行政院環境保護署

行政院環境保護署環境用藥專業技術人員訓練簡章 (105 年 1 月 ) 主辦單位 : 行政院環境保護署環境保護人員訓練所 (320 桃園市中壢區民族路 3 段 260 號 5 樓 ) 承辦單位 : 各委辦訓練機構 ( 詳見本簡章 ) 報名諮詢 : 請逕向各委辦訓練機構洽詢 開班查詢網址 :http://www.epa.gov.tw/training/

學員報名重點摘錄 1. 本年度環境用藥專業技術人員訓練開班訊息, 如有需要, 請自行至網站 (http:// www.epa.gov.tw/training/- 點選中文版 - 環保證照訓練 - 開班訊息 ) 查詢 2. 網路線上報名者, 報名後仍應將書面報名表正本 1 式 2 份 ( 參訓資格請參考簡章上第三項表列參訓資格 ) 及學 經歷證明文件影本, 逕寄至欲參訓之訓練機構 ( 如第六項表列訓練機構 ), 信封上並註明 報名環境用藥專業技術人員訓練班, 並完成繳費手續者為順序, 額滿時直接順延至同一訓練機構下一班期, 毋須重新報名 3. 不符合參訓資格規定者, 請勿報名, 否則雖經測驗及格, 概不核發合格證書 4. 報名者所填寫報名表之各項資料及所附文件均須經其本人詳實核對確認所附證明文件俱確實無訛, 並自行簽章 如有偽造或變造情事者, 需自負法律責任 ; 並同意作為行政院環境保護署環境保護人員訓練所辦理環境用藥專業技術人員訓練有關個人資料之蒐集 處理及利用 5. 環境用藥專業技術人員訓練學科測驗, 為利學員掌握測驗重點及方向, 行政院環境保護署環境保護人員訓練所已將全部課程建置練習題附解答, 登載於網頁供學員參閱練習, 如有需要, 請自行至網站網站下載 (http://www.epa.gov.tw/training/- 點選中文版 - 環保證照訓練 - 練習題 ) 1

行政院環境保護署環境用藥專業技術人員訓練報名簡章 環訓所 105 年 1 月修訂 一 訓練宗旨 : 為協助環境用藥製造業 環境用藥販賣業 病媒防治業設置環境用藥製造業專業技術人員 環境用藥販賣業專業技術人員 病媒防治業專業技術人員, 從事有關環境用藥製造業廠區及製造場所之衛生管理 環境用藥製造現場督導工作 環境用藥販賣營運場所之安全衛生及防護管理 施藥器材及安全防護設備維護 管理之監督 施藥現場督導工作 污染緊急防治及協助清理復原管理工作, 培訓應設置之專業技術人員 二 訓練依據 : 環境用藥管理法 及 環境用藥專業技術人員設置管理辦法 三 參訓資格 : 摘錄自 環境用藥專業技術人員設置管理辦法 ( 不符參訓資格者, 請勿報名, 否則雖經測驗及格後, 仍不予核發合格證書 ) 參訓學員應於參訓之前具備下列資格之一班別 ( 注意 : 應具備學 經歷後, 始得參訓 ) 一 領有本國環境工程 化學工程 工業工程 工業安全 工礦衛生 農藝 園藝技師 獸醫師或藥師證書 二 公立或立案之私立專科以上或經教育部承認之國外專科以上之藥學 植物病蟲害 昆蟲 植物病理 化學工程 化學 農業化學 環境工程 環境科學 公共衛生 應用化學 食品科學 土壤學 環境用藥獸醫學或工業安全衛生相關科系畢業 製造業專三 公立或立案之私立專科以上或經教育部承認之國外專科以上之業技術人理 工 農 醫各科系畢業或同等學歷, 並具 1 年以上藥品製造員實務工作經驗持有證明文件 四 公立或立案之私立高級工業 農業 醫事 護理學校或高級中學附設職業類科工科 農科 醫事科及護理科畢業或同等學歷, 並具 2 