胸部损伤 (Chest Trauma) 概述 (Introduction) 平时, 战时均常见, 仅次于头部及肢体损伤, 居第 3 位 胸部是呼吸 循环器官的主要部位, 创伤后易引起呼吸和循环功能障碍, 出现低氧血症, 低血压及休克 特点 概率 : 发达国家 60% 因车祸,14% 因工伤 我国工伤 交通事故 暴力伤各占 1/3 常是多发伤的一部分, 胸伤中,80% 有合并伤, 死亡率 18-25% 致伤因素非选择性 : 坠落 挤压 车祸 火器 伤情重, 演变多, 变化快 整体观 反复看 追踪查 1
分类 开放性 穿透伤 闭合性 钝性伤 开放性损伤 多因利器刀锥 火器弹片等穿破胸壁造成 如进入胸腔, 可致开放性气胸或 ( 和 ) 血胸, 影响呼吸和循环功能 伤情多较严重 闭合性损伤 多由于暴力挤压 冲撞或钝器碰击胸部引起 轻者胸部软组织挫伤或单纯肋骨骨折 重者多伴有胸膜腔内器官或血管损伤, 导致气胸 血胸, 甚至造成心脏损伤 2
胸部损伤引起的呼吸和循环障碍的主要因素 出血 肺和纵隔受压 胸腔开放伤 张力性气胸 呼吸道梗阻 心包腔内出血 血容量不足 空气栓塞 纵隔气肿与皮下气肿 心包压塞 胸腹联合伤 紧急处理 院前急救处理 院内急诊处理 创伤的初期处理 迅速检查, 准确判断, 及时处理 首要目的 : 保证重要器官的供氧, 保证气道通畅 ( 清除口腔分泌物, 封闭胸部开放伤口, 控制出血等 ) 3
胸部损伤的急诊处理 维持呼吸道通畅观察重要生命体征 : 有无紫绀 末梢循环障碍及呼吸窘迫征象及时发现并迅速处理急性心包压塞 张力性气胸 开放性气胸 广泛连枷胸等控制任何原因引起的出血, 胸腔闭式引流及时诊断及处理颅脑 脊柱或腹部等损伤注意上 下肢及左右侧血压 脉搏差异动态 密切观察病情并及时处理 院内急诊处理 需急诊开胸探查 : 胸腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管 支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物 急诊室开胸探查指征 穿透性胸伤重度休克者 穿透性胸伤濒死者, 且高度怀疑存在急性 心脏压塞 胸部穿透伤病人预后较好钝性伤病人的生存率极低 4
肋骨骨折 4-7 肋 ( 多发 ),1-3 肋肩胛保护,8-10 不连胸骨,11-12 肋游离 ( 少发 ) 平时多为闭合性, 战时多为开放性 小儿 : 胸廓软, 胸外的作用力常可造成胸内的损伤和肺挫伤, 不伴肋骨骨折 老年人 : 骨折疏松, 易骨折 病 因 直接暴力 ( 向内折断 ) 间接暴力 ( 向外折断 ) 病理性骨折 5
病理生理 单根单处肋骨骨折支气管痉挛, 粘膜分泌, 分泌物贮留疼痛 ( 反射 ), 咳嗽 排痰功能障碍肺间质充血 水肿 渗出 出血 缺氧 病理生理 多根多处肋骨骨折 ( 浮动胸壁 胸壁塌陷 连枷胸 ) 疼痛分泌物贮留 肺通气 换气功能障碍肺挫伤两侧胸腔压力失衡 纵隔扑动 肺通气 缺氧 +CO2 贮留肺膨胀受限 表面活性物质再吸收 骨折端刺破肋间血管 肺 胸膜 血气胸 休克 呼吸困难 连枷胸 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化, 出现反常呼吸运动, 即吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时外突 连枷胸常伴有广泛的肺挫伤, 导致氧弥散功能障碍, 出现低氧血症 6
胸壁软化区的反常呼吸运动 诊 断 局部疼痛, 触及摩擦感 胸廓挤压试验 反常呼吸运动或有皮下气肿 胸片 :30-50% 可被漏诊, 软骨部及连接部 X 线不显示 治 疗 7
处理原则 镇痛 清理呼吸道分泌物 固定胸廓和防治并发症 闭合性单处肋骨骨折 重点 : 止痛固定胸廓防治并发症 方法 : 贴大号伤膏 服止痛药 胶布固定胸壁, 胸骨护板固定等 闭合性多根多处肋骨骨折 急诊 ABC 反常呼吸运动的局部处理 : 压迫 牵引 手术 插管 8
开放性肋骨骨折 清创 抗感染 必要时加固定 气 胸 (Pneumothorax) 定义 胸膜腔的完整性遭到破坏, 空气进入胸 膜腔称为气胸 发生率仅次于肋骨骨折 9
