遠雄人壽保險事業股份有限公司傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書 一 本人 ( 即要保人 ) 因投保貴公司人壽保險 ( 請以 (V) 方式確認投保之險種 ) 主 約 附 約 新終身壽險 (104) 新薔薇女性終身保險 富貴年年終身還本保險 雄安心終身保險 醫療保本養老保險 (103) 富貴久久終身還本保險 金美滿終身壽險 新定期壽險 富貴高昇終身還本保險 美滿增值增額終身壽險 千禧一年期定期壽險 富貴 62 旺終身還本保險 美滿致富 2 增額終身壽險 真心呵護防癌保本終身保險 富貴 67 旺終身還本保險 金保本終身壽險 守護久久醫療終身保險 (103) 新雄多利終身保險甲型 保費分階終身壽險 永安手術醫療終身保險 新雄多利終身保險乙型 金得意保險 富貴一生美元終身還本保險 新長青 101 還本終身壽險 平安得意保本終身保險 平安超得意保本終身保險 (103) 守護醫級棒醫療保本終身保險 (103) 好利鑽澳幣養老保險 美滿鉅富美元增額終身壽險 人民幣定期保險 愛無懼防癌保本終身保險 美滿鴻福增額終身壽險 超好心殘廢照護終身保險 富貴贏家終身還本保險 新定期壽險附約 特定傷病終身壽險附約 雄好心殘廢照護終身保險附約 豁免保險費附約 健康久久手術醫療終身保險附約 永康照護特定傷病終身保險附約 未列於上表者, 請填寫完整商品名稱於下 : 經 業務人員親送 傳真 郵寄 網路 電子郵件 ( 可複選 ) 之方式取得保險契約條款樣張 二 本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下 ( 請擇一勾選 ): 本契約條款樣張已於民國年月日提供本人開始審閱 註 : 上述日期須早於要保書 ( 契約內容變更 ) 申請日期, 且符合審閱期間規範 範例 : 取得保單條款日假設為 T 日, 審閱期間規範至少為 3 日, 則生效日應為 T+4 日或以後 其他 : ( 請要保人親自書寫本項聲明內容 ) 此致遠雄人壽保險事業股份有限公司 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 與要保人關係 : ) 說明 :1. 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上者, 請由本人親自簽名 2. 未滿二十足歲者, 需其法定代理人親自簽名同意 3. 依 人身保險業辦理傳統型個人人壽保險契約審閱期間自律規範 第五條規範, 業務員不得以誤導 勸誘或回溯填報提供審閱日期之方式使要保人放棄或妨礙其行使契約審閱期間之權利 ; 敬請要保人親自確認, 以保障權益 上述審閱期間確認聲明書, 係經要保人親自確認及簽名無誤, 特此聲明 直屬主管簽章或業務員親簽單位 / 代號保經 / 保代簽署人章 業務員親簽 單位 / 代號 第 1 頁 / 共 1 頁 104.05.18 一般版
客戶投保權益確認書 親愛的要保人您好, 感謝您投保本公司保險商品, 為鑑別客戶保險商品適合度及維護您的投保權益, 請您就以下事項進行確認 : 客戶投保權益詢問事項 一共同問項 : 是否 1. 2. 業務同仁於銷售時, 是否出示合格登錄證? 並向您解說本保單所繳交之保險費係用以購買保險商品, 且保險費支出是在您可負擔的經濟範圍內 ( 含本次及未來分期需繳交的保險費 )? 業務同仁向您解說本保單內容 ( 含保險種類 保險金額 給付項目 除外責任及保險費支出等 ), 您是否已充分瞭解保單內容且與您的投保目的與實際需求相當? 3. 業務同仁是否有核對您與被保險人 法定代理人之個人身分證明文件, 並確認其身分 關係及地址與要保書填寫內容正確無誤? 4. 本次投保填寫之要保書及各項書面文件, 確實係由您與被保險人 法定代理人 ( 未成年者須有法定代理人親簽確認 ) 分別親簽同意投保, 且受益人之指定確實已經被保險人同意 二配合 外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 之法案, 故投保 符合 (FATCA) 法案之商品 者, 請加填本問項 : 1. 請問您是否具美國公民或稅務居民身分? ( 若是, 則請提供 W-9 表格 及有效的 申報同意書 ) ( 若要保人為法人時, 請加填 FATCA 實體身分辨識問卷 ) 註 1. 美國公民或稅務居民係指具有美國國籍者 ( 持有美國護照 ) 持有綠卡者, 或當年度入境美國並停留超過 183 天, 或者當年度入境並在美國待超過 31 天, 同時滿足所謂的 前 3 年審核期 的計算超過 183 天 2. 若爾後有任何 FATCA 法案之身分別變更情事時, 請於變更後 30 日內通知遠雄人壽 三投保 以外幣收付之保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已確實瞭解購買本外幣商品須自行承受匯率風險, 且自身可承受本外幣商品之匯率風險 四投保 投資型保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已瞭解自身投資屬性及風險承受能力, 且充分瞭解投資損益及匯率風險係由您自行承擔 2. 