疾病名 肾细胞癌 英文名 renal cell carcinoma 缩写 别名 adenocarcinoma of kidney;dear-cell carcinoma of kidney; 肾癌 ; 肾实质癌 ; 肾腺癌 ; 透明细胞癌 ;hypernephroid carcinoma;renal cell carcinoma of kidney; 肾上腺样癌 ICD 号 C64 概述 肾肿瘤 (renal tumor) 在泌尿系肿瘤中较常见, 仅次于膀胱肿瘤 绝大多数原发性肾肿瘤为恶性, 包括肾细胞癌 肾母细胞瘤 (Wilms 瘤 ) 及肾盂癌等 肾脏的良性肿瘤包括肾腺瘤 血管平滑肌脂肪瘤 血管瘤 脂肪瘤 纤维瘤以及肾球旁细胞瘤等 肾癌亦称肾细胞癌 肾腺癌 透明细胞癌 肾实质癌等 由于平均人寿延长和影像学技术的提高, 肾癌的发病率有增加趋势, 无临床症状而在体检中偶然发现的肾癌逐渐增多 Grawitz 在 1983 年观察到肾脏的小黄色腺瘤与肾上腺组织相似, 假定是肾上腺残余 根据这一观察结果,Birch-Hirschfeld 介绍了肾上腺样瘤的术语 从此 肾上腺瘤 这个不正确的名称就用来描述肾肿瘤 随着电镜出现, 证明肾细胞癌起源于肾近曲小管上皮细胞的结论, 于是就称为肾细胞癌 肾细胞癌目前分型如下 : 1. 透明细胞癌 2. 颗粒细胞癌 3. 嫌色细胞癌 4. 梭形细胞癌 5. 囊肿伴随性肾细胞癌 6. 乳头状肾细胞癌 流行病学 肾细胞癌 ( 肾癌 ) 约占全身恶性肿瘤的 3%, 处于泌尿生殖系统肿瘤第 2 位, 占原发性肾恶性肿瘤的 85%, 年发生率为 0.037%~0.01% 主要发病年龄 40~ 70 岁 有时发生在较年轻的人群 虽地域和种族不是引起肾脏肿瘤的重要因素, 但地区间肾肿瘤的发生率有一定差异, 北美和北欧明显高于亚非诸国 在
美国北 中部高于其他地区, 城市高于农村 据美国国家癌症研究机构统计 (1990), 每年约有 2.4 万人发生肾癌, 其发病率尚无增加的趋势 复旦大学泌尿外科研究所近 5 年收治肾癌患者 230 例, 发病中位数年龄为 53 岁 但早期肾癌的检出率较前明显增加 城市居民较农村发病率高, 男性发病率与女性之比是 2 1, 发病有家族性, 如患有视网膜血管瘤 (von Hippel-Lindau disease) 的家族有较高的发病率 多囊肾有肾癌发生倾向 病因 肾脏肿瘤的病因至今未明, 近年认为芳香胺 芳香族碳氢化合物 黄曲霉毒素 亚硝基化合物 烷基化合物 联胺 铅 镉等及某些药物如抗癌药 非那西汀 安非他明 利尿剂和溴酸钾等咖啡 食物的添加剂有致癌作用 多数学者认为, 肾细胞癌起源于近曲小管, 在用烟管直接吸入烟草或雪茄的人群, 肾癌的发病率明显增加 一项研究表明, 吸烟者肾癌的发病率较不吸烟者高 1.7 倍, 吸烟量和危险性之间有直接和显著的关系, 轻度吸烟发病的相对危险性为 1.1, 中度为 1.9, 重度为 2.3 吸烟的程度, 烟龄的长短都与肾癌的发生率呈正相关, 吸烟者即使戒掉吸烟也比从不吸烟者患肾癌的危险性高 2 倍 烟草中的二甲基亚硝基胺诱发肾癌已经动物实验证实,Vecchia 认为吸烟加上酗酒, 职业接触等危险因素可进一步增加发生肾癌的危险性 吸烟者尿中有 β- 萘胺和乙氨基 -7 萘酚, 这些物质已证实可致膀胱癌, 同样可能导致肾癌 吕克疱疹病毒 (Luck e.herpesvires) 鼠乳肿瘤病毒可致动物肾肿瘤, 对人肾的致癌作用尚未证实 肾癌多发生于男性, 特别是男性激素衰落的高龄男性易患此病, 表明性激素与肾癌的发生有关, 确切机理还不清楚 超体重女性肾细胞癌的发生率高, 而超体重男性则不然 何种营养物质促使肾癌的发生目前尚不能得知 某些遗传性疾病如结节性硬化症 多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌 肾结石由于长期局部炎症刺激可合并肾盂癌 长期血液透析病人由于体内蓄积聚胺等血透不能清除的致囊肿和致癌变物质, 诱发获得性肾囊性病和癌变 总之, 在肾细胞癌的发生中, 可能与许多化学的和生物的因素有关 吸烟及 ( 或 ) 肥胖 其他因素包括磷酸铝, 二甲基亚硝胺 长期的雌激素摄入 黄曲霉素 B 和链脲佐菌素以及某些特殊疾病如 Von~Hippel-Lindau 病, 均可引起肾细胞癌 一些慢性肾衰或因透析治疗发生获得性肾囊肿的患者也可发生肾细
