Kaiser Permanente: 2016 Plan Highlights (Chinese)

2016 small business CALIFORNIA 健康保險計劃要點介紹 金屬等級保健計劃 生效日期 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 6 月 1 日

所有計劃之注意事項 所有計劃在受保期間均沒有終生付費上限額 Kaiser Permanente 計劃不包括入保前原有病症條款 共付額 HMO 計劃 可設 HSA 的免賠額 HMO 計劃 免賠額 HMO 計劃 附 HRA 的免賠額 HMO 計劃均由 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP) 承擔 Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) 是 KFHP 的子公司, 承保 Preferred Provider Oranization (PPO) 計劃以及 Premier 與 PPO 牙科計劃 脊柱神經治療 / 針灸理由 American Specialty Health Plans of California, Inc. 管理 所有計劃均承保 平價醫療法案 (ACA) 所規定的基本健康理, 包括兒童牙科服務 員工及其受撫養人投保您所選之醫療計劃時, 也會加入一個由 Delta Dental of California 承保的獨立兒童牙科計劃 PPO 醫療計劃會員所接受的兒童牙科福利是其醫療承保範圍的一部分, 而不是單獨的計劃 本手冊僅為概要說明 KFHP 承保範圍說明書 (Evidence of Coverae) 與 KPIC 保險證明 (Certificate of Insurance) 包含對各項理 不受保項目與限制的完整說明 本手冊所含之資訊並未說明各個計劃提供的所有理, 本手冊也並非 承保範圍說明書 或 保險證明 您可從 kp.or/smallbusiness-sbc/ca 獲得所有計劃之 理與承保範圍概要 (SBC) 文件 這些文件概述了關於您的健康承保範圍可選方案之重要資訊, 方便您對比 Kaiser Permanente 與其他保險公司所提供之理與承保範圍, 並做出知情的選擇

內頁要目 您的醫療計劃選擇...2 瞭解健康計劃...3 Kaiser Permanente 青銅計劃...4 Kaiser Permanente 白銀計劃...6 Kaiser Permanente 黃金計劃...8 Kaiser Permanente 白金計劃... 10 醫療計劃註解... 12 牙科計劃... 13 脊柱神經治療及針灸... 19 1

您的醫療計劃選擇 在醫療保健方面, 您希望獲得簡單好用的保健計劃, 不只對您如此, 對您的員工亦然 您需要的選項應讓您能夠靈活掌控您的保健資金 您也希望這些計劃由您信任的合作夥伴來提供, 並且全程每個步驟提供引導 這正是 Kaiser Permanente 提供的解決方案 我們的計劃都為您的員工提供每天身體健康以及旺盛生產力所需的一切, 包括頂尖的醫生 預防為主 創新保健工具, 以及優質的個人化醫護 共付額 HMO 計劃 是您為某些承保的服務或處方藥支付的固定金額 共付額計劃多固定費用, 且無免賠額, 因此您可提前瞭解醫生辦公室就診與處方的所需費用 黃金 80 HMO 0/35 附兒童牙科 白金 90 HMO 0/15 附兒童牙科 白金 90 HMO 0/20 附兒童牙科免賠額 HMO 計劃 免賠額是在您的保健計劃開始支付費用前, 您必須在該計劃年內多數承保服務支付的固定金額 對於多數承保服務而言, 當您達到免賠額時, 您將在剩下的計劃年中轉而支付共付額或共保額 ( 總費用百分比 ), 直至達到您的自付上限 青銅 60 HMO 6000/0 附兒童牙科 白銀 0 HMO1000/50 附兒童牙科 白銀 0 HMO 1500/45 附兒童牙科 黃金 80 HMO 500/30 附兒童牙科可設 HSA 的免賠額 HMO 計劃 此免賠額計劃讓您的員工可以選擇是否建立健康儲蓄賬戶 (HSA) 您的員工可將稅前所得或稅前扣除額 * 存到健康儲蓄賬戶中, 並用來支付合格醫療費用 請登入網站 www.irs.ov/publications 獲取合格醫療費用清單, 查看 IRS 出版物 502 醫療及牙科費用清單 青銅 60 HMO 4500/40% 附兒童牙科 HRA 與免賠額 HMO 計劃 此免賠計劃與您為員工設置的健康還款計劃 (HRA) 相結合 您可將資金存至員工的健康還款賬戶, 以便他們所獲得的健康護理服務付款 由於此類資金不屬於工資收入, 因此他們無須支付聯邦所得稅 * 黃金 80 HMO 2000/30 附兒童牙科 PPO 這些計劃使得您可免費轉診至 PHCS 合約醫師或其他優質持照醫護業者 青銅 60 HMO 6000/0 附兒童牙科 白銀 0 HMO 1500/45 附兒童牙科 黃金 80 HMO 0/35 附兒童牙科 白金 90 HMO 0/20 附兒童牙科 * 本手冊中稅務文字所述僅限聯邦所得稅 有關州所得稅法的資訊, 請諮詢您的財務或稅務顧問 聯邦稅法與州稅法及規定可能有變動 2

瞭解健康計劃 下文的 計劃重點 部分概述您的員工購買我們計劃提供的特定服務所可預計之費用 承保範圍分為四類, 我們稱之為 金屬計劃 青銅 白銀 黃金與白金 這四個類別為基本健康理提供不同等級的共付額 共保額 免賠額 2 4 關於如何使用圖表的簡單資訊 青銅 60 HMO 6000/0* 附兒童牙科 特色 免賠額 HMO 計劃 計劃免賠額 個人 / 家庭 $6,000/$12,000 20,25 ( 內嵌 ) 3 自付上限 個人 / 家庭 $6,500/$13,000 1,25 ( 內嵌 ) 3 在醫療診所 基本護理門診 $0( 達到免賠額後 ) 2 緊急護理門診 $0( 達到免賠額後 ) 2 專科診所門診 $90( 達到免賠額後 ) 2 預防檢查, 疫苗 ( 免疫 ) $0 12 5 產前護理 $0 3 產後護理 $0 3 兒童健康預防性護理就診 $0 23 過敏注射 $5( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 1 物理治療 職業病治療與言語治療 $0 6 大多數化驗 $40 大多數 X 光與診斷測試 100%( 最多達到自付上限 ) 20 大多數 MRI/CT/PET 掃描 100%( 最多達到自付上限 ) 20 外科手術 ( 每次手術 ) 100%( 最多達到自付上限 ) 20 急診服務 急診室就診 100%( 最多達到自付上限 ) 20 救護車 100%( 最多達到自付上限 ) 20 處方藥 非品牌藥 100% 每份處方最多 $500( 達到 $500 的藥物 免賠額後 ) 24 品牌藥 100% 每份處方最多 $500( 達到 $500 的藥物 免賠額後 ) 24 專用藥 100% 每份處方最多 $500( 達到 $500 的藥物 免賠額後 ) 24 醫院護理 醫師服務 食宿 檢驗 藥物 用品 治療與生產服務 100%( 最多達到自付上限 ) 20 專業護理院醫護 ( 每個理期最多 100 天 ) 100%( 最多達到自付上限 ) 20 精神健康服務 在醫療診所 $0( 達到免賠額後 ) 2 在醫院 100%( 最多達到自付上限 ) 20 藥物依賴服務 在醫療診所 $0( 達到免賠額後 ) 2 在醫院 ( 僅限解毒 ) 100%( 最多達到自付上限 ) 20 其他 特定耐用醫療器材 (DME) 100%( 最多達到自付上限 ) 6,20 ( 僅限基礎設備 ) 特定義肢與矯形裝置 $0 兒童眼科 ( 眼鏡 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 兒童視力檢查 $0 成人眼科 ( 眼鏡 ) 8 成人視力檢查 ( 限於眼屈光 ) $0 居家健康護理 ( 每年最多 100 次就診 ) $0( 達到免賠額後 ) 安寧護理 $0 請參閱第 12 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 13 頁的兒童牙科福利 1 1. 精算值保險計劃承保理賠平均總成本的百分比 例如, 如果一項計劃的精算值平均是 0%, 則會員要負擔所有承保理賠費用的 30% 然而, 根據會員實際的保健需求以及保單條款, 他們當年要承擔的承保服務總成本可能高於或低於該百分比 2. 計劃免賠額在計劃開始幫助員工支付承保的服務之前員工需要支付的金額 此金額計入自付上限 3. 內嵌累積金額每個家庭成員將在達到各自的各人免賠額或是家庭達到免賠額後 ( 以先發生者為準 ), 開始支付共付額或共保額 此外, 個別家庭成員達到各自的自付上限或是家庭達到自付上限後 ( 以先發生者為準 ), 將不再需要支付成本分擔額 並非所有服務都有免賠額及 ( 或 ) 自付上限的要求 4. 會員自付上限個人或家庭會員在計劃開始 100% 支付大部分或全部承保服務前, 承保服務所支付的上限額 5. 免費預防性護理大多數預防性服務可免費提供, 也無免賠額要求 6. 共付額員工需為某些服務支付的規定金額. 共同保險員工在達到免賠額後, 要為某些服務支付佔總額一定比例的金額, 最多達到自付上限 3

