在生命轉彎處 認識 財團法人肝病防治學術基金會 給肝癌病友的一封信 親愛的朋友 本會是由一群從事肝病醫療工作的醫師及社會善心人士 於 民國83年共同發起成立 前台灣肝病研究鼻祖 中研院院士 宋瑞樓教授是本會創會董事長 目前是由台大醫學院內科名 譽教授許金川擔任董事長 台大醫學院內科教授楊培銘擔任 執

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1 肝癌對策 病友手冊 2015 年 12 月修訂版 財團法人肝病防治學術基金會醫療法人好心肝基金會 地址 : 台北市公園路 30-1 號 6 樓電話 : 傳真 : [email protected] 高雄分會 義大醫院 : 高雄市燕巢區角宿里義大路 1 號電話 : 傳真 : 台南分會 台南市立醫院 : 台南市東區崇德路 670 號電話 : 轉 傳真 : 好心肝諮詢專線 : 全球肝病資訊網 : 好心肝基金會全球資訊網 : 衛生福利部國民健康署指導 財團法人肝病防治學術基金會 醫療法人好心肝基金會 編印

2 在生命轉彎處 認識 財團法人肝病防治學術基金會 給肝癌病友的一封信 親愛的朋友 本會是由一群從事肝病醫療工作的醫師及社會善心人士 於 民國83年共同發起成立 前台灣肝病研究鼻祖 中研院院士 宋瑞樓教授是本會創會董事長 目前是由台大醫學院內科名 譽教授許金川擔任董事長 台大醫學院內科教授楊培銘擔任 執行長 本會成立二十一年 結合社會愛心的力量 透過免費肝 炎 肝癌篩檢 以及各種肝病防治宣導活動 學術活動 醫 療人員培訓 病友支持團體等方式 戮力減低肝病對國人的 危害 近年來 肝癌的治療方法日益進步 治療成效更佳 肝癌 患者可以擁有更充足的實力面對肝癌 因此本會更加強了肝 癌病友與家屬的多元服務 有肝癌的地方 就有我們最溫 馨 專業的關懷 當醫生說您的肝臟長了腫瘤 想必您心中充滿了 疑慮 驚慌 甚至悲憤 其實 您並不孤單 更不會無助 隨著醫學的進 步 肝癌已經可以得到妥善的治療 眾多與肝癌交 手後仍快樂過生活的朋友 更是戰勝肝癌的見證 我們了解您的苦楚與徬徨 所以結合了國內頂尖 肝癌醫療團隊為您準備了這個小本子 提供您肝癌 檢查 治療 保養等重要而實用的資料 這本冊子是我們與您共同面對肝癌的第一步 請 相信 未來的路還很長 勇敢走下去 一路上都有 我們的陪伴 財團法人肝病防治學術基金會 謹上 2015年12月

3 前言 目 錄 在台灣 肝癌是影響國人健康甚鉅的重大疾病 根據行政院 一 為什麼是我 肝癌的成因...05 衛生福利部的統計 20 多年來 肝癌 一直蟬連全國 10 大 肝癌的高危險群...06 癌症死亡原因前 2 名 更是男性癌症死因之首 每年因肝癌 肝癌是怎麼發生的...06 而死亡的人數約 7,000人 肝癌患者年齡大多在 50 60歲以 上 尤其肝癌又以男性較多 往往是家庭中主要的經濟支 柱 社會上的中堅份子 一旦因肝癌去世 對家庭及社會的 影響非常大 所幸 近年來隨著醫學進步 影像檢查以及抽血檢測胎 二 真的是肝癌嗎 肝癌的診斷...08 血液檢查...09 影像檢查...09 病理組織診斷...11 兒蛋白的技術 使得越來越多還沒有明顯症狀的肝癌 得以 三 為何身體無異狀 肝癌的症狀...12 早期發現及早治療 另一方面 治療技術也有長足進步 可 肝癌可能出現的症狀...13 選擇的方法越來越多 效果也越來越好 所以 只要肝病防 治觀念普及 肝病患者保肝護肝的方法正確 未來國人因肝 癌造成的悲劇將可逐漸減少 四 我該怎麼辦 肝癌的治療...15 手術治療...16 達文西機器手臂微創手術...20 電燒治療...22 酒精注射治療...25 栓塞化學治療...27 載藥微球栓塞化學治療...30 選擇性體內放射療法...31 標靶治療...33 放射線治療

4 一 肝癌的成因 目 錄 新型癌症免疫療法...39 一 為什麼是我 肝癌的成因 肝臟移植...41 面對 肝癌 這個晴天霹靂的診斷結果 您可能無法理解 治療方式的選擇...45 為什麼是我 您可能不菸不酒 身體硬朗 生活正 五 復發與轉移 肝癌復發...46 肝癌的轉移...47 肝癌轉移的症狀...47 常 為什麼肝癌會找上您 我們很難詳細去追究為什麼 但確實有些人比一般人容易 罹患肝腫瘤 有些生活上的因素容易誘發肝腫瘤 肝癌的發 生 與這些因素息息相關 肝癌轉移的診斷...48 肝癌轉移的治療...48 六 日常照顧長長久久...49 飲食原則...49 保養之最...51 七 肝癌Q&A...53 八 抗癌路上 您不孤單 過來人給您打打氣...55 病友團體支持您...58 附錄一 我的追蹤紀錄...59 附錄二 愛的留言板

5 一 肝癌的成因 肝癌的高危險群 比一般人容易得肝癌的人, 稱為 肝癌的高危險群, 包括 : 肝硬化病人 慢性肝炎病人 B 型肝炎及 C 型肝炎慢性感染者 家族中有人罹患肝癌者 肝癌是怎麼發生的? 如同其他癌症一樣, 肝癌的成因十分複雜, 很少是單一原因造成的, 而是由許多致癌原因相互作用, 經過許多過程, 最後才形成肝癌 大多數學者認為肝癌是先有一個或數個起因 ( 如 B 型肝炎或 C 型肝炎 ), 經過進展的程序 ( 如肝細胞壞死 ), 而進入肝硬化及細胞癌化的階段, 最後形成肝癌 B 型 C 型肝炎為主因根據研究結果顯示,B 型肝炎及 C 型肝炎是引起肝癌的主要原因 在台灣, 每年約有 7000 人死於肝癌, 其中約有 60%- 70% 是 B 型肝炎引起的,20%-30% 是 C 型肝炎所引起, 感染 B 型或 C 型肝炎之後, 有一部份人會變成慢性肝炎 肝硬化, 甚至肝癌 肝硬化易生肝癌不論是任何原因引起的肝硬化, 均有可能發生肝癌 在台灣, 不管是 B 型肝炎或 C 型肝炎引起的肝硬化, 每年約有 5% 的病人可能發生肝癌 生活中的致癌因子各種化學或天然致癌物也和肝癌的發生有關 例如 : 醫學研究已經證實了黃麴毒素會增加 B 肝患者罹患肝癌的機會 ; 而酗酒導致酒精性肝炎 肝硬化, 間接增加了致癌的危險, 就像抽菸導致肺癌一樣值得注意 6 7

6 二 肝癌的診斷 二 真的是肝癌嗎? 肝癌的診斷 罹患癌症是個很難讓人接受的宣告 報告有沒有弄錯? 會不會是誤診? 每個被告知罹患肝癌的病人幾乎都需要得到醫師的確認 再確認! 基本上, 肝癌可以經由血液檢查 影像檢查和病理組織三方面來診斷 血液檢查 抽血檢驗是篩檢肝癌最簡單方便的方法之一 血清中的 胎兒蛋白 (AFP) 可以作為肝癌的腫瘤標記, 正常人抽血檢驗胎兒蛋白若超過標準, 就要注意是否有肝癌 不過, 肝臟在發炎後 細胞再生時, 胎兒蛋白數值也可能會升高 ; 懷孕婦女的胎兒蛋白數值也會升高 所以, 驗血發現 AFP 異常升高就斷定有肝癌是不正確的, 應該再配合影像檢查才能作出準確的判斷 另外,85% 的大型肝癌患者胎兒蛋白值會升高, 但是 3 公分以下的小型肝癌, 大約只有 2/3 的病人胎兒蛋白數值會升高 所以, 胎兒蛋白數值正常也不能判斷一定沒有肝癌 因此肝癌高危險群的定期追蹤應包括影像檢查 影像檢查 影像檢查包括超音波掃描 電腦斷層 血管攝影 核磁共振檢查 對於肝癌的檢查十分具有參考價值, 也能彌補血液檢查的不足 腹部超音波掃描方便 不具侵襲性, 檢查時病人不會有痛苦 對於肝內的腫瘤, 即使小至 1 公分, 只要 超音波掃描是篩檢肝癌的重要利器 8 9

