新生兒復甦課程簡介 Neonatal Resuscitation Program NRP 彭純芝 醫師 馬偕兒童醫院 兒童重症醫學科主任 台灣新生兒科醫學會 常務監事 1 課程目的 新生兒出生時的生理轉變 新生兒急救所有步驟的流程圖 初始處理步驟 給氧氣 正壓換氣 胸外按壓 2 1
為何需要推廣新生兒急救課程 新生兒死亡個案中, 窒息佔了 23%, 也就是每年約 1/5 新生兒的預後因為新生兒復甦課程 (NRP) 的技術而得到改善 在所有剛出生的新生兒中, 只有 10% 需要一些協助來建立呼吸, 僅僅 1% 的新生寶寶需要進一步的急救措施 3 4 2
肺液的吸收 生產前開始減少 有效的初始呼吸可以促進吸收 減緩吸收 出生時不呼吸 淺而無效的呼吸 5 干擾轉變的因素 呼吸不足 呼吸道阻塞 氧氣不足 失血過多 心臟收縮力不佳 或缺氧 造成心搏緩慢 低血壓 肺血管持續收縮 持續性肺高壓 6 3
缺氧窒息 (Asphyxia) 新生兒因活動力不佳, 而不能建立有效之呼吸, 缺氧狀態可能接續進行而導致缺氧窒息 缺氧窒息的定義 : 不斷加重的缺氧 二氧化碳堆積及酸血症 (acidosis) 缺氧窒息進行到某個程度會造成永久性腦部傷害或死亡 7 活動力不佳新生兒之病態症狀 (Signs of Compromised Newborn) 呼吸急促 發紺 心搏緩慢 低血壓 呼吸被抑制 肌肉張力差 8 4
Apnea : Secondary Apnea 缺氧窒息 (Asphyxia) 的生理變化 : 呼吸暫停 (Apnea) 9 母親糖尿病妊娠高血壓慢性高血壓貧血或同族免疫疾病前胎胎兒死亡或新生兒死亡妊娠中 後期出血母體感染性疾病母體有心肺疾病 腎臟病 甲狀腺疾病 神經系統疾病羊水過多或過少早期破水 危險因素 (1) 產前因素 過期生產多胞胎胎兒大小與妊娠週數不合母親有藥物治療 :Lithium carbonate, Magnesium, Adernergic-blocking drugs 母親藥物或酒精成癮胎兒先天性異常胎兒活動力下降沒有產前檢查年齡大於 35 歲或小於 16 歲 10 5
危險因素(2) 危險因素 生產因素 緊急剖腹產 胎兒心搏遲緩 使用器械生產 不確定的胎兒心跳型式 臀位或其他不正常胎位 全身麻醉 早產 子宮痙攣 uterine tetany 急產 母親生產前 4 小時接受 narcotics 長時間破水 >18hrs 羊水胎便染色 產程過長 >24hrs 臍帶脫垂 第二產程過長 >2hrs 胎盤早期剝離 前置胎盤 11 新生兒急救流程圖 出生時的檢查: 12 6
評估 呼吸 心跳 氧合作用 13 建立呼吸 Breathing B 若呼吸暫停或HR<100下/分 呼吸窘迫 可考慮由面罩給予CPAP (尤其是早 產兒) 在給予正壓換氣或CPAP時 須監測氧氣飽和度以評估其是否給予氧氣補充 30 正壓換氣30秒 然後再評估 秒 正壓換氣* B 評估 *表示可以考慮氣管內管插管 表示可以考慮氣管內管插管 14 7
15 維持循環 Circulation C 若已給予適當的換氣仍HB<60下/分 開始胸部壓迫法並繼續正壓換氣 然後再評估 若HR<60/分 則進行D HR<60 秒 30 HR>60 胸外按壓 正壓換氣* C HR<60 評估 D *表示可以考慮氣管內管插管 表示可以考慮氣管內管插管 16 8
急救藥物 Drug D 若已給予適當的換氣與胸部按壓 仍HB<60下/分 給予epinephrine同時繼續胸外按壓並繼續及正壓換氣 秒 30 胸外按壓 正壓換氣* C 評估 HR<60 給予epinephrine * 給予 D *表示可以考慮氣管內管插管 表示可以考慮氣管內管插管 17 新生兒急救流程圖的重點 記住兩個心跳速度 分 100/分 分 記住兩個心跳速度 60/分 HR<60 需要下一個急救步驟 HR>60 停止胸外按壓 HR>100 停止正壓換氣法 有 * 號之處表示可能需要氣管內管插管 號之處表示可能需要氣管內管插管 注意時間限制 注意時間限制 如果沒有改善 如果沒有改善 任一步驟 不要超過30秒 不要超過 秒 18 9