Kaiser Permanente 青銅計劃 計劃重點 特色 青銅 60 HMO 6000/0* 附兒童牙科 免賠額 HMO 計劃 計劃免賠額個人 / 家庭 $6,000/$12,000 20,25 ( 內嵌 ) $4,500/$9,000 10 ( 內嵌 ) 會員自付上限個人 / 家庭 $6,500/$13,000 1,25 ( 內嵌 ) $6,500/$13,000 10,29 ( 內嵌 ) 在醫療診所基本護理門診 $0( 達到免賠額後 ) 2 40%( 達到免賠額後 ) 緊急護理門診 $0( 達到免賠額後 ) 2 40%( 達到免賠額後 ) 專科診所門診 $90( 達到免賠額後 ) 2 40%( 達到免賠額後 ) 預防檢查, 疫苗 ( 免疫 ) $0 12 $0 12 產前護理 $0 3 $0 4 產後護理 $0 3 $0( 達到免賠額後 ) 16 兒童健康預防性護理就診 $0 23 $0 23 過敏注射 $5( 達到免賠額後 ) 40%( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 1 1 物理治療 職業病治療與言語治療 $0 40%( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $40 40%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光與診斷測試 100%( 最多達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 大多數 MRI/CT/PET 掃描 100%( 最多達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 外科手術 ( 每次手術 ) 100%( 最多達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診室就診 100%( 最多達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 救護車 100%( 最多達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 處方藥非品牌藥 100% 每份處方最多 $500( 達到 $500 的藥物免賠額後 ) 24 品牌藥 100% 每份處方最多 $500( 達到 $500 的藥物免賠額後 ) 24 專用藥 100% 每份處方最多 $500( 達到 $500 的藥物免賠額後 ) 24 醫院護理醫師服務 食宿 檢驗 藥物 用品 治療與生產服務專業護理院醫療護理 ( 每個理賠期最多 100 天 ) 40%( 達到免賠額後 ) 24 ( 不超過 100 天的藥量 ) 40%( 達到免賠額後 ) 24 ( 不超過 100 天的藥量 ) 40%( 達到免賠額後 ) 24 100%( 最多達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 100%( 最多達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 精神健康服務在醫療診所 $0( 達到免賠額後 ) 2 40%( 達到免賠額後 ) 在醫院 100%( 最多達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 藥物依賴服務在醫療診所 $0( 達到免賠額後 ) 2 40%( 達到免賠額後 ) 在醫院 ( 僅限解毒 ) 100%( 最多達到自付上限 ) 20 40%( 達到免賠額後 ) 其他特定耐用醫療器材 (DME) 100%( 最多達到自付上限 ) 6,20 ( 僅限基礎設備 ) 40%( 達到免賠額後 ) 6 ( 僅限基礎設備 ) 特定義肢與矯形裝置 $0 $0( 達到免賠額後 ) 兒童眼科 ( 眼鏡 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 兒童視力檢查 $0 $0 成人眼科 ( 眼鏡 ) 8 8 成人視力檢查 ( 限於眼屈光 ) $0 $0 居家健康護理 $0( 達到免賠額後 ) $0( 達到免賠額後 ) ( 每年最多 100 次 ) 安寧護理 $0 $0( 達到免賠額後 ) 請參閱第 12 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 13 頁的兒童牙科福利 * 也適用於 COVERED CALIFORNIA 青銅 60 HSA HMO 4500/40%* 附兒童牙科可設 HSA 的免賠額 HMO 計劃 4

Kaiser Permanente 青銅計劃 計劃重點 特色 合約醫護業者 ( 網絡內 ) 9 青銅 60 PPO 6000/0 附兒童牙科等待規管機構批准 非合約醫護業者 ( 網絡外 ) 9 計劃免賠額個人 / 家庭 $6,000/$12,000 20,25 ( 內嵌 ) $12,000/$24,000 10 ( 內嵌 ) 自付上限個人 / 家庭 $6,500/$13,000 11,25 ( 內嵌 ) $13,000/$26,000 10,11 ( 內嵌 ) 在醫療診所基本護理門診 $0( 達到免賠額後 ) 2 100%( 最多達到自付上限 ) 20 緊急護理門診 $120( 達到免賠額後 ) 2 100%( 最多達到自付上限 ) 20 專科診所門診 $90( 達到免賠額後 ) 2 100%( 最多達到自付上限 ) 20 預防檢查, 疫苗 ( 免疫 ) $0 12 40% 12 產前護理 $0 3,13,14 40% 3,13,14 產後護理 $0 3 40% 3 兒童健康預防性護理就診 $0 每次手術 過敏注射 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 不孕症服務 100%( 最多達到自付上限 ) 15, 20 物理治療 職業病治療與言語治療 $0 100%( 最多達到自付上限 ) 20 大多數化驗 $40 100%( 最多達到自付上限 ) 20 大多數 X 光與診斷測試 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 大多數 MRI/CT/PET 掃描 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 Outpatient surery (per procedure) 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 急診服務急診室就診 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 救護車 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 處方藥 非品牌藥 100% 每份處方最多 $500( 達到 $500 的藥物免賠額後 ) 18,19 品牌藥 100% 每份處方最多 $500( 達到 $500 的藥物免賠額後 ) 18,19 專用藥 100% 每份處方最多 $500( 達到 $500 的藥物免賠額後 ) 19 醫院護理醫師服務 食宿 檢驗 藥物 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 用品 治療與生產服務 專業護理院醫療護理 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 ( 每個理賠期最多 100 天 ) 精神健康服務在醫療診所 $0( 達到免賠額後 ) 2 100%( 最多達到自付上限 ) 20 在醫院 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 藥物依賴服務在醫療診所 $0( 達到免賠額後 ) 2 100%( 最多達到自付上限 ) 20 在醫院 ( 僅限解毒 ) 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 其他特定耐用醫療器材 (DME) 100%( 最多達到自付上限 ) 20,21,22 ( 附加與基礎設備 ) 100%( 最多達到自付上限 ) 20,21,22 ( 附加與基礎設備 ) 特定義肢與矯形裝置 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100% ( 最多達到自付上限 ) 20 兒童眼科 ( 眼鏡 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片, 20 100%( 最多達到自付上限 ) 兒童視力檢查 $0 $0( 達到免賠額後 ) 成人眼科 ( 眼鏡 ) 成人視力檢查 ( 限於眼屈光 ) $0 居家健康護理 100%( 最多達到自付上限 ) 20 100%( 最多達到自付上限 ) 20 ( 每年最多 100 次 ) 安寧護理 $0 100%( 最多達到自付上限 ) 20 請參閱第 12 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 13 頁的兒童牙科福利 5