胞癌 约 30% 至 50% 长期透析患者可发生获得性肾囊肿, 其中 6% 可发生伴有获得性囊性疾病的肾癌 发病机制 肾癌常为单侧单个病灶, 约 2% 为双侧或多病灶, 左右侧的发病率相似 典型肾癌为圆形, 大小悬殊, 根据一组 100 例肾癌的报告, 病灶部位为 : 上部 44 例, 下部 41 例, 多病灶 15 例 肿瘤无组织学包膜, 但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜 少数为黄色或棕色, 多数伴有出血 坏死 纤维化斑块, 出血 坏死可形成囊性 肿瘤可有钙化灶呈点状或斑块排列 青少年患者肾癌的钙化灶多于老年患者 肿瘤可破坏全肾, 并可侵犯邻近脂肪组织 肌肉组织 血管 淋巴管等 肾癌易向静脉内扩展形成癌栓, 可进入肾静脉 下腔静脉甚至右心房 肾周筋膜是防止肿瘤局部扩散的屏障 同侧肾上腺受累约占 10%, 远处转移常见于肺 脑 骨 肝 皮肤 甲状腺等 肾癌组织和细胞均呈多样性, 大体标本可为实性片状 小梁状 乳头状 蜂窝状 腺管状 比较典型的肾癌细胞是透明细胞, 为多边形 立方形或柱状, 细胞直径为 10~40μm 由于胞浆含有糖原和脂质,HE 染色胞浆透明或空泡 胞浆所含脂质主要为膦酸酯和中性脂质,Hale 胶体铁染色电镜观察, 可见灶性微绒毛发育和胞浆内小泡形成 核小而规则, 少数有丝分裂 肾癌为颗粒细胞者, 其胞浆为玻璃状, 均匀, 细胞和核大小不一, 分裂象多见 肾癌大多数为透明细胞, 亦可同时有颗粒细胞, 有的肾癌为梭形细胞, 难与纤维肉瘤区别 肾癌的瘤体内透明细胞 颗粒细胞或梭形细胞可单独或复合存在 肾癌病理分级 :Fuhrman 等 (1982) 提出的肾癌形态分级系统, 已为世界上多数学者接受并采用 依据细胞核的形态和大小进行分级具有标准明确, 易于掌握的优点 当同一个肿瘤中不同分级的区域或同一区域中有不同级的细胞时, 以癌细胞的最高级为病理诊断的最终分级 如多数细胞为 G, 少数细胞为 G 的肿瘤应定为 G 分期 : 肾癌分期尚不统一, 目前临床上以 Robson 的分期和 TNM 分期应用最广泛 Robson 分期 : Ⅰ 期 : 肿瘤局限于肾包膜内
Ⅱ 期 : 肿瘤穿破肾包膜, 侵犯肾周围脂肪, 但局限于肾筋膜内, 肾静脉和局部淋巴结无浸润 Ⅲ 期 : 肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结, 有或无下腔静脉 肾周围脂肪受累 Ⅳ 期 : 远处转移或侵犯邻近脏器 以上是简化的 Robson 分期, 便于应用, 其缺点是 Ⅱ Ⅲ 期的预后一样, 1987 年国际抗癌协会提出的 TNM 分期如下 TNM 分期 : T : 无原发肿瘤 T : 肿瘤最大径 2.5cm, 局限在肾包膜内 T : 肿瘤最大径 >2.5cm, 局限在肾包膜内 T : 肿瘤侵犯大血管 肾上腺和肾周围组织, 局限在肾筋膜内 T : 侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺 T : 侵犯肾静脉或下腔静脉 T : 侵犯肾筋膜以外 N : 无淋巴结转移 N : 单个 单侧淋巴结转移, 最大径 2.5cm N : 多个局部淋巴结转移, 或单个淋巴结最大径 2~5cm N : 局部转移淋巴结最大径超过 5cm M : 远处转移 临床表现 肾细胞癌的临床表现多样, 从典型的三联症, 血尿 疼痛和可能触及的肾脏肿块, 到较隐匿的肿瘤周围综合征 三联症常出现于晚期, 通常只有 10% 的患者出现典型症状, 大多数是偶然发现 血尿是最常见的临床症状, 见于半数患者 常见的血尿是肿瘤已侵犯集合系统 血尿常为无痛性, 但当血块通过输尿管时可出现绞痛 胁腹痛 ( 腹部 ) 肿块常见于小儿, 较成人多见 ; 位于肾脏下极的肿瘤易触及 肿块呈实质性, 无压痛, 随呼吸而移动 相当数目的肾细胞癌患者可有全身症状, 如不明原因发热, 红细胞增多症, 体重减轻, 或者贫血, 这些症状常掩饰着肾细胞癌 肾细胞癌中全身的和
肱骨的表现被称作为肿瘤周围综合征 20% 患者出现内源性致热性发热, 为间歇热, 肿瘤切除后发热减轻 40% 患者发生贫血, 不能由失血来解释 为一种正血色性的正红细胞性贫血 贫血常伴有低血清铁和总铁结合力降低 肾细胞癌的贫血可能由于乳铁蛋白不能利用铁的储备的结果 5% 肾细胞癌患者发生红细胞增多症, 血红蛋白高于 150g/L 肾细胞癌的抽提物中可以产生红细胞生成素 曾认为红细胞生成素的升高是因正常肾实质缺氧所致, 但人类肾癌细胞株在培养中能分泌红细胞生成素, 并证实了红细胞生成素样物质来自肾细胞癌 15% 肾细胞癌患者可出现可逆性肝功能障碍, 血清碱性磷酸酶, 凝血酶原时间,α2 球蛋白及胆红素可以升高, 原因不明 肾切除后, 在无肝转移的情况下, 异常肝功能常恢复正常, 如果肝功能试验仍然异常则预后不良 肿瘤栓子阻塞下腔静脉可出现 Budd-Chiari 样综合征 10%~15% 肾细胞癌患者出现血钙增高, 可能继发了骨转移, 但大多数患者是由于产生甲状旁腺相关的蛋白质 (PTHrp) 显著高血钙患者, 可以加强内科治疗, 包括含钠的利尿药和呋塞米, 降钙素和二磷酸脂 3%~5% 的肾细胞癌患者发生继发性淀粉样变性 淀粉样变本身可导致肾功能衰竭, 肾细胞癌继发淀粉样变性的患者预后不良 在肾细胞癌患者中也可发生蛋白尿和肾病综合征, 既可由继发性肾淀粉样变引起, 也可由于肿瘤抗原引起的膜性肾小球肾炎所致 也可发生由微小病变引起的肾病综合征 肾细胞癌患者肾素水平升高 原因有两种, 即肿瘤产生肾素, 或因肿瘤压迫邻近的正常肾实质而产生肾素 免疫细胞化学研究证明肾细胞癌能产生肾素 肾细胞癌患者可有多发性神经肌病的表现, 此系抗原 - 抗体反应对神经组织定向反应所致 肾细胞癌患者可出现血清中绒毛膜促性腺激素升高, 临床表现为男性乳房发育及性欲减退 肾细胞癌产生 HCG 者罕见 并发症 少数肾癌并发促性腺激素增高, 在男性引起乳腺增大, 乳晕色素沉着及性欲减退 女性则引起多毛及闭经等
