http://www.medicine-on-line.com 結核菌素皮膚試驗為陽性 :1/6 病例 047: 結核菌素皮膚試驗為陽性 作者 : 附屬單位 : 翻譯 : 張志偉醫學博士, 加拿大皇家內科學院院士 香港中文大學 王喻北京大學醫學部 Jonathan Johnston 先生現年 31 歲, 來自美國 他是一名教師, 在城裏工作 他身體不錯, 但是由於他班上的一個學生得了活動性肺結核, 他 4 天前做了個結核菌素皮膚試驗 結果顯示結核感染為陽性 但隨後的胸片檢查報告正常, 無活動性或靜止性的病變 Johnston 先生在美國的一個村鎮長大, 在哈佛讀完大學,2 年前來到亞洲, 在一所國際學校任教, 來亞洲之前他在紐約市教書 他一直很健康, 之前沒有做過結核菌素皮膚試驗 他在大學裏有幾次吸食大麻的體驗, 但自從畢業之後就拒絕違禁藥物及酗酒 他曾經結婚但已離異 不管是以往還是現在他都拒絕性亂或同性戀 對他的全身系統回顧和物理檢查都沒有異常發現 1. 什麼是結核菌素試驗? 結核菌素皮膚試驗是篩查結核分枝桿菌感染者的試驗, 但是它並不能區分潛伏感染 和活動性感染 芒托試驗是較廣為接受的結核菌素皮膚試驗 用 27 G 針將 0.1ml( 含有 5 個結核菌素單位 ) 的純化蛋白提取物 (PPD-S) 注射到前臂內側的皮內組織 在個別地區如香港則用 2 單位 PPD-RT23 代替 典型的反應是注射部位出現紅斑及硬結 注射後 48 72 小時測量硬結直徑, 檢查結果的意義與受試者特徵相關 世界各地的診斷標準有所不同, 因此建議各位讀者參考當地標準
http://www.medicine-on-line.com 結核菌素皮膚試驗為陽性 :2/6 患者特徵陽性反應 1. HIV 陽性個體. 2. 近期接觸活動型結核患者 3. 胸片提示陳舊性肺結核硬結直徑 > 5 mm 4. 器官移植及免疫抑制個體, 其服用潑尼松或其他藥物劑量等同於潑尼松 15 mg/ 天以上, 連續 1 個月以上者 1. 來自結核流行區的移民 ( 入境不滿 5 年 ) 2. 靜脈注射藥物成癮者. 3. 長期居住或受雇于養老院 保健所 愛滋病患者住所, 收容所及管教所的人員 4. 接觸結核桿菌的試驗室人員 5. 存在結核易感因素如矽肺, 糖尿病, 慢性腎功能不硬結直徑 > 10 mm 全, 血液病如白血病 淋巴瘤, 惡性腫瘤如頭頸部腫瘤及肺癌, 體重低於標準體重 10% 以上, 行胃切除術或者空回腸轉路術的人群 6. 接觸高危成人的嬰兒及不滿 4 歲的幼兒 1. 無結核易感因素者硬結直徑 > 15 mm Adapted from Center for Disease Control and Prevention. Morbidity Mortality Weekly Report 2000; 49(RR06). 2. 結核菌素皮膚試驗有無假陽性和假陰性結果? 與其他實驗室檢測一樣, 結核菌素皮膚試驗有假陽性和假陰性結果 假陽性結果可發生於以下情況 : 被其他分支桿菌而非結核分枝桿菌感染的個體 接種過卡介苗的人群 卡介苗是由減毒牛型分枝桿菌製成的活疫苗 但之前接種卡介苗並不是結核菌素皮膚試驗的禁忌證, 對於已接種疫苗卻呈強陽性反應的人不可忽視 假陰性結果可出現於以下情況 : 極為新近的結核分枝桿菌感染 人體感染結核菌後需要 2--10 天才能產生明顯的皮膚反應 反應陰性但又高度可疑的患者應在 2 個月後重複試驗 結核感染極為嚴重的患者
http://www.medicine-on-line.com 結核菌素皮膚試驗為陽性 :3/6 營養不良及有糖尿病的患者 老年人 免疫性疾患. HIV 感染的患者, 尤其是 CD4 細胞數低者 免疫抑制治療的病人 淋巴系統惡性腫瘤 剛剛接種過活病毒疫苗 ( 如麻疹 ) 接種活病毒疫苗 4-6 周後才能進行結核菌素皮膚試驗 注射技巧不當 如注入皮下而非皮內 3. Johnston 先生的檢查結果是否為假陽性? 有這種可能, 但是不太像 如果是假陽性, 有可能是他在鄉村接觸到了牛身上的牛型分枝桿菌 但是在美國, 牲畜接受結核菌素篩查, 牛奶也是滅菌的, 這使得牛 - 人之間傳播牛型分枝桿菌的可能性極小 接觸其他分枝桿菌也可出現假陽性結果, 但是沒理由懷疑 Johnston 先生有此類接觸 更有可能的是他感染了結核分枝桿菌, 或者近期, 或者是既往感染 ; 他沒有活動性結核病, 但處於潛伏感染狀態 4. 什麼是結核潛伏感染? 活動性肺結核患者咳嗽或擤鼻時產生含菌的呼吸道分泌物飛沫, 結核經由這些飛沫在人之間傳播 吸入這些飛沫的人被結核桿菌感染, 但並非每人都會發病 大多數免疫能力健全的人能阻止感染進展, 結核桿菌處於靜止狀態 這些人沒有結核感染的症狀和體征, 也不能傳染別人, 但是結核菌素皮膚試驗為陽性, 被稱為潛伏感染 潛伏感染人群大多不會得活動性結核, 但有 5-10% 進展為活動性結核 導致潛伏感染啟動的危險因素有以下 : 最近 2 年內感染 既往感染未得到有效治療 年輕人及老年人 營養差 長期壓力及勞累 酗酒及濫用違禁藥物.