Kaiser Permanente 白銀計劃 計劃重點 白銀 0 HMO1000/50* 附兒童牙科 * 也適用於 COVERED CALIFORNIA 白銀 0 HMO 1500/45* 附兒童牙科 特色免賠額 HMO 計劃免賠額 HMO 計劃 計劃免賠額個人 / 家庭 $1,000/$2,000 10 ( 內嵌 ) $1,500/$3,000 10 ( 內嵌 ) 自付上限個人 / 家庭 $6,500/$13,000 1,10 ( 內嵌 ) $6,500/$13,000 1,10 ( 內嵌 ) 在醫療診所基本護理門診 $50 $45 緊急護理門診 $50 $45 專科診所門診 $50 $0 預防檢查, 疫苗 ( 免疫 ) $0 12 $0 12 產前護理 $0 3 $0 3 產後護理 $0 3 $0 3 兒童健康預防性護理就診 $0 23 $0 23 過敏注射 $5 $5 不孕症服務 1 1 物理治療 職業病治療與言語治療 $50 $45 大多數化驗 $40 $35 大多數 X 光與診斷測試 $40 $65 大多數 MRI/CT/PET 掃描 30%( 達到免賠額後 ) $250 外科手術 ( 每次手術 ) 30%( 達到免賠額後 ) 20% 急診服務急診室就診 30%( 達到免賠額後 ) $300( 達到免賠額後 ) ( 如果直接入院則免收共付額 ) 救護車 30%( 達到免賠額後 ) $250( 達到免賠額後 ) 處方藥非品牌藥 $25 24 品牌藥 $50 24 專用藥 20% 每份處方最多 $250 24 醫院護理醫師服務 食宿 檢驗 藥物 用品 治療與生產服務專業護理院醫療護理 ( 每個理賠期最多 100 天 ) 30%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 30%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 精神健康服務在醫療診所 $50 $45 在醫院 30%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 藥物依賴服務在醫療診所 $50 $45 在醫院 ( 僅限解毒 ) 30%( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 其他特定耐用醫療器材 (DME) 30% 6 ( 僅限基礎設備 ) $15 24 $55( 達到 $250 藥物免賠額後 ) 24 20% 每份處方最多 $250 ( 達到 $250 藥物免賠額後 ) 24 20% 6 ( 僅限基礎設備 ) 特定義肢與矯形裝置 $0 $0 兒童眼科 ( 眼鏡 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 兒童視力檢查 $0 $0 成人眼科 ( 眼鏡 ) 8 8 成人視力檢查 ( 限於眼屈光 ) $0 $0 居家健康護理 $0 $0 ( 每年最多 100 次 ) 安寧護理 $0 $0 請參閱第 12 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 13 頁的兒童牙科福利 6

Kaiser Permanente 白銀計劃 計劃重點 特色 合約醫護業者 ( 網絡內 ) 9 白銀 0 PPO 1500/45 附兒童牙科等待規管機構批准 非合約醫護業者 ( 網絡外 ) 9 計劃免賠額個人 / 家庭 $1,500/$3,000 10 ( 內嵌 ) $3,000/$6,000 10 ( 內嵌 ) 自付上限個人 / 家庭 $6,500/$13,000 10,11 ( 內嵌 ) $13,000/$26,000 10,11 ( 內嵌 ) 在醫療診所基本護理門診 $45 40%( 達到免賠額後 ) 緊急護理門診 $90 40%( 達到免賠額後 ) 專科診所門診 $0 40%( 達到免賠額後 ) 預防檢查, 疫苗 ( 免疫 ) $0 12 40% 12 產前護理 $0 3,13,14 40% 3,13,14 產後護理 $0 3 40% 3 兒童健康預防性護理就診 $0 每次手術 過敏注射 20% 40%( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 50%( 達到免賠額後 ) 15 物理治療 職業病治療與言語治療 $45 40%( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $35 40%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光與診斷測試 $65 40%( 達到免賠額後 ) 大多數 MRI/CT/PET 掃描 $250 40%( 達到免賠額後 ) 外科手術 ( 每次手術 ) 20% 40%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診室就診 $300( 達到免賠額後 ) ( 如果直接入院則免收共付額 ) $300( 達到免賠額後 ) ( 如果直接入院則免收共付額 ) 救護車 $250( 達到免賠額後 ) $250( 達到免賠額後 ) 處方藥非品牌藥 $15 18,19 品牌藥 $55( 達到 $250 藥物免賠額後 ) 18,19 專用藥 20% 每份處方最多 $250( 達到 $500 的藥物免賠額後 ) 19 醫院護理醫師服務 食宿 檢驗 藥物 用品 20%( 達到免賠額後 ) 40%( 達到免賠額後 ) 治療與生產服務 專業護理院醫療護理 20%( 達到免賠額後 ) 40%( 達到免賠額後 ) ( 每個理賠期最多 100 天 ) 精神健康服務在醫療診所 $45 40%( 達到免賠額後 ) 在醫院 20%( 達到免賠額後 ) 40%( 達到免賠額後 ) 藥物依賴服務在醫療診所 $45 40%( 達到免賠額後 ) 在醫院 ( 僅限解毒 ) 20%( 達到免賠額後 ) 40%( 達到免賠額後 ) 其他特定耐用醫療器材 (DME) 20% 21,22 ( 補充與基本 ) 40%( 達到免賠額後 ) 21,22 ( 補充與基本 ) 特定義肢與矯形裝置 20% 40%( 達到免賠額後 ) 兒童眼科 ( 眼鏡 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 20%( 達到免賠額後 ) 兒童視力檢查 $0 $0( 達到免賠額後 ) 成人眼科 ( 眼鏡 ) 成人視力檢查 ( 限於眼屈光 ) $0 居家健康護理 ( 每年最多 100 次 ) $45 40%( 達到免賠額後 ) 安寧護理 $0 40%( 達到免賠額後 ) 請參閱第 12 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 13 頁的兒童牙科福利

Kaiser Permanente 黃金計劃 計劃重點 * 也適用於 COVERED CALIFORNIA 黃金 80 HMO 0/35* 附兒童牙科 黃金 80 HMO 500/30* 附兒童牙科 黃金 80 HRA HMO 2000/30 附兒童牙科 特色共付額 HMO 計劃免賠額 HMO 計劃帶 HRA 計劃的免賠額 HMO 30 計劃免賠額個人 / 家庭 $0 $500/$1,000 10 ( 內嵌 ) $2,000/$4,000 10 ( 內嵌 ) 自付上限個人 / 家庭 $6,200/$12,400 1,28 ( 內嵌 ) $6,250/$12,500 1,10 ( 內嵌 ) $6,250/$12,500 1,10 ( 內嵌 ) 在醫療診所基本護理門診 $35 $30 $30 緊急護理門診 $35 $30 $30 專科診所門診 $55 $30 $30 預防檢查, 疫苗 ( 免疫 ) $0 12 $0 12 $0 12 產前護理 $0 3 $0 3 $0 3 產後護理 $0 3 $0 3 $0 3 兒童健康預防性護理就診 $0 23 $0 23 $0 23 過敏注射 $5 $5 $5( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 1 1 1 物理治療 職業病治療與言語治療 $35 $30 $30( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $35 $20 20%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光與診斷測試 $50 $20 20%( 達到免賠額後 ) 大多數 MRI/CT/PET 掃描 $250 $250 20%( 達到免賠額後 ) 外科手術 ( 每次手術 ) $655 $600( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診室就診 $250 $250( 達到免賠額後 ) 20% ( 如果直接入院則免收共付額 ) ( 如果直接入院則免收共付額 ) 救護車 $250 $250( 達到免賠額後 ) 20%( 達到免賠額後 ) 處方藥非品牌藥 $15 24 $15 24 $15 24 品牌藥 $50 24 $50 24 $30 24 專用藥 20% 每份處方 20% 每份處方 20% 每份處方 最多 $250 24 最多 $250 24 最多 $250 24 醫院護理醫師服務 食宿 檢驗 藥物 26 每天 $655, 每次住院最多 5 天 每天 $600, 每次 20%( 達到免賠額後 ) 用品 治療與生產服務 住院最多 5 天 ( 達到免賠額後 ) 26 專業護理院醫療護理 26 每天 $300, 每次住院最多 5 天 每天 $250, 每次 20%( 達到免賠額後 ) ( 每個理賠期最多 100 天 ) 住院最多 5 天 ( 達到免賠額後 ) 26 精神健康服務在醫療診所 $35 $30 $30 在醫院 26 每天 $655, 每次住院最多 5 天 每天 $600, 每次 20%( 達到免賠額後 ) 住院最多 5 天 ( 達到免賠額後 ) 26 藥物依賴服務在醫療診所 $35 $30 $30 在醫院 ( 僅限解毒 ) 26 每天 $655, 每次住院最多 5 天 每天 $600, 每次 20%( 達到免賠額後 ) 住院最多 5 天 ( 達到免賠額後 ) 26 其他特定耐用醫療器材 (DME) 20% 6 20% 2 50% 6 ( 僅限基礎設備 ) ( 補充與基礎設備 ) ( 僅限基礎設備 ) 特定義肢與矯形裝置 $0 $0 $0 兒童眼科 ( 眼鏡 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 兒童視力檢查 $0 $0 $0 成人眼科 ( 眼鏡 ) 8 8 8 成人視力檢查 ( 限於眼屈光 ) $0 $0 $0 居家健康護理 $0 $0 $0 ( 每年最多 100 次 ) 安寧護理 $0 $0 $0 請參閱第 12 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 13 頁的兒童牙科福利 8

