肝腫瘤的認識 唐鴻舜 耕莘醫院 胃腸肝膽科主治醫師 前言 : 當民眾在例行健檢後, 收到報告敘述 ; 超音波檢查發現肝臟腫瘤或囊腫時, 民眾通常立即就想到肝癌, 腦中一片空白, 似大難臨頭, 惶恐地四處探聽名醫掛號, 門診外等待, 不知醫師看診結果如何 在為醫學生授課, 我們不斷強調肝囊腫 (cyst), 若要寫成中文, 後面多加上肝囊腫 ( 水泡 ), 以避免病友誤會緊張, 因為腫就想到腫瘤 臨床上最常見的腫瘤是什麼? 答案是血管瘤 ( 良性的 ), 所以, 我們一定要區分囊腫 ( 水泡 ) 非腫瘤 發生於肝臟的腫瘤最多的血管瘤, 以下我們將簡單敘述常見的肝囊腫 血管瘤及肝細胞癌等良性肝腫瘤及肝癌 一 肝囊腫 (cyst): 臨床上可分為單純囊腫或多發性囊腫 1. 單純囊腫 : 它是一層薄壁的球或腔內包含著水, 所以, 一般稱為水泡較貼切 通常為先天性的多 ( 大小約 0.2 公分 ~20 公分 ), 大都為例行檢查發現, 一般不 會產生症狀, 除非囊腫太大, 壓迫到其他器官, 造成病友身體不適, 方需考慮治療 2. 多發性囊腫 : 它是一種顯性遺傳的疾病, 大多 40 歲以後才會發病, 囊腫的大小不一, 有的數目多的數不清 值得注意的是, 約有 50% 的人也會出現多囊性腎臟, 而導致血尿 高血壓 腎衰竭及尿毒等併發症 多發性囊腫可能隨著年紀增長, 數目越多, 且越大的趨勢 有時病兆位在較上腹部受到撞擊易破裂, 有時囊腫也會因為細菌侵入而造成感染 因此, 有學者主張對於巨大囊腫 ( 大於 10 公分 ) 應該加以處理, 大多是採用在超音波指引下, 抽取其內的液體, 而後將純酒精注入, 以破壞分泌液體的表皮細胞, 如此才能避免囊腫再復發的可能 臨床上, 亦有些寄生蟲造成的囊腫, 或很少的惡性腫瘤擬似囊腫, 必須請腸胃科專科醫師診治 二 血管瘤 (hemangioma): 它是最常見的肝臟良性腫瘤, 它並沒有分佈在特定的年齡層, 成因仍然是一個 16
防癌講座 謎 有學者認為與女性荷爾蒙有關 亦有血管瘤是原有血管擴張而成, 屬於先天性的疾病 大部份血管瘤很小, 不會使人產生不適, 病灶通常是在健康檢查, 或是因其他原因接受腹部超音波檢查時意外發現的, 血管瘤的體積差異很大, 單一腫瘤, 小於 10% 的人兩個或兩個以上的血管瘤, 通常肝功能檢查正常, 也沒有惡性轉化的報告 少數病人會有右上腹不適 厭食 嘔吐 或者因為膽管被壓迫而發生暫時性黃疸, 大部份的學者認為臨床症狀與腫瘤的大小有關 診斷肝臟血管瘤, 一般賴超音波檢查即可達到相當好的準確性 但因血管瘤有時與肝細胞癌或轉移性肝癌不易區分, 故需藉助其他影像學檢查, 如電腦斷層 血管攝影或核磁共振掃瞄等, 其中核磁共振掃瞄對於血管瘤的診斷有相當的準確性 小血管瘤極少變大, 絕大多數維持原狀, 因此病人不必過度擔憂, 只要定期追蹤即可 下列情形則考慮需要治療 : 如腫瘤可能會因外傷撞擊而破裂 成長速度快, 造成疼痛不適 血小板降低 腹腔內出血等, 而肝切除是所有治療中最有效的方法 其他治療方式包括肝動脈結紮或栓塞, 注射類固醇等, 但效果都不是很好 三 肝癌 : 凡是發生於肝臟內的惡性腫瘤 ( 癌 ), 都可稱為肝癌 其細胞來源, 包括肝細胞 ( 稱為肝細胞癌 hepatocellular carcinoma) 膽管細胞 ( 稱為膽管癌 cholangio carcinoma) 或小孩較常見的肝原細胞瘤 (hepatoblastoma), 這些是 原發性肝癌 但是有些肝癌, 則來自身體其他器官, 如大腸 胃 肺部等稱為 轉移性肝癌, 以下所討論的以肝細胞癌為主 肝癌, 病友如因臨床症狀看病而診斷, 如果未經治療, 病人往往在半年內就可能會死亡 好發之年齡在 45~55 歲之間, 正值壯年期, 且以男性較多, 通常亦是家庭中的重要支柱, 因此罹患肝癌之後, 不論對個人 家人 社會或國家, 均造成一重大損害, 