您已確實瞭解購買本投資型保險之商品內容及各項費用與收取方式 ( 如保費費用 保險成本 贖回費用等 ), 且本商品符合您自身財力狀況及實際需求 五投保 利率變動型保險商品 萬能保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已確實瞭解購買本利率變動型 萬能保險商品之 宣告利率 會隨保險公司定期宣告而改變, 本公司不負最低宣告利率保證的責任 上述各詢問事項內容, 本人 ( 即要保人 ) 均已充分瞭解並親自確認無誤 要保人親簽 : 法定代理人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 被保險人親簽 : ( 與要保人 / 被保險人關係 : ) 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名日期 : 民國年月日 104.08.04 版 履行個人資料保護法告知義務內容 以下為個資保護法告知內容, 供參閱 遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項及第九條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 一人身保險 二二外匯業務 三六存款與匯款 四 行銷, 如本公司相關保險產品之介紹與說明 五六法院審判業務 五九金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 六 金融爭議處理 六一金融監督 管理與檢查 六三非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 六六保險監理 六七信用卡 現金卡 轉帳卡或電子票證業務 六九契約 類似契約或其他法律關係事務 八五旅外國人急難救助 九 消費者 客戶管理與服務 九一消費者保護 九五財稅行政 一一二票據交換業務 一三六資( 通 ) 訊與資料庫管理 一三七資通安全與管理 一三五資 ( 通 ) 訊服務 一五一審計 監察調查及其他監察業務 一五七調查 統計與研究分析 一七六其他自然人基於正當性目的所進行個人資料之蒐集處理及利用 一七七其他金融管理業務 一八一其他經營合於營業登記目或組織章程所定之業務 及 一八二其他諮詢與顧問服務 等合理關連之特定目的 ( 二 ) 其他法令許可之事由或目的 二 蒐集之個人資料類別 : 以台端與本公司往來之業務及契約書 授權書及申請書等所列必要個人資料類別為限, 如 C 一辨識個人者 C 二辨識財務 C 三政府資料中之辨識者 C 一一個人描述 C 一一一健康紀錄 等 ( 註 ) 三 個人資料之來源 ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 本公司國內外分支機構 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人保險犯罪防制中心 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 通匯行 業務委外機構 未受中央目的事業主管機關限制之國際傳輸個人資料之接收者 本公司合作推廣或共同行銷之公司 與本公司有再保業務往來之再保險公司 依法有調查權機關或金融監理單位 但基於法令規定或為履行契約之緣故, 則不在此限 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 :1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 台端得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線 (0800-083-083) 行使權利 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 註 : 蒐集之 特定目的 及 個人資料類別 的代號及項目係參照法務部公告之 個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別 (101.10.1 生效 ), 代號及項目名稱變更者, 隨同變更 102.04.25 版 - 1 / 1 -
遠雄人壽人身保險要保書 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀瞭解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 人壽保險契約含其他保險給付者, 當該被保險人身故時, 本公司除依照契約條款約定給付保險金外, 另將於各該契約條款約定退還其他未給付部分之解約金或未滿期保險費給要保條碼區人 ; 惟其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者, 不在此限, 請參閱各險之保險單條款 健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時 ( 除保險契約已使用脫退率計價者外 ), 不論保險契約是否已領有任何一種保險金, 本公司應主動給付解約金或退還未到期保險費給要保人, 但保險契約有解約金者, 需以解約金方式給付 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本商品非存款商品, 不受存款保險之保障 本商品為保險商品, 依保險法及其他相關規定, 受保險安定基金之保障 有關各保險商品部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形, 請參閱各險之保險單條款 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理 若欲查閱公司資訊公開說明文件請至本公司網站 :www.fglife.com.tw; 消費者亦可親至本公司總公司或分支機構查閱, 及索取書面資訊公開說明文件 遠雄人壽免費服務電話 :0800-083-083 有體檢件 無體檢件 個人件 集彙件送金單號碼 : 一 要保人基本資料 : 要保人同被保險人 ( 免填二 被保險人基本資料 ) 要保人姓名 未婚 已婚 男 女 出生日期民國年月日歲 身分證字號 國 住 籍 1. 中華民國 2. 