全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分修正項目 第二部西醫 第一章 第一節 通則 : 基本診療 門診診察費 十二 西醫基層院所四到六歲兒童門診診察費兒科專科醫師得依表定點數加計 20%; 另婦產科 外科 ( 含外科 整形外科 骨科 泌尿科 神經外科 ) 兒科及內科專科醫師申報第一段門診量內案件門診診察費 ( 包括 :00109C 00110C 00139C 00140C 00158C 00159C 00119C 00149C 00120C 00150C 00168C 00169C 及 01023C), 得按表定點數加成, 其中婦產科及外科專科醫師加成 9% 兒科專科醫師加成 3%, 內科專科醫師加成 3.8%; 若同時符合兒童加成者, 依加成率合計後一併加成 ( 有關基層院所門診診察費三歲以下不分科及四到六歲兒童專科醫師加成 20% 之點數計算, 詳附表 2.1.3; 婦 兒 外 內專科醫師別第一段合理量內門診診察費加成支付點數之計算, 詳附表 2.1.4; 婦 兒 外 內專科醫師別加成併兒童加成之計算, 詳附表 2.1.5) - 1 -
代碼 附表 2.1.4 基層院所申報婦 兒 外 內專科醫師別第一段合理量內門診診察費加成支付點數之計算 名稱 支付 點數 A 婦外專科醫 師加成 9% 支師加成 3% 支 付點數 =A*1.09 兒童專科醫 付點數 =A*1.03 內科專科醫師 加成 3.8% 支 付點數 =A*1.038 一般門診診察費 - 基層院所門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在三十人次以下部分 ( 30) 00109C 1-1) 處方交付特約藥局調劑 (1-25 人次 ) 320 349 330 332 00139C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局 355 387 366 368 調劑 00110C 3-1) 未開處方或處方由本院所自行調劑 320 349 330 332 (1-25 人次 ) 00140C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行 330 360 340 343 調劑 00158C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給 555 605 572 576 藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00159C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給 530 578 546 550 藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 6. 山地離島地區 (1) 每位醫師每日門診量在五十人次以下部分 ( 50) 00119C 1) 處方交付特約藥局調劑 (<=50 人次 ) 300 327 309 311 00149C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥 355 387 366 368 局調劑 ( 50) 00120C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 ( 50) 300 327 309 311 00150C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自 330 360 340 343 行調劑 ( 50) 00168C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給 555 605 572 576 藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 ( 50) 00169C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給 530 578 546 550 藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 ( 50) 01023C 高危險早產兒特別門診診察費 390 425 402 405-2 -