19 20 10
Apgar Score Apgar 計分 評估新生兒狀況是在出生後一分鐘及五分鐘, 但新生兒的評估應在出生後立即開始, 主要評估有三項 : 呼吸 心跳及膚色, 來決定是否需要急救, 所以 Apgar 計分不適用於決定急救的開始與否 但有助於評估急救後的效果與嬰兒的狀況 當第五分鐘的計分少於 7, 則應每五分鐘再打分數, 直到出生後 20 分鐘為止 ( 或大於 8 分 ) 21 22 11
甦醒術的初步措施 保暖 將嬰兒置於預熱過的輻射熱處理台 不宜在 身上覆蓋東西 避免輻射熱無法加溫並妨礙 對嬰兒之觀察 勿過度加熱 特別是嚴重缺氧之個案 擺位 將嬰兒頸部擺成稍微伸展之姿勢 避免過度伸直 或屈曲 清除呼吸道分泌物 依羊水內是否有胎便及嬰兒活動力決定處置方式 擦乾嬰兒 擦乾嬰兒 給予刺激 給予刺激 重新擺位 評估新生兒之呼吸及心跳 23 正確擺位: 正確擺位:上圖嬰兒頸部擺成稍微伸展之姿勢 錯誤擺位: 錯誤擺位:左圖過度伸直 左圖過度伸直 右圖過度屈曲 24 12
清除呼吸道後之處置 預防體熱散失拭乾身體, 拭後之濕毛巾應立即移除再度擺位, 維持頸部稍微伸展的姿勢 刺激呼吸擦拭及抽吸口鼻氣道後, 若嬰兒仍無適當呼吸, 可輕彈腳底或摩擦背部, 刺激呼吸 經短暫刺激後 (1~2 次 ) 如仍無呼吸, 須給予正壓換氣 25 Ongoing Evaluation 是否有自主性的良好呼吸? gasping respiration 非自主性良好呼吸, 視為呼吸停止來處理 測量心跳 * 觸摸臍帶血管脈動, 或以聽診器聽診計算六秒鐘心跳 x 10 = 每分鐘心跳 * 新生兒正常心跳 100 下 / 分鐘 * 若觸診或聽診均無法確認心跳, 應接上有心跳波形之監視器, 顯示心跳速率 26 13
新生兒呼吸或心跳不正常呼吸或心跳不正常時應時應如何處理? 出生 30 秒 60 秒 足月兒? 自行呼吸或哭泣? 肌肉張力良好? 否 保持體溫清除呼吸道擦乾嬰兒給予刺激 心跳小於 100 下 / 分鐘喘氣式呼吸或不呼吸 是 給予正壓呼吸 Spo 2 monitoring 否 呼吸費力? 持續性發紺? 是 清潔呼吸道 Spo 2 monitoring 考慮使用 CPAP 27 評估新生兒發紺及其處理 新生兒之嘴唇 舌頭舌頭 身軀發紺是為中樞性發紺, 代表血氧飽和度低, 須使用 Spo 2 來確定觀察否正確 Spo 2 之測量部位為右上肢 手腳發紺而無中樞性發紺, 代表四肢循環不足, 非缺氧表現 28 14
出生後Pre-ductal Spo2目標值 出生後 1分鐘 分鐘 2分鐘 分鐘 3分鐘 分鐘 4分鐘 分鐘 5分鐘 分鐘 10分鐘 分鐘 60%~65% 65%~70% 70%~75% 75%~80% 80%~85% 85%~95% 29 新生兒發紺/呼吸費力 新生兒發紺 呼吸費力/Spo 呼吸費力 2顯示低血氧 如何處置 如何處置 處置 給予持續性正壓呼吸 給氧氣 (經由CPAP或free-flow oxygen) 經由oxygen blender作定量之氧氣給予 100%之純氧目前不建議例行使用 30 15
free-flow oxygen之給予方式 之給予方式 自由流量的氧氣流速5 自由流量的氧氣流速5公升/ 公升/分鐘 31 接上貯容器的甦醒球 加面罩 給自由流量氧氣 給自由流量氧氣 面罩 不用扣上 鬆鬆的靠近 不用扣上 口鼻 口鼻 擠壓甦醒球提供 氧氣 32 16
