主編引言

主編引言 早期發現, 早期治療, 可以提升癌症的存活率 本期刊奇美醫學中心將針對攝護腺癌做專題的報導, 希望民眾對攝護腺癌在預防重於治療之下有進一步的認識 另外當患者被診斷為癌症, 震驚及壓力是自然的反應, 在不知何去何從時本期刊將是患者的一盞明燈, 指引患者前進的方向, 使患者接受量身訂做的治療方式, 在低併發症及不影響生活品質下, 不但快樂的過日子而且壽命可以延長 奇美醫學中心泌尿外科主任 沈坤宏醫師

電腦刀 -- 早期攝護腺癌治療的新利器 奇美醫院泌尿外科主任沈坤宏醫師 臺灣十大死因的第一位是癌症, 而近年來攝護腺癌則徘徊在第五位與第七位之間, 研究如何快速無侵犯性 低毒性且有效並兼顧病患治療過程的生活品質, 一直是醫界專家努力的目標 數位影像導航電腦刀 (Cyberknife) 的發明, 即為治療癌症最新的儀器代表 電腦刀目前經 FDA 及衛生署核准, 可用於治療全身多處部位腫瘤 例如肺癌治療 ( 肺腺癌 ) 肝癌治療 攝護腺癌治療 腦瘤治療 脊椎腫瘤治療及胰臟癌治療等 世界先進的國家使用電腦刀已超過 150 台, 有五萬多人治療過, 效果相當良好 電腦刀設備介紹 : 電腦刀的結構 : 將精密輕巧的六百萬伏特直線加速器架設在電腦操控精準的機械手臂上, 利用電腦立體定位導向系統, 自動追蹤腫瘤的位置, 在影像導引下, 治療的誤差小於一毫米, 不僅不需要使用頭架或體架, 而且可精準地將放射線劑量投射到腫瘤的位置 電腦刀在治療上並無特定的禁忌症, 包含良性 惡性及轉移性腫瘤都可治療, 但仍需依個人病情不同, 經專業之電腦刀醫師團隊評估後才能執行 目前較常被應用在治療的有腦瘤 神經系統瘤 ( 含三叉神經瘤 ) 脊椎腫瘤 肺癌 肝癌 攝護腺癌 鼻咽癌等, 尤其是臨床上被認定不能開刀者, 年紀大 潛在疾病多而開刀有高風險者 開刀後無法將腫瘤完全切除乾淨者, 或不適合長期放射治療者, 電腦刀的治療將是他們更佳的選擇

過去接受放射線治療的患者, 多少會出現嘔吐 食慾不振等不舒服的情況, 但因電腦刀放射手術精準度高, 可將劑量由三度空間以 1560 個以上的方向投射至腫瘤細胞, 患者腫瘤的位置所接受的放射線總劑量不變, 但正常組織所接受放射線劑量減低, 副作用減小 在攝護腺癌電腦刀的治療上, 可以減低膀胱和直腸所接受放射線劑量, 保護膀胱和直腸的功能 數位影像導航 (Image Guided) 技術是由二部診斷用的 X 光顯影偵測儀, 監測病人的移動 影像導引軟體有如巡弋導向飛彈般, 能依病人的輕微移動隨時修正機械手臂位置與定位目標的調整 校正, 以確保放射線能準確投射至腫瘤目標, 降低病人正常組織器官之傷害 治療時所需的核磁共振掃瞄 (MRI) 與治療計劃則可於放射手術執行前安排進行 醫師可依治療計劃決定採單次或分次給予必要的劑量及限定腫瘤目標周圍健康組織的耐受劑量, 以保護重要組織器官免於暴露於放射線之下, 滿足治療計劃的需求 攝護腺癌症的診斷 : 台灣由於診斷技術的進步, 診斷出攝護腺癌 ( 前列腺癌 ) 的發生率也逐年增加, 而因攝護腺癌死亡的個案, 近十年來則增加了 40% 以上 換而言之, 攝護腺癌已成為男性最普遍的癌症, 並為導致男性死亡的第二號癌病殺手, 攝護腺癌多發生在年過半百的男性, 它是完全異於攝護腺肥大的疾病, 但於早期攝護腺癌和良性的攝護腺肥大幾乎無法區分, 兩種病卻又常同時存在, 也容易被忽略 通常攝護腺癌的診斷為 直腸指檢 由醫師經肛診去感覺攝護腺是否有硬塊或結節的現象, 或血液檢查攝護腺特異抗原 (PSA) 及攝護腺酸性磷酸 (PAP) 的值 罹患攝護腺癌 良性攝護腺肥大或攝護腺感染的男性, 血中的 PSA 值都有可能會升高, 如果檢驗結果懷疑可能是癌症, 患者最好再進行切片檢查, 因為確定惡性的腫瘤 ( 癌症 ) 唯一方法是必頇透過病理切片檢查的 電腦刀應用於攝護腺癌症的新發展 : 攝護腺癌的治療方法, 其中一項是放射線治療 : 放射線治療是攝護腺癌患者另一種治療方式, 多用於不能接受開刀的病人 放射線治療 ( 俗稱電療 ), 是利用放射線破壞癌細胞, 並抑制它們生長及分裂, 療程約需 30~40 次的照射, 治療療程仍是有副作用與不適感 放射線