值得國人重視與警惕 肝癌的可能發病原因肝癌真正的成因和其他癌症一樣尚未十分明瞭, 但下列六項是目前公認最有關係的 : 1. B 型肝炎病毒 : 臺灣是世界上有名的 B 型肝炎盛行區, 全國民眾中乙型肝炎表面抗原陽性率高達 15~20%, 且 B 型肝炎病毒証實可崁入肝細胞核內, 可能造成細胞的變性, 而形成日後的肝癌 肝癌患者中,B 型肝炎表面抗原陽性者佔 80~90%, 且其家屬帶原率及肝癌之發生率亦比一般人高 2. C 型肝炎病毒 :C 型肝炎的感染也是肝癌的一項危險因子, 尤其日本肝癌的病 17
人,C 型肝炎陽性高達 75 % 3. 肝硬化 : 肝硬化可能是肝癌的先兆, 亦是造成肝癌之原因, 任何原因造成肝硬化之後, 均有機會變化成肝癌 4. 肝毒性物質 : 能使肝臟受損之毒性物質, 其中最具代表性是由黴菌產生的黃麴毒素 本省由於溫度高 濕度大, 黴菌易生, 而食物中如稻米 玉米 花生等, 是較易被黴菌污染而產生黃麴毒素 5. 其他因素 : 包括有免疫機轉的缺損 營養不良 感染 長期酗酒 用過量藥物如類固醇 荷爾蒙 動情素及先天性新陳代謝之缺陷等, 亦有報告和肝癌有關 6. 近年來研究 ; 代謝症候群 (metabolic syndrome), 肥胖第二型糖尿病等與肝細胞癌有關 肝癌的臨床表徵及診斷方法臨床表徵 1. 無特殊臨床症狀型 : 大部份的小型肝癌在被診斷時, 幾乎都沒有特殊的臨床症狀, 或只是輕微的易倦怠 上腹部不適, 同樣的, 有少部份的大型肝癌, 雖然腫瘤很大, 但臨床上病人也可以沒有特殊的臨床症狀存在 2. 明顯型 : 患者甚至可自己摸到腹部腫塊才發現, 且常併有倦怠 食慾不振 體重減輕 3. 肝硬化型 : 大多有長期的慢性肝炎史或早已被診斷為肝硬化, 突然短期內病情惡化, 如黃疸加深 產生腹水等 4. 其他的臨床表徵 : 包括如病人可知有肝炎病史, 而出現類似急性肝炎的黃疸 噁心之後, 才被診斷 ; 或是因肝癌太大, 破裂出血導致急性腹痛 ; 或腫瘤太大造成阻塞性疸, 才被確定診斷 ; 也可因肝癌轉移出去的器官產生了症狀, 如肺部會呼吸困難 骨頭會疼痛之後, 才被發現有肝癌 ; 剩下相當少數的病例可以死前沒有症狀, 而在死後屍體解剖才被發現 診斷方法 1. 驗血 : 生化 血清學 ;AST(GOT), ALT(GPT) 上升 ; 顯示肝臟細胞發炎壞死,albumin 白蛋白 cholesterol 膽固醇下降 PT 延長 ( 凝血酶原時間 ); 代表肝臟合成功能不好,HBsAg,AntiHCV 陽性 ; 表示病人正罹患 B 型肝炎或 C 型肝炎 甲種胎兒蛋白 (Alfa-fetoprotein; AFP): 在臨床上是一個不錯的指標其主要成分是 glycoprotein, 正常甲種胎兒球蛋白應少於 20ng/ml 以下, 若超過就要注意是否有肝癌發生 在懷孕的婦女及慢性肝炎急性發作及某些腫瘤 ; 例如 yolk sac tumor,terato - carcinoma 亦會增高, 臨床上要排除 所以, 如果驗血 AFP 增加, 18
防癌講座 就斷定肝癌是不正確的 另一方面肝癌的病友約 80-85%AFP 會增加, 所以 AFP 正常亦不能排除肝癌的可能性 2. 影像學的檢查 : 包括超音波 電腦斷層 磁振造影 等等 超音波掃描 : 是目前臨床上最實用且應用最多 最基本的檢查, 不祇是方便 不具侵襲性 病人不會有痛苦, 對於肝臟的腫瘤即使小於 1 公分, 只要具有足夠經驗的醫師亦可能偵測出來 雖然如此, 但超音波掃描還是有偵測上的死角, 病人的配合度亦有關係, 故仍須多種檢查加以配合, 超音波掃描是目前篩檢及定期追蹤最實用的工具 電腦斷層攝影 (computed tomogrphy; C T), 磁振造影 (m a g n e t i c r e s o n a n c e imaging;mri): 病人接受的放射線較高且檢查費亦貴, 所以, 一般都為第二線檢查, 臨床上若胎兒蛋白持續增加, 但在超音波檢查卻找不到可疑的病兆, 或者超音波懷疑有病症時, 都需利用電腦斷層檢查或磁振造影檢查評估 血管攝影 : 因具有侵襲性, 且目前均保留為最後的診斷工具, 或是執行治療性的血管栓塞肝癌時才執行 (TAEC) 3. 