附表 2.1.5 基層院所申報婦 兒 外 內專科醫師別加成併兒童加成第一段門診診察費支付點數之計算 婦 外專科醫師兒專科醫師看 內專科醫師看 代碼 名稱 支付 點數 看診 3 歲 ( 含 ) 以下兒童加成 診 6 歲 ( 含 ) 以下兒童加成 診 3 歲 ( 含 ) 以下兒童加成 23.8% A 29% 支付點數 23% 支付點數 支付點數 =A*1.29 =A*1.23 =A*1.238 一般門診診察費 - 基層院所門診診察費 1. 每位醫師每日門診量在三十人次以下部分 ( 30) 00109C 1-1) 處方交付特約藥局調劑 (1-25 人次 ) 320 413 394 396 00139C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00110C 3-1) 未開處方或處方由本院所自行調劑 (1-25 人次 ) 00140C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 00158C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 00159C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 355 458 437 439 320 413 394 396 330 426 406 409 555 716 683 687 530 684 652 656 6. 山地離島地區 (1) 每位醫師每日門診量在五十人次以下部分 ( 50) 00119C 1) 處方交付特約藥局調劑 (<=50 人次 ) 300 387 369 371 00149C 2) 開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 ( 50) 355 458 437 439 00120C 3) 未開處方或處方由本院所自行調劑 ( 50) 00150C 4) 開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑 ( 50) 00168C 5) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑 ( 50) 00169C 6) 開具連續二次以上調劑, 而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑 ( 50) 300 387 369 371 330 426 406 409 555 716 683 687 530 684 652 656 01023C 高危險早產兒特別門診診察費 390 503 480 483-3 -
第二節住院診察費通則 : 五 醫師應每日按規定巡房, 惟慢性病床得視病情需要, 不需每日巡房 ; 未巡房者, 不予支付住院診察費 基地區醫 支 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 02021K 慢性病床住院診察費 ( 天 ) v 353 02022A v 333 02023B v 300-4 -
通則 : 第六節調劑 六 依全民健康保險醫療辦法規定一次領取二個月或三個月用藥量之慢性病連續處方箋案 件, 其藥事服務費得相對申報二次或三次 - 5 -
第二章特定診療 第一節檢查 Laboratory Examination 第八項病毒學檢查 Virology Examination (14001-14082) 基地區醫 支 層區域學院醫醫中 付 點 所院院心 數 14075C HIV-I 抗體檢查 ( 西方墨點法 ) v v v v 1564 HIV-I Ab (Western blot) 註 :1. 限行政院衛生署愛滋病指定醫院或疾病管制局 西方墨點法認可之健保特約醫事服務機構執 行 2. 限於 14049C 或 14050B 陽性時, 確定診斷用 14076C HIV-II 抗體檢查 ( 西方墨點法 ) v v v v 1564 HIV-II Ab (Western blot) 註 :1. 限行政院衛生署愛滋病指定醫院或疾病管制局 西方墨點法認可之健保特約醫事服務機構執 行 2. 限於 14049C 或 14050B 陽性時, 確定診斷用 3.HIV-II 限於 HIV-I 檢查時未出現 gp120band - 6 -