1. 肾细胞癌患者发生继发性淀粉样变性 淀粉样变本身可导致肾功能衰竭, 肾细胞癌继发淀粉样变性的患者预后不良 在肾细胞癌患者中也可发生蛋白尿和肾病综合征 2. 肾细胞癌常出现转移并发多器官肿瘤 实验室检查 1. 尿常规可见到肉眼和镜下血尿 2. 红细胞沉降率 ( 血沉 ) 可增快 发生率为 50% 3.CEA 癌胚抗原可增高 4. 尿脱落细胞有 18%~58% 的患者尿中可查及癌细胞 无定位价值 5. 纤维蛋白降解产物 (fibrin degradation product,fdp) 浸润性及转移性泌尿系肿瘤中血 FDP 含量远高于正常水平, 尤以肾癌为显著, 可能与肿瘤组织释放纤溶酶原激活因子有关, 促进了沉淀之纤维蛋白溶解 6.γ 烯醇酶肾癌组织中 γ 烯醇酶比正常肾组织高 34 倍 肿瘤切除后, γ 烯醇酶值下降, 肿瘤复发病人血清中此酶升高者占 87.5%, 有助于疗效观察和病情追踪 7.β -MG(β 微球蛋白 ) 肾透明细胞癌中,87.5% 的病人血 β -MG 增高 8. 血常规检查部分患者表现单纯性红细胞增多, 血红蛋白 >155g/L, 血细胞比容 >50% 此系肿瘤产生的红细胞生成素及动- 静脉短路所致 发生率为 3%~4% 血尿所致贫血, 占 30%~50% 9. 血钙增高发生率为 10% 可能由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子, 产生类甲状旁腺素物质, 或肿瘤骨转移 10. 肝功能异常占 15%~20% 11. 端粒酶活性测定端粒酶是合成端粒 DNA 的反转录酶 在防止染色体复制过程中端粒发生融合 重组 变短中起重要作用 它与肿瘤恶性程度有关 端粒酶活性测定呈阳性表达, 强度高者恶性程度高 其他辅助检查 1. 超声波诊断由于超声波检查方法简便, 无创伤性, 可反复进行, 因而在肾脏肿瘤的诊断以及普查中被广泛应用 B 型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位 现已于体检时常规应用, 并作为临床上肾癌首选检查方法 超声影像学的主要表现有 : 肾外形局部增大或呈分叶状 ; 肾实质内可见均质 ( 强或低回
声 ) 或非均质 ( 混合回声 ) 的团块状回声, 后者常表示肿瘤内部有出血 坏死 钙化, 肿块边缘常不光滑 肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形 移位, 或显示不清 如肿瘤侵入肾盂肾盏, 肾盂内可见不规则低回声肿块 肾门或主动脉旁淋巴结转移, 超声可见低回声肿大的淋巴结 ; 下腔静脉或肾静脉瘤栓时, 血管内可探测到实性回声结构 肾脏是实质性的脏器, 有一定体积, 肾周围及肾窦内脂肪和肾盂 肾盏内尿液构成的良好回声反射界面, 有利于超声探测, 使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像 由于肿瘤因组织结构不同, 超声图像比较复杂, 表现为多种声像图, 大体可分为 4 种类型 :1 低回声型, 肿瘤内部回声与皮质回声相等, 边界不清晰 2 高回声型, 肿瘤内部为较强的光点 3 强回声型, 肿瘤内部回声呈密集光点, 边界清晰, 无声影, 这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤 ( 又称错构瘤 ) 4 不均匀回声型, 肿瘤内部回声为不均匀分布的光点, 是因肿瘤内部不均质或有坏死 出血 钙化或囊性变所致 肾癌具有多种超声图像, 根据肿瘤大小, 有很大的差异 瘤体较大的 无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高, 内部有强烈的高回声波, 而直径 <1.5cm 的肿瘤回声较低 由于超声对液体无回声的特点, 可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块 典型肾囊肿的图像内, 可见球形 薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区, 超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达 95% 以上 有经验的医生对直径 0.5cm 以上的实质性肿块可作出准确诊断 超声扫描还能显示癌肿的范围 有无侵入邻近器官 肝脏或脾脏有无转移 肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大, 以及有无腔静脉瘤栓, 有助于肾癌的临床分期 2.X 线诊断是诊断肾肿瘤非常重要方法, 