年以上藥品製造實務工作經驗持有證明文件 五 具 3 年以上藥品製造實務工作經驗持有證明文件 一 公立或立案之私立專科以上或經教育部承認之國外專科以上之理 工 農 醫各科系畢業 公立或立案之私立高級工業 農環境用藥業 醫事 護理學校 其他高級職業學校或高級中學附設職業類販賣業專科工科 農科 醫事科 護理科以上學校畢業或同等學歷 業技術人二 公立或立案之國民小學以上學校畢業或同等學歷, 並具 1 年以上員藥品管理實務工作經驗持有證明文件 三 具 3 年以上藥品管理實務工作經驗持有證明文件 2

參訓學員應於參訓之前具備下列資格之一班別 ( 注意 : 應具備學 經歷後, 始得參訓 ) 一 公立或立案之私立專科以上或經教育部承認之國外專科以上之理 工 農 醫各科系畢業或同等學歷 二 公立或立案之私立高級工業 農業 醫事 護理學校或高級中學病媒防治附設職業類科工科 農科 醫事科 護理科以上學校畢業或同等業專業技學歷, 並具 1 年以上病媒防治 清潔或消毒實務工作經驗持有證術人員明文件 三 公立或立案之私立國中以上學校畢業或同等學歷, 並具 2 年以上病媒防治 清潔或消毒實務工作經驗持有證明文件 四 具 3 年以上病媒防治 清潔或消毒實務工作經驗持有證明文件 病媒防治一 公立或立案之私立專科以上或經教育部承認之國外專科以上之技術員改理 工 農 醫各科系畢業或同等學歷 換專業技二 公立或立案之私立高級工業 農業 醫事 護理學校或高級中學術人員附設職業類科工科 農科 醫事科 護理科以上學校畢業或同等 ( 限原領學歷, 並具 1 年以上病媒防治 清潔或消毒實務工作經驗持有證有病媒防明文件 治技術員三 公立或立案之私立國中以上學校畢業或同等學歷, 並具 2 年以上合格證病媒防治 清潔或消毒實務工作經驗持有證明文件 書 ) 四 具 3 年以上病媒防治 清潔或消毒實務工作經驗持有證明文件 四 訓練課程內容 : ( 一 ) 環境用藥製造業專業技術人員訓練課程名稱時數測驗科目題型測驗時間 1 2 3 4 環境用藥管理法相關法規及管理實務病媒害蟲概論 環境用藥防治原理及特性環境用藥介紹 使用防護及中毒與急救 環境用藥製造 調配及作業管理 ( 含緊急應變措施 ) 6 9 5 4 總時數 24 費用 6,200 環境用藥管理法相關法規及管理實務 ( 製造業 ) 病媒害蟲概論暨用藥介紹 防治原理 安全防護及中毒急救 ( 製造及販賣業 ) 測驗環境用藥製造 調配及作業管理 ( 含緊急應變措 ) 選擇題 選擇題 選擇題 ( 二 ) 環境用藥販賣業專業技術人員訓練課程名稱時數測驗科目題型測驗時間環境用藥管理法相關法規環境用藥管理法相關法 1 6 選擇題 及管理實務規及管理實務 ( 販賣業 ) 3

( 二 ) 環境用藥販賣業專業技術人員訓練課程名稱時數測驗科目題型測驗時間病媒害蟲概論 環境用藥防病媒害蟲概論暨用藥介 2 9 治原理及特性紹 防治原理 安全防選擇題 環境用藥介紹 使用防護及護及中毒急救 ( 製造及 3 5 中毒與急救販賣業 ) 測驗 4 環境用藥製造 調配及作業管理 ( 含緊急應變措施 ) 4 不測驗 總時數 24 費用 6,200 ( 三 ) 病媒防治業專業技術人員訓練 1 2 3 4 課程名稱 時數 測驗科目 題型 測驗時間 環境用藥及病媒防治管理環境用藥及病媒防 5 相關法規及實務治管理相關法規及 選擇題 實務 ( 病媒防治業 ) 環境用藥介紹 使用防護及中毒與急救 病媒防治及施工計畫設計暨用藥器材使用 操作 維護及噴灑技術 ( 含實作 ) 病媒種類 生態及防治實務概論 蚊類 3 蒼蠅 2 蟑螂 3 跳蚤 3 老鼠 3 白蟻 2 紅火蟻 2 其他 3 5 環境用藥介紹 安全防護及中毒急救暨施工計 10 總時數 41 費用 9,200 21 畫設計及器材操作維護及噴灑技術 病媒種類 生態及防治實務概論 病媒種類鑑定 ( 圖片 ) 及噴藥濃度配製計算測驗 術科 : 噴藥器材實作 (70 分及格 ) 選擇題 選擇題 填充題計算題 現場實作 4