Kaiser Permanente 黃金計劃 計劃重點 黃金 80 PPO 0/35 附兒童牙科等待規管機構批准 特色合約醫護業者 ( 網絡內 ) 9 非合約醫護業者 ( 網絡外 ) 9 計劃免賠額 個人 / 家庭 $0 $1,000/$2,000 10 ( 內嵌 ) 自付上限個人 / 家庭 $6,200/$12,400 11 ( 內嵌 ) $12,400/$24,800 10,11 ( 內嵌 ) 在醫療診所基本護理門診 $35 40%( 達到免賠額後 ) 緊急護理門診 $60 40%( 達到免賠額後 ) 專科診所門診 $55 40%( 達到免賠額後 ) 預防檢查, 疫苗 ( 免疫 ) $0 12 40% 12 產前護理 $0 3,13,14 40% 3,13,14 產後護理 $0 3 40% 3 兒童健康預防性護理就診 $0 每次手術 過敏注射 20% 40%( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 50% 15 物理治療 職業病治療與言語治療 $35 40%( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $35 40%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光與診斷測試 $50 40%( 達到免賠額後 ) 大多數 MRI/CT/PET 掃描 20% 40%( 達到免賠額後 ) 外科手術 ( 每次手術 ) 20% 40%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診室就診 $250 設施費 20% 醫師費 ( 如直接住院則免付 ) $250 設施費 20% 醫師費 ( 如直接住院則免付 ) 救護車 $250 $250 處方藥非品牌藥 $15 18,19 品牌藥 $50 18,19 專用藥 20% 每份處方最多 $250 19 醫院護理醫師服務 食宿 檢驗 藥物 20% 40%( 達到免賠額後 ) 用品 治療與生產服務 專業護理院醫療護理 20% 40%( 達到免賠額後 ) ( 每個理賠期最多 100 天 ) 精神健康服務在醫療診所 $35 40%( 達到免賠額後 ) 在醫院 20% 40%( 達到免賠額後 ) 藥物依賴服務在醫療診所 $35 40%( 達到免賠額後 ) 在醫院 ( 僅限解毒 ) 20% 40%( 達到免賠額後 ) 其他特定耐用醫療器材 (DME) 20% 21,22 ( 補充與基礎設備 ) 40%( 達到免賠額後 ) 21,22 ( 補充與基礎設備 ) 特定義肢與矯形裝置 20% 40%( 達到免賠額後 ) 兒童眼科 ( 眼鏡 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 20%( 達到免賠額後 ) 兒童視力檢查 $0 $0( 達到免賠額後 ) 成人眼科 ( 眼鏡 ) 成人視力檢查 ( 限於眼屈光 ) $0 居家健康護理 20% 40%( 達到免賠額後 ) ( 每年最多 100 次 ) 安寧護理 $0 40%( 達到免賠額後 ) 請參閱第 12 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 13 頁的兒童牙科福利 9

Kaiser Permanente 白金計劃 計劃重點 * 也適用於 COVERED CALIFORNIA 白金 90 HMO 0/15* 附兒童牙科 白金 90 HMO 0/20* 附兒童牙科 特色共付額 HMO 計劃共付額 HMO 計劃 計劃免賠額個人 / 家庭 $0 $0 自付上限個人 / 家庭 $2,500/$5,000 1,28 $4,000/$8,000 1,28 ( 內嵌 ) ( 內嵌 ) 在醫療診所基本護理門診 $15 $20 緊急護理門診 $15 $20 專科診所門診 $15 $40 預防檢查, 疫苗 ( 免疫 ) $0 12 $0 12 產前護理 $0 3 $0 3 產後護理 $0 3 $0 3 兒童健康預防性護理就診 $0 23 $0 23 過敏注射 $5 $5 不孕症服務 1 1 物理治療 職業病治療與言語治療 $15 $20 大多數化驗 $20 $20 大多數 X 光與診斷測試 $40 $40 大多數 MRI/CT/PET 掃描 $100 $150 外科手術 ( 每次手術 ) $250 $290 急診服務急診室就診 $150 $150 ( 如直接住院則免付 ) ( 如直接住院則免付 ) 救護車 $150 $150 處方藥非品牌藥 $5 24 $5 24 品牌藥 $15 24 $15 24 專用藥 10% 每份處方最多 $250 24 10% 每份處方最多 $250 24 醫院護理醫師服務 食宿 檢驗 藥物 每次入院 $250 26 每天 $290, 每次住院最多 5 天 用品 治療與生產服務專業護理院醫護 每次入院 $250 26 每天 $150, 每次住院最多 5 天 ( 每個理期最多 100 天 ) 精神健康服務在醫療診所 $15 $20 在醫院 每次入院 $250 26 每天 $290, 每次住院最多 5 天 藥物依賴服務在醫療診所 $15 $20 在醫院 ( 僅限解毒 ) 每次入院 $250 26 每天 $290, 每次住院最多 5 天 其他特定耐用醫療器材 (DME) 10% 5 10% 6 ( 補充與基礎設備 ) ( 僅限基礎設備 ) 特定義肢與矯形裝置 $0 $0 兒童眼科 ( 眼鏡 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 每年一副眼鏡或隱形鏡片 兒童視力檢查 $0 $0 成人眼科 ( 眼鏡 ) 31 $15 補助 8 成人視力檢查 ( 限於眼屈光 ) $0 $0 居家健康護理 $0 $0 ( 每年最多 100 次就診 ) 安寧護理 $0 $0 請參閱第 12 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 13 頁的兒童牙科福利 10