随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高,X 线检查已不是惟一的诊断手段, 但仍是常规的诊断方法 (1) 尿路平片 : 在平片上可见肾影增大或不规则, 腰大肌影模糊, 少数肾恶性肿瘤有钙化 静脉肾盂造影和逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤最基本的方法 肾肿瘤在肾盂造影片上常显示肾盂和肾盏受压 变形 拉长和扭曲, 使肾盏之间距离扩大, 呈新月形或蜘蛛足样等改变 有时肾盂和肾盏充盈不全, 一个或一组肾盏缺如, 当肿瘤完全阻塞肾盂时, 患肾功能丧失, 在肾盂造影片上不显影, 此时可作逆行肾盂造影 如肿瘤较小或位于肾脏边缘时, 应进行不同体位 ( 斜位 侧
位 ) 摄片 在静脉尿路造影时为了显影清晰, 常用 40~60ml 造影剂, 从周围静脉内快速注入或静脉滴注, 定时摄片或肾断层摄片 肾囊肿表现为边缘光滑 无造影剂的透亮区, 而实质性肿瘤则表现为不均匀的阴影 边缘不规则 与周围分界不清 少数肾癌突向肾盂时,X 线片上酷似肾盂肿瘤, 应注意鉴别 (2) 动脉造影 : 应用 Seldinger 导管, 经股动脉穿刺, 先行腹主动脉 - 肾动脉造影, 确定肾动脉的位置, 并将导管插入肾动脉, 作选择性肾动脉造影 对肾癌的早期诊断, 特别是对 CT 检查不典型的肿瘤, 可明确病变性质和部位 数字减影血管造影 (digital subtraction angiography,dsa) 可以消除其他组织的重叠影, 使血管系统清楚的显影, 提高诊断的准确率 肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术 肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分为 3 期 :1 动脉期, 肾动脉主干增宽, 直径超过 8mm, 病灶区有较多的肿瘤血管, 造影片上显示迂曲 粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团, 有时还可见形态不规则池状肿瘤血管 因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成, 肾静脉或静脉主干在动脉期显出, 称为早期静脉显影 2 肾实质期, 大多数肿瘤血管丰富, 肿瘤边界与肾组织混在一起, 分界不清 3 静脉期, 肾静脉内造影剂排泄延缓, 静脉内有瘤栓或继发性血栓时, 表现为不同形态的密度减低区 静脉血经侧支循环回流入下腔静脉, 故静脉期可见到侧支静脉显影, 如包膜静脉 输尿管静脉 肾上腺静脉 腰静脉 奇静脉 半奇静脉等 偶因肿瘤血管完全阻塞, 出现血管稀疏区或部分无血管区 少血管肿瘤造影结果如上相反, 应予注意 (3) 下腔静脉造影 :5%~15% 肾癌发生静脉瘤栓, 造影可了解下腔静脉内 肾静脉内有无瘤栓 下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变 3.CT 检查能清楚的显示直径 1cm 以上的肾实质肿块, 对肾脏的占位性病变, 即囊性和实性占位的鉴别有重要价值, 准确率达 93% 肾癌的 CT 图像表现为 :1 肿瘤边缘不规则, 呈圆形或分叶状 2 平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度, 透明细胞癌密度低于正常肾组织 而颗粒细胞癌密度高于正常 3 增强扫描时, 肿瘤密度不同程度的增强 但仍低于正常肾组织 由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大, 可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线 4 肿瘤内常有出血 液化和坏死区, 使肿瘤密度不均 少数肿瘤内见密度增强的钙化灶, 位于肿瘤内或其边缘 5CT 能精确测量肾细胞癌病变
的范围和大小, 还可了解肾周有无浸润 淋巴结转移, 从而为肾癌分期提供依 据 6 囊性肾癌, 与肾囊肿的图像酷似, 易误诊 但囊性肾癌的囊肿壁厚, 囊 液 CT 值较肾囊肿内的囊液高, 应注意鉴别 CT 对肾癌的临床分期较为准确, 与病理结果相比较, 其准确率 T 为 77.8%,N 为 95.6%, 分期标准根据以下几方面 : 肿块是否局限于肾包膜内 是 否局限于肾脂肪囊内 有无静脉受侵 淋巴结有无转移 邻近器官受侵 肾盂 受侵 4.MRI 检查肾脏的 MRI 检查, 常用旋转回波 (SE) 脉冲序列扫描 当回波 时间 (Te) 为 30ms 脉冲重复时间 (TR) 为 500ms 时, 可清楚显示肾脏的皮 髓质 及其分界 MR 检查的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面 冠状面 矢状面的 图像, 没有 CT 存在的伪影, 不需注射造影剂 MRI 可十分清楚的显示肾实质肿 块, 肾囊肿表现为均一的低密度团块, 边界光滑, 与肾实质分界清楚 肾癌密 度高低不等, 信号强度不均匀, 肿块边界不规则 肾细胞癌的 T 比正常肾实质 的 T 长,T 相同或稍长 MRI 显示肿瘤侵犯的范围优于 CT, 可用于肾肿瘤的术 前分级和术后随访 5. 