第二節放射線診療 X-RAY 第一項 X 光檢查費 X-Ray Examination 二 特殊造影檢查 Scanning (33001-33133) 33091B 不整脈經導管燒灼術 Transcatheter Radiofrequency Ablation for Arrhythmia 註 : 1. 施行本項之醫院及醫師資格如下 : (1) 醫院資格 : A 須具有心臟外科醫師支援之醫院 B 須具備完善之心導管透視機 電生理檢查紀錄儀 電生理刺激器 高頻幅釋出機 心臟去顫器等 (2) 醫師資格 : 具中華民國心臟學會專科醫師, 曾接受一年完整之臨床電生理及不整脈經導管燒灼術之訓練, 且至少完成 50 例以上不整脈經導管燒灼術之經驗, 其完成之病例數須經中華民國心臟學會審核認定 (3) 醫院及主持醫師資格有變更時應重新報保險人核備 2. 施行本項之適應症如下 : 經心電圖及心臟電氣生理檢查經證實為室上頻脈 (supraventricular tachycardia) 3. 本項目所訂點數包含心導管置入及造影 冠狀動脈及冠狀竇造影 燒灼前後完整之電氣生理檢查 心律不整燒灼定位 心律不整燒灼 血壓及心電圖監視 一般材料費等費用 4. 醫院申請醫療費用時應一併檢附心臟電氣生理檢查證實為室上頻脈且確實施行本處置之相關資料 5. 若術後三十天 ( 含 ) 內復發並再次使用者, 按所訂支付點數之一半支付 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 支 付 點 數 v v v 36900-7 -
基地區醫 支 層區域學院醫醫中 付 點 33113B 所院院心 數 經頸靜脈肝內門脈系統靜脈分流術 Transjugular v v v 20250 Intrahepatic Portosystemic Shunt 註 : 1. 施行本項之醫院及醫師資格如下 : (1) 具放射線專科醫師且實際從事介入性放射線治療 之主治醫師以上資格 (2) 施行醫師應接受二年以上肝膽系統之血管攝影及血管系統之介入性放射線醫療訓練 (3) 須報經保險人同意後實施, 且醫院及主持醫師資 格有變更時應重新報保險人核備 2. 施行本項之適應症如下, 並應由醫院申報事前審查 : (1) 經內視鏡或內科治療無法控制之急性或再發之胃 食道靜脈曲張出血 (2) 經食道內視鏡或內科治療無改善之肝硬化合併大量腹水 (3) 頑固性大量腹水或經藥物治療無法改善之腹水所導致之併發症 ( 如 : 腎衰竭 腦病變 電解質不平衡等 ) (4)Budd-chiar syndrome 註 : 本項治療屬於替代性或選擇性之第二線治療方式 - 8 -
第六節治療處置 Therapeutic Treatment 第一項處置費 Treatment 一 一般處置 General Treatment (47001~47093) 47074C 上消化道內視鏡息肉切除術 Panendoscopic polypectomy 47091B 淋巴水腫照護 - 徒手淋巴引流 ( 須達 40 分鐘 ) Care of lymphoedema - manual lymphatic drainage 註 : 1. 適應症 : 癌症末期淋巴水腫病人 2. 執行人員 : 須接受淋巴照護相關訓練, 執行完成後需有適應症 執行過程及執行時間的紀錄 基地區醫支層區域學付院醫醫中點所院院心數 v v v v 3690 v v v 335 第二項透析治療 Dialysis Therapy (58001~58030) 基地區醫 支 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 血液透析 ( 一次 ) Hemodialysis 58001C 住院 v v v v 4100 門診 58027C 1. 急重症透析 v v v v 4100 58029C 2. 一般透析 v v v v 3912 註 :1. 以上項目所定點數包括技術費 檢驗費 藥劑費 一般材料費 特殊材料費 特殊藥劑費用 ( 含 EPO) 及腎性貧血之輸血費在內 2. 58027C 僅限符合下列條件之一者申報 (1) 領有重大傷病卡 ( 排除慢性腎衰竭 ) 者 (2)12 歲以下 ( 含 12 歲 ) 病患 (3) 急診案件 ( 緊急傷病必須立即血液透析當次申報 ) (4) 金門 馬祖 澎湖 小琉球 蘭嶼及綠島院所 (5) 急性期個案透析 ( 限首次領取慢性腎衰竭且必須接受定期透析治療之重大傷病卡之有效起日 30 日內申報, 含有效卡 3 個月 ) - 9 -
第七節手術 第一項皮膚 Integumentary System (62001-62070) 基地區醫 支 層區域學院醫醫中 付 點 所院院心 數 62013C 交指皮瓣移植術 Cross finger skin flap v v v v 5751 62062C 腫瘤組織檢查切片術, 部位未明示 v v v v 1180 Tumor unspecified site biosy 第三項筋骨 Musculoskeletal System (64001~64281) 基地區醫 支 64081C 板機指手術 Trigger finger 註 : 媽媽手手術 (Trigger finger or De Quervain's Tendinitis) 可比照申報 層區域學付院醫醫中點所院院心數 v v v v 2500 第五項循環器 Cardiovascular System 二 動脈與靜脈 (69001-69039) 基地區醫 支 層區域學院醫醫中 付 點 69021C 其他小靜脈曲張之縫合, 結紮或剝除 Suture, ligation or stripping of minor varicose vein 所院院心 數 v v v v 3371-10 -
