-10 之轉換比 3. 定期產出多重死因 比利於改版後數列銜接之趨勢變動分析 統計結果 8 中華民國九十八年一月
二 ICD-9 與 ICD-10 原死因選碼準則差異對照原死因選碼準則自 ICD 第六版訂頒後至 ICD 第九版內容均未有大變動, 但第十版公布, 除分類架構之大幅異動外, 選碼準則也做了修訂, 謹根據兩版之選碼準則翻譯並做對照, 又為更清礎說明 ICD-10 各準則之意涵特舉例說明 ( 詳表 6) 表 6. ICD-9 與 ICD-10 原死因選碼準則差異對照 ICD-9 ICD-10 差異影響 選取原則一般原則 (General Rule): 一般原則 (General Principle) : 除非死亡證明書最下方所陳述之病在死亡證明書上有一種以上的況為非單一病況或極不可能導致填病況敘述時, 在第 Ⅰ 部分最下方於上方的病況, 否則應選擇在第 Ⅰ 一欄的病況敘述必須能夠導致部分最下方一欄的病況為導致上方其上方所有病況的結果 所有病況的結果 例 : I ( 甲 ) 腦內出血 (1 個月 )I619 ( 乙 ) 腎炎 (6 個月 ) N059 ( 丙 ) 肝硬化 (2 年 )K746 原死因為肝硬化準則 1: 如果診斷證明書中可找到準則 1: 如果未採行一般原則, 一個死因之因果順序, 且第 Ⅰ 部分第一列所填者又為下列病況之最終病況, 則選取這個因果次序的最起始病況為原死因 若因果次序性病況超過一種以上, 則選取首先被提及之起始病況為原死因 但診斷證明書中只有一種病況之因果次序, 則選取這個因果次序病況之原始病因 若因果次序性病況超過一種以上, 則選取首先被提及之原始病因 例 : I ( 甲 ) 支氣管肺炎 J180 ( 乙 ) 腦梗塞 I639 高血壓性心臟病 I119 原死因為腦梗塞準則 2: 如果診斷證明書填在第一準則 2: 如果診斷證明書上沒有 行上首先被提及之最終病況找不到一個死因之因果順序, 則以第一行上首先被提及之最終病況為原死因 報告因果次序可以造成第一個出現的病況敘述, 則選取首先被提及的病況 無差異 無差異 無差異 例 : I ( 甲 ) 惡性貧血 D510 足壞疽 R02 ( 乙 ) 動脈粥樣硬化 I709 原死因為惡性貧血準則 3: 依照一般原則或準則 1,2 所準則 3: 如果依照一般原則或準所有依修正準則決選擇之病況如為其他原發病況之直則 1,2, 不論在第 Ⅰ 或第 Ⅱ 部分, 定後之死因因果須 醫療爭議審議報導系列 38 9
接結果, 不論該病況是填在第 Ⅰ 或一個病況明顯是其他病況的結第 Ⅱ 部分, 都應選擇此原發病況為果, 則選取此一基本或原始病原死因 如果有兩個以上之原發病況 況, 則選取首先被提及的病況 準則 3 只有在兩種病況間之因果關係不容置疑時才可以使用 準則 3 例 : I ( 甲 ) 冠狀動脈血拴 I219 II 膽囊摘除,2 個月前 K802 因手術為 2 個月前, 所以原死因為原死因為冠狀動脈血拴修正準則取原死因 ) 準則 4: 老邁準則 A: 老邁及其他界定不明的 再依準則 3 選擇其原死因 修正準則 ( 附註 : 當 ICD-10 之修正準則 A-F 被應用時, 最後仍需依選取原則之準則 3 選 如果根據前述準則所當選取的原死因歸類為 797( 為提及精神病之老邁 ), 而死亡證明書上還可以找到記載有 780-799( 徵候 症狀及診斷欠明知病態 ) 以外之病因, 此時必須略過老邁, 再度重新選取原死因 但若老衰有修正其他病況之情況 ( 如 : 老衰可修正精神病為憂鬱症或妄想型老年期痴呆症 ) 時, 則另 當別論 準則 5: 其他界定不明的病況如根據前述準則, 當選取的原死因歸類為 780-796 或 798-799( 診斷欠明之各種病況 ), 而死亡證明書上還可以找到記載有 780-799( 徵候 症狀及診斷欠明知病態 ) 以外之病因, 此時則必須略過不明的病況, 再度重新選取原死因 但若診斷欠明知病況有修正其他病況之情況時, 則另當別論 病況當選取的病因歸類屬於第十八章 ( 症狀 徵候 及異常臨床及實驗室 ( 檢驗 ) 發現, 他處未歸類者 ), 此時除了 