其他 : 所 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 電話 E-mail 核准文號 : 民國 103 年 10 月 17 日金管保壽字第 10302123640 號函備查文號 : 民國 104 年 08 月 04 日遠壽字第 1040343 號函 公 - 宅 - 行動電話 : 本公司以書面為各項通知之方式, 亦可依您所填 E-mail 提供相關電子單據服務, 其項目可至本公司網站查閱 @ 收費地址 同要保人住所 其他如右 : 二 被保險人基本資料 : 要保人之 配偶 子女 父母 其他 未婚 已婚被保險人姓名公 - 男 女電話宅 - 出生日期民國年月日歲行動電話 : 身分證字號國籍 1. 中華民國 2. 其他 : 住所 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 三 投保史及身心障礙資料 : 被保險人 ( 含家屬附約 ) 是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ( 請勾選 ) ( 一 ) 實支實付型傷害醫療保險 是 否投保史 ( 二 ) 實支實付型醫療保險 是 否若勾是, 請說明 : 身心障礙手冊或身心障礙證明被保險人 ( 含家屬附約 ) 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 是 ( 請提供手冊或證明 ) 否投保連結全民健康保險重大傷病範圍者填寫被保險人是否參加全民健康保險? 是 否四 其他資料 : 繳別 1. 月繳 (M) ( 月繳者, 首期須繳足 2 個月 ) 2. 季繳 (Q) 3. 半年繳 (S) 4. 年繳 (A) 5. 躉繳續期繳法 1. 自動轉帳 (ET) 2. 自行繳費 (MD) 3. 信用卡 (CD) ( 若投保一年期壽險商品續保者, 請同時勾選續期繳法 ) 是否同意 是自動墊繳保費 否 增值回饋分享金 流水序號 : * 要保人同意本保險單主約及附約 ( 含以後附加之附約 ) 之全部保單價值準備金, 本公司得用以墊繳本保險單主約及附約 ( 含以後附加之附約 ) 之保險費及利息 保險費之墊繳方式, 以墊繳當時已約定之繳費別為準 ; 但保單價值準備金餘額不足墊繳一期保險費時, 按日墊繳, 不足一日以一日計 * 自動墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按當時本公司公告的保單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 1. 若購買險種無增值回饋分享金或無該項給付方式者, 雖填寫仍不生效力 2. 被保險人投保時保險年齡未達 16 歲者, 僅得選擇抵繳保費 ; 繳費期滿後依條款規定辦理 3. 被保險人投保時保險年齡達 16 歲以上者, 如未選擇, 則依條款約定以增額繳清辦理 1~6 年 增額繳清 抵繳保費保單年度 7 年後 增額繳清 抵繳保費 儲存生息 現金給付 ( 請填下列匯款帳戶 ) 增值回饋分享金帳戶 (* 帳號如有變更, 請通知本公司 )( 限要保人本人之帳戶, 若未填寫或填寫不完整, 則以支票方式給付 ) 戶名銀行名稱分行名稱帳號 1( 共 4 頁 )
五 受益人 : 我 要 約定 分期定期給付 ( 身故保險金 全殘廢保險金有 分期定期給付 約定之主契約商品適用 ; 本欄勾選者, 請一律填寫 保險金分期定期給付約定書 )( 註 5) 均分 順位 ( 請加註序號 ) 受益人與要保人非同一人時須填寫滿期 / 生存 / 祝壽保險金給付資料姓名與被保險人關係身分證字號戶籍地址 ( 若未填寫或填寫不完整, 則以支票方式給付 ) 滿期 / 戶名銀行名稱生存 / 帳號分行名稱祝壽戶名銀行名稱保險金帳號分行名稱 身故或喪葬費用保險金 姓名與被保險人關係 姓名與被保險人關係 戶名銀行名稱 帳號分行名稱 主被保險人 均分 順位 ( 請加註序號 ) 受益人與要保人非同一人時須填寫 ( 要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話 ( 註 4)) 身分證字號地址電話 同要保人住所地址 ( 要保人住所地址與收費 同要保人 ( 要 / 被保險人同一 同收費地址地址相同時請擇一勾選 ) 同被保險人人時請擇一勾選 ) 同要保人住所地址 同要保人 ( 要保人住所地址與收費地址相同時請擇一勾選 ) 同收費地址 同被保險人 同要保人住所地址 同要保人 ( 要保人住所地址與收費地址相同時請擇一勾選 ) 同收費地址 同被保險人 家屬附約 均分 順位 ( 請加註序號 ) 同主被保險人之受益人指定資料 受益人與要保人非同一人時須填寫 ( 要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話 ( 註 4)) 身分證字號地址電話 同要保人住所地址 ( 要保人住所地址與收費 同要保人 同收費地址地址相同時請擇一勾選 ) 同被保險人 同要保人住所地址 同要保人 ( 要保人住所地址與收費地址相同時請擇一勾選 ) 同收費地址 同被保險人 同要保人住所地址 同要保人 ( 要保人住所地址與收費地址相同時請擇一勾選 ) 同收費地址 同被保險人 註 :1. 醫療保險金受益人為被保險人本人 2. 滿期 / 生存 / 祝壽保險金受益人, 如未指定則為要保人本人 3. 受益人有兩人以上時, 依序號決定受益順位, 未記載序號時, 視為同一順位, 其保險金給付方式為均分 4. 身故保險金受益人如係身分別之指定及要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後受益人之通知依據 5. 若投保主契約商品之身故保險金 全殘廢保險金有 分期定期給付 之約定, 且勾選 約定分期定期給付 者, 該主契約商品之 身故保險金 全殘廢保險金 受益人之指定, 係以 保險金分期定期給付約定書 所填載內容為依據, 惟該主契約商品之他項保險金及附加附約各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準 ; 未勾選 約定分期定期給付 者, 該主契約商品之各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準 6. 