7 二 肝癌的診斷 醫師或技術員有足夠的經驗都可以偵測出來, 所以是篩檢肝癌的一項重要工具 超音波除了可以偵測肝癌大小 位置之外, 肝癌是否有侵入血管或膽管, 病人有沒有腹水, 也都可以看得出來, 這些資訊對後續治療方式的選擇有重要的參考價值 電腦斷層或核磁共振檢查電腦斷層或核磁共振檢查, 對於肝腫瘤的性質可提供進一步的訊息, 是目前用來做為肝癌確診的工具 有時候病人的胎兒蛋白持續升高, 但在超音波掃描卻找不到可疑的病灶, 就需要進一步使用電腦斷層或核磁共振檢查, 可以彌補超音波掃描可能存在的死角 例如有些肝癌是屬於浸潤型而非明顯的腫塊, 在超音波掃描上和肝硬化看起來沒有差別, 需要仰賴其他影像檢查加以判別 電腦斷層或核磁共振掃描, 也可檢查肝外的淋巴結或腹腔內的大血管有沒有受到侵害 電腦斷層掃描的缺點是需要注射顯影劑, 有極小部份的人會對顯影劑過敏 同時, 太小的腫瘤也可能檢查不出來 核磁共振掃描多用於肝癌的第二線檢查 血管攝影血管攝影通常安排在最後, 因為它具有侵襲性, 病人接受這種檢查時程序比較繁複, 也比較痛苦, 還需要住院 通常若遇到下面這些情況, 還是需藉由血管攝影來檢查 : 胎兒蛋白持續上升, 但在其他檢查都無法發現肝癌 超音波 電腦斷層和核磁共振掃描沒有辦法確定肝腫瘤特性 病理組織診斷 取肝組織做病理檢查是診斷肝癌最正確的方法 肝穿刺肝穿刺通常又稱肝切片, 是在超音波或電腦斷層引導下用細針直接刺入病人的肝臟採取肝臟組織做檢驗 但如果病人有腹水, 或凝血功能太差 意識不清, 就不適宜做切片檢查 肝穿刺是肝癌確定診斷的重要檢查項目之一 10 11

8 三 肝癌的症狀 三 為何身體無異狀? 肝癌的症狀 肝癌早期通常沒有症狀, 所以有很多患者被告知罹患肝癌時都難以置信, 因為 : 我身體很好啊! 怎麼會? 但是, 隨著病情的進展或腫瘤大小 位置等差異, 還是會逐漸出現一些症狀 如果能多加留意, 早一點發現就多一分治療的把握 肝癌可能出現的症狀 上腹部脹痛由於肝臟本身沒有痛覺神經, 所以肝癌在早期通常不會痛 ; 但如果肝癌很大了, 或是雖不大但剛好長在肝臟表面, 就可能會刺激肝臟表面包膜上的痛覺神經, 而引起腹痛 腹脹 疲倦 食慾不振 腹脹 體重減輕腫瘤長得很大時, 可能會出現疲倦 食慾不振 腹脹 體重減輕等症狀, 此時的肝癌多半屬於較晚期 黃疸肝癌如果長在膽管附近, 侵入總肝管或總膽管內, 膽汁不易流通, 就可能出現黃疸 另外, 如果肝腫瘤很大, 大部分的肝臟組織被肝癌組織所取代時, 也會出現黃疸 正常人的眼睛黑白分明 ( 左圖 ); 有黃疸時眼白會變黃 ( 右圖 ) 12 13

9 四 肝癌的治療 下肢水腫 腹水 吐血肝癌如果長在門靜脈附近, 很容易跑進門靜脈血管內, 門靜脈壓力上升, 引發腹水, 或引起食道靜脈瘤破裂出血 食道靜脈瘤破裂出血時, 輕者可能解黑便或血便, 重者則可能大量吐血 此外, 肝癌晚期, 肝機能衰退, 肝臟合成的白蛋白不足, 也會引起腹水及下肢水腫 四 我該怎麼辦? 肝癌的治療 隨著醫學的進步, 肝癌患者已經不像二 三十年前那麼無助了 現在, 肝癌的治療方法十分先進且多樣, 提供病患很多選擇 所以, 肝癌只要發現得早, 是可以治療的, 而且效果不錯 在選擇治療方法時, 需先考慮腫瘤大小 生長位置 數目 是否有肝硬化 肝臟外轉移及其他身體狀況等, 十分專業且複雜 這要由您的肝膽專科醫師為您做完整的評估, 再與您討論決定 水腫與肥胖不同, 用手按壓水腫的腳 ( 左圖 ) 會有明顯凹陷, 且回復的速度緩慢 ( 右圖 ) 急性腹痛肝癌如果破裂出血, 會引起突發性腹部劇烈疼痛, 甚至引發休克昏厥 此外, 如果肝癌轉移至身體其他部分, 則會引起不同的症狀 例如, 轉移至股骨引起疼痛, 轉移至腦部引起頭痛 噁心 甚至意識昏迷症狀, 轉移至肺部引起咳嗽 咳血等 這些轉移的現象多半出現在晚期的肝癌 14 15

10 四 肝癌的治療 手術治療 手術切除是肝癌治療的第一優先選擇 肝癌常見的手術方式有三種, 一種是傳統的手術, 在右腹部切開 30 至 40 公分的傷口, 直接將腫瘤切除 ; 第二種是以腹腔鏡切除, 通常在腹部開 4 至 5 個 0.5 至 1 公分的小傷口, 就可以用內視鏡將腫瘤切除, 如果肝癌不大, 長在肝臟表面, 而且侷限一處, 可以考慮用腹腔鏡手術切除, 傷口小, 復原也較快 ; 第三種是最近幾年才發展的達文西機器手臂手術切除, 利用機器手臂可以比外科醫師的手更精密 更靈巧, 不僅傷口小, 復原也快, 只是要自費二十至三十萬元左右 通常只要在腹部開 4 至 5 個小開口, 就可以執行手術 腫瘤位於右肝傳統肝腫瘤切除手術 腹腔鏡肝腫瘤切除手術 腫瘤位於左肝手術的傷口以 人 字型最常見 哪些病人適合手術切除? 肝癌病人適不適合以手術治療, 通常有 2 大因素必須先加以考量 : 1. 殘餘肝功能是否足敷身體所需肝臟有再生能力, 肝功能良好的病人, 肝臟切掉的比例只要不超過 70% 至 80%, 剩下的肝臟組織便足以維持正常的生理機能, 且很快就會再長回接近原來的大小 因此, 肝癌患者手術後所保留的健康肝臟, 是否能發揮足夠的功能以應付身體所需, 以等待肝臟慢慢再生復原, 是非常關鍵的 所以, 術前醫師會為您做殘餘肝功能的評估 2. 腫瘤的大小 數目與位置肝腫瘤的數目 大小以及生長的位置等因素會影響肝癌手術所需切除的肝臟範圍 一般來說, 小腫瘤切除的預後比大腫瘤好 ; 有包膜的比沒包膜的好 ; 形狀不規則的 已擴散出去的 靠近血管或已侵犯到血管內的腫瘤, 其預後都較差, 也較易復發 如果肝癌集中在肝臟的一葉, 就算腫瘤數目多或是長得較大, 只要能夠切除乾淨, 而剩餘的肝臟也足以負荷恢復期的生理所需, 是可以考慮採行手術治療 ; 但如果多發性腫瘤擴散於肝臟的雙葉, 較難切除乾淨, 就需考慮其他治療方法 16 17