R95( 嬰兒猝死症候群 ), 以及歸類於 R00- R94 或 R96- R99 以外之分類項, 必須略過第十八章中原來所提到的病況, 而再度選取死因, 除非此病況之譯碼可加以考量作進一步修正 準則 A, 例 1: I ( 甲 ) 老衰 R54 本質肺炎 J182 ( 乙 ) 類風濕性關節炎 M069 原死因為類風濕性關節炎例 2: I ( 甲 ) 肺炎 J189 ( 乙 ) 壞疽 R02 腦血管梗塞 I639 原死因為腦血管梗塞準則 6: 輕微的病況準則 B: 微不足道 ( 可以忽略 ) 的無差異如果根據前述原則所選取的病因屬病況微不足道之病況, 不太可能導致死當選取的病因屬不太可能導致亡, 則應依下列原則選擇原死因 : 死亡之微不足道病況, 且在診斷 合併 ICD-9 之準則 4 與 5 為 ICD-10 之準則 A 10 中華民國九十八年一月
1. 如果死亡係因輕微病況治療過程的不良反應所造成, 原死因應選擇該病況之不良反應 2. 如果輕微病況並未被填為是另一種更嚴重併發症的致因, 且在診斷證明書中還報告有另一個較嚴重病況, 則略過該微不足道的病況, 重新選取這個較嚴重之病因為原死因 準則 B, 例 1: 證明書中另報告有一個較嚴重的病況, 則略過該微不足道的病況, 重新選取這個較重要的潛在病因 但若屬治療此微不足道的病況導致之死亡, 則選取其副作用 I ( 甲 ) 嵌趾甲 L600 急性腎衰竭 N179 原死因為急性腎衰竭. 例 2: I ( 甲 ) 手術併發之內出血 T810 ( 乙 ) 扁桃腺切除手術 Y600 ( 丙 ) 扁桃腺肥大 J351 原死因為扁桃腺切除手術之不良反應 準則 7: 連結 (Linkage) 準則 C: 連結 (Linkage) 無差異 根據前述原則選出來之原死因, 如果剛好是 ICD-9 第一冊 713 頁置 721 頁所規定之分類, 則必須與其他病況連結或合併 連結只適用於合併與某病態有因果關係之另一病態, 惟有在正確因果關係清楚陳述或根據選擇規則可推論其因果關係的情況下, 才可以選擇合併註號 於連結過程中出現衝突時, 優先連結之病態是假設原本被選出的原死因未被填入的情況下, 會被選為原死因之病態 如有必要, 被連結之註號還要再與其他病態進一步連結 當選取的病因作分類時或其潛在死因之內容必須譯為一個或以上的譯碼, 則作聯合 ( 結 ) 譯碼之選用 但聯結只限於一個病況導因於另一病況之聯貫, 只有在陳述正確的因果關係上或可以依循選取準則來加以推論之情況下才作聯合譯碼 於聯合過程中出現衝突時, 則聯結原來可能選擇的病況再行推估可行性, 再作進一步之聯合 準則 C, 例 1: I ( 甲 ) 肺炎 J189 ( 乙 ) 肺氣腫 J439 ( 丙 ) 支氣管炎 J40 II 腦動脈硬化症 I672 原死因為慢性阻塞性肺病 (J448). 例 2: I ( 甲 ) 支氣管肺炎 J180 ( 乙 ) 心臟病 I519 ( 丙 ) 高血壓 I10 動脈粥樣硬化 I709 原死因為高血壓性心臟病 (I119) 準則 8: 明示性 (Specificity) 根據前述原則選出來之原死因如果 準則 D: 明示性 (Specificity) 當選取病因之際, 描述有一般病 無差異 醫療爭議審議報導系列 38 11
是被分類為籠統病況 ( 如 : 未明示者 或 診斷欠明者 之病況 ), 而證明書上尚有提供與此病況位置及性質相關之更精確描述的訊息, 則原死因改選後者 前述之籠統病況僅供較明確病況的形容或修飾之用 況, 而同時另有一病況可以更能精確描述其部位或本質時, 則傾向選用後者可更為真切, 前述之一般病況描述僅作形容之用 準則 D, 例 : I ( 甲 ) 腦膜炎 G039 ( 乙 ) 結核病 A1690 原死因為結核性腦膜炎 (A170). 