分类 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 闭合性气胸 Closed Pneumothorax 小量气胸 : 无需治疗 大量气胸 : 胸膜腔穿刺抽气或胸腔引流术 预防感染 开放性气胸 Open Pneumothorax 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁损伤, 成为胸膜腔与外界相通的开口, 以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔内, 形成开放性气胸 裂口大于气管管径 肺 100% 压缩 10
病理生理 伤侧胸腔负压消失, 肺萎陷纵隔扑动 (mediastinal flutter) 静脉回心量下降肺内右 左分流量上升呼吸 通气功能障碍 缺氧肺内 胸膜 神经反射 休克感染 呼 吸气时, 两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化, 使纵隔在吸气时移向健侧, 呼气时移向患侧, 称为纵隔扑动 影响静脉回心血流, 引起循环障碍 开放性气胸的纵隔扑动 临床表现 特征性的吸允伤口 其它表现 : 气促, 呼吸困难, 发绀, 甚至休克 体征 : 伤侧胸部叩诊鼓音, 听诊呼吸音减弱或消失 X 线表现 11
伤侧大量积气, 肺萎陷, 纵隔 气管移位 急救处理及方法 变开放性气胸为闭合性气胸, 按闭合性气胸处理 抗休克 清创 : 清除游离骨片, 异物及坏死组织 胸腔闭式引流 抗生素治疗 闭式胸腔引流的指征 气胸 血胸 脓胸需要持续排气 排血 排脓者 切开胸膜腔者 闭式胸腔引流 12
闭式引流的方法及拔管的指征及方法 肋间胸腔闭式引流术 张力性气胸 Tension Pneumothorax, High Pressure Pneumothorax 发生机理 : 形成单向活瓣 (one way valve) 13
病理生理 小穿透伤食管伤气管支气管伤肺损伤 活瓣机制 胸腔压力 不断升高 伤侧肺萎陷对侧肺受压纵隔移位纵隔 皮下气肿 严重缺氧回心血量 心律失常, 心跳骤停 张力性气胸和纵隔 皮下气肿 14
临床表现 症状 : 呼吸困难, 端坐呼吸, 甚至窒息 体征 : 伤侧胸部饱胀, 肋间隙增宽 叩诊呈高度鼓音听诊呼吸音消失 胸穿 高压气体冲出 其它表现 : 循环障碍表现 急救处理 立即排气 方法 : 插针 Tiegel s puncture cannua 正规处理 水封瓶引流 持续漏气 开胸探查 15
血 胸 (Hemothorax) 定义 胸部损伤引起胸膜腔积血称为外伤性血胸 若伴气体存在称血气胸 定量 小量 (500 毫升 ) x 线 : 肋膈角变钝 中量 (500-1000 毫升 ) x 线 : 肩胛角或肺门平面 大量 (1000 毫升 ) x 线 : 超过肺门平面 中量以上可有贫血 休克 肺压迫症状 16
血胸和胸部出血的来源 胸内大血管 : 主动脉 肺动静脉 腔静脉及心脏 胸壁血管 : 乳内动脉 肋间动脉 肺组织血管 : 出血速度慢 量少 多能自止 腹腔脏器 血管 ( 伴膈肌破裂 胸内负压吸引 ) 胸椎骨折 病理生理 胸腔负压 + 心 肺 膈活动 出血时间延长 刺激胸膜渗出 血胸容量相对增多 心 肺 膈活动 ( 去纤维蛋白作用 ) 血胸不 凝状态 ( 大量出血可凝 ) 血胸自然演化 机化性血胸 纤维胸 感染 17
血胸几种特殊类型 进行性血胸 : 胸内出血不止 凝固性血胸 : 出血快而量大 形成血块 感染性血胸 : 细菌侵入并大量繁殖 机化性血胸 : 成纤维细胞, 毛细血管进入 纤维胸 : 自然演化的归宿, 损毁肺 进行性出血的征象 心率加快, 血压持续下降 经输血补液后血压不升或升高后又迅速下降 红细胞 血红蛋白 血细胞比积持续下降 胸穿抽不出血, 但 X 线检查胸腔内阴影继续增大 引流连续 3 小时每小时超过 200ml 临床表现 失血表现 胸腔积血的表现 18
血胸合并感染的表现 中毒症状 胸腔血涂片 细菌培奍 治 疗 非进行性血胸 小量血胸 : 不需穿刺抽吸 积血较多 : 早期胸膜腔穿刺抽吸及胸腔闭式引流 抗生素使用预防感染 19