放射性核素检查 (1) 放射性核素肾脏扫描 : 主要是了解双侧肾脏功能, 同时也能用显像技术 来显示肾脏形态 它简便 无痛苦, 对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合 适 由于这项检查灵敏度不高, 直径 <2cm 或位于肾脏边缘的占位性病变不能 显示, 且不能鉴别占位性病变的性质 肾肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放 射性核素分布缺损, 因此, 需结合其他方法加以分辨, 常用的放射性核素为 Hg( 汞 ) 和 Hg( 汞 ) (2) 放射性核素 Tc( 锝 ) 动态肾显像 : 肾肿瘤的特点是, 病变部位灌注相 可见放射性充盈, 充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变 肿瘤小 血管丰富 者, 病变部位呈现放射性过度充盈, 肿瘤大伴囊性变时, 病灶处充盈减低 此 法可同时了解肾功能 6. 彩色 Doppler 超声检查呈多血管供血特点, 并可了解肾静脉 下腔静 脉受侵犯情况以及动脉血流可与良性肿瘤的鉴别 7. 囊肿穿刺检查若囊性肿块不能确定为良性囊肿, 可在超声或 CT 引导下 作经皮囊肿穿刺 囊肿液可作脂肪 蛋白质 乳酸脱氢酶分析及细胞学检查
在液体被抽取后, 囊肿内可注入造影剂及空气, 再作 X 线摄影 良性囊肿呈均质性伴规则边缘 血性抽出物高度提示为癌 年龄在 50 岁以上人群至少 50% 有一个肾囊肿 若无症状, 无血尿而超声波检查为典型良性囊肿, 则无必要作囊肿穿刺 如有可疑则因考虑作穿刺 8. 膀胱镜检查有血尿时行此检查 见患侧输尿管口喷血, 留取肾盂尿可查及癌细胞 诊断 肾细胞癌早期无特殊表现, 病人可以无自觉症状, 偶尔因健康体检或其他原因行 B 超检查时发现 以往常根据血尿 腰痛和腹部肿块来诊断肾癌, 但此三联征大多为晚期肾癌的表现, 预后不良 近来随着 B 超 CT 等检查的广泛应用, 肾癌的诊断准确率大大提高了 鉴别诊断 1. 肾盂癌也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿, 但程度较重且发生早并频繁出现 IVU 及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损, 肾脏大小及形态无明显改变, 无肾轴旋转 肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物 尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞 2. 肾血管平滑肌脂肪瘤可有腰痛 腰腹肿块及血尿 尿路平片可见不规则低密度区 ; 超声检查为许多均匀分布的强光点 ; 肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列 CT 检查可见呈密度不均的肿块, 含脂肪量较多,CT 值为 -40~-90Hu 肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克 3. 成人肾胚胎瘤表现为腰痛及肿块 但肿块生长迅速, 病人多以腹部肿块为主要症状, 血尿较不严重 逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失 超声检查呈细小的散在光点, 其亮度与肾皮质的回声相等或略强 4. 单纯性肾囊肿表现为腰痛 肿块, 但无严重血尿, 触之为囊性肿块 尿路平片示囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化 IVU( 静脉泌尿系统造影 ) 示肾实质占位性病变 肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区, 周围血管弧形移位 超声检查可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区