療法亦是局部治療, 只能殺死治療區域的癌細胞 對於廣泛性攝護腺癌患者, 放射線治療可 能用來減輕疼痛或其它問題在泌尿科的領域中, 電腦刀提供攝護腺癌症患者另外一種方便且 舒適的選擇 目前對於局部未轉移攝護腺癌, 有新的放射治療方式是採用電腦刀放射手術來治療局部腫瘤, 電腦刀放射手術是結合放療與開刀手術的優點, 而克服它的缺點研發而成, 原理是透過高效能電腦控制的機器人手臂, 將高劑量的放射線精準的打在腫瘤上, 因機器手臂有六個活動靈活的關節, 能產生 1560 個方向, 避開腫瘤附近的重要器官, 所以可以將副作用降到最低並減少正常器官功能的受損, 治療過程不需開刀, 約 3~5 次的治療即可達到手術的效果, 對於較早期 T1 期及 T2 期或輕微之 T3 期的攝護腺癌 ( 前列腺癌 ) 患者而言, 是一種不錯的選擇, 至於攝護腺癌有侵犯臨近器官的病患可配合臨床醫師與電腦刀團隊醫師的合作, 以電腦刀放射手術再配合其他療法, 達成對病患最佳的整合性的治療 治療過程當中我們要先幫病人放置鈀金作為定位, 這一部分需要由有經驗的泌尿科醫師藉由直腸超音波在影像學的導引下, 在病人攝護腺的基底部 (base) 和頂部 (apex) 兩側各放置兩個鈀金作為定位之用 這樣更可以增進電腦刀在定位方面的準確性 電腦刀治療腫瘤的優點 :1. 副作用極小, 不影響生活作息 2. 無痛 免開刀, 免住院 療程短 3. 快速射殺腫瘤, 減少復發及轉移機會 4. 避開重要神經 器官, 正常組織傷害低 5. 對不能開刀或不適合長期放射線治療患者的一線生機 奇美泌尿科電腦刀目前治療的成效與經驗分享 :

目前奇美醫學中心從九十七年十月至今已治療 25 位病患, 效果都相當不錯, 其中一位是王先生 80 歲男性 因為術前發現到有下泌尿道症狀, 經過肛門指檢發現有攝護腺硬塊還有攝護腺腫瘤指數 (PSA) 比較高 (PSA:12.7) 之後接受過經直腸攝護腺切片及核磁共振掃瞄 (MRI) 證實有局限性攝護腺癌, 於是接受電腦刀的治療, 之後追蹤至今攝護腺腫瘤指數降到 0.09 而且解尿的症狀也明顯改善 另外一位郭先生也是證實有局限性攝護腺癌在接受電腦刀的治療後, 攝護腺腫瘤指數從術前 7.7 在三個月之後降至 1.68 目前泌尿科醫師和放射腫瘤科醫師密切合作希望病人經電腦刀的治療後不但副作用小而且生活品質佳 追蹤到目前的攝護腺腫瘤指數都在可以接受的範圍裏面, 和國外的資料比較起來相對來說還算不錯 之後的一些檢查和追蹤更要持續下去才可以確保癌症不會再復發 早期發現攝護腺癌的治癒率可達 90%, 末期患者五年存活率只有 10%, 過去病患經根除性攝護腺切除手術治療後, 常會發生性無能, 與小便失禁實在苦不堪言 電腦刀放射手術治療的新技術可以降低這些問題的發生率