Kaiser Permanente 白金計劃 計劃重點 特色 合約醫護業者 ( 網絡內 ) 9 白金 90 PPO 0/20 附兒童牙科等待規管機構批准 計劃免賠額個人 / 家庭 $0 $500/$1,000 10 ( 內嵌 ) 自付上限個人 / 家庭 $4,000/$8,000 11 ( 內嵌 ) $8,000/$16,000 10,11 ( 內嵌 ) 在醫療診所基本護理門診 $20 30%( 達到免賠額後 ) 緊急護理門診 $40 30%( 達到免賠額後 ) 專科診所門診 $40 30%( 達到免賠額後 ) 預防檢查, 疫苗 ( 免疫 ) $0 12 30% 12 產前護理 $0 3,13,14 30% 3,13,14 產後護理 $0 3 30% 3 兒童健康預防性護理就診 $0 30% 過敏注射 10% 30%( 達到免賠額後 ) 不孕症服務 50% 15 物理治療 職業病治療與言語治療 $20 30%( 達到免賠額後 ) 大多數化驗 $20 30%( 達到免賠額後 ) 大多數 X 光與診斷測試 $40 30%( 達到免賠額後 ) 大多數 MRI/CT/PET 掃描 10% 30%( 達到免賠額後 ) 外科手術 ( 每次手術 ) 10% 30%( 達到免賠額後 ) 急診服務急診室就診 $150 設施費 10% 醫師費 ( 如直接住院則免付 ) $150 設施費 10% 醫師費 ( 如直接住院則免付 ) 救護車 $150 $150 處方藥非品牌藥 $5 18,19 品牌藥 $15 18,19 專用藥 10% 每份處方最多 $250 19 醫院護理醫師服務 食宿 檢驗 藥物 10% 30%( 達到免賠額後 ) 用品 治療與生產服務 專業護理院護理 10% 30%( 達到免賠額後 ) ( 每個理期最多 100 天 ) 精神健康服務在醫療診所 $20 30%( 達到免賠額後 ) 在醫院 10% 30%( 達到免賠額後 ) 藥物依賴服務在醫療診所 $20 30%( 達到免賠額後 ) 在醫院 ( 僅限解毒 ) 10% 30%( 達到免賠額後 ) 其他特定耐用醫療器材 (DME) 10% 21,22 ( 補充與基礎設備 ) 30%( 達到免賠額後 ) 21,22 ( 補充與基礎設備 ) 特定義肢與矯形裝置 10% 30%( 達到免賠額後 ) 兒童眼科 ( 眼鏡 ) 每年一副眼鏡或隱形鏡片 10%( 達到免賠額後 ) 兒童視力檢查 $0 $0( 達到免賠額後 ) 成人眼科 ( 眼鏡 ) 成人視力檢查 ( 限於眼屈光 ) $0 居家健康護理 10% 30%( 達到免賠額後 ) ( 每年最多 100 次就診 ) 安寧護理 $0 30%( 達到免賠額後 ) 請參閱第 12 頁的醫療計劃腳註 請參閱第 13 頁的兒童牙科福利 非合約醫護業者 ( 網絡外 ) 9 11

醫療計劃註解 網絡內所有服務之費用分攤金額計入自付上限 預防性服務無須成本分擔, 非合約醫護業者提供的服務除外 需要預防性服務的完整清單, 請參閱 承保範圍說明書 保險證明 或網站 businessnet.kp.or Kaiser Permanente 計劃不包括入保前原有病症條款 1 自付上限是個人或家庭在一年中必須為某些服務支付的最高總金額 2 最初三次非預防性基本護理 緊急醫護以及個人精神 / 行為健康與藥物酒精濫用服務豁免免賠額 3 預定產前門診與第一次產後門診 4 排定的產前門診 5 補充承保範圍 : 每年 $2,000 理賠限制 ( 達到免賠額後 ) 6 請參閱 承保範圍說明書 瞭解 DME 福利承保範圍的相關資訊 承保範圍有限制 19 歲以下 8 Kaiser Permanente 會員在 Kaiser Permanente 眼科中心購買眼鏡與隱形眼鏡, 可享有 20% 折扣 這些折扣不可與其他健康計劃視力理同時享用 以下項目不享受折扣 : 隱形眼鏡延期購買協議涉及之銷售 促銷或套裝眼鏡計劃 ; 或弱視助視器或裝置 請造訪 kp2020.or, 獲取 Kaiser Permanente 眼科中心地址 9 按承保服務的最高收費上限付款 最高收費上限為一般 慣常與合理收費 議定費率或實際收取費用三者之間金額較低者 最高收費上限可能少於醫護業者所收取的實際費用 受保人可能要自行負擔超過承保服務最高收費上限的一切費用金額 10 本計劃含內嵌免賠額與自付上限 每個家庭成員在達到個人免賠額, 或家庭達到免賠額之後, 便會開始支付共付額或共保額 個別家庭成員達到各自的自付上限或是家庭達到自付上限後, 即不再需要支付成本分擔額 11 在非合約業者層級計入自付上限的承保服務收費, 不累積計入 PHCS 網絡層級的自付上限 同樣, 在 PHCS 網絡層級計入自付上限的承保服務收費, 也不累積計入非合約業者層級的自付上限 12 預防性化驗 X 光檢查 免疫作為預防性檢查的一部分予以承保 20 即便滿足免賠額, 會員仍需支付所選福利的 100% 共保額, 直至達到自付上限 一旦達到會員自付上限, 承保服務將不再收費 21 基本與補充 DME 可獲承保 對於 PHCS 網絡與非加盟業者提供的服務, 補充性 DME 有每年合計最高 $2,000 的限制, 但是糖尿病測試用品與設備除外 22 糖尿病設備與用品限於注射器具與外部胰島素注射泵帶針頭的針筒 測試條 採血針 護膚片 皮膚除黏劑與透明薄膜 共保額按實際帳單金額計算, 不受每年 DME 年度上限 $2,000 的限制 23 兒童保健門診至年齡達 23 個月止 24 經由計劃醫師開出並由計劃藥房取得的處方藥皆按照我們的處方集予以給付 一些藥物的共付額不同 有關處方的資訊, 包括特殊類型藥物, 請訪問 kp.or/formulary 或致電會員服務聯繫中心 25 本計劃含內嵌免賠額與自付上限 每個家庭成員在達到個人免賠額或會員自付上限 ( 取決於理 ), 或家庭達到免賠額或會員自付上限之後, 便會開始支付共付額或共保額 個別家庭成員達到各自的自付上限或是家庭達到自付上限後, 即不再需要支付成本分擔額 26 5 天之後, 本次入院的住院費用將不收費 2 基礎承保範圍 : 免除免賠額補充承保範圍 : 每年 $2,000 理賠限制 ( 達到免賠額後 ) 28 本計劃含內嵌自付上限 個別家庭成員達到各自的自付上限或是家庭達到自付上限後, 即不再需要支付成本分擔額 29 自付上限是個人或家庭在一年中必須為所有服務支付的最高總金額 30 選擇設有 HRA 的黃金級 HRA 2000/30 免賠額計劃的團體, 必須為每個入保員工設立 HRA 並且提供資金 可為每位員工供款的範圍為 $300 到 $00 如果團體承保受撫養人, 可為每個家庭供款的範圍為 $600 到 $1,400 31 每 24 個月的眼鏡鏡片 鏡框與隱形眼鏡適配費用補助 13 根據 平價醫療法案 (ACA) 規定承保例行性產前護理診所門診 此項服務包括首次與後續的記錄 體檢 記錄體重 血壓 胎兒心跳及例行性驗尿 14 根據您的住院服務理承付分娩與母嬰住院醫護 如需完整瞭解生育服務, 請參閱您的 KPIC 保險證明 15 治療不孕症的應付理為 PHCS 網絡醫護業者提供之服務, 以每年 $1,000 為限 不孕症包括精卵輸卵管植入術 (GIFT) 人工受孕不在承保範圍之內 不孕診斷的應付理會按其他疾病的同樣基礎承保 16 只會免費承保首次產後就診 1 可額外支付費用, 將不孕治療福利添加至此計劃中 若要瞭解詳情, 請聯絡您的經紀人或 Kaiser Permanente 代表 18 如果受保人要求的品牌藥物同時也有非品牌藥版本可供使用, 則受保人須自行負擔品牌藥物共付額, 以及非品牌藥物與品牌藥物之間的差額 19 您的計劃沒有處方集, 但是特定處方藥物可能不在承保範圍之內 請參閱您的 KPIC 保險證明, 獲得限制與不受保項目的完整清單 不論由任何醫護業者開具處方, 都必須在 MedImpact 加盟藥房配領處方藥 請致電 800-88-2949 向 MedImpact 查詢加盟藥房 12