进行性血胸 防止低血容量休克 及时剖胸探查 ( 一次性排出血液大于 1000 毫升, 或胸引每小时大于 200 毫升, 连续 3 小时以上, 或大于 300 毫升 / 小时 ) 凝固性血胸 最好在出血停止后数日内清除积血和血块 机化血块 : 伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥脱术 血胸并发感染 : 按脓胸处理 创伤性窒息 (Traumatic Asphyxia) 由严重胸部挤压伤所致 ( 胸腹部挤压伤 ) 病理生理 : 挤压瞬间受伤者声门突然紧闭, 气道和肺内空气不能外溢, 胸腔内压骤升, 静脉血挤回上半身, 引起头 颈 肩部组 织毛细血管破裂 血液外溢 点状出血 特征性体征 ( 熊猫眼 ) 20
创伤性窒息至少需要条件 : 深吸气 声门紧闭 胸腹部肌肉强力收缩 胸部或胸腹部受暴力挤压 前 3 个为灾难前畏惧反应 临床表现及诊断 中枢神经系统 : 意识丧失 抽搐 脊髓症状 : 脊髓缺氧所致 胸部其他损伤 眼部损伤 : 视网膜损伤 视神经损伤可出现视力障碍或丧失 治疗 单纯性创伤性窒息极少致死, 淤血斑多在 10 天至 2 周消退 多数有合并伤, 可有生命危险 有典型症状的创伤性窒息病人应高度警惕有无其他合并伤 21
肺爆震伤 (Blast Injury Of Lung) 高压气浪 水浪冲击胸部引起肺爆裂伤 临床特点 : 多处受伤 外轻内重 发展迅速 肺是最容易受伤的靶器官之一 肺出血 肺水肿 肺裂伤 肺大疱 临床表现 呼吸困难 咳血 血气胸体征, 重者很快发生呼吸功能不全现象 可能合并结肠 小肠出血 穿孔等 治疗 卧床休息 避免剧烈活动, 减轻心肺负担, 防止加重出血, 应用抗生素 镇静止痛 纠正低血容量, 胸部 腹部相应处理 呼吸功能不全, 必要时呼吸机治疗 22
肺挫伤 单纯肺挫伤 肺挫伤伴有呼吸功能不全 血气分析是唯一能分别这两种状态的手段 X 线 : 肺部局限性斑点状侵润 ; 弥漫性或局部斑点融合型侵润 ; 弥漫性单肺或双肺大片侵润 一般伤后 2~4 小时即出现, 继而出现斑块或片状影 治疗 一般胸部护理措施, 防止发生肺不张 机械辅助呼吸 肺挫伤病变广泛, 一般不主张手术治疗 胸骨骨折 较少, 易合并伤 多位于胸骨连接处 ( 中部 ) 需早期固定 23
临床表现及治疗 胸前区疼痛 咳嗽及深呼吸时加重, 局部压痛, 有时畸形及骨擦音 X 线检查 ( 斜位或侧位 ) 无移位及合并严重胸内脏器损伤时易忽视 无移位的胸骨骨折 : 卧床 2~3 周 骨折有移位时 : 闭式复位或手术复位 食管损伤 创伤少见, 多见机械性损伤及化学性损伤 气管, 支气管损伤 穿透伤, 锐器伤, 钝挫伤 支气管断裂 :90% 呼吸困难,30% 发绀,65% 为纵隔气肿,20% 咯血,65% 气胸或张力性气胸, 40% 血胸 24
心脏损伤 挫伤 裂伤 间隔破裂 腱索断裂 心脏损伤 穿透伤 ( 心脏破裂 ) 穿透伤右心室常见 (47%), 左室 (34%), 右房 (14%), 左房 (10%) 钝挫伤 :ECG:ST 抬高,T 波倒置,CPK-MB, LDH 心脏损伤 病理生理 : 急性心包填塞 Beck 三联症 :1 静脉压 ;2 心搏微弱;3 动脉压降低 失血休克迟发性心包压塞征 诊断 : 受损部位, 症状, 心包腔穿刺, 心电图, 心肌损伤标志物 对诊断明确或高度怀疑心脏损伤者, 应简化检查, 立即手术检查 25
胸腹联合伤 (Thoraco-abdominal Injury) 胸和腹连接部同时累及的多发性损伤统称为胸腹联合伤 可采用胸腹联合切口但最好应用胸 腹各自适合的切口, 以不切开肋弓为好 创伤性膈疝 : 左侧多, 右侧少 胸部伤后出现腹部伤症状 体征或腹部伤出现胸部症状者, 应考虑考虑胸腹联合伤并有膈肌破裂可能 一旦诊断确立, 应及时手术治疗 26
剖胸探查指征 进行性出血 严重漏气 心脏损伤 胸腹联合伤 较大异物 胸部损伤处理原则 轻伤者 : 止痛胸部伤口 : 无严重感染, 清创缝合中等度以上气胸 血胸 : 胸腔闭式引流 抗生素预防感染重度血胸 : 同时输血补液, 防休克胸壁软化, 反常呼吸 : 胸壁固定外固定 ( 加压包扎 ) 内固定 ( 呼吸机正压辅助呼吸 ) 呼吸困难 : 气管内插管, 辅助呼吸 胸外伤需紧急处理的原则和顺序 生命第一, 紧迫者先治 开放性气胸应最先封闭 急性心包填塞应立即剪开心包减压心脏 胸腔内活动性大出血, 疑有心脏 大血管伤 肺裂伤严重或有支气管伤, 大量漏气, 或张力性气胸 在胸管中有胃液 肠液 胆液或食物时 27
谢谢! 28