淺談攝護腺 奇美醫院泌尿外科劉建良醫師 醫師啊!什麼是攝護腺? ; 聽人家說我攝護腺有問題, 到底是什麼意思? 這是泌尿科醫師在門診最常被病人所問的問題 攝護腺又稱作前列腺, 是 男人獨特的器官, 它大小外型有如一個粟子, 位於膀胱的出口, 中間是尿道, 後側方則有輸精管與儲精囊的射精管, 顧名思義它是一種它有分泌功能的腺體, 是精液成分之一, 攝護腺液中含有豐富的鋅和鈣等礦物質, 以及酵素等等 因此攝護腺具有賦予精子 活力 的功能 ; 此外, 它所含的鋅具有殺菌的作用 攝護腺的功能目前所知可能與正常射精 維持精子活動力及保護男性生殖泌尿道免於感染有關 一個小小的攝護腺 ( 正常約 20 公克重 ), 看不到也摸不到 ( 除了醫師幫你做肛門指檢 ), 也不是為持生命必要的器官, 但是他一旦出毛病卻可以影響成千上萬的男性 而且是從嬰兒到年輕人到老年人都會受影響 有一種先天性的異常是在攝護腺尿道產生後尿道瓣, 這是造成新生兒無法排尿以及兩側腎水腫 在年輕人常見的攝護腺疾病則是攝護腺發炎, 包含急性攝護腺發炎與慢性攝護腺發炎, 病人常常抱怨會陰部疼痛, 解尿不適, 卻找不出正確的病因, 最後才診斷出攝護腺發炎, 這類病人都在門診來來回回很多次, 雖然不是嚴重疾病, 確對生活造成很大的困擾 目前攝護腺炎的診斷以病史 臨床症狀 身體檢查 肛門指診及攝護腺按摩, 再配合攝護腺液的細菌檢查為主 攝護腺炎的治療 : 以抗生素治療為主, 由於抗生素不易進入攝護腺內, 用藥時間至少要一個月, 甚至使用三個月至半年 其他如止痛劑 肌肉鬆弛劑等皆常配合使用 另外還有物理治療, 如攝護腺按摩 熱水坐浴, 攝護腺熱微波等也可促進療效 攝護腺肥大則是年過五十歲的男人, 或多或少的夢魘 於攝護腺的中間即是尿道, 所以攝護腺若發生問題通常會影響到排尿的順暢 它的症狀包含阻塞性與刺激性兩大類 例如, 必頇用力才能將小便排出 遲遲解不出小便 小便無力或斷斷續續 以及有小便無法完全排

盡的感覺 小便很慢 無力 中斷 尿不乾淨, 這四項屬於阻塞性症狀, 當然也會發生刺激性的症狀如小便頻率增加 夜間頻尿 經常尿急, 因為造成老先生夜間睡不安穩 症狀較輕的病人可以吃藥治療, 症狀嚴重者往往需要接受經尿道攝護腺刮除手術 近年來攝護腺特異性抗原 (PSA) 廣泛的篩檢, 使得攝護腺癌發生率年年升高 死亡率與發生率在所有泌尿系統癌症都是第一名 攝護腺癌的發生部位在攝護腺外圍, 離尿道較遠, 因而初期沒有什麼症狀, 要到癌細胞壓迫到尿道才會有頻尿 排尿困難 有餘尿等症狀 晚期則容易產生骨頭轉移造成骨頭疼痛, 病理性骨折, 嚴重者則因脊椎骨骨者產生下肢癱瘓 如果能早期診斷早期治療往往都可以得到很好的效果 所以目前建議五十歲以上的男性應該每年接受 PSA 抽血檢查與肛門指檢, 其中有任何一項異常者, 例如,PSA 高於 4, 或是肛門指檢摸到硬塊, 需要接受進一步的攝護腺切片檢查 總而言之, 攝護腺並不是維持生命必要的器官, 但是它分泌的液體是精液的成分之一, 在人類傳宗接代方面扮演重要角色, 它一旦出問題, 會讓人非常困擾, 尤其影響每天都要作的行為 排尿 所以只要你有任何關於攝護腺的問題, 請與你的泌尿科醫師討論, 希望大家都可以得到滿意的解答

