全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項部分規定修正規定貳 各科審查注意事項 : 一 家庭醫學科審查注意事項 ( 一 ) 門診部分審查原則 : 2. 抗生素使用原則 : (1) 對使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) (2) 刪除 (100/1/1) (3) 刪除 (100/1/1) ( 六 )1. 骨質密度測量檢查審查時應附之資料 : (1) 內分泌失調可能加速骨質流失者, 審查時需檢附相關數據 (100/1/1) (2) 非創傷性之骨折者, 審查時需檢附 X 光片 (100/1/1) (3) 刪除 (100/1/1) 二 內科審查注意事項 ( 五 ) 其他注意事項 : 28. 結核病案件之審查原則 :(96/4/1) (1) 為顧及病人服藥安全, 醫師得依專業判斷及疾病管制局修 1
訂之 結核病診治指引, 以開立一般處方箋, 或總劑量 1 個月之慢性病連續處方箋 (2) 如經醫師診治認為有開立總劑量 1 個月以上慢性病處方箋之情況者 ( 例如病人需長期出國超過一個月者 ), 醫師應詳述理由 (3) 對於開立總劑量一個月以上慢性病連續處方箋之院所, 將依檔案分析結果加強審查 (4) 痰抹片檢查持續陽性之開放性肺結核病患隔離病房住院天數以 14 天為原則, 大於 14 天者, 須於病歷清楚載明持續住院之理由 (100/1/1) 四 兒科審查注意事項 ( 一 ) 通則 : 3. 對行使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) 7. 兒科抗生素使用規定 : (2) 刪除 (100/1/1) (3) 刪除 (100/1/1) 11. 鼻用類固醇製劑每名病人以一個月一支為原則, 第一次 2
處方鼻用類固醇製劑時可合併處方口服抗組織胺 14 天為 原則 特殊情況得提出詳細理由說明 (100/1/1) 12. 支氣管擴張劑 類固醇及化痰劑, 經由 Nebulizer 給予 的治療方式, 須符合 全民健康保險藥品給付規定 相 關規範 (100/1/1) 六 骨科審查注意事項 ( 一 ) 刪除 (100/1/1) 八 耳鼻喉科審查注意事項 ( 八 ) 申報耳鼻喉局部治療 耳鼻喉局部治療 - 膿或痂皮之取出或抽吸 (54019C) 耳鼻喉局部治療- 傷口處置及換藥 (54027C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側膿或痂皮之取出或抽吸 (54037C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側傷口處置及換藥 (54038C), 應符合 全民健康保險醫療費用支付標準 規定之適應症, 並有相關之設備, 且須在有膿汁與痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下, 方得列報該等處置項目, 且僅能擇一申報, 並須於病歷上詳細記錄檢查所見及繪圖備查 單純局部噴灑藥物或塗藥, 包含於基本診療費內, 不另支付 (100/1/1) ( 十三 ) 內視鏡申報包括 : 1. 鼻咽鏡檢查 (28002C nasopharyngoscopy) 鼻竇內視鏡檢查 (28003C sinoscopy) 喉鏡檢查(28004C laryngoscopy) (1) 追蹤鼻咽癌, 咽喉癌及其它頭頸部癌症之內視鏡 : 電療中可 3
申報三次, 電療後之追蹤以一個月 1 次為原則 (2) 刪除 (100/1/1) (3) 頸部腫瘤, 疑似原發或轉移性癌 : 診斷 ( 含切片 ) 時, 可申報一次, 確認為癌症後, 依頭頸癌之申報原則 (4) 有嘶聲症狀 病人強烈喉反射, 或解剖結構異常無法以間接喉鏡檢查時 (99/7/1) 十四 復健科審查注意事項 ( 二 ) 申報復健治療時, 應附醫師處方 實際治療日期 明確診斷 相關病歷摘要影本及治療記錄 ( 雖已排定時間而病患未接受治療, 不得申報費用 ) (100/1/1) 4
全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項部分規定修正規定貳 各科審查注意事項 : 一 家庭醫學科審查注意事項 ( 一 ) 門診部分審查原則 : 2. 抗生素使用原則 : (1) 對使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) (2) 刪除 (100/1/1) (3) 刪除 (100/1/1) ( 二 ) 門診部分審查注意事項 : 4. 使用袪痰劑或誘痰劑時, 如同時處方兩種以上止咳劑, 或不 當使用高價藥品者應加強審核 (100/1/1) ( 六 ) 1. 骨質密度測量檢查審查時應附之資料 : (1) 內分泌失調可能加速骨質流失者, 審查時需檢附相關數據 (100/1/1) (2) 非創傷性之骨折者, 審查時需檢附 X 光片 (100/1/1) (3) 刪除 (100/1/1) 5