http://www.medicine-on-line.com 結核菌素皮膚試驗為陽性 :4/6 HIV 感染 進行免疫抑制治療 伴隨疾病 : 包括糖尿病, 矽肺, 頭頸部惡性腫瘤, 白血病或者霍奇金淋巴瘤, 腎衰竭 5. 發現結核菌素皮膚試驗陽性的個體該如何處理? 當務之急是明確病人得了活動性結核還是處於結核潛伏感染 o 病人的病史, 體征, 實驗室檢查對於區分潛伏感染和活動性感染有重要意義 潛伏感染活動性結核症狀 無症狀 厭食 不適感 發熱及寒戰 盜汗 體重減輕 咳嗽 > 3 周 咳血絲痰 胸膜炎性質的胸痛體征 無 咳嗽後在肺尖部出現濕羅音為典型體征 疾病進展期體征不特異胸部 x- 光片 正常或非活動病變 多具有診斷意義 肺尖部浸潤, 結節或空腔痰, 胃或支氣管沖洗 結核桿菌陰性 結核桿菌陽性物對於無症狀個體, 胸片結果陰性即可排除活動性病變 有症狀或者胸片異常的個體應進行痰, 胃或支氣管沖洗物的快速抗酸桿菌檢測 o 15% 首次感染結核菌的病人僅為肺外感染, 包括泌尿生殖系統, 運動系統及中樞神經系統 ; 因此對這些肺外感染應進行排除 o 由於 HIV 感染是活化結核菌的一個主要因素, 對可疑的病人應進行血清學檢查
http://www.medicine-on-line.com 結核菌素皮膚試驗為陽性 :5/6 6. Johnston 先生的潛伏感染需要治療嗎? 有 2 個理由使 Johnston 先生需要儘快接受預防性治療以防止結核感染活化 他之所以進行結核菌素皮膚試驗是因為他與一個患活動性肺結核的學生有接觸, 而且他的測試結果為陽性 檢查的原因就是治療的原因, 根據這一原則, 他應該接受預防性治療 儘管一次皮膚試驗無法判斷感染時間, 他的感染可能始於很久之前, 但更有可能為新近感染 由於近 2 年內感染的患者發展為活動性疾病的風險較大, 他有第二個理由接受預防性治療 7. 對免疫功能健全的潛伏感染者推薦使用那些藥物? o 首選藥物為異煙肼, 每日服用, 連續 9 個月 一種替代療法是每週兩次, 但須為直接督導治療 o 連續 6 個月每日服用或每週兩次服用異煙肼的直接督導療法較少採用 因為 6 個月的治療保護效果不及 9 個月 但如果患者由於藥物併發症無法承受 9 個月治療時可以採用 6 個月的治療方案 o 不能耐受異煙肼或者感染菌屬對異煙肼耐藥的患者可以每天服用利福平, 連續 4 月 o 利福平聯合吡嗪醯胺服用 2 個月的方案已經不再推薦使用, 因其有肝損害且有致死報導 妨礙治療成功的一個主要問題是病人的依從性不好 應當竭力勸告患者, 使其明白無論從他本人還是社會的角度他都有治療的需要 8. 預防性治療有哪些併發症? o 異煙肼或者利福平療法最嚴重的併發症是肝損害 出現併發症的幾率不高, 但已有肝病的患者或酗酒者其發生併發症的幾率增大, 因此治療前的評估應包括基礎肝功能測定, 並應提醒患者注意並報告肝損害的症狀和體征如 : 發熱, 厭食, 噁心, 嘔吐, 周身不適, 黃疸, 尿色變深 對已有肝病或者發生肝損害風險較高的患者應在治療期間監測肝功能
http://www.medicine-on-line.com 結核菌素皮膚試驗為陽性 :6/6 o 異煙肼易致外周神經病變, 補充維生素 B 6 可降低此風險 o 服用利福平的患者其尿液, 唾液, 汗水及淚液可變成橘紅色 此副作用無害, 利福平還可引起光過敏, 並能降低避孕藥物的藥效 參考文獻 Lahart CJ. Tuberculosis and other myocobacterial diseases. In Rakel: Conn s Current Therapy, 58 th edition. 2006;Saunders. Law WS et al. How do we tackle latent tuberculosis infection in immuno-competent persons? Centre for Health Protection, Department of Health, Hong Kong SAR, China 2005;14:3 Dooley KE et al. Treatment of latent tuberculosis infection: Challenges and prospects. Clinics in Chest Medicine 2005;26:313 326. Update: Adverse event data and revised American Thoracic Society/Center for Disease Control recommendations against the use of rifampin and pyrazinamide for treatment of latent tuberculosis infection United States, 2003. Morbidity and Mortality Weekly Report 2003;52(31):739 739. American Thoracic Society/Center for Disease Control Statement Committee on Latent Tuberculosis Infection. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report 2000;49(RR06):1 54.