準則 9: 疾病的早期及晚期準則 E: 疾病的早期及晚期根據前述原則選出來之原死因如果當選取的病因屬疾病的早期, 而是某某疾病的早期, 而死亡證明書同一疾病有更晚期的描述時, 則上還有同一疾病更晚期的描述時, 選取後者 但這個準則並不適用則選取後者 但這個準則並不適用於把疾病之慢性 ( 非活動性 ) 型式於把疾病之慢性 ( 非活動性 ) 型式報報告為導因於其急性 ( 活動性 ) 型告為導因於其急性 ( 活動性 ) 型式式者, 除非疾病分類上已有特別者, 除非疾病分類上已有特別註明註明 其影響者 準則 E, 例 : I ( 甲 ) 第三期梅毒 A529 ( 乙 ) 原發性梅毒 A510 原死因為第三期梅毒 (A529). 準則 10: 後期影響 ( Late effects) 準則 F: 後遺症影響 Sequela 根據前述原則選出來之原死因如果是某病況的早期表現, 而該病況又屬於疾病分類中特別規定之後期影響類別, 而且死亡證明書上也有證據顯示死亡是源於此病況的殘餘效應, 與其活動期無關, 此時原死因應改選取更合適的 後期影響 ( 後遺症 ) 之分類項 後遺症 之分類項歸類在 137-139,268.1,326, 438,905 909,E929, E959, E969,E977,E989 以及 E999 等譯碼之下 準則 F, 例 1: I ( 甲 ) 肺鈣化 J984 ( 乙 ) 肺結核後遺症 B909 原死因為肺結核後遺症 (B909) 例 2: I ( 甲 ) 骨栗粒性結核病 6 個月 A198 II 陳舊性肺結核 B909 原死因為骨栗骨栗粒性粒性結核病 (A198) 例 3: 當選取的病因是一個早期病況的表現, 在疾病分類中另行給予 後遺症 分類項之敘述, 而死亡乃源於此病況的殘餘效應, 與其活動期無關, 則選取這個更合適的 後遺症 之分類項 後遺症 之分類項歸類在 B90-94, E64.-, E68, G09, I69, O97 以及 Y85-89 等譯碼之下 無差異 無差異 12 中華民國九十八年一月
I ( 甲 ) 動脈粥樣硬化 I709 II 腦栓塞 I634 心內膜炎 I38 腦栓塞雖然是致使動脈粥樣硬化病因, 但是心內膜炎之後遺症為腦栓塞, 故原死因為原死因為心內膜炎 (I38). 準則 11: 陳舊性肺炎 流行性感冒或源於母親之病態根據前述原則選出來之原死因如果是陳舊性肺炎 (480-487) 及或流行性感冒, 而其發生時間距死亡為一年以前者或其為其他慢性病因所致之結果, 應去除陳舊性肺炎及或流行性感冒, 重新選取原死因 當選取的原死因是源於母親之病態, 而有證據顯示其發生時間距懷孕終止後 42 天以上或其為慢性病因所致之結果, 應去除源於母親之病態, 重新選取原死因 準則 12: 醫療中之失誤或意外 (errors and accidents in medical care) 根據前述原則選出來之原死因如果是起因於醫療, 且證明書之第一部份填寫為醫療中之失誤或意外 ( 如 : 藥物藥品意外中毒或內外科手術醫療病人之意外事件而發生醫療照護所致之意外發生或錯誤 E850-E858,E870-E876), 則死因順序應以失誤或意外為起始點 其選取的原死因可以是因醫療照護所致之病因 但本準則不適用於心肺復甦術 ICD-10 無對應之準則 ICD-10 無對應之準則 三 死因欄填寫對原死因之影響 1. 從糖尿病多重死因研究看我國醫師死因欄填寫習慣由於不同醫師對死因因果鏈填寫可能會有不同意見, 基於醫療專業, 只要醫師是根據當時可獲得的最佳專業判斷及依其病程順序來填寫來表達而出具之死因欄均應被尊重 故死因診斷填寫是沒有標準答案的 根據筆者以糖尿病為例之 ICD-10 多重死因統計自行研究發現, 台灣將糖尿病病因填寫在第一部分的比例高達 69.6%, 相較瑞典的 20.9% 與美國的 36.4% 為高, 這意謂我國醫師有較高的比例認為糖尿病與死亡是直接相關, 而瑞典 美國醫師認為糖尿病非屬直接死因, 因此僅填寫於第二部分 研究也顯示, 我國醫師除偏向於將糖 醫療爭議審議報導系列 38 13