( 四 ) 病媒防治技術員換領專業技術人員訓練 1 2 課程名稱時數測驗科目題型測驗時間 環境用藥介紹 使用防護及中毒與急救 病媒防治及施工計畫設計暨用藥器材使用 操作 維護及噴灑技術 ( 不含實作 ) 總時數 11 費用 2,600 5 環境用藥介紹 安全防護及中毒急救暨施工計畫設計及器 6 材操作維護及噴灑技術 選擇題 五 訓練費用 : ( 一 ) 本訓練費用每人收費如上表 ( 不包括膳宿及差旅費 ), 俟訓練機構通知後, 逕向該機構繳交 ( 二 ) 再訓練 ( 重修 ) 費用每小時不超過新臺幣 300 元, 由訓練機構依訓練總時數按比例核實收取 六 訓練機構 : 機 構地 址電 話傳 真 淡江大學台北市大安區金華街 ( 成人教育部 ) 199 巷 5 號 02-23216320 轉 8869 02-23214036 東海大學 ( 環科系 ) 台中市中港路 3 段 181 號 5 04-23593660 04-23590876 成功大學台南市勝利路 138 號成 06-2353535 轉 5573 06-2752484 ( 環境醫學研究所 ) 大醫院門診大樓 8 樓 淡江大學有開辦夜間班, 惟實際開班情形依多數學員報名需求而定 七 報名手續 : ( 一 ) 請將報名表 1 式 2 份, 併檢附學 經歷證明文件寄至所選填之訓練機構 ; 信封上並註明 報名環境用藥專業技術人員訓練班 其中 : 1. 學歷證明文件 : (1) 學位證書 畢業證書 資格證明書或經自學進修學力鑑定考試及格持有證明書等之任一學歷 ( 力 ) 證明文件影本, 文件影本應載明 與正本相符 等字樣, 經核發單位核驗或由申請人親自簽名確認無訛 (2) 若為外國學歷證明文件, 應先經駐外館處驗證, 並附經國內公證人認證之中文譯本 2. 工作經驗證明及相關佐證文件 :( 適用設置管理辦法第 3 條第 1 款及第 2 款 第 4 條第 1 款及第 5 條第 1 款其中之一者得免附 )

(1) 勞保卡或工作經驗證明限使用本署環境保護人員訓練所制式格式 ( 可以 A4 紙影印使用 ), 不同服務機構, 應分別開具證明, 表內之工作內容, 應依所從事之工作內容據實填寫 (2) 出具工作經驗證明事業許可證 工廠登記證或其他由政府機關核發之證明文件影本 (3) 未經合法登記之事業出具之工作經驗證明文件, 概不予採認 ( 二 ) 報名請依 環境用藥專業技術人員設置管理辦法 第 3 4 5 及 18 條規定之資格 ( 參考第三項表列參訓資格 ), 自行填寫參訓班別並向所選填之訓練機構報名及繳費 學 經歷條件不符合本辦法規定者, 請勿報名, 即使測驗及格, 概不核發合格證書 ( 三 ) 當選填之訓練機構滿 40 人時, 訓練機構即通知學員報到參訓, 報到參訓後, 中途不得要求更換班 期別, 如經訓練機構安排參訓後, 學員因故未報到者, 原報名資料不退回, 如欲再重新參訓者, 應重新報名並檢附各項證明文件 ( 四 ) 為避免報名人數不足, 