指定被保險人之法定繼承人為受益人者, 其順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 7. 受益人如非被保險人之配偶 子女等直系親屬或法定繼承人, 請說明指定原因 重要事項告知書 ( 投保 連結全民健康保險重大傷病範圍 者填寫 ) 被保險人須具備有效的全民健康保險被保險人身份, 才能向 全民健康保險保險人 申請重大傷病證明 ; 取得證明後, 始得向本公司申請重大傷病保險金 被保險人經醫師首次診斷為重大傷病, 並取得 全民健康保險保險人 核發之重大傷病證明, 才符合重大傷病保險金申領資格 被保險人於投保前曾經取得或投保時正在申請全民健康保險保險人核定重大傷病證明者, 或投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定, 免向全民健康保險保險人申請重大傷病證明, 而得免除全民健保部分負擔之資格者, 本公司不負給付 重大傷病保險金 的責任 本險重大傷病範圍為 全民健康保險重大傷病範圍, 但不包含以下項目 : (1) 先天性凝血因子異常 (2) 先天性新陳代謝異常疾病 (3) 心 肺 胃腸 腎臟 神經 骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常 (4) 先天性免疫不全症 (5) 職業病 (6) 先天性肌肉萎縮症 (7) 外皮之先天畸形 (8) 早產兒所引起之神經 肌肉 骨骼 心臟 肺臟等之併發症 本人已確實審閱及瞭解其內容 ( 請您務必在閱讀上述告知事項後, 於本項前 內打 " ") 當您已確實且充分瞭解以上說明並願意投保時, 請親自書寫 同意投保 字樣於確認欄處 確認欄 本人連結全民健康保險重大傷病範圍保險商品 ( 請要保人親自書寫 同意投保 字樣 ) 簽名欄 要保人親簽 : 法定代理人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 與要保人 / 被保險人關係 : ( 共 4 頁 )
六 投保險種 : 主被保險人要保事項 長年期附約 保單號碼 險種名稱 / 代號 ( 險種代號可由業務員填寫 ) A 主約 請填寫主約險種名稱 / 代號 年期 元 / 單位 B 主約 請填寫主約險種名稱 / 代號 年期 元 / 單位 新定期壽險附約 QA 年期 萬元 年期 萬元 特定傷病終身壽險附約 QB 年期 萬元 年期 萬元 永康特定傷病終身健康保險附約 HN 年期 萬元 年期 萬元 雄享福全殘扶助終身健康保險附約 HD 年期 萬元 年期 萬元 雄好心殘廢照護終身保險附約 HQ 年期 萬元 年期 萬元 雄健康手術醫療終身健康保險附約 HH 年期 單位 年期 單位 健康久久手術醫療終身保險附約 HL 年期 元 年期 元 雄溫情終身醫療健康保險附約 (103) HI 年期 元 年期 元 新溫馨終身醫療健康保險附約 (103) HJ 年期 元 年期 元 新癌症終身健康保險附約 (99) HG 年期 單位 年期 單位 超級新人生傷害保險附約 XHG 萬元 萬元 傷害保險附約 RHA 萬元 萬元 傷害醫療保險附約乙型 MRB 萬元萬元一實支實付傷害醫療保險金附加條款 MRC 萬元萬元 年雄安康醫療日額給付傷害保險附約 RHG 元 元 期一年定期癌症健康保險附約 XCD 單位 單位 附住院醫療日額 (103) RHN 元 元 約綜合住院醫療日額 (103) RHO 元 元 真安心醫療保險附約 (103) RSL 計劃 計劃 好安心住院醫療健康保險附約 (103) RSM 計劃 計劃 保安心重大傷病一年定期健康保險附約 RG 萬元 萬元 其他附約 附加要保人豁免保險費附約 家屬附約要保事項 家屬附約被保險人資料欄 豁免保險費附約 HA 年期 元 年期 元 金安心豁免保險費附約 HB 年期 元 年期 元 金好心豁免保險費附約 HF 年期 元 年期 元 請勾選欲附加之主約代號 ( 限選擇一項 ) A B A B A B A B 與主被保險人關係配偶子女子女子女 姓名 身分證字號 出生日期年月日年月日年月日年月日 身高 / 體重公分 / 公斤公分 / 公斤公分 / 公斤公分 / 公斤 詳細工作內容 / 職等 傷害保險附約 RHA 萬元 萬元 萬元 萬元 傷害醫療保險附約乙型 MRB 萬元 萬元 萬元 萬元 實支實付傷害醫療保險金附加條款 MRC 萬元 萬元 萬元 萬元 附雄安康醫療日額給付傷害保險附約 RHG 元 元 元 元 約新溫馨終身醫療健康保險附約 (103) HJ 年期 元 真安心醫療保險附約 (103) RSL 計劃 計劃 計劃 計劃 七 聲明事項 : 一 本人 ( 被保險人 ) 同意遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 以下簡稱遠雄人壽 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 二 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意遠雄人壽將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 三 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意遠雄人壽就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 四 1. 實支實付型傷害醫療保險適用 : 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保遠雄人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知遠雄人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而遠雄人壽仍承保者, 遠雄人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知遠雄人壽者, 同意遠雄人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任 2. 