PSA( 攝護腺特異抗原指數 ) 與攝護腺癌 奇美醫院泌尿外科廖建華醫師攝護腺癌好發於年長男性, 過去兩年國人男性十大癌症發生率之第五名, 每年約新增三千多名患者 攝護腺癌有效篩檢方法包括 PSA 值抽血檢查及肛門指診, 過去由於沒有廣泛推廣, 年長男性常因工作繁忙而疏忽檢查, 或是根本不知道要定期檢查, 以致於發現攝護腺癌時, 有些患者已是比較晚期了 PSA 是攝護腺組織所分泌的一種特殊蛋白質, 主要的功用是幫助精液的液化作用 罹患攝護腺癌 良性攝護腺肥大 攝護腺感染 年齡增長的男性 近期曾做過膀胱鏡導尿等, 血中的 PSA 值都有可能會升高 目前 PSA 的 正常值 定為 4ng/ml, 但不是所有超過 4ng/ml 的人, 都會有問題, 如上述的一些原因皆可能使 PSA 升高 不妨把 4ng/ml 當做 參考值, 如果超過, 可以和泌尿科醫師進一不討論 而 PSA 值可隨著年齡增長逐漸升高,65 歲的參考值可能是 5.5ng/ml, 75 歲可能是 6.5ng/ml 但 PSA 還是目前攝護腺癌症最有價值的腫瘤標記, 可用於篩檢 診斷 腫瘤的分期和治療效果的追蹤 根據研究報告顯示, 血清 PSA 數值偏高 (> 4ng/mL) 之攝護腺病患, 其中約有三分之一可經由切片診斷為攝護腺癌 所以美國泌尿外科醫學會, 建議 50 歲至 70 歲間之男性每年應接受血清 PSA 及肛門指檢之檢查, 而其中任何一項若有異常者應進一步接受攝護腺切片檢查 而家族史中曾有一親等男性罹患攝護腺癌者之高危險群男性, 更應提早至 40 歲以上, 即應每年接受血清 PSA 與肛門指檢之篩檢 雖然目前沒有研究證實攝護腺癌與攝護腺肥大相關, 不過, 由於早期攝護腺癌和良性攝護腺肥大症狀類似, 不易區分 都有排尿困難 尿流速度慢 頻尿 夜尿等症狀時 因此, 如果有這些症狀, 應積極就醫, 不但可改善解尿問題, 萬一不幸罹癌, 還能早期發現早期治療 但是也不頇要過份緊張, 稍微一些解尿不順, 或者是 PSA 稍高, 就懷疑自己得了攝護腺癌 萬一有這些情形, 最好的辦法是詳細的與你的泌尿科醫師討論, 接受詳細的檢查及適當的治療