久不能開班, 本署環境保護人員訓練所得協調北 中 南三區機動調整彙集 同區域 學員參訓成班 ( 五 ) 密集班係利用週一至週五之日間上課 ; 週末班利用週六及週日之日間上課 ; 實習相關課程必須安排於日間上班時間上課 ( 六 ) 查詢報名情形請逕向所報名之訓練機構洽詢 ; 如有學 經歷認定之疑義, 亦可洽本署環境保護人員訓練所, 電話 :(03)4020789 轉 603~607 八 訓練及格之認定 : ( 一 ) 參訓學員結訓後應即參加當期由本署環境保護人員訓練所統一辦理之測驗, 測驗地點採分區集中測驗, 除事先經同意外, 不得無故缺席或延後測驗 試題類型除病媒防治業專業技術人員共分筆試測驗及實作測驗 2 類, 其餘 ( 環境用藥製造業 環境用藥販賣業 ) 為筆試測驗 試題涉及法令者, 一律以最新法令規定應試作答, 請學員利用本署網站 (http://ivy5.epa.gov.tw/epalaw/index.aspx) 查閱最新公告法規 ( 二 ) 訓練測驗期程請逕上本署環境保護人員訓練所網站 ( 網址 : http://www.epa.gov.tw/training/) 公布之 年度集中測驗日程表 查詢 ( 點選中文版 環保證照訓練 測驗訊息 年度集中測驗日程表 ) ( 三 ) 各測驗科目之練習題亦可至上列網址查詢下載參閱 應試作答一律以書面教材為準, 所提供之練習題, 屬輔助參考性質 ( 四 ) 環境用藥專業技術人員之訓練, 各科目之測驗或評量成績以 100 分為滿分,60 分為及格, 各科目成績均達 60 分者, 為訓練成績合格 但病媒防治業專業技術人員實作成績 ( 術科 - 噴藥器材實作 ) 須達 70 分以上方認定為及格 ( 五 ) 成績不及格者得申請補考, 但以 2 次為限, 惟不得分次 分科目 ( 含學科及實作 ) 需補考者, 得於結訓日起 1 年內向原訓練機構 ( 亦可請原訓練單位協助安排至其他訓練機構參加測驗 ), 並應於測驗日 45 日前主動 6

向原訓練機構報名 ( 逾期不予受理 ), 屆時無故缺考之科目, 一律以 0 分計算 ( 六 ) 請假 ( 包括公假及曠 缺課 ) 時數達總訓練時數 4 分之 1 以上者, 即予退訓, 應重新報名參訓, 其已繳訓練費用不予退還 ( 七 ) 當次測驗之成績由本署環境保護人員訓練所函知訓練機構寄發成績單, 學員可至本署環境保護人員訓練所網頁 ( 網址 :http://www.epa.gov.tw/training/- 中文版 - 環保證照訓練 - 測驗訊息 - 測驗成績查詢 ) 查詢成績 ; 學員對測驗成績有異議者, 得於成績通知單送達之次日起 14 日內, 自本署環境保護人員訓練所網站下載或向訓練機構索取成績複查申請表格, 填妥後併回郵信封 ( 貼足郵資 ) 郵寄至環境保護人員訓練所複查, 成績複查以 1 次為限 ( 八 ) 自結訓日起算超過 1 年未完成測驗 ( 包括 2 次補考或評量 ), 視為放棄補考或評量之機會, 不得再參加測驗 ; 惟入伍服役或重大傷殘疾病住院達 2 個月以上等不可抗力之情形, 且經申請核准在案者, 始可展延補考期限 九 測驗規定 : ( 一 ) 訓練測驗有下列各款情形之一予以扣考, 其餘各科不得繼續應考, 其已考之各科以不及格論, 並不得補考 : 1. 冒名頂替者 2. 互換座位或試卷 答案卡者 3. 傳遞文稿或參考資料 書寫有關文字之物件或有關信號者 4. 將書籍文件置於抽屜中 桌椅下 座位旁, 或隨身攜帶並翻閱者 5. 