牙科計劃 我們提供眾多牙科計劃供您選擇, 與我們的醫療計劃靈活搭配, 讓您享受更全面的理 這些計劃由 Delta Dental of California 管理, 該機構是全美最大 經驗最為豐富的牙科福利機構 兒童牙科福利 兒童牙科服務是要求與 ACA 金屬等級醫療計劃一起提供的基本健康理之一 員工與他們的受撫養人入保您所選的 HMO 醫療計劃時, 我們也會讓他們另行入保由 Delta Dental of California 承保的兒童牙科計劃 HMO 會員的兒童牙科福利是透過 DeltaCare USA 網絡提供的 PPO 會員的兒童牙科福利是透過 Delta Dental PPO 網絡提供的 HMO 計劃的兒童牙科福利 PPO 計劃的兒童牙科福利 * 服務 會員支付 會員支付 免賠額 $0 $0 自付 (OOP) 上限 每位兒童 $350 多位兒童 $00 $0 等候期 無 無 診所門診 $0 $0 預防性定期與全面 口腔檢查 $0 $0 咬翼片 X 光檢查 $0 $0 預防性潔牙 $0 $0 氟化治療 $0 $0 牙位固定裝置 $0 $0 封閉劑 $0 $0 牙周病控制 刮除結石與牙根整平術 $85 50% 手術 牙骨 ( 包括組織瓣入口與閉合 ) $350 50% 修復補牙 乳牙或恆牙汞合金填充 $25 20% 複合牙冠 樹脂類 $115 20% 牙冠 陶瓷 $350 20% 內鑲 金屬 牙髓治療治療性牙髓切斷術 $85 50% 截根手術 $10 50% 牙根管 前牙 $300 50% 牙根管 臼齒 $300 50% 牙修復全口假牙 $350 50% 下頜假牙襯墊 臨床牙科與限制為 部分 $195 50% 下頜假牙襯墊 實驗室與限制為 部分 $210 50% 拔牙 萌出牙或露出的牙根 $65 50% 手術拔除萌出牙 $165 50% 牙齒矯正 ( 有醫療必要 ) $350 50% * 所有金屬級的 PPO 醫療計劃均內嵌兒童牙科福利 不另設兒童牙科自付上限 計入醫療自付上限 牙齒矯正只包括醫療必要的牙齒矯正服務 13

Kaiser Permanente Insurance Company KPIC Fee-for-Service (Premier) 牙科計劃 這些牙科保險計劃由 Kaiser Permanente Insurance Company(Kaiser Foundation Health Plan Inc. 的子公司 ) 承保, 並由 Delta Dental of California 管理 以下計劃不計入 ACA 兒童牙科福利 C 計劃 D 計劃 E 計劃 含牙齒矯正的 E 計劃 * 限制 服務計劃支付 計劃支付 計劃支付 計劃支付 免賠額不適用下列程序 檢查 100% 100% 100% 100% 每年兩次 咬翼片 X 光檢查 上下臼齒以及前臼齒 X 光檢查, 以顯示牙齒之間或補牙下方是否有蛀牙 使用人造金屬陶瓷或金屬熔陶覆蓋牙齒 ; 覆蓋因蛀牙而鬆動的牙齒或嚴重破損或破裂的牙齒牙修復用人造物質修復與 / 或替換缺失牙齒的牙齒專科牙齒矯正用支架及 / 或外科手術矯正或移動不整齊牙齒及 / 或顎的牙齒專科 100% 100% 100% 100% 18 歲以下兒童每年兩次,19 歲及以上 成人每年一次 其他 X 光檢查 80% 80% 80% 80% 全口腔 X 光 單顆牙 X 光 環口 X 光每五年一次 牙病預防 100% 100% 100% 100% 每年兩次 專業潔牙一次, 去除牙菌斑 結石 ( 礦化的牙菌斑 ) 與牙漬, 協助預防牙科疾病氟化物治療一種化合物治療, 可預防蛀牙, 堅固牙齒表面, 以便抵抗蛀牙 100% 100% 100% 100% 僅限於 18 歲及以下的兒童, 一年两次 D E 計劃以及含牙齒矯正的 E 計劃下的程序含有免賠額 免賠額 無免賠額 $25 $25 $25 每年每人, 每年全家最多 $5 理賠額上限 $500 $1,000 $1,000 $1,000 理賠額上限是計劃付給每個人的年度總金額 姑息護理 80% 80% 80% 80% 一般 慣常與合理收費 主要為降低疾病症狀嚴重程度的任何形式的醫療護理或治療 ; 目標是預防與緩解病痛, 改善生活品質假牙襯底 80% 80% 80% 每年兩次 ( 限於上部 2 次 下部 2 次, 或任何組合 ) 牙位固定裝置 100% 100% 100% 100% 一般 慣常與合理收費 補牙 80% 80% 80% 80% 一般 慣常與合理收費 不銹鋼牙冠 80% 80% 80% 80% 僅限乳牙 牙髓治療 80% 80% 80% 一般 慣常與合理收費 治療牙根及牙齒神經的牙齒專科牙周病 80% 80% 80% 一般 慣常與合理收費 治療牙齦 組織 支撐牙齒之骨骼的牙齒專科口腔外科 80% 80% 80% 一般 慣常與合理收費 牙冠與金屬鑄造修復體 50% 50% 五年後可替換, 但只限原來由 KPIC 牙科計劃承保 * 含牙齒矯正的 E 計劃要求至少有十個投保人 應付理賠將依據一般 慣常與合理收費或實際收取費用二者間金額較低者 限制條件僅針對 D 計劃 50% 50% 標準的活動假體裝置 ( 五年後可替 換, 但只限原來由 KPIC 牙科計劃承 保 ) 50% 對於合格的 18 歲及以下受撫養兒童, 每個受保人終生上限 $1,500( 本計劃支付部分或全部費用的牙齒矯形裝置的替換或修補不受承保 ) 14

Kaiser Permanente Insurance Company KPIC PPO 牙科計劃 這些牙科保險計劃由 Kaiser Permanente Insurance Company(Kaiser Foundation Health Plan Inc. 的子公司 ) 承保, 並由 Delta Dental of California 管理 以下計劃不計入 ACA 兒童牙科福利 服務計劃支付 * (PPO 網絡 ) PPO D 1500 PPO E 1000 PPO E 1500 限制 計劃支付計劃支付 * ( 網絡外 ) (PPO 網絡 ) 計劃支付計劃支付 * ( 網絡外 ) (PPO 網絡 ) 計劃支付 ( 網絡外 ) 免賠額不適用下列程序 檢查 100% 50% 100% 50% 100% 50% 每年兩次 咬翼片 X 光檢查 上下臼齒以及前臼齒 X 光檢查, 以顯示牙齒之間或補牙下方是否有蛀牙 100% 50% 100% 50% 100% 50% 18 歲及以下的兒童每年兩次, 年滿 19 歲及以上的成人每年一次 其他 X 光檢查 80% 50% 80% 50% 80% 50% 全口腔 X 光 單顆牙 X 光 環口 X 光每五年一次 牙病預防專業潔牙一次, 去除牙菌斑 結石 ( 礦化的牙菌斑 ) 與牙漬, 協助預防牙科疾病 100% 50% 100% 50% 100% 50% 每年兩次 氟化物治療一種化合物治療, 可預防蛀牙, 堅固牙齒表面, 以便抵抗蛀牙 100% 50% 100% 50% 100% 50% 僅適用於 18 歲以下兒童, 每年兩次 免賠額適用於下列程序 免賠額 $25 $50 $25 $50 $25 $50 每年每人, 全家最多 $5( 網絡內 ) 和 $150( 網絡外 ) 理賠額上限 $1,500 $1,500 $1,000 $1,000 $1,500 $1,500 理賠額上限是計劃付給每個人的年度總金額 姑息護理 80% 50% 80% 50% 80% 50% 主要為降低疾病症狀嚴重程度的任何形式的醫療護理或治療 ; 目標是預防與緩解病痛, 改善生活品質 假牙襯底 80% 50% 80% 50% 80% 50% 每年兩次 牙位固定裝置 100% 50% 100% 50% 100% 50% 補牙 80% 50% 80% 50% 80% 50% 不銹鋼牙冠 80% 50% 80% 50% 80% 50% 僅限乳牙 牙髓治療 80% 50% 80% 50% 80% 50% 治療牙根及牙齒神經的牙齒專科 牙周病 80% 50% 80% 50% 80% 50% 治療牙齦 組織 支撐牙齒之骨骼的牙齒專科 口腔外科 80% 50% 80% 50% 80% 50% 牙冠與金屬鑄造修復體使用人造金屬陶瓷或金屬熔陶覆蓋牙齒 ; 覆蓋因蛀牙而鬆動的牙齒或嚴重破損或破裂的牙齒牙修復用人造物質修復與 / 或替換缺失牙齒的牙齒專科牙齒矯正用支架及 / 或外科手術矯正或移動不整齊牙齒及 / 或顎的牙齒專科 * 應付理賠將依據最高收費上限 50% 50% 50% 50% 包括五年期間替換一次, 可是只限原來由 KPIC 牙科計劃 承保 50% 50% 50% 50% 標準的活動假體裝置 ( 包括五年期間替換一次, 可是只限原來由 KPIC 牙科計劃承保 ) 15