第七項消化器 Digestive System 三 胃 Stomach (72001-72050) 72050B 內視鏡黏膜切除術註 : 1. 適應症 : (1) 超過 2 公分無莖型之胃腸道息肉或黏膜病灶 (2) 早期胃腸道癌症 ( 包括食道 胃 十二指腸 大腸 直腸 ) (3) 胃腸道黏膜下腫瘤, 如類癌 (carcinoid) 2. 相關規範 : 不得同時申報之及 : 28016C 28017C 28030C 28031C 47074B 49014C 47043B 49026C 49023C 73008B 基地區醫支層區域學付院醫醫中點所院院心數 v v v 8199-11 -
八 肝 Liver (75001-75023) 75020B 肝臟移植 Liver(Hepatic) transplantation 註 : 1. 施行本項及 75021B 或 75022B 手術之醫院及醫師條件應報請中央衛生主管機關核定, 並向保險人申請核備, 如醫院條件變更或主持醫師異動時, 仍應重行報請核定 2. 施行本項之適應症如下, 並應由醫院申報事前審查 : (1) 先天性膽道閉鎖 (2) 先天性肝臟代謝疾病, 如 A. 威爾遜氏病 B. 酪垵酸代謝症 C.α1 抗胰蛋白脢缺乏症 D. 家族性高膽固醇血症 E. 肝醣堆積疾病 (3) 肝硬化, 包括 : A. 病毒性肝炎引起之肝硬化 B. 酒精性肝硬化 C. 不明原因之肝硬化 (4) 原發性膽汁性肝硬化 (5) 硬化性膽管炎 (6) 原發性肝惡性腫瘤 : 限於肝硬化病人合併有小型肝癌者 (7)Budd-Chiari 症候群 (8) 猛爆性肝炎或藥物引起之急性肝衰竭 3. 含合併施行心肺體外循環之費用, 全部或部份肝臟植入皆以本項申報 4. 不得加計急診加成 5. 肝臟捐贈者若為非保險對象, 其捐贈者摘取所需之檢驗費 手術費 麻醉費 材料費由保險人給付, 而 ICU 費用及藥品費則僅給付施行摘取手術當日之費用 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 支 付 點 數 v v v 248552-12 -
第八項尿 性器 Uninary & Genital System 十三 陰道 Vagina (80001-80033) 80001C 陰道切開探查術或骨盆腔膿腫引流 Vaginotomy or drainage of pelvic abscess 基地區醫支層區域學付院醫醫中點所院院心數 v v v v 2253 十八 自然生產 剖腹產及流產 Deliverysection Cesarean & Abortion (81001-81036) 81023C 子宮內膜電燒及切除術 Endometrial ablation or transcervical endometrial resection 基地區醫支層區域學付院醫醫中點所院院心數 v v v v 4750-13 -
第八節輸血及骨髓移植 Blood Transfusion and Bone Marrow Transplantation 第一項輸血費 (93001~93023) 基地區醫 支 層區域學付院醫醫中點 所院院心 數 93001C 紅血球濃厚液 : 每單位 Packed RBC v v v v 475 93002C 洗滌紅血球 : 每單位 Washed RBC v v v v 675 93003C 冷凍去甘油紅血球 : 每單位 Frozen red cells deglycerized v v v v 1375 分離術血小板 ( 一次, 相當於從 3000 c.c. 血液分離出血 小板濃厚液 ) 93007C - 向捐血中心 家屬或親友取血 v v v v 4300 93016C - 非向捐血中心 家屬或親友取血 v v v v 7200 分離術白血球 ( 一次, 相當於從 3000 c.c. 血液分離出白血球濃厚液 ) 93008C 向捐血中心 家屬或親友取血 v v v v 6300 93017C 非向捐血中心 家屬或親友取血 v v v v 9200 93013C 全血 : 每單位 (250cc) Whole blood v v v v 575 93021C 全血 : 每 C.C. 