不繳交試卷 答案卡或試題者 6. 在桌椅 文具, 或肢體上或其他場所刻畫或書寫有關測驗資料者 7. 學員參加學科測驗, 如遇計算題型之試題可使用符合國家考試專用或簡易型電子計算機, 以具有 + - % M 三角函數 對數 指數等功能 ( 不具儲存程式功能 Non-programmable) 者為限 禁止攜帶具輸出 輸入 記憶功能者入場使用 8. 未遵守試場規定, 不接受監場人員勸導或繳卷後仍逗留試場窗口, 擾亂試場秩序者 ( 二 ) 測驗當日若遇颱風來襲, 應變處理情形如下 : 1. 測驗考場所在地區停止上班者, 該地區該日測驗停止, 若已進行測驗中, 原則上測驗至當科測驗完畢 停止或未完成之測驗, 另行擇期辦理 2. 未停止上班之其他地區照常舉行測驗 學員若有個案需求, 個案以請假處理 十 合格證書之申請 : ( 一 ) 測驗及格後欲申請合格證書者, 可採郵寄方式或親自至本署環境保護人員訓練所申領, 應檢具資料如下 : 7

1. 合格證書申請表 ( 可至本署環境保護人員訓練所網頁下載 ) 2. 出具參訓時依 環境用藥專業技術人員設置管理辦法 所規定之學 經歷 ( 參閱本簡章第三項與第七 ( 一 ) 項 ) 等之證明文件 3. 近 3 個月之 1 吋照片 2 張 ( 限證照用照片 ) 4. 證書費 : 新臺幣 1 仟元整 如親自領證者, 得現場繳納 ; 以郵寄領證者, 請擇下列一種方式繳交證書費, 並於收據存根 ( 影本亦可 ) 上註記申領人 ( 參訓學員 ) 姓名 : (1) 逕至郵局劃撥合格證書費 ( 劃撥帳號 :19318689 戶名 : 行政院環境保護署環境保護人員訓練所 ) (2) 逕至 ATM 以申領人晶片金融卡轉帳或金融機構匯款合格證書費 ( 第一銀行中壢分行 : 代碼 007 戶名 : 行政院環境保護署環境保護人員訓練所 帳號 :28110090001), 轉帳或匯款手續費由申領人自行負擔 5. 含掛號回郵之 A4 信封 1 份 ( 親自領證者不需檢附 ) ( 二 ) 前述所繳各項證件 ( 包括實務經驗證明文件 ) 均應符合 環境用藥專業技術人員設置管理辦法 第 3 條 第 4 條 第 5 條之規定, 如經查明有偽造或不實情事者, 除不核發所請領環境用藥製造業 販賣業及病媒防治業專業技術人員合格證書或撤銷合格證書外, 並依法究辦 ( 三 ) 訓練及格資格於最後一次測驗之日起 1 年內有效, 逾期申領合格證書者, 不予受理 十一 再訓練 ( 重修 ) 規定 : ( 一 ) 參訓學員不及格科目未超過下列規定者, 得申請重修 : 訓練類別得重修科目數環境用藥製造業專業技術人員 1 環境用藥販賣業專業技術人員 1 病媒防治業專業技術人員 1 原病媒技術員換領專業技術人員不得重修 ( 二 ) 參訓學員完成第 2 次補考日 ( 以參與測驗當月第 2 週之測驗日期為計算基準 ) 起 3 個月內 ( 含申請成績複查時間 ), 得填具表格向原訓練機構申請再訓練 ( 重修 ), 再訓練 ( 重修 ) 及測驗各以 1 次為限, 並應於 1 年內 ( 以完成第 2 次補考結束日起算 ) 完成再訓練 ( 重修 ) 及測驗 各訓練機構受理學員申請並完成查核後於適當班期開課時, 通知申請人繳費上課 無故未於期限內辦理申請登記者, 或登記後經安排而未於期限報到參加訓練者, 視同放棄, 不得再行提出申請 ( 三 ) 申請參加再訓練 ( 重修 ) 之科目, 應參加當期測驗, 不得分科 分次辦理 測驗作業依本署環境保護人員訓練所訓練及格認定及測驗規定辦理 測驗不及格者, 不得再申請補考 ; 無故未參加當期測驗者, 視為自動放棄, 不得再參加測驗 8