5. 肾周囊肿表现为腰痛 肿块及高血压 但其有腰部外伤或肾脏手术史 肿块边缘不清楚 IVU 示肾脏缩小, 向外上方移位, 伴有旋转不良及肾盏移位, 造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像 6. 多囊肾腰痛 肿块及血尿与本病相似, 但病变为双侧性 高血压及肾功能损害较为常见 IVU 显示肾影显著增大, 肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹 超声检查显示双肾增大, 轮廓呈波浪状, 肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区, 且彼此不相交通 CT 检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区 7. 肾包膜下血肿除表现为肿物 低热及血尿外, 还有原发病如肾动脉硬化 肾梗死 肾外伤等 起病急骤, 出血量较大者可发生休克 IVU 可见肾及输尿管受压移位 8. 肾脓肿临床表现为腰痛 肾肿大, 但有发热, 肾区叩击痛明显, 血白细胞增高 IVU 可见肾盂肾盏变形及移位 但肾动脉造影无肿瘤血管, 中央无血管区被增殖的血管包绕, 肾包膜下血管扩张迂曲, 静脉期可见边缘静脉回流 CT 检查表现为肾内边界清楚的圆形低密度区,CT 值为 10~25Hu, 增强扫描后可见厚壁强化环即为脓肿壁 9. 假蜘蛛腿样肾盂 IVU 也表现为肾脏增大, 肾大盏伸长, 盏距增宽 但病人无腰痛 血尿 肿块等表现 超声检查除肾长轴增长外无异常发现 肾动脉造影各级血管均示正常 治疗 肾癌最有效的治疗方法是根治性肾切除, 切除范围包括肾周围筋膜和脂肪 上段输尿管及肾门淋巴结, 上极肿瘤应切除同侧肾上腺 术中先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散 术前行肾动脉栓塞治疗, 可减少术中出血 肾癌的放射及化学治疗效果不好 免疫治疗对转移癌有一定疗效, 使用最多的是干扰素 1. 外科治疗肾细胞癌的治疗选择是手术切除根治肾切除需及早结扎肾动脉及肾静脉及整块切除肾脏包括肾筋膜 手术后 5 年生存率为 66%, 而单纯肾切除者为 48% 因此, 肾根治手术为首选方法 此法的手术途径有多种, 胸腹联合切口途径有利于探查同侧胸腔及纵隔, 并能切除孤立性肺转移 其他途径
包括胸外肋骨上切口或前方经腹腔切口 无论上述何种途径, 肾蒂的及早结扎有助于预防手术中肿瘤播散 (1) 根治性肾切除 : 是肾癌最基本的治疗方法, 手术范围包括切除病肾 肾周脂肪 肾周围筋膜和同侧肾上腺 有人报道根治性肾切除术的 5 年和 10 年生存率分别为 52% 和 49%, 而单纯肾切除术的生存率仅为 33% 和 7.1% 独肾肿瘤的治疗方法包括部分肾切除 透析及日后作肾移植 大多数独肾肿瘤患者能作部分肾切除术 双侧同时发生肾细胞癌的患者, 常有其他播散病变 即使作了肾根治术及部分肾切除术, 很可能仅存活 2 年 若排除有远处转移, 可将对侧肾脏受累当作孤立性转移处理, 作部分肾切除 手术途径可选择腹部切口, 某些病例可选择完全性肾根治术及长期血透治疗 (2) 区域性淋巴结清扫术 : 根治性肾癌切除的同时作区域性淋巴结清扫术, 有助于降低局部肿瘤复发率, 提高生存率 肾细胞癌患者 25% 有局部淋巴管及主动脉旁淋巴结受累 因此, 局部淋巴结切除需与肾根治术相结合 局部淋巴结受累与预后有重要关系 偶尔有 1~2 个阳性淋巴结仍能长期存活, 但终究是少数 局部淋巴结切除对手术时间及危险增加很少, 应作为肾根治手术的一部分 (3) 腔静脉瘤栓的处理 : 腔静脉内瘤栓分为肝下型和肝上型 多数专家认为腔静脉瘤栓手术, 适用于无远处转移或区域性淋巴结浸润患者, 术后可获得较长的生存期 肾细胞癌患者约 5% 有下腔静脉受累 肿瘤在肾静脉及下腔静脉中常为一个机化血栓, 表面有内皮覆盖 这种病例的根治手术需及早作肾动脉结扎而不处理肾静脉 肿瘤偶可侵犯下腔静脉而需作下腔静脉切除, 患者预后差 Ⅰ 期肾细胞癌患者经根治性肾切除术后, 其 5 年生存率在 60%~75%,Ⅱ 期患者的生存率在 47%~65% 患者有肾静脉或下腔静脉受累者其生存率在 25%~ 50% 患者伴局部淋巴结受累或包膜外有瘤组织蔓延者生存率为 12%~25% 有报道指出手术切除肾静脉或下腔静脉血栓患者其 5 年生存率为 25%~50% Ⅳ 期患者 5 年生存率低于 5% (4) 肾动脉栓塞术 : 通过经过穿刺选择性肾动脉插管, 注入自体血块 肌肉 明胶 海绵 硅橡胶栓剂 不锈钢圈和无水酒精等致栓物质, 使动脉闭塞 手术可根据肿瘤部位和范围栓塞肾动脉主干或其分支
(5) 转移病变的外科治疗 : 孤立性转移灶可采用手术切除 一般转移病灶的出现与肾脏切除相隔的时间越长 (1 年以上 ) 病灶越少或呈单个者, 手术切除治疗的成功率越高, 患者的预后及其生存率也越高 2. 转移病变的药物治疗目前免疫治疗即淋巴因子激活杀伤细胞 (LAK) 加白细胞介素 2 的应用最受注目 (1) 非特异性免疫治疗 : 冻干卡介苗于大腿内侧皮下注射, 每次 5mg, 每周 1 次, 共 6 周 ; 可单独或与激素或化疗合用 它虽无直接抗肿瘤作用, 但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及体液免疫反应的效应, 以增强宿主抗肿瘤能力 实际疗效, 有待进一步观察 (2) 特异性免疫治疗 : 1 免疫核糖核酸 (IRNA), 可使晚期肾癌缩小, 有效率为 22%, 不良反应少 2 干扰素, 是自然产生的蛋白质, 分子量为 1.5 万 ~21 万, 它通过对肿瘤的细胞毒作用, 抑制细胞内蛋白质合成, 从而抑制肿瘤细胞的分裂 干扰素可以增强自然杀伤细胞 (NK 细胞 ) 的活性, 是目前治疗特移性肾癌最有效的药物 干扰素 α 是由被刺激的白细胞和转化的淋巴母细胞分泌出来,β 干扰素是由病毒感染的纤维细胞产生, 而 γ- 干扰素是由被外来抗原或丝裂原刺激的 T 淋巴细胞产生 干扰素的用法有 : A. 