實支實付型醫療保險適用 : 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本 但若被保險人已投保遠雄人壽二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知遠雄人壽有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而遠雄人壽仍承保者, 遠雄人壽對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任 如有重複投保而未通知遠雄人壽者, 同意遠雄人壽對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任, 但遠雄人壽應以 日額 方式給付 五 具有保費調整機制之健康險適用 : 本人 ( 要保人 ) 已知悉並明瞭該條款中所載續期保費的調整係指遠雄人壽依實際經驗損失率達到調整保費之標準時, 本公司依條款約定調整該商品之保險費率, 每次調整後之新費率以不超過原費率的百分之二十為限 ; 新費率之調整於下一保單年度始日之二個月前以書面通知要保人, 並自下一保單年度起採用新費率計收保險費, 但不得針對被保險人身體狀況調整之 如要保人不同意新費率, 應於下一保單年度始日之一個月前, 以書面通知遠雄人壽, 本險之住院醫療保險金日額於下一保單年度始日零時調整為新費率所對應之住院醫療保險金日額 ( 共 4 頁 )
要保人及被保險人對於告知事項詢問, 應據實說明, 並親自填寫清楚, 如為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 依保險法第六十四條規定, 本公司得解除契約 保險事故發生後亦同 八 被保險人告知事項 : 服務單位營業內容職位詳細工作內容兼 ( 副 ) 業 ( 本欄由業務員填寫 ) 職業代碼 : 職業類別第類 健康告知 是否 女性健告 是否 一 被保險人目前身高公分 體重公斤 九 1. 過去一年內曾有乳腺炎 乳漏症 骨盆腔炎 子宮內膜 二 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受 異位症 子宮頸炎 子宮頸抹片檢查異常 陰道異常出其他檢查或治療? 血, 而接受醫師治療 診療或用藥? 2. 若有懷孕者, 目前已確知週 ; 懷孕期有無異 三 最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 常現象?( 無身孕者本項免填 ) 四 過去五年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療 診療 投保健康險主 附約者, 請填寫一 ~ 十項或用藥? 十 過去一年內是否曾診斷患有下列疾病? 1. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹腦性麻痺 腦炎 腦膜炎 震顫 神經麻痺 白內障 心症 心肌梗塞 心肌病變 不整脈 頻脈 (100 次以上 / 分青光眼 中耳炎 梅尼爾氏症 耳性眩暈症 重聽 胸鐘 ) 徐脈(45 次以下 / 分鐘 ) 心內膜炎 風濕性心臟病 廓畸型 疝氣 椎間板突出 胸膜炎 腹水腫 下肢水先天性心臟病 主動脈血管瘤 心房心室中隔缺損 僧帽瓣腫 靜脈炎 靜脈曲張 浮腫 息肉 各種腫瘤 胃狹窄或閉鎖不全 主動脈瓣狹窄或閉鎖不全 主動脈或肺動炎 尿道炎 中樞神經機能障礙 吸食或注射鎮靜劑或脈狹窄 法洛氏四重症 開放性動脈導管?2. 腦中風 腦出安眠藥或安非他命 酒精或藥物中毒 淋病 梅毒 蠶血 暫時性腦缺血 腦栓塞 腦梗塞 腦瘤 腦動脈血管豆症 舞蹈症 鼻竇炎 鼻中隔彎曲 關節炎 前列腺瘤 腦動脈血管畸型瘤 多發性硬化症 癲癇 肌肉萎縮肥大或發炎 蜂窩組織炎 神經炎 症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 脊椎病變 精神病?3. 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 慢性阻塞性肺病?4. 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 膽紅素 鹼性磷酸脢 a-fp r-gt 異於檢驗標準值者 )?5. 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 腎結石 尿路結石 視網膜出血或剝離 視神經病變?6. 癌症 ( 惡性腫瘤 )?7. 血友病 白血病 貧血 紫斑症 紅斑性狼瘡 膠原症 愛滋病或愛滋病帶原?8. 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下? 投保傷害險附約者, 請填寫一 ~ 九及十一 十二項十一 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 1. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 或舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 先天性心臟病 主動脈血管瘤?2. 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 癲癇 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病 巴金森氏症 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化 尿毒 血友病 糖尿病 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 視網膜出血或剝離 視神經病變? 