尿病視為直接致死病因, 也忽視將相關併發疾病填具於死亡證明書內 因此糖尿病 在我國被選為原死因之機會相對較高 ( 詳表 7) 表 7. 從 ICD-10 多重死因看糖尿病與循環系統疾病關係之三國比較 台灣 瑞典 美國 (a) 死亡個案數 126,667 93,752 2,419,960 (b) 提及糖尿病死因個案數 12,827 8,356 218,347 (c) 糖尿病及循環系統病因同時被提及個案數 7,384 7,065 183,373 (d) 糖尿病被選為原死因之個案數 4,070 1,438 59,125 (e)= (b)/(a) 10.1% 8.9% 9.0% (f)= (c)/(b) 57.6% 84.6% 84.0% (g)= (d)/(c) 55.1% 20.4% 32.2% 2. 死因欄填寫不周全之影響 (1) 只填死亡機轉未填死因診斷, 造成診斷欠明或症狀徵候的開具比例無法下降, 影響死因品質 例 :I ( 甲 ) 心肺衰竭, 則原死因會被歸入診斷欠明或症狀徵候章之心肺衰竭 隨著人口結構愈趨高齡化, 疾病型態衍化為慢性疾病, 若無法完整記載死因資訊, 將使原死因判定困難, 進而提高診斷欠明或症狀徵候的開具比,96 年我國這項比率為 3.87% 較 1987 年 1.94%, 增加 1 倍, 主要係死亡機轉等死因診斷填寫所致 ( 詳表 8) 表 8. 歷年診斷欠明或症狀徵候的開具比 診斷欠明或症狀徵候 合計 暴斃, 原因不明 其他診斷欠明或原因不明 件數 占死亡件數比 件數 占死亡件數比 件數 占死亡件數比 1987 1851 1.94 271 0.28 1580 1.66 1997 3172 2.66 302 0.25 2870 2.40 2007 5394 3.87 244 0.18 5150 3.70 (2) 填寫因果次序關係不明之死因診斷 未依據死因欄填寫因果關係 ( 丁疾病 丙疾病 乙疾病 甲疾病 死亡 ) 填具, 造成原死因判定困擾 例 1:I ( 甲 ) 肺炎 ( 乙 ) 糖尿病 ( 丙 ) 肺氣腫 (3) 填寫籠統不明確死因診斷, 造成原死因精確度無法提昇 : 如 腫瘤 沒明確指出是惡性還是良性, 是轉移還是原發 ; 消化道出血 沒有明確指出部位, 是 14 中華民國九十八年一月
食道 胃 十二指腸 小腸 大腸或直腸等 ; 腦中風 沒有明確指出是腦出血 腦梗塞或是蜘蛛網膜下腔出血等 ; 心臟病 沒有明確指出是冠狀動脈阻塞 瓣膜相關疾病 心肌病變 心律不整等 ; 慢性阻塞性肺病 沒有明確指出是肺氣腫 慢性支氣管炎或氣喘等 (4) 第一部分一行填寫兩個或以上死因診斷, 卻未依重要度順序填具, 造成原死因選擇錯誤 3. 發病至死亡之概略時間漏填 : 此欄之記載有助於死因次序之核對 4. 忽略死亡者有抽菸 飲酒或特殊藥物使用習慣之填寫 5. 忽略死亡者死前懷孕 手術或事故傷害資訊之記載 - 談原死因選擇規則的相關問題 2. 呂宗學, 中山醫學雜誌第七卷第一期 : 死因統計品質之國際比較 3. 陳麗華, 行政院衛生署九十四年自行研究計畫 DOH94-ST-2003:ICD-10 與多重死因 --- 以糖尿病為例 4. Physicians' Handbook on Medical Certification of Death (2003 Revision) (PHS) 2003-1108. 65 pp. 5. Medical Examiners' and Coroners' Handbook on Death Registration and Fetal Death Reporting (2003 Revision) (PHS) 2003-1110. 138 pp. 6. Kielkowski D et al. Life after death - mortality statistics and the public health. South African Medical Journal 1992; 82:170-172. 肆 結語 我國死因統計近年來朝國際化 自動化方向努力, 對品質之要求也隨之趨於嚴格, 伴隨 96 年科技計畫之支持, 將投入較多資源於死因工作之推廣與品質之改善 透過本文之介紹, 期能對死因統計作業多一層認織, 瞭解死亡證明書開具之意義與功能, 使未來能死因統計資料品質更提昇 參考文獻 1. 呂宗學, 台灣公共衛生雜誌第二十卷第一期 : 為什麼高血壓不是第一大死因? 醫療爭議審議報導系列 38 15