11 四 肝癌的治療 手術前評估考慮接受手術治療的病人, 術前要先接受一系列詳細的檢查, 包括 : 生化功能檢查 腹部超音波 電腦斷層掃描 血管攝影等, 至於要做哪些檢查, 則需由醫師視病人的情況決定 此外, 肝功能不佳的病人若貿然手術, 術後發生肝衰竭的機率很高, 所以術前常需做肝臟代謝能力檢查 (ICG), 以評估肝臟的實際功能, 減低術後的風險 手術後的恢復肝癌切除手術後通常需住院 7 至 10 天密切觀察恢復情況 術後隔天即可嘗試下床活動, 然後陸續拔除尿管 鼻胃管 引流管等, 觀察期後如果沒有發燒 不適或其他問題, 便可出院休養 術後約 10 至 14 天返院拆線, 拆線後第 2 天即可淋浴 而在術後 3 個月至半年的期間, 由於腹部傷口仍在修復期間, 要儘量避免劇烈運動及碰撞 安全性及併發症肝癌手術在早年被視為非常危險的大手術, 近年來隨著經驗的累積與醫療技術的進步, 手術的死亡率已大幅降低到 1% 以下 肝癌手術後可能出現的併發症中, 雖然很少見但最具危險性的是患者餘留的肝臟無法負擔正常的生理機能, 導致肝功能衰竭, 但這多半可透過術前謹慎的評估來避免 其他少見的併發症包括 : 術後出血 傷口感染 腹腔內膿 瘍 膽汁外漏以及肺炎 心臟衰竭等 這些併發症有些是可以事先預防的, 例如 : 術前加強心肺功能, 術後配合醫護人員指導及早下床活動 做深呼吸 咳痰等, 可以預防臥床過久引發肺炎及靜脈栓塞等 治療效果 早期發現 早期切除腫瘤的病人, 治療效果往往較好 以腫瘤大小在 2 公分以下的早期肝癌為例, 手術切除後 5 年的存活率可達 80%; 腫瘤在 2 公分到 5 公分內的小型肝癌, 手術後 5 年存活率也有 54%, 但較大的肝癌相對地存活率就較低 手術後的追蹤 肝癌在手術切除後 5 年內復發的機率仍高達 7 成以上, 所以一定要密切地追蹤檢查 術後, 視病情需要需定期抽血檢查, 且每 4 至 6 個月要做一次影像學檢查 如果發現肝癌復發, 仍可再次動手術切除, 術前評量的重點與第一次手術大致相同 ; 如果無法再次手術, 也還有其他的治療方式可以考慮 肝癌手術後痊癒的患者, 也可以恢復的像正常人般, 四處遊山玩水 18 19

12 四 肝癌的治療 達文西機器手臂微創手術 以機器手臂取代外科醫師的雙手, 醫師只要盯著電腦螢幕上手術器械鏡頭所回傳的 3D 立體影像, 就可以操控搖桿開刀, 手術視野影像放大 6 到 10 倍, 可完成比腹腔鏡手術更為精細的切割 分離與縫合 也因為機器手臂 3D 立體視野及靈活的機器手臂手腕, 可大幅提高肝臟手術用微創方式進行的比率 過去大約只有 10~20% 的肝臟手術可用微創方式進行, 但在機器手臂輔助下, 目前已有 40% 以上的肝臟手術可用微創方式進行 機器手臂手術與腹腔鏡手術的不同傷口小 復原快的微創手術是當前的趨勢, 腹腔鏡手術與達文西機器手臂手術皆為微創手術 對病患而言, 腹腔鏡手術 和 機器手臂手術 的傷口是一樣的, 術後復原也相同, 差別在於器械的使用, 當然也就牽涉到手術中器械自費的額度 而對外科醫師而言, 機器手臂手術 器械靈活 穩定操作 3D 視野 的優勢條件, 有助提高手術品質 哪些人適合機器手臂手術? 機器手臂手術可深入傳統手術無法到達的角落, 進行非常精密的各種手術步驟 最適合以機器手臂手術的病人條件是 : 肝臟腫瘤小於 5 公 分, 且腫瘤位置位於肝臟邊緣, 沒有合併肝硬化者 如果腫瘤大於 5 公分, 位置又接近大血管, 且有肝硬化者, 則手術技術較為困難 此外, 如果腫瘤長在肝臟上方靠近橫隔膜, 因視野受限, 無法看到腫瘤的正確位置, 目前還無法採用機器手臂手術, 醫界正設法嘗試調整手術部位, 以取得突破 原則上, 接受機器手臂手術並無年齡限制, 但並非所有的肝腫瘤患者, 都可以選擇這項手術, 腫瘤太大 位置不佳 心肺功能太差者, 可能還是得考慮傳統開刀手術 20 21

13 四 肝癌的治療 電燒治療 電燒療法是運用微波 電流等方式產生熱能, 讓癌細胞的蛋白質凝結, 達到讓癌細胞壞死的目的 依據產生熱能的方式不同, 又分為微波凝固療法 (MCT) 及無線射頻燒灼術 (RFA) 兩種 : 1. 微波凝固療法 : 利用微波使分子產生熱能 每次燒灼的範圍相對較小 速度較快, 適合 2 公分以下的腫瘤 2. 無線射頻燒灼術 : 將高頻電流導入腫瘤組織, 使分子震動摩擦而產生熱能 可燒灼的範圍相對較大, 所以可使用在 3 至 5 公分的腫瘤上, 但治療時間較長, 每次約 20 至 60 分鐘不等, 且健保給付需事先申請, 否則即需自費 哪些病人適合做電燒治療? 電燒療法較適用於小型肝癌 小型肝癌 是指腫瘤在 3 公分以下 且數量在 3 顆以下的肝腫瘤 如果腫瘤只有 1 顆, 則小於 5 公分的腫瘤也可考慮做電燒治療 但是如果患者有以下情況, 則比較不適合 : 1. 肝功能很差, 有明顯黃疸 腹水或肝衰竭 2. 肝腫瘤有肝外轉移現象 3. 肝腫瘤靠近大血管 ( 肝靜脈或門靜脈 ) 或膽管 4. 肝腫瘤貼著其他器官, 如膽囊 大血管 腸道 腎臟等 5. 患者有出血傾向 6. 患者有呼吸 心臟等嚴重疾病 電燒治療的過程 電燒是在超音波或電腦斷層定位的指引下, 將電燒探針從皮膚直接穿刺到腫瘤部位, 針對該範圍進行加熱, 無線射頻燒灼術的探針前端可以達到破壞腫瘤細胞的目的 撐開來, 以增大燒灼範圍 進行電燒治療前會先用止痛藥及輕度麻醉 ; 移除探針後, 需用沙袋加壓以免傷口出血, 總共約須臥床休息 6 小時 整個電燒治療的時間, 依腫瘤大小 範圍及探針的不同, 而有所差異 由於電燒造成的傷口不大, 很快即可恢復, 但治療後仍需住院觀察, 若順利,2 3 天後即可出院 電燒的安全性及併發症 一般來說, 電燒發生併發症的風險約在 5% 以下 有可能發生的風險在於 : 電燒所產生的熱能可能傷及其他器官 ; 電燒時的穿刺動作有可能傷到血管 膽管或周邊器官, 或是引起傷口發炎 感染 出血等 但這些狀況發生的機會都不大, 且大多可以治療與避免, 真正引起嚴重併發症者很少見 至於電燒後的輕微發燒與傷口疼痛, 約 2 至 7 天便可緩解 此外, 電燒範圍較大時, 可能導致肝功能指數暫時性上升, 電燒範圍越大越明顯, 但通常約 1 至 2 周即可恢復正常, 不會影響未來的肝臟功能 22 23

14 肝癌對策 病友手冊 四 肝癌的治療 酒精注射治療 酒精注射治療是利用 純酒精將癌細胞內的 酒精注射過程中 必須有超音波導引 蛋白質凝固變質 造 成肝癌細胞缺氧 進 而壞死 達到治療的 效果 在超音波導引下 進行肝腫瘤電燒治療 肝 腫瘤 酒精注射的過程 酒精注射的過程是在超音波引導下 將純度95 以上的純酒 電燒後的追蹤 電燒後2至4週 必須進行電腦斷層掃描或磁振造影 來判斷 是否電燒完全 以決定後續的治療步驟 電燒的治療效果 以電燒療法治療小型肝癌 約有 90% 甚至 100% 的病人腫瘤 會完全壞死 但若用來治療較大型的肝癌 則效果會降到 50%至80% 整體來說 電燒療法的腫瘤消除率初期與手術 治療接近 局部的復發率則較手術切除略高 精 無水酒精 經由細長針 直接穿刺注射到肝腫瘤內部 哪些病人適合做酒精注射治療 不適合做切除手術的肝癌患者 如果肝癌小於3 公分 最好 在2公分以下 且數目在3個以下 即可考慮做酒精注射治 療 但若腫瘤位置太深 或其周圍有太多的血管分佈 有大 量腹水 或是凝血時間太長 就不適合採取此種治療方式 酒精注射的安全性及併發症 酒精注射治療的整個過程 是在超音波監測下進行 所以算 是相當安全的治療方式 不過治療時是使用純酒精 所以對 某些酒精耐受力差的人來說 可能會有頭昏 臉部發熱 發 24 25