五 過去一年內是否曾因患有下列疾病, 而接受醫師治療 診療 十二 目前身體機能是否有下列障害 : 1. 失明 2. 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科或用藥? 醫師治療 診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最 1. 眩暈症 腦震盪 肢體性麻痺 青光眼 白內障 痛風 佳矯正視力在萬國視力表. 三以下 3. 聾 4. 是高血脂症 酒精或藥物濫用成癮?2. 肝脾腫大 肝膿瘍 肝否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治炎病毒帶原 黃疸 膽結石 食道 胃 十二指腸潰瘍或出療 診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在五十分貝血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 便血 腸阻塞?3. 慢性支氣管 (db) 以上 5. 啞 6. 咀嚼 吞嚥或言語機能障害 炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 氣胸 肋膜炎 咳血 白血球 7. 四肢 ( 含手指 足趾 ) 缺損或畸形 增生 淋巴腺腫大 甲狀腺腫大?4. 口腔白斑或纖維化或潰 投保連結全民健康保險重大傷病範圍者, 請填寫一 ~ 十項 瘍 不明皮膚色素沈澱 體重減輕超過 10% 以上? 十三項及重要事項告知書六 目前身體機能是否失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害? 十三 過去兩年內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或 七 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 用藥後仍因同一傷病而被要求做以下的檢驗或檢查? ( 亦可提供病歷或檢查報告 ) 八 過去二年內是否曾被診斷有口腔黏膜下纖維化症 口腔黏膜 ( 紅 ) 白斑症 疣狀增生及口腔潰瘍 口內或頸部腫塊? 1. 六個月內有二次或二次以上的 X 光或超音波或血液檢查 2. 細胞學或內視鏡或核磁共振或電腦斷層檢查或正子攝影檢查 3. 肌電圖或神經傳導檢查 附加家屬附約者填寫 十四 家屬附約被保險人是否有上述二 ~ 十二項各欄告知情形 ( 女性含第九項 )? 附加要保人豁免保費附約者填寫 十五 是否有上述二 ~ 十二項各欄告知情形 ( 女性含第九項 )? 十六 要保人身高 : 公分, 體重 : 公斤, 詳細工作內容 上述第一 ~ 十六項問題中, 如有告知為 是 者, 請於下方表格詳細說明 A 症狀病名, 就診或檢驗及住院大約期間 B 醫院名稱 ( 有地址 病歷號碼者加註 ) C 治療及結果 九 其他事項 : 一 要保書交予要保人填寫時, 本公司招攬人員已出示合格銷售資格證件, 並將保單條款樣本 ( 影本 ) 交付要保人簽收, 供其審閱?( 並應提供投保人須知 要保書填寫說明供其參考 ) 是 二 業務員已清楚向要 被保險人說明 履行個人資料保護法告知義務內容 之相關權利? 是 十 簽名欄 : 要保人暨被保險人簽名欄 附加家屬附約之被保險人簽名欄 業務員簽名欄 要保人親簽 : 被保險人配偶親簽 : 業務員親簽登錄證號碼單位 / 代號 1 / 被保險人親簽 : 被保險人子女親簽 : 2 / 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名業務助理直屬主管簽章或保經 / 保代簽署人章受理章 法定代理人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 與要保人 / 被保險人關係 : 日期 : 年月日 ( 共 4 頁 )
FATCA 業務員報告書 專案代號 : 招攬經過 財務狀況 其他有利於核保之資訊 辨識 業務同仁說明事項 一 保單投保目的及需求 : 保障 退休規劃 子女教育 儲蓄 其他 (* 不得僅以理財 節稅作為招攬之主要訴求 ) 二 業務員與被保險人之關係 : 血親或親戚 ( 關係 ) 朋友 ( 認識 年 ) 在行銷前互不認識 其他 三 要保人 ( 被保險人 ) 是否為主動要求投保? 否 是, 其來源為 網路 0800 轉介紹 其他 一 要保人 被保險人 家庭財務狀況說明 : 身分年收入其他收入資產負債說明 :1. 年收入 : 薪資及紅利獎金 ; 其他收入 : 利息 房租 投資等 2. 若要保人 / 被保險人已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方工作 要保人萬元萬元萬元萬元 被保險人萬 萬元萬元萬元 家庭萬元萬元萬元萬元二 若年繳保費 ( 含同業 ) 總計超過家庭年收入 30% 者, 請說明規劃原因 : 及保費來源 : 工作收入 投資收入 退休金 財產繼承 其他三 未滿二十足歲之被保險人, 務必填寫下表說明 : 登錄證號碼 ( 執業證號 ) 註: 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務員欄簽名 核保通送件編號 : 年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 : ) 3. 若要保人 / 被保險人為未成年人 / 學生者, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人工作年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人工作內容 : ) 身分是否已投保 ( 含同業 ) 壽險保額傷害險保額說明 :1. 