攝護腺癌之藥物治療 奇美醫院泌尿外科洪順興醫師攝護腺癌與男性荷爾蒙有關, 藉由降低男性荷爾蒙濃度, 可有效控制癌細胞的生長, 達到癌症之治療目的 藥物治療包括荷爾蒙治療及化學治療 一 攝護腺癌之荷爾蒙治療種類 : A. 藥物 : (a) 注射 LHRH analogues, 如 leuprorelin acetate (Leuplin) goserelin acetate (Zoladex) (b) 服用女性荷爾蒙 : 如 DES (diethylstilbestrol) (c) 服用男性荷爾蒙 : (1) 固醇類男性荷爾蒙 - 如 cyproterone acetate (Androcur) (2) 非固醇類男性荷爾蒙 - 包括 Flutamide (fugerel; Eulexin) bicalutamide (Casodex) B. 手術 : 睪丸切除手術 C.A 或 B 可合併或不合併使用抗男性荷爾蒙治療適應症 : A. 較晚之期別 - 包括第三或第四期之腫瘤 B. 攝護腺癌病人接受根除性攝護腺切除手術治療後, 攝護腺癌特異抗原 (PSA) 逐漸升高有局部復發或遠處轉移之情況 C. 癌症臨床期別為第一或第二期, 準備接受根除性攝護腺切除手術治療或其它定效治療, 包括放射治療之前為求減少腫瘤體積, 作為術前輔助治療之目的 ( 用藥 3~6 個月可達最大效果 ) 副作用 : 常見之副作用包括性功能障礙 男性女乳症 肝功能異常 腸胃機能障礙及心血管問題等, 需定期門診追蹤並知會醫師

荷爾蒙治療失效後的治療 : A. 治療方針 : 更改第一線荷爾蒙藥物或改用第二線荷爾蒙治療, 如仍無效, 則需考慮化學治療 B. 臨床面臨之問題 : 泌尿道阻塞 骨質酥鬆 骨頭痠痛 直腸阻塞 下肢水腫等問題, 需進一步與醫師配合治療 二 攝護腺癌之化學治療攝護腺癌的化學治療在以往之所以不太受到重視, 其原因乃是攝護腺癌細胞長得比較慢, 對單劑抗癌藥物治療反應比較差, 而且病患大多為高年齡層, 對於化學治療的毒性比較不容易忍受, 以及攝護腺癌轉移病灶大部分在骨骼, 不易以實驗室檢查 骨骼核子醫學掃描 核磁共振的檢查等客觀判定化學治療之效果 然而, 由於最近新藥的開發及治療方式的改變, 對具有荷爾蒙抵抗性之攝護腺癌, 取代性的化學療法漸漸受到重視 一般而言, 單劑抗癌藥物反應率比較差, 但多劑抗癌藥物合併使用可以增加有效率, 降低血清中 PSA 指數, 甚至於有部分研究報告指出可以延長病患之存活期 目前化學治療的目標, 仍然以 治標 ( 姑息的手段,palliative) 為主, 亦即減輕癌症引起的痛苦, 骨骼轉移所引起的疼痛 骨折 脊髓壓迫及神經受損等等, 可選擇嘗詴雙磷酸鹽類藥物來治療癌細胞對骨頭的轉移, 可以維持或提高病患的生活品質 ; 同時亦有報告指出, 可以增加病人的存活率 因此, 醫師儘量選擇副作用比較少的多劑合併化學治療 對於病情已惡化或醫師判定病情無進展之荷爾蒙治療失效性攝護腺癌, 則可以選擇使用化學抗癌藥物或實驗性治療方法