15 四 肝癌的治療 紅 甚至感覺到酒的味道等類似 酒醉 的情形 也有些人注射後會有輕微發燒 噁心 嘔吐 胸悶或疲倦等狀況 另外, 因腹部有穿刺的傷口, 偶而也會感到疼痛 另有極少數的人可能會發生腹腔內出血, 所以酒精注射後醫護人員會密切注意病人的狀況 酒精注射的治療效果酒精注射每次注射的無水酒精, 只能使部分腫瘤細胞壞死, 一次的治療通常無法達到讓腫瘤完全壞死的效果, 所以多半需要重複注射幾次 至於應注射的次數, 及每次注射的間隔時間, 依情況決定, 一般而言大約是 1 週 2 至 3 次 局部酒精注射治療肝癌的長期存活率與手術切除的預後差不多, 腫瘤的清除率約可達 8 成以上 在局部治療小型肝腫瘤方面, 近年來發展的電燒治療所需治療的次數較少, 所能治療的腫瘤也較大, 因此, 近年來酒精注射慢慢地被電燒治療所取代 酒精注射次數與腫瘤大小成正比 栓塞化學治療 (TACE) 栓塞化學治療是一種經肝動脈的治療, 經由阻斷肝動脈對肝癌細胞的營養供給, 將癌細胞 餓死, 並且將化學治療藥物直接送到肝癌細胞 原理很簡單, 正常的肝臟所需要的營養主要由肝動脈與肝門靜脈兩大血流系統供應, 其中 80% 來自肝門靜脈 ; 但是肝癌的血流供應通常都只來自肝動脈 因此, 只要有效阻斷肝動脈的血流, 就能讓肝癌細胞因缺血而壞死, 進而達到治療的目的 哪些病人適合做栓塞治療? 肝癌患者若要接受栓塞治療, 必須符合這些條件 : 肝門靜脈通暢 ; 肝功能 黃疸 白蛋白等各項指數都不能太差 ; 不能有嚴重的凝血問題 ; 腫瘤的大小以不超過 5 公分者治療效果較佳 如果肝癌已侵入門靜脈, 則比較不適合栓塞 因為門靜脈血流已經阻塞不通, 如果又將肝動脈塞住, 肝臟的血流供應不足, 正常肝組織可能會缺血壞死, 有可能引發肝衰竭而危及生命 栓塞治療的過程 栓塞治療時, 是在鼠蹊部切個小開口, 將導管插入, 通過股 小於 1 公分的腫瘤約注射 2 回 1.5 公分腫瘤需注射 3-4 回 2.5 公分的腫瘤則需注射 5-6 回 動脈 腹主動脈, 最後達到肝內的動脈分支, 將抗癌藥物與顯影劑經由導管注射到血管內, 接著再將可以堵塞血管的止 26 27

16 四 肝癌的治療 血棉經導管送到肝腫瘤的血管內, 讓 小巷 與 大馬路 先後堵死, 確保動脈血流被完全阻斷, 癌細胞無法獲得養份供應, 就會逐漸壞死 栓塞過程中會先透過血管攝影的協助, 讓導管儘量接近腫瘤, 增加治療的精準度 栓塞治療的時間每次大約 1 個小時 至於需要栓塞幾次? 視個人病情而異 如果肝臟的左 右葉都有腫瘤, 有時必須分開多次治療 治療後休養一段時間, 等肝功能恢復後, 再進行另外一邊的治療 因為若兩葉肝臟同時做栓塞, 受影響的肝臟面積較大, 引發肝衰竭的風險相對較高 栓塞的安全性及併發症由於血管攝影技術與醫療器械的進步, 栓塞療法的安全性已大幅提高, 如果治療前經過審慎評估, 事後出現消化道出血 膽囊炎 肝膿瘍 肝衰竭等併發症的比例很低, 只有極少數的個案會出現肝衰竭, 可說是相當安全的一項治療 即便如此, 栓塞的治療前評估仍相當重要 栓塞後對肝功能多少會有暫時性影響, 因此如果病患本身因嚴重肝硬化 肝炎控制不佳導致肝功能太差, 治療後出現併發症的危險性就可能大幅提高 栓塞的治療效果以單顆小型肝癌來說, 栓塞治療後的 5 年存活率可達 50% 不過, 單次栓塞便能讓腫瘤完全壞死的機率不高, 所以不少 導管 ( 注入抗癌藥劑 造影劑 栓塞物質 ) 患者必須接受多次治療 栓塞治療的效果是比不上手術切除或電燒 栓塞治療時, 若能儘量將導管送到越接近腫瘤的動脈分支, 栓塞的效果越好, 成功率也越高 但如果肝癌發現較晚, 腫瘤已經長出其他形狀彎曲的細小新生血管, 則栓塞的導管可能 不得其門而入, 此時栓塞治療的效果會不佳, 故必須考慮採用其他的療法 栓塞治療後的追蹤 肝動脈 腫瘤 大動脈 栓塞治療是將供應營養予肝癌細胞的血管塞住, 以使癌細胞萎縮壞死 栓塞治療後, 要依照醫師指示定期追蹤, 萬一有再復發, 只要儘早發現, 大部分還是可以再做栓塞治療, 將腫瘤有效控制住 28 29

17 肝癌對策 病友手冊 四 肝癌的治療 載藥微球栓塞化學治療 選擇性體內放射療法 SIRT 這是新一代的肝動脈化學栓塞術 載藥微球經導管注入肝 把放射物質釔90微球體植入肝臟 以滅殺肝癌的新技術 近 動脈後 可提高腫瘤內化療藥物之濃度 並降低全身性副 年來引進台灣應用 為晚期肝癌或是大腸直腸癌等其他癌症 作用 載藥微球好處是栓塞症侯群減少很多 原因是載藥 轉移到肝臟的患者 帶來一線曙光 釔90微球體選擇性體內 微球顆粒小 僅將腫瘤附近的遠端血流阻斷 比較不會影響 放射療法 Selective Internal Radiation Therapy, SIRT 於 其他部位的肝臟血流 搭配藥物集中在腫瘤處釋放 病人住 2002年通過美國FDA核准使用於大腸直腸癌的肝轉移 並於 2003年通過歐盟核准使用於無法手術切除的肝腫瘤病患 院天數可能縮短 做完栓塞不會很難過 術後約1 2天即可 出院 需要留下來繼續觀察的很少 傳統栓塞較常因肚子 痛 噁心 發燒 術後常須住院 2 4 天 甚至更長 相對 的 做載藥微球栓塞隔天若抽血肝功能變化不是很大 就有 機會出院 雖然載藥微球栓塞的副作用比較小 但是對於肝 癌治療的效果 與傳統栓塞治療是差不多的 此外 目前健 保尚不給付 需自費約5至6萬元左右 變形的微球 導管 微球 微球體粒子極小 富彈性 可隨著血管形狀變 形 能深入腫瘤內的血管 30 31

18 四 肝癌的治療 釔 90 療法的施行步驟跟栓塞治療有些類似, 病人於血管攝影室中平躺診療檯上, 醫師先將導管由病人鼠蹊部送進股動脈做血管攝影, 然後伸入腹主動脈, 直至肝臟腫瘤的動脈分支, 再把 1 至 3 毫升 含千百萬個大小約僅頭髮直徑 1/3 的釔 90 微球體注入, 讓它們自然嵌在供應腫瘤養分的微細血管中, 緊緊依附著肝腫瘤, 近距離由內而外的給予有效的高輻射劑量, 以滅殺癌細胞 釔 90 固然為晚期肝癌患者帶來一線希望, 但不是所有患者都適合採用這項療法 如果患者在治療前肝炎發作或肝功能太差,GOT GPT 大於正常值 5 倍以上, 或黃疸指數大於 2mg/dL, 治療後可能引發肝臟衰竭的危險, 一般不建議接受這項治療 ; 此外, 如果腫瘤太大, 達肝臟總體積 50% 以上, 或是肝臟動脈發炎阻塞, 就算勉強採用這項療法, 預後往往也不理想 雖然釔 90 對於肝癌的治療效果不錯, 不過還是比不上開刀或電燒 整體而言, 釔 90 選擇性體內放射療法對於肝癌的治療效果, 大約是與栓塞差不多, 或者比栓塞好一點 但對於以傳統栓塞治療失敗或效果不彰, 或腫瘤侵入門靜脈的患者, 有時以釔 90 可以有較好的治療效果 此外, 目前釔 90 健保亦尚未給付, 需自費約 70 萬元左右 標靶治療 標靶治療是一種口服藥物, 治療原理是針對癌細胞的突變 增殖或擴散的機轉, 加以抑制 ; 或是抑制腫瘤血管新生, 以達到抑制癌細胞生長 加速癌細胞死亡, 進而防止癌細胞擴散 目前已上市的部分標靶治療藥物, 便是藉由攻擊癌細胞上特定的目標, 來阻斷癌細胞的增生和蔓延 目前只有一種標靶治療藥物, 被證實對肝癌有效 大量複製之癌細胞 抑制腫瘤細胞的生長 標靶藥物可抑制癌細胞內訊息傳遞 引發癌細胞之凋亡 32 33