( 九 )1. 申報 IgE 檢驗件數異常且多為老年案件者應嚴審, 如為 20 歲以上之個案, 應註明過敏病史 臨床症狀及嚴重度 (100/1/1) 二 內科審查注意事項 ( 一 ) 門診部分審查原則 : 9. 刪除 (100/1/1) 12. 肝功能指數略為異常 ( 如 GPT:46), 後續再執行 B C 肝檢查及超音波檢查之診療準則 : (4)B C 肝炎患者每 6 個月超音波追蹤檢查一次 ( 診療代碼 19009C 追蹤性超音波 ) 肝硬化患者每三個月超音波追蹤檢查 ( 診療代碼 19009C) 一次為原則 (100/1/1) 15. 鎮定劑及安眠藥使用多種或大劑量加強審查 (100/1/1) ( 七 )1. 申報 IgE 檢驗件數異常且多為老年案件者應嚴審, 如為 20 歲以上之個案, 應註明過敏病史 臨床症狀及嚴重度 (100/1/1) 四 兒科審查注意事項 ( 一 ) 通則 3. 對使用第一線以外之抗生素 多種抗生素 或其他高價藥 6
物, 應附此次使用抗生素之過程病歷 但符合全民健康 保險藥品給付規定 10.2 Penicillins & 10.3 Cephalosporins 之使用適應症者不在此限 (100/1/1) 7. 兒科抗生素使用規定 : (3) 刪除 (100/1/1) (4) 刪除 (100/1/1) 11. 鼻用類固醇製劑每名病人以一個月一支為原則, 第一次 處方鼻用類固醇製劑時可合併處方口服抗組織胺 14 天為 原則 特殊情況得提出詳細理由說明 (100/1/1) 14. 高血壓用藥 :(1) 同時使用三種以上降血壓藥物者, 應 嚴加審核 (2) 有高血壓用藥禁忌者應加強審查 ( 見 表一 )(100/1/1) 表一 疾病別 藥品類別 痛風 低鈉血症病史氣喘呼吸道疾病二度或三度心臟傳導阻斷血管神經性水腫病史 硫氮類利尿劑 X X 保鉀型利尿劑 乙型阻斷劑 X X 血管收縮素轉換酵素抑制劑 (ACEI) 血管收縮素受拮抗劑 (ARB) 高鉀血症 X X X X Aldosterone 類固醇拮抗劑 7
備註 : 打 X 及代表用藥禁忌 ( 七 )1. 申報 IgE 檢驗件數異常且多為老年案件者應嚴審 ; 如為 20 歲以上之個案, 應註明過敏病史 臨床症狀及嚴重度 (100/1/1) ( 十二 )2. 特異性過敏原 (specific allergen test) 檢驗原則 : 實施免疫球蛋白 IgE(12031C) 或嗜酸性白血球數 08010C (Eosinophil count) 或過敏原 ( 定性 ) 檢驗 (30021C) 若其中一項為異常, 方得執行過敏原定量檢查 (30022C), 以兩年內未實施者為原則 (99/4/1)(100/1/1) 五 婦產科審查注意事項 ( 三十四 ) 1. 骨盆腔檢查, 病歷必須有記載骨盆腔檢查之結果 2. 陰道灌洗必須記載於病歷內 (100/1/1) 六 骨科審查注意事項 ( 七 ) 刪除 (100/1/1) ( 八 ) 作 X 光檢查, 應簡明扼要的記載主訴及診察相關的病史以及身體評估檢查 ( 理學檢查 ) 的項目內容與結果 對於 X 光檢查的必要性, 應分別敘明確實的理由, 與臨床懷疑的診斷 ( 鑑別診斷 ) 若有多部位同時作 X 光檢查, 必須註明 8
臨床鑑別診斷之必要性之理由 ; 否則, 若無醫療專業判斷合理的理由, 而以較不適當之鑑別診斷作 X 光片檢查者, 從嚴審查 針對無合理的臨床醫療的理由而過度頻繁作 X 光檢查者, 嚴加審查 (100/1/1) ( 九 ) 須附照片或 X 光片原片之原件 ( 或原件的電子圖像檔案 ) 者, 其原件 ( 或原件的電子圖像檔案 ) 上需註記患者姓名 攝影日期 攝影時間 病歷號等資料, 如並非填寫於原件上 品質不良 不清晰 無法辨識其照片或 X 光之病人真偽者, 一律從嚴審查 (95/12/1)(100/1/1) ( 十一 ) 骨折若需重打石膏申報者, 除了病歷記載詳實外, 應檢 附照片, 證明石膏不堪使用或腫脹等因素造成 (100/1/1) 八 耳鼻喉科審查注意事項 ( 六 ) 申報耳鼻喉局部治療 耳鼻喉局部治療 - 膿或痂皮之取出或抽吸 (54019C) 耳鼻喉局部治療- 傷口處置及換藥 (54027C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側膿或痂皮之取出或抽吸 (54037C) 耳鼻喉局部治療 - 耳部雙側傷口處置及換藥 (54038C), 應符合 全民健康保險醫療費用支付標準 規定之適應症, 並有相關之設備, 且須在有膿汁與痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下, 方得列報該等處置項目, 且僅能擇一申報, 並須於病歷上詳細記錄檢查所見及繪圖備查 單純局部噴灑藥物或塗藥, 包含於基本診療費內, 不另支付 (100/1/1) 9