註 : 家屬或親友等之捐血比照辦理 93019C 減除白血球之紅血球濃厚液 : 每單位 Leucocyte-Poor Red Blood Cells, per unit - 14 - v v v v 2 v v v v 925 93023C 減除白血球分離術血小板 Platelets pheresis, leukocytes reduced 註 :1. 限 (1) 須長期輸血之病患, 包括 aplastic anemia dyserthropoiesis chemotherapy thalassemia (2) 器官移植 骨髓移植 新生兒及免疫不全之病患 (3) 因白血球引起發燒發冷反應二次以上之病患須再次輸血者 2. 行政院衛生署委託進行之 建立輸血反映監視回報系統及其應用 計畫中, 使用計畫經費提供之血品者, 不得申報本項目 3. 醫療院所申報時, 應按實際血小板使用量, 申報成數如下 : v v v v 7300
(1) 使用數量一單位者, 申報成數為 0.47 (2) 使用數量二單位者, 申報成數為 0.51 (3) 使用數量三單位者, 申報成數為 0.56 (4) 使用數量四單位者, 申報成數為 0.61 (5) 使用數量五單位者, 申報成數為 0.66 (6) 使用數量六單位者, 申報成數為 0.71 (7) 使用數量七單位者, 申報成數為 0.76 (8) 使用數量八單位者, 申報成數為 0.81 (9) 使用數量九單位者, 申報成數為 0.85 (10) 使用數量十單位者, 申報成數為 0.90 (11) 使用數量十一單位者, 申報成數為 0.95 (12) 使用數量十二單位者, 申報成數為 1.00 4. 本項支付點數包含血品處理過程使用之白血球過濾器等特材 血液費及處理技術費 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數 - 15 -
第六部 論病例計酬 第一章產科通則 : 一 本章各項目 得核實申報上限點數 得核實申報個案數比率 如下表 : 項目名稱 支付層級得核實申報得核實申報標準住代碼上限點數個案數比率院日數 陰道生產 97004C 基層院所 30,565-97005D 助產所 28,473-3 天 剖腹產 97009C 基層院所 30,565 5% 6 天 醫學中心 自行要求剖腹產 97014C 區域醫院地區醫院基層院所 無 無 6 天 前胎剖腹產之陰道生產 97934C 基層院所 30,565-3 天 97004C 97005D 陰道生產註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.1.1) (1) 基本 (2) 選擇性 2. 出院狀態 (1) 子宮收縮良好 (2) 惡露量正常 (3) 會陰傷口癒合良好 (4) 生命跡象穩定及自行解尿順暢 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主手術 ( 或處置 ) 碼 : 72.XX 73.XX 4. 助產所層級支付點數含產後 1 個月內之 產後訪視費 640 點 助基地區醫 產層區域學 所院醫醫中 支 付 點 所院院心數 v 30,565 v 28,473-16 -
第二章婦科 97045K 97046A 97047C 腹腔鏡子宮外孕手術 ( 住院 ) 註 :1. 要求表 ( 詳附表 6.2.8) (1) 基本 v v (2) 選擇性 2. 出院狀態 (1) 出院前至少 24 小時內體溫低於 37.5 (2) 無合併症 (3) 可自行解尿 (4) 正常胃腸功能, 出院前 24 小時內至少正常排便 1 次 (5) 病人之衛教 : A. 沐浴及個人衛生 B. 傷口之照料 C. 活動程度 ( 包括性生活等 ) 之衛教 D. 口服藥 E. 回診時間 3. 國際疾病分類臨床修正代碼 : 主診斷碼 :633.0 633.1 633.2 633.8 633.9 主手術 ( 或處置 ) 碼 : (66.01 66.62 74.3 66.02)+54.21 或 54.51 4. 西醫基層院所申報限設置有門診手術室及觀察病床者 基地區醫 層區域學 院醫醫中 所院院心 v 支 付 點 數 v 54,785 54,174 53,345-17 -
第七部全民健康保險住院診斷關聯群 (Taiwan Diagnosis Related Groups,Tw-DRGs) 第一章 Tw-DRGs 支付通則 附表 7.3 102 年 Tw-DRGs 權重表 註 : 1. 本表每 1 權重之標準給付額 (SPR) 為 35,920 點, 係以 100 年 1 月至 12 月醫院住院符合 DRG 範圍申報資料及支付通則規定辦理 - 18 -