干扰素 300 万 U/d, 肌内注射, 每周连续 5 次,6 周为 1 个疗程, 间隔 1~2 个月, 可重复使用, 有效率为 20% B. 重组人体干扰素,0.25mg,1 次 /d, 肌内注射, 共 8 天, 间隔 3~4 个月后重复应用 有学者认为周期性应用 γ- 人体干扰素较长期连续应用效果好 另有学者认为若干扰素治疗 3 个月无明显疗效, 应停用 C. 人白细胞干扰素, 每次 100 万 U,1 次 /d, 肌内注射, 连续 5~10 天为 1 个疗程 D. 干扰素 α 与长春新碱联合用药, 肿瘤缩小率由 15% 上升至 30% 干扰素毒性相当大, 表现为感冒样反应 寒战 高热 肌痛 乏力 食欲下降 呕吐等, 用吲哚美辛 阿司匹林可缓解以上不良反应 3 阿地白介素 ( 白细胞介素 2): 白细胞介素 2(IL-2) 是一种小分子量糖蛋白, 是由被激活的 T4 细胞产生, 可使 T 淋巴细胞持续增殖, 故称之为 T 细胞生
长因子 IL-2 激活的细胞毒 T 细胞和 NK 细胞有杀伤肿瘤细胞的作用, 用阿地白介素 (IL-2) 的这种作用对肾细胞癌进行 继承性免疫治疗 具体为把病人的淋巴细胞分离出来, 在体外用大剂量阿地白介素 (IL-2) 刺激, 使细胞生长, 形成淋巴因子活化的杀伤细胞 (LAK 细胞 ), 然后把 LAK 细胞注入病人体内, 同时持续给予阿地白介素 (IL-2), 可使肾细胞癌及其转移癌缩小 有学者认为此方法特别适用于转移性肾癌 阿地白介素 (IL-2) 毒性大, 可使毛细血管渗漏, 周围血管阻力下降引起低血压, 也可引起寒战 高热 肝功能损害 贫血 血小板减少等 具体方法为 : 先由静脉注射大剂量 IL-2,4~5 天作为起始 ; 第 2 周, 淋巴细胞置于含有阿地白介素 (IL-2) 的培养基中培养, 以产生 LAK 细胞 ; 第 3 周, 将这些细胞重新注入患者 阿地白介素 (IL-2) 加 LAK 治疗的反应率为 35%~40% 毒性反应强者, 改变剂量可降低毒性反应 其他增加患者免疫力的方法有特异性免疫刺激剂如 BCG (3) 激素治疗 : 激素治疗的依据是根据长期应用雌激素引起雄性仓鼠发生肾肿瘤 上述发现导致对进展期肾细胞癌使用孕酮制剂作为激素治疗的基础 如孕酮制剂加睾丸酮或抗雌激素药物单独或与皮质类固醇结合应用 肾癌对激素有明显的依赖性, 激素对晚期肾癌患者能减轻症状和延长生存时间, 这可能与激素受体有关 但多数进展期肾细胞癌患者对上述方式激素治疗无明显效果, 总反应率 <5% 常用的激素有: 1 甲羟孕酮 ( 安宫黄体酮 ),3 次 /d, 每次 100~200mg, 口服 2 己酸羟孕酮 ( 羟基孕酮 ), 每次 800mg, 肌内注射, 每周 2 次 3 丙酸睾酮, 每次 100mg, 肌内注射, 每周 2 次 ; 或长效丙睾, 每周 1 次, 每次 400mg, 肌内注射 4 泼尼松龙 ( 强的松龙 ), 每次 20mg,1 次 /d 口服 黄体酮与皮质类固醇或激素与免疫制剂和化疗的联合应用, 可增加晚期肾癌的疗效 (4) 化学治疗 : 肾细胞癌化疗效果很有限, 据文献报道常用的化疗药物有硫酸长春碱 (VLB) 丝裂霉素(MMC) 羟基脲 多柔比星( 阿霉素 ) 博来霉素 优福定 环磷酰胺 氟尿嘧啶和顺铂 ( 顺氯氨铂 ) 等 单个用药的缓解率 <15%, 但硫酸长春碱 (VLB) 的有效率达 25%, 故为比较有效的药物 目前多数化疗专家主张联合用药, 提高杀伤癌细胞的协同作用和减少毒性反应, 特别是硫酸长春碱 (VLB) 与其他药物的联用, 疗效明显优于单个用药 联合用药如硫酸长春碱 (VLB)
和环磷酰胺 (CTX), 羟基脲 孕酮和泼尼松 ( 强的松 ), 硫酸长春碱 (VLB) 和孕酮等 有人 (1985) 采用 MVP, 其中硫酸长春碱 (VLB) 5mg 静脉注射, 甲氨蝶呤 (MTX) 500mg 6h 静脉滴完和培来霉素 100mg 静脉注射, 加用亚叶酸钙每 3 小时 15mg, 口服,24 小时后改为每 6 小时 15mg, 共 12 次, 结果有效率为 36% MVP 方案的治疗中, 应给足液体和补充碳酸氢钠溶液 另有应用 MVB 方案治疗晚期肾细胞癌的有效率为 36%,MVB 方案为 : 硫酸长春碱 (VLB) 4mg/m2;MIX 滴完后给博来霉素 (BLM) 30mg/d, 肌内注射, 每周 1 次 上述 3 种药物注射后 10~20h, 口服亚叶酸钙, 每次 15mg, 共 12 次 MVB 方案 2 周重复 1 次 (5) 放射治疗 : 放射治疗对肾细胞癌基本上无效 据报道手术前后给予放射治疗, 并没有改善病人的存活率 目前主要适用于 : 1 肿瘤短期内增长快, 毒性症状明显者 术前放射可使肿瘤体积缩小, 减少术中癌细胞扩散 ; 放疗后局部水肿和肿瘤血管减少, 有助于分离及手术操作 术前放疗剂量为 45Gy 2 对 Ⅱ Ⅲ 期肾癌或病变已扩展到邻近器官和肿瘤切除不彻底的病例, 术后放疗可减少局部复发, 剂量 45~50Gy 3 不能手术切除的晚期肾癌, 放疗可减轻局部疼痛 血尿和缓解毒性症状 3. 