33 使用正壓換氣的適應症 嬰兒沒有呼吸或有喘息(gasping)現象 即使有呼吸 心跳每分鐘小於100下 即使提供100%氧氣下 血氧濃度仍未到達 預設值 換氣是窘迫嬰兒心肺急救中最重要且最有 效的步驟 34 17
自動膨脹型甦醒袋 自動膨脹型甦醒袋 氧氣的控制 有氧氣儲存器 才可提供病人 90-100%氧氣 35 新生兒急救使用的換氣設備重點 新生兒急救使用的換氣設備重點 大小適當的面罩 形狀 圓形 解剖型 36 18
甦醒袋與面罩 甦醒袋與面罩 設備 面罩應該覆蓋 下巴的下緣 口 鼻 37 正確的姿勢 38 19
操作者位置 39 甦醒袋和面罩在臉上的擺放 不要在臉上用力擠 壓面罩 不要將手指或手掌 放在嬰兒眼睛上 提供正壓換氣中間 隨時注意面罩位置 以及嬰兒頭部姿勢 正 40 20
正壓換氣速率(Ventilation 正壓換氣速率(Ventilation rate) 速度 每分鐘40-60下 操作 壓,2,3,壓,2,3 41 有效正壓換氣的徵狀 心跳增加 氧氣飽和度增加 自發性呼吸 如果心跳未增加 可聽兩側呼吸聲以及 觀察胸部起伏 42 21
若無改善 若已給予適當的換氣30秒仍HB<60下/分 開始胸外壓迫法並繼續正壓換氣將給氧濃度提高到100% 評估呼吸 心跳 秒 30 呼吸暫停 or HR<60 正壓換氣* HR<60 HR>60 胸外按壓法 正壓換氣* *表示可以考慮氣管內管插管 43 胸外按壓法 適應症 使用100%氧氣正壓換氣30秒 之後 心跳仍低於60/分 44 22
按壓之位置 壓迫的位置應在乳頭兩 連線與劍突(xyphoid)間 之胸骨下三分之一的位 置 定位的方法 可沿肋骨下 緣找到劍突 把手指放 在劍突上方的胸骨 避 開劍突的位置 1. 大姆指壓迫法 2. 雙手指壓迫法 23
按壓與放鬆 正確 不正確 24
胸外按壓法的按壓深度及速率 按壓的深度為胸 部前後徑的1/3 部前後徑的 在兩秒內每壓3次 在兩秒內每壓 次 則換氣1次 則換氣 次 如此 每分鐘可按90下 每分鐘可按 下 換氣30次 換氣 次 49 50 25
急救後的照顧 常規照顧 Routine care 90% 活力正常足月兒 無危險因素 對初始步驟反應佳 保溫(肌膚接觸Skin to skin) 抽吸分泌物 擦乾身體 並繼續評估其呼吸 活力與膚色 急救後照顧 Postresuscitation care 需要1)正壓換氣 2)額外氧氣以維持適當之血氧飽和度 或3)進一步急救措施 需要持續評估與監視 可能需要轉送至加護病房照顧 51 產房外的急救 在家生產或生在車上 在嬰兒室發生呼吸暫停 在急診或門診發現有敗血症及休克 加護病房已插管的病人惡化 26
產房外急救的狀況 急救原則相同(建立適當的換氣最重要) 保溫 擺位 清除呼吸道 刺激呼吸 給予氧氣 建立有效的正壓換氣 執行胸外按壓法 給予急救藥物 產房外的急救-需調整的步驟 產房外的急救 需調整的步驟 體溫控制 打開所有可利用的熱源 擦乾 與母親的肌膚接觸 利用母親的體溫 極低體重早產兒可直接放入塑膠夾鏈袋內 清除呼吸道 利用吸球 利用乾淨的手帕 布巾擦拭 正壓換氣 若需要 口對口鼻的人工換氣 注射途徑 有些時候可利用骨內針 急救藥物 epinephrine仍是最主要的藥物 依不同的病情 有時也需要其他的急救藥物 27
成功急救的原則 越晚急救, 越難急救 氧氣不夠會造成腦部傷害 每一次的生產都應該有受過合格新生兒急救訓練之人員在場 在場的急救人員應有能力下正確判斷, 做適當而有效之處理 其他人員應有團隊合作的精神, 一起做好急救的工作 急救工作應有需要時立即給予, 隨時評估並給予下一步之處理 急救設施於任何生產均應事先檢查, 而且放於方便取用的位置 55 Thank you for your attention! 56 28