父親 母親或法定代理人已投保 ( 含同業 ) 者父親 否 是萬元萬元, 請告知其壽險 傷害險保額 2. 若法定代理人非父母者, 請務必填寫左欄法母親 否 是萬元萬元定代理人之投保說明 法定代理人 否 是萬元萬元四 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 法定代理人 配偶 其他 : ( 可複選 ) 五 投資狀況 ( 連結結構型商品之保單, 請務必填寫 ) 要保人或被保險人是否有投資股票 基金 債劵 期貨 選擇權 連結結構型投資商品或其他衍生性金融商品等任一經驗 : 否 是, 其期間已達 三個月內 三個月以上 一 被保險人是否有任何既往病史或四肢五官有缺損 機能障礙情形? 否 是, 說明二 被保險人為男性 ( 含要保人豁免及家屬附約被保險人 ) 者, 是否服過兵役? 19 歲以下未達服役年齡者免填此問項 是 否, 說明三 要保人及被保險人是否投保其他商業保險 :( 倘與壽險公會通報有差異時, 本公司將以公會通報為主 ) 要保人 否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元被保險人 否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元四 被保險人其他事項 : (1) 身故受益人是否指定配偶 子女等直系親屬或法定繼承人? 是 否, 指定原因為 ( 並請填 身故受益人指定確認書 ) (2) 被保險人之職業 嗜好 活動中是否有以下危險性質之項目? 否 是, 說明 : 潛水 滑水 滑雪 滑翔機 跳傘 角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演 投保 符合 FATCA 法案之商品 者, 請加填本問項 : 一 業務人員確認要保人是否為美國人士? 是 否二 檢視文件類型 : 承保申請書 / 要保書 身份證 駕照 健保卡 護照 授權書 W8-BEN 其他 : ( 含留存在業務員手邊之所有資料 ) 三 搜尋要保人是否具以下七項美國指標之結果 : 不具美國指標 具美國指標之第 ( 美國指標 :1 美國公民或居留權 2 美國出生地 3 美國居住及郵寄地址 4 美國電話 5 常行指示匯款到美國帳戶 6 受託人具有美國地址 7 只留有轉信或代收郵寄地址 ) 本件報備方式 : 電話 :0800-083-083 ( 受理時間為 8:30~21:00 專人服務 ) 一 招攬時若有其他異常狀況之發現, 請補述說明 : 二 本人收訖要保人以下列繳費方式預繳首期保險費, 費用合計元整 繳費方式請於下列方框處擇一勾選 (V) 依(103) 財知字第 40 號函, 自 103/5/12 起經紀人 / 代理人公司未授權開立送金單作業, 故不受理繳費方式為 現金 ( 由業務員代為匯款 ) 及 支票 先送審件 ( 尚未繳費 ) 支票信用卡 ( 請檢附 信用卡授權書 ) 銀行匯款單郵撥單自動轉帳 ( 請檢附 授權書 ) 現金 5 萬 ( 含 ) 以下 ( 由業務員代為匯款 ) 三 如有電訪需求時, 請問要保人之合適電訪時間為 :( 請填早上 9:00~ 下午 5:30 時段 ) 早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點四 業務員聲明事項 : 1. 本人已確實告知要保人本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 2. 本人已核對要保人 被保險人 法定代理人之個人身分證明文件, 並確認其身分 職業及地址與要保書填寫內容正確無誤 3. 本人已充分瞭解要保人及被保險人以下事項, 符合 保險業招攬及核保理賠辦法 第六條相關規範 * 要保人及被保險人之基本資料 ( 至少應包含姓名 性別 出生年月日 身分證字號及聯絡方式 ; 若為法人者, 為法人之名稱 代表人 地址 聯絡電話 ) * 要保人及被保險人符合投保之條件 * 要保人及被保險人之投保目的及需求 * 要保人對投保險種 保險金額及保險費支出與其實際需求具相當性 * 要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品 4. 本人已確認要保人 被保險人及受益人之身分與關係, 且受益人之指定確實已經被保險人同意 5. 本人於招攬時, 確實親視要保人 被保險人 法定代理人個別親簽要保書及各項書面文件 6. 本要保書及健康告知之各項詢問事項, 確經本人親自向要保人 被保險人詳實說明亦充分瞭解評估客戶之保險需求及確認保單適合度 保險費 保險金額與保障需求間之適合性本人已盡誠實填寫業務員報告書之義務, 就以上事項如有虛偽 隱匿情事致遠雄人壽遭受損害時, 本人願負賠償責任, 特此聲明 業務員親簽行動電話 : 單位 / 代號 登錄證號碼 ( 執業證號 ) 業務員親簽 行動電話 : 單位 / 代號 項 語音 :0800-083-083 ( 受理時間為下班後 ) 傳真 : 總公司 :(02)2345-0806 台中分公司 :(04)2329-5556 高雄分公司 :(07) 535-4066 網路 http://www.fglife.com.tw 報備時間 : 年 月 日 時分 報備號碼 : 業務員未依報備相關規定報備 報備不全或未為報備, 以致無法確定保險契約效力時, 應由業務員自行負擔保險責任, 若因而發生理賠糾紛時, 依業務品質管制辦法議處 直屬主管簽章或保經 / 保代簽署人章 業務助理受理章 通用版 104.08.04