19 四 肝癌的治療 哪些人適合標靶治療? 現階段可用的標靶治療藥物, 都不是用在癌症第一線治療, 通常都是核准使用在癌症已經發生轉移, 或是其它治療無效後的晚期患者為主, 目的為延長壽命 讓病情暫時穩定 肝癌的標靶治療也是如此 ; 中 晚期的肝癌患者, 如果肝功能尚良好, 但因腫瘤已經侵犯肝門靜脈, 或是已有肝臟外轉移而無法開刀切除, 甚至連血管栓塞也不適合者或治療效果不好者, 則可考慮使用標靶治療 現有肝癌標靶治療藥物目前歐洲 美國 FDA 及台灣衛生福利部唯一通過的肝癌標靶治療藥物是 sorafenib( 商品名 : 蕾莎瓦,Nexavar) 它是一種多重激酶抑制劑, 會阻斷癌細胞及血管內皮細胞生長有關的訊息傳導過程, 而直接引發肝癌細胞的凋亡, 同時抑制腫瘤血管增生, 藉此減少血液供給及減緩癌細胞的生長 治療前後的評估接受標靶治療前如果先進行一段時間的追蹤觀察, 透過影像學檢查 ( 如電腦斷層或是磁振造影 ) 及血液檢查了解腫瘤的生長速度, 對於評估標靶治療藥效會更有幫助 開始使用後, 應該定期回診, 醫師會視患者的病況及肝功能 副作用等狀況調整用藥 ; 每隔 2 至 3 個月再利用影像學檢查及血液檢查進行評估 標靶治療的副作用及抗藥性標靶治療比較常見的副作用包括手腳的皮膚變得敏感 腫脹或乾裂起泡, 以及皮疹 高血壓 腹瀉 無力倦怠 食欲不振等 標靶治療也可能產生抗藥性, 如果使用後, 腫瘤的生長延緩一段時間後, 又繼續成長, 則可能是已經產生抗藥性 對於晚期的肝癌病患, 標靶治療與傳統化學治療併用有時可抑制腫瘤的生長, 但產生副作用的機率也相對增加, 因此必須由醫師謹慎評估 標靶治療的治療效果根據歐美或亞太地區的研究顯示, 用 sorafenib( 商品名 : 蕾莎瓦,Nexavar) 來治療無法手術或是接受其他根除性治療的晚期肝癌病患, 患者平均存活期相較於不治療者約可延長 2~3 個月 整體來看, 這項藥物約可使 5% 的肝癌患者腫瘤明顯縮小, 約有 30% 至 40% 的患者治療後能保持病情穩定 3 到 6 個月 不過醫學界目前尚不清楚為何只有少數的肝癌病患會有明顯的療效 34 35

20 四 肝癌的治療 肝癌標靶藥物, 健保已有條件給付國內健保局自 2012 年 8 月起 sorafenib( 商品名 : 蕾莎瓦,Nexavar) 有條件的納入健保給付, 大大減輕病人經濟負擔, 但使用此藥需事先向健保局申請, 並非所有的晚期肝癌患者都適用 健保給付條件 : (1) 轉移性或無法手術切除且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝細胞癌, 並符合下列條件之一 : Ⅰ. 肝外轉移 ( 遠端轉移或肝外淋巴結侵犯 ) 的 Child-Pugh A class 患者 Ⅱ. 大血管侵犯 ( 腫瘤侵犯主門靜脈或侵犯左 / 右靜脈第一分支 ) 的 Child-Pugh A class 患者 (2) 需經事前審查核准後使用, 每次申請之療程以 2 個月為限, 送審時需檢送影像資料, 每 2 個月評估一次 註 : Child-Pugh 為肝硬化常用的分類法, 也就是依照病人肝臟機能的變化分為 A B C 三期, 而 A 期大多屬於 肝硬化初期,C 期就是指肝硬化程度比較嚴重, 一般而言就是 肝硬化末期 近期內針對肝癌標靶藥物治療的健保給付條件可能會略有修訂, 最新資訊請至以下網站查詢 : 肝病防治學術基金會 好心肝基金會 好心肝門診中心 放射線治療 放射治療是利用放射線去照射腫瘤, 讓腫瘤細胞壞死 傳統的放射治療也會殺死放射線經過的正常組織, 因此效果較差, 副作用也較大 近年來, 各種改良式的放射治療, 如光子刀 電腦刀及質子刀等, 配合使用直線加速器, 使高單位能量的輻射線可以更精準地照射到腫瘤部位, 盡量避開正常細胞, 達到治療效果 電腦刀 將高能量的直線加速器架設於機械手臂上, 配合高速電腦及立體定位系統, 使高能量的放射線集中照射在病灶處, 達到治療的效果, 且副作用大幅減少 單顆且小於 3 公分的肝腫瘤, 如果長在深層, 手術風險過高時, 可考慮接受電腦刀治療 ; 至於要使用多少劑量才能達到療效, 而不會殺到正常細胞, 則需要審慎評估 電腦刀不是真正的刀, 而是放射線治療的一種 36 37

21 四 肝癌的治療 光子刀光子刀是利用三度空間立體定位系統將高能量光子束 (photon beam) 形成的放射線照射到腫瘤上, 將癌細胞殺死 它可以使放射線集中在患部, 所以又稱為順形治療, 好處是周圍正常組織受到的傷害較小 然由於肝腫瘤通常體積較大, 且照射時腫瘤位置會受到病人呼吸動作的牽引而移動, 無法完全精準, 對治療效果多少有所影響 質子刀質子治療也是放射線治療的一種, 其原理在於利用具有穿透力的帶正電的粒子束 (particle beam) 形成高能波放射線來摧毀癌細胞 質子治療可以在體內指定深度才釋放大量劑量, 而在放射線經過的正常組織路徑上僅有較少的劑量留存, 影響非腫瘤的正常肝組織較少, 被認為是較好的治療技術 只是質子設備造價高昂, 治療費用也頗為驚人, 對病患來講負擔較大 療程縮短費用較高傳統放射線療法一個療程至少需 20 至 30 次, 且患者必須承受疲倦 白血球或血小板降低 噁心 嘔吐 味覺遲鈍 腹瀉 腹痛等副作用 ; 新的放射治療療程縮短, 效果較傳統放射治療好, 但治療費用也較高 新型癌症免疫療法 最近幾年發展的癌症免疫療法在治療癌症上有很大的進展, 利用免疫細胞上的特殊分子 PD-1 及 CTLA-4 的抗體打入體內, 可以使體內免疫系統發揮殺死癌細胞的功能, 初步研究在皮膚的黑色素瘤 肺癌 腎臟癌等有不錯的效果 這些 PD-1 及 CTLA-4 的抗體稱為免疫檢查點抑制劑 (immune checkpoint inhibitor) 2015 年 5 月在美國召開的美國臨床腫瘤學會, 發表了利用 PD-1 的抗體治療末期肝癌的病人, 發現有不錯的效果, 42 位病人中有 19 人腫瘤縮小超過 30%,20 人腫瘤穩定, 其中甚至有 2 位 (5 % ) 腫瘤完全消失 這個初步結果顯 免疫治療檢查點抑制劑的原理 癌瘤細胞嵌住 T 細胞, 使之自殺而失去功能 OFF T 細胞 活躍 PD-1 T 細胞自殺啟動物質 癌瘤細胞 免疫治療藥物 (PD-1 攔阻抗體 ) 阻止癌瘤細胞嵌住 T 細胞, 使之恢復殺死癌瘤細胞的功能 毒殺癌瘤物質 ON T 細胞 死亡 PD-1 攔阻抗體 ( 藥物 ) 癌瘤細胞 38 39

22 四 肝癌的治療 示,PD-1 抗體對肝癌的療效比目前美國 FDA 唯一批准的蕾莎瓦 (Nexavar) 可能更好, 而且副作用也不嚴重, 但由於這只是初步的第一期臨床試驗, 還要更多的研究才能得到真正的結論, 不過這結果的確為全世界眾多的肝癌患者帶來新的曙光 美國目前已核准 3 種免疫檢查點抑制劑上市,ipilimumab ( 商品名 Yervoy), 是 CTLA-4 抑制劑,nivolumab( 商品名 Opdivo), 是針對 PD-1 的單株抗體, 以及 pembrolizumab( 商品名 Keytruda), 也是針對 PD-1 的單株抗體 不過這三種藥物, 都還沒有治療肝癌的適應症 目前台灣尚未正式核准, 但可專案向有關單位申請使用 肝臟移植 肝臟移植 就是將他人健康的肝臟整個或部份植入肝病患者體內, 以完全替代患者原來的肝臟, 發揮肝臟的正常生理機能, 維持病患生命 哪些肝癌病人適合換肝? 肝癌患者若符合以下條件, 可以考慮換肝 : 1. 肝癌為單顆, 且其直徑在 6.5 公分之內 2. 多發肝癌不超過 3 顆, 任一顆直徑不超過 4.5 公分, 總直徑不超過 8 公分 3. 肝癌未侵犯血管且無肝外轉移 不過, 如果病人同時有嚴重的心肺疾病 肝外其他惡性腫瘤 酒精與藥物成癮或術前已有感染問題等情況時, 並不建議接受肝臟移植 肝臟的來源肝臟移植依照肝臟來源區分, 可分為活體肝臟移植及屍體肝臟移植 1. 屍肝移植 : 是指將往生者的肝臟移植給肝病患者 捐肝者必須為自然腦死, 且腦死期間不能休克太久, 以免器官耗損過多 ; 此外, 捐肝者必須肝臟完全正常, 不能有 B 型或 C 型肝炎 肝硬化或肝臟代謝不良等疾病 若腦死患者符合這些條件, 家屬也同意, 即可捐肝救人, 遺愛人間 40 41