攝護腺疾病的保養 奇美醫院泌尿外科洪順興醫師攝護腺疾病與賀爾蒙 食物和環境有關, 如何保養有待生活方式的改變, 以及養成良好的飲食習慣 生活方式的改變就是建立健康的生活習慣, 特別是有 慢性攝護腺炎 的病患, 應避免食用含有利尿作用或影響攝護腺分泌的辛辣食物或飲料, 如抽煙 喝酒 濃茶 沙茶 芥茉 辣椒 咖啡 可可 可樂 精製醣類及香料等 避免熬夜 以減少過度疲勞 感冒 每天維持正常作息 適度且有氧的運動 維持理想體重及大便通暢是相當重要的 濃度高的尿液會對攝護腺產生較多的刺激, 所以多多喝水, 以稀釋尿液的濃度來減少對攝護腺的刺激 生活壓力可能會增加攝護腺腫大及惡化慢性攝護腺炎的症狀, 當生活壓力減緩後通常攝護腺症狀多會舒緩 中年人的規律的性生活 ( 每周三次 ) 可以緩解攝護腺疾患及讓攝護腺排空, 也會減緩慢性攝護腺炎症狀 洗溫水澡可以舒解肌肉與攝護腺的緊張, 因此可以減緩症狀 要避免久坐 不要憋尿過久 避免長時間騎腳踏車 有攝護腺肥大者睡前宜少喝水, 以減少夜尿 如何養成良好的飲食習慣 首先要強調的是避免脂肪 ( 如乳酪 美乃茲 人造奶油 ) 及紅肉 根據研究指出, 肥胖會增加得攝護腺癌的機會, 過多的脂肪會刺激荷爾蒙過量的分泌, 進而增加攝護腺病變的機會, 高脂肪飲食對攝護腺癌病變的形成有加成作用 至於減少飲食中的紅肉 ( 牛肉 豬肉 羊肉 ) 的原因其肌肉纖維中隱藏著過多的脂肪, 所以攝取紅肉時不知不覺間也攝取了脂肪 所以大魚大肉與高油脂食物要盡量避免 但要怎樣選擇每日的脂肪攝取量? 一般我們台灣人每日的脂肪攝取量約佔總攝取熱量的 30% 左右, 建議是應降至總攝取熱量的 15% 以下 根據統計,75% 的攝護腺癌是可以經由改變飲食及生活方式加以預防的 因此以下所介紹的食物可以鼓勵多多食用 第一種是纖維類食品, 因纖維素能夠幫助排除體內的荷爾蒙及脂肪, 多攝取新鮮的蔬菜 水果 全榖類食物 ( 如糙米飯, 蕃薯, 燕麥, 山藥等雜糧類 ) 和植物油是必要的 第二種是含微量元素鋅食物, 鋅在人體內只是一個輔脢的小角色, 但是在男性的前列腺

組織與精蟲中, 卻含有極高濃度的鋅 慢性攝護腺炎與攝護腺癌病人的攝護腺液中, 鋅含量明顯的低於健康者, 間接証明鋅在精蟲及攝護腺的保健上有正面的角色 牡蠣 海鮮 南瓜子 蛋 肉類 全穀類 堅果類等含有高濃度的鋅 第三種是含茄紅素的食物, 茄紅素可抑制攝護腺方面的疾病及減少發生率 ( 尤其是攝護腺癌 ), 因其具有抗氧化作用 蕃茄及蕃茄製品 紅色西瓜 葡萄柚 木瓜 紅柿 葡萄 櫻桃 紅甜椒 芭樂等皆含有茄紅素 第四種是含微量元素硒的食物, 硒參與攝護腺素的新陳代謝作用, 且是一種抗氧化劑, 對惡性腫瘤有預防抑制的效果, 特別是攝護腺方面, 如果與其他抗氧化成分合併使用時, 更能發揮其保護細胞 避免自由基的侵襲, 以維持細胞的健康與完整性 啤酒酵母粉 大蒜 洋蔥 鮪魚 鯡魚 綠花椰菜 小麥胚芽 全穀物 芝麻 紅葡萄 蛋黃 香菇等為含硒的食物 第五種是富含異黃酮和黃酮類食物 它可以抑制攝護腺組織增生, 能幫助預防攝護腺疾病 生鮮蔬菜水果 黃豆 黃豆製品及豆漿除含有高量纖維外, 也含有多量的異黃酮和黃酮類 至於食用油建議使用植物油, 植物油可選擇含單元不飽和脂肪酸較高的橄欖油 芥花油 花生油 苦茶油 單元不飽和脂肪酸, 具有降膽固醇的功能, 除了可以降低心血管疾病外, 亦有文獻報告單元不飽和脂肪酸不會刺激腫瘤生長 魚類選擇含較高 omega-3 的深海魚, 如 : 鮭魚 鯡魚 鮪魚, 秋刀魚 鯖魚 白鯧魚 亦有研究指出, 平日攝取較多綠豌豆 烘豆及大蒜的男性, 較不易發生攝護腺癌 含豐富維生素 A C D E 的蔬菜水果, 具有抗氧化成份能夠預防身體正常細胞受癌細胞作用而氧化引起病變 至於草藥類的健康食品如非洲刺李 月見草油 鋸棕櫚等, 是有非正式報告認為對早期攝護腺肥大有幫忙, 可視同健康食品, 平常保養之用