財務狀況告知書 本告知書非屬投保必備文件, 應檢附之相關規定, 請詳見 新契約投保規定 - 財務核保審核規範 保單號碼要保人 被保險人 一 投保目的 : 保障 退休規劃 子女教育 儲蓄置產 其他二 要 / 被保險人之工作狀況 :(* 如要 / 被保險人係為未成年人 學生或家管, 請填法定代理人或其配偶之工作狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 公司名稱 / 營業項目 / / / 2. 職位及工作性質 / 年資 / 年 / 年 / 年 3. 是否為股東? 持有股份? / / / 4. 公司營業額及稅前利潤 (1) 過去 2 年平均營業收入 (2) 過去 2 年平均稅前利潤 5. 總資產 / 負債總額 / / / 三 要 / 被保險人之財務狀況 :(* 如要 / 被保險人係為未成年人 學生或家管, 請填法定代理人或其配偶之財務狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 法定代理人或配偶 1. 動產 ( 如定存 股票 ) 萬元萬元萬元 2. 不動產之市價及地點萬元 / 萬元 / 萬元 / 3. 年薪資收入 ( 含紅利奬 萬元萬元萬元 金 4. ) 其他收入 ( 房租 利息 ) 萬元萬元萬元 5. 往來銀行名稱及存款額 / 萬元 / 萬元 / 萬元 度 6. 借貸種類及負債總額 / 萬元 / 萬元 / 萬元 四 被保險人目前同業有效之保單狀況 : 壽險保額, 意外險保額 五 被保險人之居住狀況 : 1. 住所狀況 : 自有 租賃 ; 坪數為坪 ; 居住現址年 ; 屋齡年 2. 住所是否有抵押貸款 無 有 : 萬元 本人 ( 含要保人及被保險人, 以下同 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約 的依據 本人保證以上所陳之資料並無隠瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 遠雄人壽依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三人 要保人暨被保險人簽名欄 業務員簽名欄 要保人親簽 : 被保險人親簽 : 七足歲以下子女請由法定代理人代簽被保險人姓名 法定代理人親簽 : ( 要 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人一併簽名 ) 與要 / 被保險人關係 : 業務員親簽 : 登錄證號碼 : 單位 / 代號 : / 直屬主管簽章或保經 / 保代簽署人章 中華民國年月日 104/08
保單號碼 遠雄人壽保險事業股份有限公司 保險金分期定期給付約定書 被保險人 一 本約定書僅適用於 身故保險金 全殘廢保險金 可約定分期定期給付之主契約保險商品 若依主契約保單條款未有保險金分期定期給付之約定, 雖於本約定書各項欄位勾選或填寫, 仍不生效力, 請詳閱各險之保單條款 二 若投保 身故保險金 全殘廢保險金 可約定分期定期給付之主契約保險商品, 且 身故保險金 全殘廢保險金 約定分期定期給付者, 該主契約之 身故保險金 全殘廢保險金 受益人之指定, 係以本約定書所填載內容為依據 ; 該主契約之他項保險金及附加附約各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準 三 欄位填寫注意事項 : 1. 身故保險金欄 : 受益人有兩人以上時, 依序號決定受益順位, 未記載序號時, 視為同一順位, 其保險金給付方式為均分 2. 身故保險金受益人如係身分別之指定及要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後受益人之通知依據 3. 分期定期給付方式欄 : (1) 分期定期給付開始日 係指要保人與本公司約定開始分期定期給付指定保險金之日 但該給付開始日不得晚於受益人備齊主契約給付申領文件之日起十五日 (2) 要保人得就個別受益人指定不同之 一次給付 分期定期給付 比例與期間, 惟個別受益人 一次給付 分期定期給付 二者之比例總和應等於 100% (3) 依本契約要保書及約定書約定自分期定期給付開始日起之給付期間, 該期間最短為五年, 最長為二十年, 如該期間有所變更時, 則以變更後並批註於保險單之期間為準 (4) 指定保險金 係指符合本契約身故保險金或全殘廢保險金申領條件時, 以該保險金各受益人得受領之保險金乘以於要保書及約定書或另行批註約定之比例所得之金額 ; 該金額係作為本公司分期定期給付每期應給付予受益人保險金之換算依據 (5) 每年給付之分期定期保險金額度, 單一受益人給付額度不得低於保單條款約定之最低金額, 倘低於最低金額, 本公司將一次給付指定保險金予本契約受益人, 請詳閱本主契約保單條款 分期定期給付開始日 ( 請擇一勾選或填寫, 但該給付開始日不得晚於受益人備齊本契約給付申領文件之日起十五日, 若未勾選或填寫則以第 1 日辦理 ) 第 1 日 第 5 日 第日 保險金種類受益人資料 全殘廢保險金 姓 名 與被保險人關係 受益人與要保人非同一人時須填寫 分期定期給付方式 要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話 ( 注意事項第 2 點 ) 一次給付 分期定期給付 ( 年給付 ) 身分證字號 聯絡地址 / 電話 比例 ( 指定保險金 ) 比例 ( 指定保險金 ) 給付期間 ( 年 ) 被保險人本人 身故保險金 均分 順位 ( 請加註序號 ) 聯絡地址電話聯絡地址電話聯絡地址電話聯絡地址電話聯絡地址電話 1 2 簽名欄 聯絡地址 要保人親簽 : 被保險人親簽 : 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 電 話 法定代理人親簽 : 日 期 : 年 月 日 ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ) 業 務 員 簽 名 欄 直屬主管簽章或 業務助理 業務員親簽 登錄證號碼 ( 執業證號 ) 單位 / 代號 保經 / 保代簽署人章 受理章 / / 第 1 頁 / 共 1 頁 104.08.04 一般版