DeltaCare HMO 計劃 DeltaCare USA 由 Delta Dental of California 承保及管理 以下計劃不計入 ACA 兒童牙科福利 DELTACARE 10A DELTACARE 13B 服務 會員支付 會員支付 限制 預防性護理 定期與全面 口腔檢查 不收費 不收費 每年兩次 咬翼片 X 光檢查 不收費 不收費 18 歲及以下的兒童每年兩次, 年滿 19 歲及以上的成人每年一次 牙病預防 不收費 不收費 每年兩次 氟化物治療 不收費 不收費 僅適用於 19 歲以下的兒童, 每年兩次 牙位固定裝置 $10 $50 可取下 單側 牙周病控制 不收費 $35 每年兩次 刮除結石與牙根整平術 不收費 $50 每年限四個象限 手術 牙骨 ( 包括組織瓣入口與閉合 ) $15 $300 每四分象限四顆或更多牙齒 修復補牙 乳牙或恆牙汞合金填充 不收費 不收費 四個或更多表面 複合牙冠 樹脂類 不收費 $55 前牙 牙冠 陶瓷 $195 $355 內鑲 金屬 不收費 $145 一個表面 牙髓治療性牙髓切斷術 不收費 $25 不包括最後修復 截根手術 不收費 $0 每個牙根 牙根管 前牙 $45 $95 不包括最後修復 牙根管 臼齒 $205 $335 不包括最後修復 牙修復全口假牙 $100 $285 投保人必須始終符合資格, 必須由原來做假牙的簽約牙醫診所提供服務 腭骨襯墊或下頜假牙 臨床牙科 不收費 $50 全部或部份 腭骨襯墊或下頜假牙 實驗室 $35 $85 全部或部份 口腔與上頜面手術拔牙 萌出牙或露出的牙根 不收費 $5 墊高與 / 或鑷鉗拔牙 外科拔除長牙 $15 $45 全部或部份 牙齒矯正全面矯正 兒童 $1,00 $1,900 年齡到 19 歲為止的兒童或青少年 全面矯正 成人 $1,900 $2,100 成人, 包括受保的受撫養成人子女 以上列出的理僅為提供的服務以及相關費用的範例 費用可能有所不同 請參閱您的 承保範圍說明書 查閱所有服務項目與相關費用的全面清單 只有由網絡內 California DeltaCare HMO 醫護業者提供服務, 方可享受 DeltaCare 理 在加州,DeltaCare USA 由 Delta Dental of California 承保及管理 16

關於 KPIC Fee-for-Service (Premier) 及 PPO 牙科保險計劃的重要資訊 Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) 團體牙科保險計劃如下服務 : 未列入承保範圍的任何治療或療程 超過最高收費上限的收費 針對適用勞工賠償或雇主責任法的傷害或疾病所提供的服務 整容手術 牙科或其他糾正遺傳性 先天性或發育畸形的服務 牙齒結構修復 牙冠及 / 或金屬鑄造修復 咬嚼面磨損的修復 具備資格之日前開始的修復服務或療程 處方藥物 術前藥物或止痛藥 實驗性療程 醫院收費或醫院治療的額外收費 麻醉 ( 口腔手術的全身麻醉除外 ) 上頜口外移植 植體或植體摘除 有關顳頜關節 (TMJ) 的治療 菌斑控制 口腔衛生或飲食指導 牙齒矯正治療, 但符合含牙齒矯正的 E 計劃資格的受撫養兒童除外 比按常規方式提供的治療更貴的治療計劃或採用專科技術而不是標準程序做的治療 ; 例如, 在標準假牙已滿足治療需要時採用精密假牙 溝縫封閉劑, 除非是 8 歲以下兒童的第一顆臼齒以及 15 歲以下兒童的第二顆臼齒 臼齒必須沒有蛀牙也沒有修復, 而且咬合面必須完整 承保範圍不包括任何塗有封閉劑的牙齒在塗封閉劑後三年內的修補或更換 聯邦或州政府機構提供給受保人的服務, 或任何市 縣或其他政府單位免費提供給受保人的服務, Medi-Cal 理賠除外 醫院或其他外科治療設施的收費或這些設施的牙科醫生為治療收取的額外費用 植體 ( 植入或種植到骨骼或軟組織上的材料 ) 或植體的修補或摘除 除因活性蛀牙外的其他任何目的而更換現有的修復 靜脈注射鎮靜劑 咬合牙托或全部咬合面調整 對本計劃已部分或全部付費之牙齒矯形裝置的替換或修補所收取的費用 催眠 填表收費 言語治療收費 遺失或被盜裝置的收費 在無醫療保險時一般不收費的服務 超過 300 美元的服務建議取得理賠事先認定 本文無意概述計劃, 也不能作為 保險證明 或 承保項目收費表 本文件僅包含各項理 不受保項目與限制規定的概要 關於理結構 限制或不受保項目, 如果您有任何問題, 請參考 保險證明 及 承保項目收費表, 或與 Delta Dental 的客戶服務部聯絡, 電話 :800-835-2244, 服務時間為週一至週五上午 8 點至下午 5 點 若您需要網絡內醫護業者之清單, 請與 Delta Dental 的客戶服務部聯絡 本牙科保險計劃由 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 的子公司 Kaiser Permanente Insurance Company 承保, 由 Delta Dental of California 管理 1