環境用藥專業技術人員訓練班報名表 (1 式 2 份均請填寫, 限報名 1 類 ) 一 報名類別 ( 請打 ): ( ) 環境用藥製造業專業技術人員 ( ) 病媒防治業專業技術人員 ( ) 環境用藥販賣業專業技術人員 ( ) 病媒防治技術員改換專業技術人員, 原證號 ( 年月日字號 ) 並附影本 二 學員選擇訓練機構 :( 複選時, 請將報名表 1 式 2 份分別寄送所勾選之訓練機構, 各訓練機構地址詳見簡章 ) ( ) 淡江大學 ( 北區 ) ( ) 東海大學 ( 中區 ) ( ) 成功大學環境醫學研究所 ( 南區 ) 目前僅淡江大學有開辦夜間班 三 參訓班別 :( ) 密集班 ( ) 週末班 ( ) 夜間班 四 學員基本資料 :( 下列各欄務必填寫, 資料填寫不全者, 概不受理報名 ) 聯絡資料 姓名性別 ( ) 男 ( ) 女 出生年月日 通訊處 戶籍 電子郵址 符合參訓資格之學歷 年月日 身分證字號 是否同意收到本所電子報 是 否 電話 公 :( ) 宅 :( ) 行動電話 : FAX:( ) 黏貼最近 3 個月 1 吋照片 畢業學校科系 ( 所 ) 畢 ( 肄 ) 業年月 技師證號類別 : 年月號 ( 無者免填 ) 現職 ( 請填寫目前服務單位, 若為在學生請填校名 系級 ) 單位名稱 ( 校名 ) 地址 ( 校址 ) 職稱 ( 就讀系所 ) 到職日期 ( 就學日期 ) 年 月 年月日 依個人資料保護法應告知事項 : 行政院環境保護署環境保護人員訓練所依法辦理環保專責 ( 技術 ) 人員之教育與訓練行政所蒐集您的個人資料, 僅在前述目的內利用您的資料並與您聯繫 您得依法向本訓練所行使個人資料保護法第 3 條的當事人權利, 請洽訓練班承辦人員 本人確實已詳閱符合簡章所訂之參訓資格 訓練測驗及再訓練等相關規定, 並審視自己之學 經歷符合參訓資格後, 再行報名 如提供不實資料以致造成公務人員登載不實, 本人除願負一切法律責任外, 且無條件同意訓練及格無效, 且不索還訓練費用 本人符合簡章第三項參訓班別 ( 環藥製造 : 辦法第 3 條 環藥販賣 : 辦法第 4 條 病媒防治 : 辦法第 5 條 病媒防治技術員改換專業技術人員 : 辦法第 5 條 ), 第 ( ) 款資格, 需年工作經驗 ; 無需工作經驗 ( 特此切結 ) 切結人 ( 報名人 ): ( 簽章 ) 年月日 1. 依填列之 學員選擇訓練機構 報名額滿 40 人即開班, 若因訓練機構報名人數太少, 本署環境保護備人員訓練所得予調整並分區集中開班, 經分班後未到訓者應重新報名 2. 報名表請寄送所選填之訓練機構, 信封上並註明 報名環境用藥專業技術人員訓練班 註 3. 檢附學歷證明文件影本 ( 請自行簽章並載明 與正本相符 等字樣 ) 經歷證明文件影本 4. 開班首日或第一次上課時, 請攜帶身分證明文件正本, 提供訓練機構作為身分辨識及資料比對之用 9