中医药治疗 (1) 中医对肾细胞癌发病机制的认识 : 中医学没有 肾细胞癌 这一病名, 据其临床表现属于中医 溺血 腰痛 血淋 积聚 等病范畴 中医认为本病由于正气不足, 情志郁结 邪毒内侵 饮食所伤, 致机体阴阳失调, 气血逆乱, 引起气滞 血淤 痰凝 湿热 热毒互结所致, 属本虚标实之证 (2) 肾细胞癌的中医辨证治疗 : 基本治疗原则是 : 扶正祛邪 益气活血 软坚散结 清热利湿 据疾病的不同阶段, 患者的各人反应, 临证时具体可有所侧重 1 湿热蕴结型 : 症见腰腹疼痛, 坠胀不适, 尿血, 身困, 腰腹肿块, 低热口苦, 食欲不振, 舌体胖, 苔黄腻或白腻, 脉滑数或濡数 治疗原则 : 清热利湿, 活淤解毒
基本方 : 八正散加减 : 大黄 10g, 枝子 12g, 滑石 20g, 萹蓄 20g, 瞿麦 20g, 木通 6g, 车前子 30g, 甘草梢 10g, 灯芯草 3g 可酌加白花蛇舌草 赤芍 牛膝等 2 气结血淤型 : 症见腰部憋胀疼痛, 可触及肿块, 质硬不移, 尿血伴血块, 面色晦暗, 舌质暗或有瘀点, 苔薄 脉弦或涩或结代 治疗原则 : 理气散结, 活血化淤 基本方 : 膈下逐淤汤加减 : 桃仁 10g, 红花 10g, 当归 10g, 川芎 10g, 丹皮 12g, 赤芍 20g, 五灵脂 10g, 乌药 l0g, 元胡 10g, 枳壳 12g, 香附 10g, 甘草 6g, 可酌加马鞭草 半枝莲 木香 莪术等 3 正虚淤结型 : 症见积块坚硬, 腰痛日剧, 血尿频繁, 面色黧黑, 形体消瘦, 乏力气短, 呕恶纳差, 舌质紫暗, 无苔 脉沉细而涩 治疗原则 : 补气养血, 活血化淤 基本方 : 八珍汤合少腹逐淤汤加减 : 炒五灵脂 10g, 焦蒲黄 10g, 元胡 12g, 当归 10g, 赤芍 20g, 川芎 10g, 小茴 3g, 党参 30g, 白术 10g, 茯苓 15g, 生地 20g, 炙甘草 10g 可酌加土茯苓 马鞭草等 (3) 中成药 : 1 抗癌平丸 : 每次 0.5~1g,3 次 /d, 饭后半小时口服 适用于肾癌湿热蕴结型 2 补肾养血丸 : 每次 9g,3 次 /d, 空腹温开水送服, 服药期间忌食辛辣 适用于术后或化疗后邪去正虚者 3 大黄庶虫丸 : 每次 3~6g,2 次 /d, 口服 适用于气结血淤兼有热毒者 预后 肾癌的组织学结构对预后无影响, 乳头状囊腺癌预后尚好 癌细胞的分化程度影响预后, 透明细胞癌预后好, 颗粒细胞癌和混合型预后略差, 梭形细胞癌和小细胞癌预后最差 肾切除治疗后 5 年生存率为 35%~40%,10 年生存率为 17%~30% 肾癌预后有时难以估计, 可在肾切除后 20 年 30 年或更长时间出现转移 对于肾静脉内或下腔静脉内癌栓, 如能手术彻底摘除, 则预后良好 ; 若肿瘤侵犯静脉壁, 则应切除受累静脉壁, 否则预后不良 ; 肿瘤侵入肾周脂肪和肾筋膜, 如能根治性切除, 近一半可生存 5 年 ; 有局部淋巴结转移者, 预后不
良, 极少生存 5 年 ; 肾癌侵入邻近器官者的生存时间较短 肿瘤大小, 对预后无明显影响 预防 1. 一级预防戒除烟酒嗜好, 建立良好的生活习惯, 进行经常而适度的体育锻炼, 对暴露镉工业环境的人员应进行严密防护 2. 二级预防普查是早期发现肾肿瘤的方法之一, 采用简便的 B 超肾脏检查方法 ; 对血沉快 血钙高 贫血者应进一步检查 肾癌患者主诉和临床表现多变, 肾脏位置隐蔽, 对早期自我诊断 自查造成困难, 血尿是肾肿瘤最常见的症状, 常为无痛性 间歇性全血尿, 注意在老年人中血尿常认为是前列腺增生及结石所致, 应警惕肾癌可能性 血尿伴有腰痛与肿块仅占肾肿瘤的 10%, 应警惕出现的肾外表现, 如发热 高血压 高血钙 血沉加快 贫血 肝功能异常 消瘦 红细胞增多及平卧位不消失的左侧精索静脉曲张都有肾癌可能, 应及时就诊 定期做健康体检, 尤其对有致癌诱变剂接触史者的健康监护, 重点查血尿常规, 肾脏的 B 超检查, 争取使直径小于 1cm 的肿瘤得以早期发现 肾癌一经发现应尽快力争采取手术切除, 根治性肾切除包括切除肾周筋膜 脂肪 肾上腺 淋巴组织及中上段输尿管, 肾静脉和下腔静脉内癌栓应予摘除 肾癌采用化疗与放疗疗效欠佳, 免疫治疗有一定疗效 3. 三级预防病人晚期可出现恶病质, 局部疼痛明显, 肿瘤内出血引起严重贫血, 可采用支持疗法, 输血 静脉高营养, 姑息性肾切除或选择性区域性动脉内化疗加栓塞治疗, 用于严重出血 疼痛和肿瘤外症候群 周围脏器受压等, 对症治疗如止痛等减少病人痛苦, 延长病人生命