病理學檢查 : 臨床上若有以上二種影像檢查懷疑有肝癌, 且胎兒蛋白有意義的增加, 臨床上可診斷為肝癌 若不是, 應做組織學診斷, 以避免誤判, 影響治療計畫 治療方法 1. 首先要能面對自己的病情, 然後找一位專科醫師, 特別是腸胃科 ( 肝膽科 ) 專科醫師, 好好的追蹤治療 有時候病人是以表現出肝硬化的併發症, 如腹水 食道靜脈曲張出血 肝昏迷等, 我們的治療目標也是在針對這些併發症 2. 肝癌本身的治療目前不論美國 歐洲 日本 亞太地區及台灣均有不同的共識及準則可供參考應用, 目前主要是以手術切除為主, 其他方法 ; 包括動脈栓塞法 腫瘤內無水酒精注射法 電磁波凝固法 化學藥物治療 放射治療等 若為小型肝癌且沒有肝外轉移, 肝移植手術亦有很好的成績 3. 近年來, 新發展的標靶藥物治療 ; 如 bevacizumab sorafenib 等對延長存活及延緩疾病惡化均有明顯進步 進一步的臨床應用, 尚待更多的共識才發展臨床指引 肝癌的預防及早期診斷肝癌病因複雜, 症狀又不具特異性, 早期診斷有其限制, 可謂極其 狡猾, 治療更是有限制, 所以如何加強預防是重要課題 目前國人大多知道肝炎 肝硬化 肝癌三部曲, 所以, 如何避免罹患肝炎, 如何緩解肝炎的進行為一重要的議題 19
1. 避免罹患肝病疫苗注射 ( 預防注射 ): 目前臨床上已有完全且有效的 B 型肝炎疫苗可利用 台灣自 1984 年開始, 嬰兒全面注射, 已成功降低帶原率及小孩肝癌的發生 若母親為 B 型肝炎帶原者, 且 e 抗原為陽性, 需在嬰兒出生 24 小時內注射 B 型肝炎表面抗體的免疫球蛋白 (HBIG) C 型肝炎目前仍未有疫苗應用, 加強輸血的檢測, 醫療及美容儀器充分消毒或使用拋棄式的器材 避免接觸肝毒性物質 : 例如 ; 長時間食用煙燻食物及可能被黃麴毒素污染的花生 玉米等, 濫用不當的藥物及酗酒 2. 緩解肝炎或肝硬化的進行 B 型肝炎及 C 型肝炎的藥物治療近十年來已有相當的進展, 干擾素對 B 型及 C 型肝炎的治療 ;L a m i v u d i n e 干安能 A d e f o v i l 干適能 E n t e c a v i r 貝樂克 Telbivudine 喜必福等對 B 型肝炎的治療, 均有相當的效果, 減緩肝病變而預防肝硬化的進展, 減少肝癌之發生 如何選擇適合的藥物, 在適當的時間使用適合的藥物, 有賴胃腸肝膽專家的判斷, 以避免病患產生抗藥性 3. 早期診斷近年來, 學者的努力 各種儀器檢查的發展, 早期診斷肝癌已大有進展, 從早期小於 3 公分的小型肝癌, 到目前小於 1 公分的病兆亦可發現 經適當的治療可使五年的存活率大幅升高, 選擇適合的病人 適當的時期 做適當的追蹤或篩檢檢查, 一則可減輕病友的焦慮, 再則檢查費用如何達到最大效益是學者們努力的方向 對於慢性 B 型肝癌 慢性 C 型肝癌造成肝硬化之任何原因, 建議病友每半年做腹部超音波及胎兒球蛋白檢查, 對肝炎活動性仍強 病情不穩定之病友, 或有家族史之病友且肝指數不正常者, 建議可於三個月追蹤檢查 結語龜兔賽跑的故事, 一幅卡通圖畫 ; 烏龜很辛苦的慢慢爬, 龜殼上寫著 不要傷害我, 兔子跑著且手上拿了一面旗子, 上面寫著 做點事 對疾病的態度, 有些人是抱著 多做多錯, 太過保守甚至忽然放棄的烏龜派 有些人認為必須做些事, 死馬當活馬醫 的兔子派, 我們是人, 即不當消極的烏龜也不做太積極的兔子, 亦所謂 中庸, 放諸人生亦是如此, 該注意要注意, 人生煩惱也夠多, 不該煩惱要放下 20