環境用藥專業技術人員訓練班報名表 (1 式 2 份均請填寫, 限報名 1 類 ) 一 報名類別 ( 請打 ): ( ) 環境用藥製造業專業技術人員 ( ) 病媒防治業專業技術人員 ( ) 環境用藥販賣業專業技術人員 ( ) 病媒防治技術員改換專業技術人員, 原證號 ( 年月日字號 ) 並附影本 二 學員選擇訓練機構 :( 複選時, 請將報名表 1 式 2 份分別寄送所勾選之訓練機構, 各訓練機構地址詳見簡章 ) ( ) 淡江大學 ( 北區 ) ( ) 東海大學 ( 中區 ) ( ) 成功大學環境醫學研究所 ( 南區 ) 目前僅淡江大學有開辦夜間班 三 參訓班別 :( ) 密集班 ( ) 週末班 ( ) 夜間班 四 學員基本資料 :( 下列各欄務必填寫, 資料填寫不全者, 概不受理報名 ) 聯絡資料 姓名性別 ( ) 男 ( ) 女 出生年月日 通訊處 戶籍 電子郵址 符合參訓資格之學歷 年月日 身分證字號 是否同意收到本所電子報 是 否 電話 公 :( ) 宅 :( ) 行動電話 : FAX:( ) 黏貼最近 3 個月 1 吋照片 畢業學校科系 ( 所 ) 畢 ( 肄 ) 業年月 技師證號類別 : 年月號 ( 無者免填 ) 現職 ( 請填寫目前服務單位, 若為在學生請填校名 系級 ) 單位名稱 ( 校名 ) 地址 ( 校址 ) 職稱 ( 就讀系所 ) 到職日期 ( 就學日期 ) 年 月 年月日 依個人資料保護法應告知事項 : 行政院環境保護署環境保護人員訓練所依法辦理環保專責 ( 技術 ) 人員之教育與訓練行政所蒐集您的個人資料, 僅在前述目的內利用您的資料並與您聯繫 您得依法向本訓練所行使個人資料保護法第 3 條的當事人權利, 請洽訓練班承辦人員 本人確實已詳閱符合簡章所訂之參訓資格 訓練測驗及再訓練等相關規定, 並審視自己之學 經歷符合參訓資格後, 再行報名 如提供不實資料以致造成公務人員登載不實, 本人除願負一切法律責任外, 且無條件同意訓練及格無效, 且不索還訓練費用 本人符合簡章第三項參訓班別 ( 環藥製造 : 辦法第 3 條 環藥販賣 : 辦法第 4 條 病媒防治 : 辦法第 5 條 病媒防治技術員改換專業技術人員 : 辦法第 5 條 ), 第 ( ) 款資格, 需年工作經驗 ; 無需工作經驗 ( 特此切結 ) 切結人 ( 報名人 ): ( 簽章 ) 年月日 1. 依填列之 學員選擇訓練機構 報名額滿 40 人即開班, 若因訓練機構報名人數太少, 本署環境保護備人員訓練所得予調整並分區集中開班, 經分班後未到訓者應重新報名 2. 報名表請寄送所選填之訓練機構, 信封上並註明 報名環境用藥專業技術人員訓練班 註 3. 檢附學歷證明文件影本 ( 請自行簽章並載明 與正本相符 等字樣 ) 經歷證明文件影本 4. 開班首日或第一次上課時, 請攜帶身分證明文件正本, 提供訓練機構作為身分辨識及資料比對之用 10

工作經驗證明 姓名 通訊地址 服務起止日期 職稱 性別 男 女 出生年月日身分證字號 民國年月日 ~ 年月日 年資合計 年月日 年 月 工作內容 1. 本公司 ( 單位 ) 確認本項證明所填資料確實無誤, 本項證明如有不實記載, 願負一切法律責任 2. 審查機關必要時可送請有關機關查證, 如有不實記載, 依法究辦 服務單位名稱及蓋章 : ( 單位印信或登記公司章 ) 負責人 ( 或事業代表人 ) 姓名及蓋章 : 服務單位地址及電話 : 開具日期 : 年月日 上表如有塗改處請於塗改後加蓋負責人私章或單位印信或登記公司章 依個人資料保護法應告知事項 : 行政院環境保護署環境保護人員訓練所依法辦理環保專責 ( 技術 ) 人員之教育與訓練行政所蒐集您的個人資料, 僅在前述目的內利用您的資料並與您聯繫 您得依法向本訓練所行使個人資料保護法第 3 條的當事人權利, 請洽訓練班承辦人員 不同服務單位, 應分別開具證明, 本表可複製使用 11