23 四 肝癌的治療 2. 活肝移植 : 是指從活人身上取出部份肝臟, 移植至需要肝臟的病人身上 活肝移植依照我國 人體器官移植條例 規定, 捐贈者必須年滿 18 歲, 而且與患者為 5 等親內之血親或姻親 同時, 還必須進行多項醫學評估, 包括生化檢查 電腦斷層 病毒感染檢驗等, 此外, 尚需由專業的心理專家及精神科醫師評估捐肝者的心理及精神狀態 安全性及併發症 1. 感染與排斥 : 肝臟移植是在受肝者體內植入別人的肝臟, 為避免排斥, 患者必須終身服用抗排斥藥物 但抗排斥藥物會降低免疫力, 患者很容易受到感染 若發生感染, 必須先抽血培養細菌以確定感染原因, 再對症治療 ; 若是發生排斥, 則需要以肝切片來做最後的診斷 2. 膽道併發症 : 肝移植時, 病人原有的膽道要和移植來的膽道吻合, 以利膽汁流通, 但有時術後會產生膽道狹窄的現象, 膽汁流通不易, 容易導致發炎或黃疸, 因此, 術後必須持續注意 3. 肝病再發之可能 :B C 型肝炎患者接受移植後, 因為病毒仍可能存在於肝外組織及血液中, 故其肝炎可能再發 若患者為 B 肝帶原者, 則必須在術中及術後合併使用 B 型肝炎病毒抑制劑及 B 型肝炎免疫球蛋白, 以降低肝炎的復發率 ; 而如果患者在移植前血中病毒量過高, 則需在移植前就開始使用病毒抑制劑 ( 如 : 干安能等 ) 而 C 型肝炎的 患者, 最近有新的全口服藥物出現, 所以在肝臟移植前, 可以考慮先服用口服藥物除去 C 型肝炎病毒, 以減低移植後 C 肝復發的機會 如果在肝臟移植後 C 肝復發, 也可以使用抗病毒藥物來治療 目前的問題是這類口服藥物價格昂貴 手術後的恢復 1. 接受移植者 : 一般而言, 肝臟移植半年後肝臟約可長到原來體積的 7 到 8 成 2. 捐肝者 : 術後需住院 7 至 10 天, 大約 2 周後肝功能即會恢復正常 如果是從事不需勞力的工作, 術後 1 個月左右可正常上班 ; 需勞力的工作, 術後 3 個月左右可以正常上班 治療效果目前台灣的成人肝臟移植以活肝移植較為普遍, 約佔 70% 而整體看來, 台灣的肝臟移植技術有相當之水準, 患者移植後 1 年的平均存活率可達 80% 至 85%;5 年平均存活率也約 70% 左右 移植後肝癌仍可能復發肝癌患者接受肝臟移植後, 除了一般的抗排斥等問題外, 還必須特別注意肝癌復發的可能性, 機率不低, 因此, 移植後一定要密切追蹤 42 43

24 四 肝癌的治療 移植費用移植前由醫師將受贈病患之相關資料, 先申報衛生福利部審查, 確定合乎肝移植之適應症, 審核通過後肝臟移植就有健保給付, 但病人仍需負擔住院費用與部分自費藥物, 術後恢復良好 無嚴重併發症的患者約需自付 20 至 40 萬元左右 病友為何考慮大陸換肝? 國內肝臟移植技術水準與世界同步, 但是每年卻仍有相當多的人前往大陸換肝, 只是憂的人多, 喜的人少 為何有相當多病人願意花錢嘗試? 這是因為國內等候肝臟移植的患者太多, 而國人保留全屍的觀念很重, 願意往生後捐肝的情形不多, 以致不少肝癌患者選擇到大陸尋求一線生機 除此之外, 還有很多人經過完整的醫療評估之後, 被評為不符合肝臟移植之條件, 但家屬在心急之下, 仍願意專程轉往法令鬆散的大陸尋求希望, 但這些患者的狀況常是原來病情已不樂觀, 加上大陸的醫療水平參差不齊, 所以還是有不少人希望落空 治療方式的選擇 在上述各種治療方法中, 醫師會依據病人肝癌之病況, 妥善選擇最合宜的治療方式 其原則如下 : 一 先考慮是否能以根除性 (curative) 方式治療, 包括手術切除及電燒治療 二 若無法採用根除性治療方式, 其次會考慮採用肝動脈栓塞治療, 包括傳統方式及載藥微球 三 必要時會合併兩種治療方式, 如 : 栓塞治療加上電燒, 手術切除加上電燒或栓塞治療加上手術切除 四 若肝功能不佳, 且肝癌病情尚可, 會建議病人考慮接受肝臟移植, 前提是要有肝臟可供使用 五 若一 ~ 四之方式皆不適合, 再考慮其它治療方式 附錄 : 活體肝臟移植相關法令現行的活體肝臟移植有其法令限制, 依照民國 91 年新頒布的 人體器官移植條例 修正案, 活體肝臟移植必須符合以下規定 : 1. 肝臟移植的捐贈者必須要成年人或滿 18 歲之未成年人 滿 18 歲之未成年人捐贈肝臟, 必須要有法定代理人的書面同意 2. 肝臟捐贈者必須要移植於其 5 等親以內的血親 配偶或姻親 但是配偶必須與肝臟捐贈者生有子女或結婚 2 年以上, 但結婚滿 1 年後, 才經過醫師診斷需要移植的人, 不在此限 3. 捐贈者必須在沒有壓力 沒有交易行為之下, 出於自願的捐贈器官 44 45

25 五 復發與轉移 五 復發與轉移 罹患癌症的人心中往往藏著一種憂慮 : 癌細胞會不會轉移? 是不是已經轉移? 接受治療後, 最關心的便是 : 癌症會不會再復發? 究竟肝癌會不會復發或轉移? 發生的可能性有多高? 狀況因人而異, 目前並無法事先預估 因此, 肝癌治療後最重要的就是定期追蹤檢查 對身體異狀保持警覺, 萬一發現復發或轉移, 才能及早治療 肝癌復發 肝癌具有再發的特性, 肝臟治療後若再長出腫瘤, 有時是原來的腫瘤轉移過去的, 有的是其他細胞再長出來的, 很難判定 一般來說, 如果原來的腫瘤很小, 治療後再發的腫瘤通常不是原來腫瘤轉移的, 而是別的肝細胞另外長出來的 但如果治療前腫瘤靠近或侵犯門靜脈, 癌細胞極可能在治療前就經由各種管道蔓延到肝內其他各處, 形成肝內轉移 肝癌的轉移 肝癌細胞可能經由肝內血管跑到肝臟內的其他部位, 稱為 肝內轉移 ; 也可能經由血液或淋巴跑到身體其他器官, 成為 肝外轉移, 最容易發生在肺臟 骨頭 腎上腺及淋巴結等, 少數患者會轉移到腦部 ; 曾發生肝癌破裂者, 癌細胞容易發生腹腔內轉移 肝癌的轉移跟腫瘤長的位置及形狀有很大的關係 如果腫瘤長在肝靜脈旁或下腔靜脈旁, 比較容易經由心臟轉移到全身 ; 如果腫瘤長在靠近門靜脈, 且無包膜 邊緣不規則, 就比較容易蔓延到門靜脈, 再轉移到肝內其他地方 肝癌轉移的症狀 肝癌轉移不一定會有症狀出現, 即使出現某些症狀, 也常因為跟其他疾病症狀相似而被誤判或忽略, 所以肝癌患者身體若發生異狀, 應請醫師仔細檢查, 不要自行判斷 肝癌轉移的症狀通常依轉移的部位而定, 例如 : 轉移到肺臟, 可能出現咳嗽 喘等症狀 ; 轉移到骨頭, 大多會疼痛 ; 轉移到淋巴結而壓迫到神經, 會引起疼痛, 壓迫到十二指腸則會引發出血 ; 轉移到腦部則視病灶在腦部的位置不同, 可能出現頭痛 出血 甚至神智不清等症狀 46 47