DeltaCare HMO 計劃 DeltaCare HMO 計劃不計入 ACA 兒童牙科福利 已投保 PPO 醫療計劃且居住於加州以外地區的員工, 不可投保 DeltaCare HMO 牙科計劃 DeltaCare HMO 牙科計劃福利之不受保項目 不受保項目 根據簽約牙醫的專業意見, 任何屬於以下類別的醫療程序 : 根據牙齒與 / 或周圍結構判斷, 預期成功率不高或持續效果不長, 或 不符合牙醫行業普遍接受的標準 完全以美觀為目的的服務 (D992 醫療程序除外, 即每拱外部漂白 ) 或由遺傳性或發育缺陷引起的病症, 如裂鄂 上下頜畸形 天生缺齒及牙齒變色或缺少琺瑯質 ( 治療新生兒先天缺陷或出生異常除外 ) 16 歲以下兒童的陶瓷牙冠 金屬熔陶 鑄金屬或帶金屬類牙冠的樹脂以及固定部份假牙 ( 牙橋 ) 牙具遺失或失竊, 包括但不限於全部或部份假牙 牙位固定裝置 牙冠與固定部份假牙 ( 牙橋 ) 以改變咬合垂直距離或診斷 治療顳頜關節 (TMJ) 異常病症為目的的醫療程序 牙具或修復 用於活動式牙具的貴金屬 全口假牙的金屬或永久性軟基 陶瓷假牙 活動式或固定式局部假牙的精密支持牙 ( 覆蓋物 植體與與此相關的牙具 ) 以及全口或局部假牙的個人化或個性化處理 由植體支撐的牙具與附著件 ; 植體的植入 維護或移除 ; 指定簽約牙醫 事先授權的牙科專科醫師或簽約牙科矯正醫師以外的任何牙醫診所提供的牙科服務, 但協議與 / 或 承保範圍說明書 所述的緊急服務除外 醫院 門診外科手術中心 延續護理服務機構或其他類似護理機構的入院費 使用費與住院費 處方藥 投保人入保 DeltaCare USA 計劃之前開始的任何牙科或矯正科相關牙醫費用 例如 : 為牙冠 進行性牙根管 全部或部份假牙 ( 已做牙印 ) 或牙齒矯正所做的牙齒處理, 除非符合進行性矯正治療的規定 矯正牙齒的牙具遺失 遭竊或損壞 由任何意外事故引起的矯正治療變更 肌功能性與口腔異常功能性牙具與 / 或治療 複合材料或陶瓷牙套 矯正帶的話語功能調整及標準固定或可移除矯正牙具的特殊調整或美觀上的調整 專做牙修復的牙醫提供的治療或牙具 若要瞭解關於保險福利的其他資料或 DeltaDelta 牙醫名 錄, 請撥打電話 800-422-4234 聯絡 Delta Dental, 或造 訪網站 deltadentalins.com 以及所有與植牙有關的服務 保險福利以外的諮詢 18

脊柱神經治療及針灸 以下計劃綜合承保脊柱神經治療及針灸 : 白金 90 HMO 0/15 附兒童牙科 黃金 80 HMO 500/30 附兒童牙科 白銀 0 HMO1000/50 附兒童牙科服務由 American Specialty Health Plans of California, Inc.(ASH 計劃 ) 負責管理 特色 診所就診共付額每次就診 $15 診所就診次數上限 脊柱神經治療器材理 每年 20 次門診 若 ASH 計劃合約脊柱神經治療師開給您的脊柱神經治療處方包含脊柱神經治療設備, 最高給付金額為每年 $50 X 光檢查與化驗 $0 服務若合約脊柱神經治療師認為針灸服務是治療或診斷神經肌肉骨骼疾病所需的醫療服務, 此類服務即可獲得給付 若合約針灸師認為針灸服務是治療或診斷神經肌肉骨骼疾病 噁心或疼痛所需的醫療服務, 此類服務即可獲取給付 您無需透過 Kaiser Permanente 計劃醫師轉介, 即可接受任何 ASH Plans 合約脊柱神經治療師與合約針灸師的服務 診所就診 : 承保服務限於由 ASH Plans 合約脊柱神經治療師與合約針灸師授權並提供, 具有醫療必要性的脊柱神經治療與針灸服務 X 光與化驗室檢驗 : 具有醫療必要性的 X 光與化驗室檢驗若包含於您合約脊柱神經治療師所開立的處方中, 並經由適當有照且與 ASH Plans 簽訂合約的合約醫護業者提供, 則可獲得給付 緊急服務 : 若因突發及意外受傷或身體狀況影響神經肌肉骨骼系統, 則此時接受的緊急脊柱神經治療服務可獲得給付 若治療突發及意外的神經肌肉骨骼疾病 噁心或疼痛, 則接受的緊急脊柱神經治療服務可獲得給付 這些狀況必須表現為具有相當嚴重性的急性症狀 ( 包括劇烈疼痛 ), 使不具保健 醫藥 脊柱神經治療護理或針灸專業知識的非專業人士合理認為, 若不立即採取醫療措施, 可能會造成下列情況 :(1) 對您的健康造成嚴重威脅, (2) 導致您的身體功能嚴重受損, 或者 (3) 身體器官或部位嚴重喪失機能 合約脊柱神經治療師與合約針灸師 ASH Plans 與合約脊柱神經治療師與其他合約醫護業者簽訂合約, 提供承保脊柱神經治療服務 ( 包括化驗室檢驗 X 光與脊柱神經治療器材 ) ASH Plans(ASH 計劃 ) (20 頁續 ) 19

( 續 19 頁 ) 與合約針灸師簽訂合約, 提供針灸治療 ( 包括在相同療程內提供且與針灸有關的輔助療法, 如針壓 拔罐 艾灸或呼吸術 ) 您必須接受由合約醫護業者提供的承保服務, 但緊急脊柱神經治療與針灸服務以及合約醫護業者無法提供的服務 ( 需經 ASH Plans 事先授權 ) 除外 如需合約脊柱神經治療師與合約針灸師的名錄, 請至 ASH Plans 網站 ashcompanies.com/kp 查詢, 或撥 800-68-9133 向 ASH Plans 會員服務部查詢 合約脊柱神經治療師與合約針灸師的名錄可能隨時變更, 恕不另行通知 如何獲得承保服務若要獲取承保服務, 請致電合約脊柱神經治療師或合約針灸師並安排進行初次檢查 如需其他服務, 您的合約脊柱神經治療師或合約針灸師將會為您備妥治療計劃 若服務為有醫療必要性的脊柱神經治療服務與針灸服務, ASH Plans 臨床服務管理員 (ASH Plans Clinical Services Manaer) 會核准您的治療計劃 經您申請後,ASH Plans 會向您揭露核准治療計劃的過程 如果您有任何問題或疑慮, 請與 ASH Plans 會員服務部聯絡 這是一份概要說明, 目的僅在於重點說明與脊柱神經治療與針灸理 ( 包括共付額 ) 相關的最常見問題 如需瞭解脊柱神經治療與針灸理的詳說明 ( 包括不受保項目與限制 緊急脊柱神經治療服務與緊急針灸服務 ), 請參閱 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 之 承保範圍說明書 的 綜合脊柱神經治療與針灸服務修訂條款 (Combined Chiropractic and Acupuncture Services Amendment) Kaiser Foundation Health Plan, Inc.( 健康計劃 ) 與 American Specialty Health Plans of California, Inc. (ASH Plans) 簽訂合約, 向您提供合約脊椎神經治療師與合約針灸師的 ASH Plans 網絡 您無需透過計劃醫師轉介, 即可接受任何合約脊柱神經治療師或合約針灸師的承保服務 當您接受承保服務時, 應支付您的成本分擔費用 請參閱您的 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 之 承保範圍說明書 的 綜合脊柱神經治療與針灸服務修訂條款 (Combined Chiropractic and Acupuncture Services Amendment) 中的定義部分, 獲悉您應當知道的術語 獲得協助若您對自己從合約醫護業者獲得的服務有問題或疑慮, 您可以在工作日的上午 5 時至下午 6 時撥打 800-68-9133 ( 聽障人士請撥打 11) 與 ASH Plans 會員服務部聯絡, 或致函給 ASH Plans, 地址如下 : ASH Plans Member Services P.O. Box 509002 San Dieo, CA 92150-9002 爭議解決您可以向 Kaiser Permanente 提出有關任何事宜的申訴 您必須在申訴中說明您的問題, 例如為什麼您認為決定是錯誤的, 或為什麼您對自己獲得的服務感到不滿 您可以口頭或寫信給 Kaiser Permanente 提交您的投訴, 如您的 Health Plan 承保範圍說明書 中 爭議解決 部分所述 20

businessnet.kp.or Please recycle. This material was produced from eco-responsible resources. Small Business 6036808 January 2016