( 十二 )1. 申報 IgE 檢驗件數異常且多為老年案件者應嚴審 ; 如為 20 歲以上之個案, 應註明過敏病史 臨床症狀及嚴重度 (100/1/1) ( 十三 ) 過敏性鼻炎患者開立鼻噴劑以一個月一瓶為原則, 初診患者得若併用口服抗組織胺以 14 天為原則, 超過此劑量者加強審查 ; 送審資料應檢附前幾個月病歷以瞭解口服藥品使用情形, 如初診病患逕行開立噴劑則應在病歷上記載之前於其他院所之用藥情形, 否則加強審查 (100/1/1) 九 眼科審查注意事項 ( 二 ) 複雜性翼狀贅肉須具有左列任一項符合條件 : 請照相備查 1. 復發性 ( 以前曾接受過切除手術者 ) 2. 翼狀贅肉侵至角膜 5mm 者 ( 應有同側半邊臉部及眼球之照片各一張以資備查 ) 3. 已產生眼球粘連者, 包括眼瞼與角膜粘連者或嚴重結膜與鞏膜粘連者 4. 非複雜性者應在門診施行手術, 惟兩眼同時施行手術或僅單眼有視力者, 可住院診療 5. 單眼翼狀贅肉, 但鼻側及顳側同時存在者 ( 應有同側半邊臉部及眼球之照片各一張以資備查 ) (99/7/1) 6. 翼狀贅肉侵犯單眼角膜雙側且需同時手術者 (100/1/1) ( 四 ) 白內障手術 : 10
10. 白內障大多非緊急手術, 不宜於第一次門診當天即施行手術 ; 如需事前審查者, 請檢附病歷紀錄及術前白內障照相紀錄, 外傷性或伴有併發症白內障除外, 六歲以下免附照片 (100/1/1) ( 二十六 ) 眼瞼下垂手術 (87004C 87005C 87017C), 應檢附上半臉 ( 含前額 ) 兩眼正 ( 平 ) 視前方之術前照片以資備查 (100/1/1) 十 皮膚科審查注意事項 ( 九 ) 使用口服抗黴菌藥物如使用 Sporanox(itraconazole) 或 Lamisil(tenbinafine) 時, 原則上不宜併用 azole 類或 allylamine 類外用藥, 若病情需要, 建議使用其他適當之外用製劑 使用口服灰指甲用藥之個案應於療程初次治療時詳細記載或檢附照片 (100/1/1) 十三 精神科審查注意事項 ( 五 ) 申報各項精神醫療治療費診療項目之案件送審時, 須檢附就診當次及前後看診或治療紀錄, 未檢附及用定型化單張勾選者, 不予支付 各項診療項目紀錄內容及審查原則如下 : 1. 特殊團體心理治療 ( 每人次 )(45094C) (1) 住院以每週二次為原則, 門診以每週一次為原則, 視病情需要得增減, 病歷上應有醫囑 (100/1/1) 十四 復健科審查注意事項 11
( 三 ) 物理治療 職能治療 語言治療等各類復健治療, 應視病情輕重施行之, 每日各限申報一次, 申報時, 應附醫師復健處方 實際治療日期 明確診斷 相關病歷摘要影本及治療記錄 ( 雖已排定時間而病患未接受治療, 不得申報費用 ) (100/1/1) ( 二十四 ) 申報復健物理 職能或語言治療中度 ( 含 ) 以上之 案件, 或有申報 X- 光檢查之案件, 若當月就診只有一次, 請再附最近一次的就診紀錄 (100/1/1) 12
全民健康保險中醫醫療費用審查注意事項部分規定修正規定十三 病歷應依醫療法規定清晰詳實完整記載, 傷科應敘明理筋推拿手法 ; 不得僅記載推拿二字, 針灸應詳細註明穴位, 如未依規定載明者, 應核扣診察費 ; 如針灸或傷科處置不當或異常之案件應核扣處置費 (100/1/1) 13
全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項部分規定修正規定 十 X 光片應沖洗清晰可辨, 數位 X 光機所列印之膠片尺寸大小應與一般相關 X 光片相符 不得以數位 X 光檔案列印於相片紙上送審 若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附 X 光片, 其相關費用應予核減 若重覆補照 X 光片時, 申復時應補上原核之 X 光片, 連同初審作比對 如係以數位化 X 光影像上傳作業之案件, 申復時應附實體膠片 (99/4/1)(100/1/1) 14