26 六 日常照顧 肝癌轉移的診斷 以目前的技術來說, 肝癌是否有少許癌細胞轉移出去, 很難在治療前檢查出來, 通常是在腫瘤至少 0.5 公分 甚至 1 公分以上才被發現, 因此最好的方法是治療後密集追蹤 追蹤檢查以腹部超音波及胎兒蛋白為主, 如果腹部超音波正常, 但胎兒蛋白升高, 很有可能是有肝外轉移, 此時, 通常需要進一步檢查, 包括 : 胸部 X 光 同位素骨頭掃描及電腦斷層掃描 骨頭 X 光檢查 核磁共振檢查或正子掃描檢查 肝癌轉移的治療 肝癌治療後如果再發生肝癌, 治療的選擇與一般的肝癌治療相同, 都要針對病情及病人身體狀況作詳細的評估 如果發生肝外轉移, 治療上更是與身體狀況有很大的關係, 身體狀況好, 可以選擇的治療方法相對較多 如果肝外轉移的腫瘤數不多 位置良好, 手術切除仍是最好的方法 ; 但肝外轉移常見是多發性的, 往往不適合開刀切除, 需改用藥物或其他療法 六 日常照顧長長久久 面對肝癌, 是人生的一個重大挑戰, 但也是人生的重新開始 除了放心地把疾病交給醫生, 自己和家人往往也必須重新調整生活習慣, 一定要做到營養充足且均衡 規律且適度的運動, 以及正常的作息, 才能在與肝癌的 長期抗戰 中有更大的勝算 飲食原則 ㄧ般而言, 肝癌病人的飲食原則與一般人相同, 主要以均衡為基礎, 並注意新鮮 清淡 自然 但肝癌病人常合併有肝硬化, 如肝硬化厲害或肝癌晚期肝機能變差, 則需要調整 3 大重點 熱量 水分 營養素肝臟是人體最重要的化學工廠, 有合成 轉化 解毒 新陳代謝等功能 肝臟幫助身體有效利用食物中的醣類 蛋白質 脂肪 維生素及礦物質 當肝臟生病時, 身體對食物營 48 49

27 六 日常照顧 養素的利用就會改變, 導致無法獲得足夠的營養 因此, 須特別注意熱量 營養素和水分的攝取 以下是幾個最基本的營養攝取原則 : 1. 適當熱量, 維持理想體重 : 醣類為人體能量的主要來源, 但過多熱量會促使肝脂肪的合成, 造成脂肪肝 因此, 需控制熱量攝取, 以免脂肪肝導致肝功能指數上升 2. 嚴重肝硬化, 攝取蛋白質要適量 : 肝臟是人體合成蛋白質主要的器官, 因此只要肝機能良好, 平時應攝取足夠的蛋白質, 但如果肝硬化厲害, 或肝癌晚期, 肝機能不佳, 瀕臨肝昏迷, 此時蛋白質的攝取就要限量 3. 避免高脂肪 : 過多的脂肪會堆積在肝臟中, 影響肝功能 因此, 最好減少油炸 油煎的烹調方法, 並避免攝取高脂肪食物 每天脂肪攝取量宜小於總熱量的 30% 4. 維生素和礦物質適量就好 : 肝臟負責某些維生素的活化和儲存, 也是礦物質存放的重要器官, 但如果攝食的維生素和礦物質過量, 就容易對肝臟造成傷害 所以, 維生素和礦物質的補充適量就好 5. 多吃蔬果 : 蔬果富含的維生素和礦物質, 為人類新陳代謝所需, 有助於維持體能狀態 ; 蔬果中的纖維質更有助於控制血糖及血脂肪 6. 禁酒 : 酒精會加重肝臟的負擔, 也影響其他營養素的吸收利用, 最好避免喝酒精性飲料 7. 嚴重腹水 水腫者, 限制鹽及水分攝取 : 有腹水症狀時需減少高鹽食品, 因為鹽中的鈉會使水分滯留體內, 導致 水腫問題不易減緩 醃漬 罐頭食品 培根 香腸臘肉 冷凍餐包 鹽 醬油等調味料及重口味零食 ( 如 : 洋芋片 豆乾等 ) 等均需減少或避免 如果腹水或下肢水腫厲害, 就必須減少攝取液體食物, 包括 : 食物中所含的水分 開水 牛奶 果汁 汽水和其他飲料 傳統上, 對於腹水及水腫厲害的患者, 要嚴格控制鹽及水分的攝取, 但近年來由於利尿劑及白蛋白的使用, 使得對鹽及水分的限制已不如從前嚴格 保養之最 肝癌病人的保養很簡單, 只要保養得宜, 治療後一 二十年仍然神采奕奕的大有人在 吃什麼最補? 不要亂吃 最滋補大病初癒的肝臟最需要好好休息, 所以除了上述飲食原則外, 更重要的是不要亂吃藥 進補, 特別是來路不明的偏方 草藥 工作要不要辭掉? 正常作息 最健康需不需要辭掉工作在家專心養病呢? 沒有一定的答案, 要斟酌個人的情況 如果身體狀況許可, 在治療完成後, 還是可以回到原來的工作崗位繼續服務, 生活方面要維持正常的作息 50 51

28 七 肝癌 Q&A 擔心復發嗎? 定期檢查 最穩當肝癌病人最擔心的就是復發的問題, 所以定期追蹤檢查是絕對必要的 萬一肝癌復發, 及早發現及早治療, 還是可以有不錯的效果 檢查的項目包括抽血檢查及腹部超音波檢查 ; 至於多久檢查一次, 要依照病情而定 生涯規劃何去何從? 心情開朗 最有希望肝癌病人常常覺得人生無望, 放棄原有的生涯規劃 其實絕大多數的過來人都十分強調 保持心情開朗愉悅 的重要, 醫學上也有越來越多的研究認為心情愉快的人免疫力較佳, 有助於對抗疾病 因此, 生涯規劃也許只要做一點 調整, 但不要 放棄, 用輕鬆愉快不勉強的態度樂觀地面對未來, 肝癌患者的人生也一樣是彩色的! 七 肝癌 Q&A Q A Q A Q A 肝癌不會遺傳, 但常見有家族性肝癌病例 因為台灣的肝癌約有 6 至 7 成是由 B 型肝炎演變而來, 所以早期常見一家人兄弟姐妹 母親 外婆都有 B 型肝炎, 甚至陸續罹患肝癌 因此, 家人若有肝癌, 全家人最好都去檢查一下有無 B 肝, 及早發現及早控制, 才不會同樣走上肝炎 肝硬化 肝癌三部曲 許多病人認為動刀後癌細胞比較容易跑出去, 其實這是錯誤的觀念 國內肝癌手術的技術非常成熟, 經驗也豐富, 且有很多方法能提升手術的精準度, 病人可以放心接受手術 如果因為害怕開刀而去尋求另類治療, 反而會錯失治療契機 肝癌病人的飲食以營養均衡 自然清淡為原則, 食物種類最好少量多樣以避免有害物質的累積, 食材最好選擇當季的 新鮮的, 可以避免攝取到黃麴毒素或化學保鮮劑 至於吃太營養會不會把癌細胞養大? 吃素能不能把癌細胞餓死? 目前沒有足夠的研究資料顯示吃太營養會 52 53

29 八 過來人給您打打氣! Q A Q A Q A Q A 把癌細胞養大或吃素會將癌細胞餓死, 反而在臨床上倒是常見病人因為要把癌細胞餓死而導致營養不良現象 醫師是提醒您不要聽信來路不明的偏方草藥或補藥 甚至 健康食品 等, 以免補肝不成反而害肝, 因為這些 藥物 都沒有做過人體試驗, 有可能造成肝臟的負擔, 甚至傷了新的肝臟 至於原本的其他疾病, 仍然要繼續控制, 通常由醫師處方的藥物是安全的 肝癌的治療方式很多, 如何選擇, 要由醫師依照您的病情評估 雖然手術切除常是治療的第一考量, 但並不表示選擇其他療法的人病情一定較差 電腦刀與光子刀的放射線都經過精確定位, 能以聚焦的方式集中治療腫瘤部位, 正常組織受到輻射的傷害相對降低, 因此, 副作用也比傳統的放射治療小 常見年輕人得肝癌預後較不佳的原因不是年輕人的癌細胞生長比較快, 而是大多數的年輕人沒有定期健康檢查, 一般多在有不適狀況時才就診, 以致當發現肝癌時大都已是較嚴重的階段 八 抗癌路上您不孤單 過來人給您打打氣! 石英 ( 資深藝人 ) 2001 年發現肝癌, 順利開刀切除 不料半年後因誤服偏方導致肝衰竭險些喪命, 幸由兒子捐肝移植, 喜獲重生 至今仍樂在工作, 片約不斷 給肝癌朋友的貼心話聽醫師的話, 千萬不要亂吃藥, 要定期追蹤檢查 林博義 ( 華泰銀行董事長 ) B C 型肝炎追蹤多年,2002 年健檢發現肝癌, 經栓塞 電燒 手術等治療,2008 年接受換肝手術喜獲重生後照常工作, 並擔任本會終身義工 給肝癌朋友的貼心話相信醫師的建議, 勇敢不遲疑, 才不會錯過治療先機 54 55

30 八 過來人給您打打氣! 高金素梅 ( 立法委員 ) B 肝帶原導致肝癌而不自知, 腸胃不適就醫時才意外發現肝腫瘤 1999 年接受手術治療, 至今仍活躍於政壇 給肝癌朋友的貼心話 抗癌最佳的心理建設就是 認為自己不會死! 陳文輝 ( 華陶窯創辦人 ) 原是 C 肝患者,2006 年發現肝癌, 手術戰勝肝癌後, 持續接受 C 肝治療成功 給肝癌朋友的貼心話 有病就放心找醫師吧! 專業的醫療團隊會讓您覺得自己不像病人 ; 唯有堅定信心才能迎接所有挑戰 鄭秀薇 ( 本會義工 ) 先生猛爆性肝炎住院時, 全家順便篩檢而意外發現罹患肝癌,2006 年接受手術治療, 在本會擔任義工至今 給肝癌朋友的貼心話 鄭世華 ( 康和證券集團會長 ) 沒有 B 肝 生活正常, 卻在健檢中發 現肝癌 面對肝癌, 他當機立斷接受正規療法,7 年來歷經 19 次手術 2 度換肝, 現在慢活體驗珍貴的每一天, 對於全家同心抗肝癌有深切體認 給肝癌朋友的貼心話 聽信偏方可能掩蓋病情而延誤治療 ; 應面對事實, 接受醫生建議, 逃避和拖延只會使病情更嚴重 孫道傑 ( 本會義工 ) 1999 年先後罹患肝癌 鼻咽癌, 手術切除四分之三的肝臟, 前陣子又因肝腫瘤復發, 順利地接受了肝臟移植手術 康復後繼續參與本會保肝活動, 背著攝影機與本會走遍各地, 為民眾服務 給肝癌朋友的貼心話 要充實醫療資訊, 知識越充足, 面對肝癌就越不會恐懼 冷靜面對, 相信醫生, 心平氣和過日子最幸福! 56 57

31 病友團體支持您 面對肝癌您有好多事要操心好多選擇要決定更有好多心事要傾吐當肝癌來敲門, 請與我們連絡讓我們與您一起面對這個生命課題這裡有專業的人員供您諮詢有熱心的過來人聽您傾訴在對抗肝癌的一路上您不會孤單 肝病防治基金會肝癌病友支持團體 小班制, 個人化諮詢護理師 社工師 營養師與您面對面歡迎病友及家屬參加 服 務 項 目 提供肝癌相關醫學知識 / 肝癌就醫諮詢肝癌病人飲食及日常照護指導 / 病友及家屬心靈課程肝癌家庭之問題諮商與協助 / 繪畫治療 附錄一 我的追蹤紀錄 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 報名專線 歡迎洽詢

32 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 附錄一 我的追蹤紀錄 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 60 61

33 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 附錄一 我的追蹤紀錄 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 62 63

34 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 附錄一 我的追蹤紀錄 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 檢查日期年月日檢查醫院白蛋白 GOT GPT 膽紅素白血球血小板血紅素胎兒蛋白 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 超音波檢查 電腦斷層 核磁共振 其他 下次抽血日期 : 年月日 下次超音波日期 : 年月日 下次門診日期 : 年月日 64 65

35 附錄二 愛的留言板 愛的留言板 糾結的心, 需要溫柔的話語來撫慰寫下您的煩憂 寫出您的關愛點點滴滴, 都是戰勝肝癌的源頭活水 66 67

36 附錄二 愛的留言板 糾結的心, 需要溫柔的話語來撫慰寫下您的煩憂 寫出您的關愛點點滴滴, 都是戰勝肝癌的源頭活水 68 69

37 財團法人 肝病防治學術基金會 本會宗旨教育民眾-宣導肝病防治知識創新醫療-研究肝病治療方法 肝病諮詢專線 姓名 電話 住址 財團法人肝病防治學術基金會信用卡捐款授權書 日 : 手機 : 夜 : 傳真 : 身份證字號 全球肝病資訊網網址 信用卡別 VISA CARD MASTER CARD 聯合信用卡 美國運通卡 JCB 銀行名稱 肝爹信箱來信請寄 台北市中正區公園路 30-1 號 6 樓肝病防治學術基金會肝爹收電子郵件信箱 [email protected] 肝病防治會刊備索提供深入淺出的肝病知識, 歡迎索取 肝病列車免費抽血檢驗及肝病防治講座 ( 詳情請洽本會 ) 郵政劃撥帳號 好心肝粉絲團保肝一起來按讚 卡號 捐款方式 收據抬頭 收據地址 本人願意捐款, 金額 : 本人願意每月固定捐款, 每次捐款金額 : 元, 共捐次 捐款期間 : 自西元年月至年月 捐款收據您希望 : 年底報稅時開成一張寄給您 按月寄給您 有效期限 西元年月 元 ( 捐款收據將於扣款成功後主動寄至府上 ) 持卡人簽名 ( 簽名字樣請與信用卡相同 ) 日期 : 年月日 煩請詳細填寫每個項目 ( 最好將表格放大至 A4 再填 ), 傳真至 感謝您!

38 備忘錄 好心肝門診中心全國第一家由國人愛心捐助設立 好心肝門診中心是延續肝病防治學術基金會精神所創立, 宗旨在於為眾多病友提供快速便利溫馨的就診服務, 目前診療以肝病為主, 並擴及一般科. 我們提供全套式的肝病篩檢, 從抽血 看診到腹部超音波檢查, 短時間內就可以完成服務. 我們免費提供保肝書刊及簡單餐點服務 服務項目 肝癌對策病友手冊 發行單位 財團法人肝病防治學術基金會 醫療法人好心肝基金會發行人 許金川總策劃 楊培銘. 陳健弘諮詢專家 / 李伯皇. 黃冠棠. 曾旭明. 李宣書陳健弘. 吳耀銘. 許駿. 梁嘉德編輯小組 粘曉菁. 盛竹玲. 魯惠雲. 趙瑜玲. 李昕樺. 謝佳燕. 陳淑卿美術編輯 林皓偉. 趙瑜玲. 優升活設計中心插畫設計 高智傑地址 台北市公園路 30 之 1 號 6 樓電話 好心肝諮詢專線 ; 初版發行日期 /2009 年 7 月修訂版發行日期 /2015 年 12 月 感謝 本手冊免費贈閱, 歡迎來電索取 歡迎各界愛心助印 版權所有 / 經本會同意後, 歡迎轉載 健喬信元醫藥生技股份有限公司贊助印刷 南陽街 信陽街 好心肝門診中心 好心肝服務中心 襄陽路 台大醫院站 4 號出口 台北火車站 忠孝西路 公園路 台北車站 M8 出口 青島西路 台大醫院停車場 台大兒童醫院停車場 台大醫院站 3 號出口 各種肝臟疾病的預防 保健及診治 B 肝 C 肝追蹤檢查一般內科及家醫科疾病胃鏡檢查消脂保肝特別門診疫苗注射 免費諮詢門診無痛胃鏡 大腸鏡檢查全方位健康檢查 看診時間 : 週一至週六, 上午 8 點半到晚上 8 點半, 從早到晚, 中餐晚餐時間不休息 如何掛號? 預約掛號專線 :(02) 網路掛號網址 : 免付費肝病諮詢專線 : 好心肝門診中心位置台北市中正區公園路 30 號 2 樓台北捷運台北車站 M8 出口, 或台大醫院站 3 或 4 號出口

39 備忘錄 肝癌對策病友手冊 發行單位 財團法人肝病防治學術基金會 醫療法人好心肝基金會發行人 許金川總策劃 楊培銘. 陳健弘諮詢專家 / 李伯皇. 黃冠棠. 曾旭明. 李宣書陳健弘. 吳耀銘. 許駿. 梁嘉德編輯小組 粘曉菁. 盛竹玲. 魯惠雲. 趙瑜玲. 李昕樺. 謝佳燕. 陳淑卿美術編輯 林皓偉. 趙瑜玲. 優升活設計中心插畫設計 高智傑地址 台北市公園路 30 之 1 號 6 樓電話 好心肝諮詢專線 ; 初版發行日期 /2009 年 7 月修訂版發行日期 /2015 年 12 月 本手冊免費贈閱, 歡迎來電索取 歡迎各界愛心助印 版權所有 / 經本會同意後, 歡迎轉載 感謝 台灣拜耳股份有限公司贊助印刷