中東呼吸症候群冠狀病毒感染症 (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus [MERS-CoV] Infections) 疾病管制署 104.6.5 1
2 緣起 1/3 世界衛生組織 (WHO) 於 2012 年 9 月公布全球第一例中東呼吸症候群冠狀病毒感染症病例, 確定病例的症狀主要是發生急性的嚴重呼吸系統疾病, 症狀包括發燒 咳嗽 呼吸急促與呼吸困難 臨床資料顯示, 感染者通常會有肺炎, 部分病人會出現腎衰竭 心包膜炎 血管內瀰漫性凝血 (DIC) 或死亡, 死亡率約達四成, 大部分死亡者具有慢性潛在性疾病 後續研究則顯示有部分病患僅出現輕微感冒症狀或無明顯症狀, 且可能合併其他呼吸道病毒感染, 包括 : A/H1N1 流感病毒 B 型流感病毒或副流感病毒等 統計指出具有糖尿病 癌症等慢性疾病或免疫功能不全者較易感染此病毒或引發重症
緣起 2/3-2012 年發現 MERS 病毒 2012/6/13 沙烏地阿拉伯吉達 60 歲男性 無抽菸 無慢性病史發燒 7 日 伴隨咳嗽 呼吸喘住院 11 日後因呼吸衰竭 腎衰竭死亡 檢體送荷蘭, 鑑定出新型冠狀病毒 2012/9 英國倫敦 49 歲男性 卡達人, 有沙國旅遊史呼吸衰竭 腎衰竭 2012/9/21 英國衛生部檢測出新型冠狀病毒 2012/9/23 WHO 發佈全球警示 3
4 緣起 3/3 截至 2015 年 5 月 31 日已在中東地區 ( 沙烏地阿拉伯 約旦 阿曼 卡達 科威特 阿拉伯聯合大公國 葉門 黎巴嫩 伊朗 ) 非洲 ( 突尼西亞 埃及 阿爾及利亞 ) 歐洲 ( 希臘 義大利 英國 德國 法國 土耳其 荷蘭 奧地利 ) 亞洲 ( 菲律賓 馬來西亞 南韓 中國大陸 ) 及美洲美國等國陸續發現確診病例, 絕大多數病人皆有中東旅遊史 居住史或工作史
MERS 與 SARS 比較 近距離 近距離 5
疾病概述 潛伏期 :2-14 天 ( 中位數 5~6 天 ) 任何年齡皆具感受性 無症狀感染到多重器官衰竭甚或死亡 發燒 : 71% 咳嗽 :68% 呼吸窘迫 :66% 腸胃症狀 :32% 慢性病或免疫功能不全者易出現嚴重併發症 肺炎 腎衰竭 心包膜炎 血管內瀰漫性凝血 (DIC) 或死亡 6
致病原 中東呼吸症候群冠狀病毒 具有外套膜之單股正股 RNA 病毒 屬於冠狀病毒科之 beta 亞科 此病毒與同屬於 beta 亞科的嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒 (severe acute respiratory syndrome coronavirus [SARS-CoV]) 並不相同, 其特性仍在研究中
MERS 會造成人類疾病的冠狀病毒, 但僅造成輕微的呼吸道感染 SARS Nat Rev Microbiol 2013;11:836-48. 8
傳染方式 ( 一 ) 中東呼吸症候群冠狀病毒之傳染途徑仍然未知, 各國仍持續蒐集調查病毒來源 暴露方式 傳染模式等資訊 近期研究顯示駱駝為人類感染 MERS-CoV 之潛在感染源, 但傳染途徑仍不明, 血清學研究顯示該病毒已於中東地區的駱駝間傳播至少 20 年以上 (Alagaili et.al., mbio 2014) 冠狀病毒主要透過大的呼吸道飛沫顆粒, 以及直接或間接接觸到感染者分泌物等方式傳播 病毒也可以在糞便或尿液中被偵測到 特殊狀況下因呼吸道分泌物或糞便產生飛沫微粒而透過空氣傳播 9
10 傳染方式 ( 二 ) 研究發現自中東當地單峰駱駝可分離出 MERS-CoV, 其基因序列與自確診個案檢體分離出之病毒基因序列高度相似 另一研究指出 MERS-CoV 病毒可在低溫 (4 ) 的駱駝生乳存活 72 小時, 部分確診病例亦曾飲用駱駝乳 (Memish et al., EID 2014; van Doremalen et al., EID 2014) 醫療工作者陽性個案數增加, 突顯院內感控預防措施之重要性, 對於具中東地區旅遊史且嚴重肺炎者, 應提高警覺, 醫療機構應加強對於呼吸道症狀患者之感控措施
治療方式 目前尚無特定之有效疫苗或藥物 以支持性療法為主 恢復期血清 : 臨床詴驗中 抗病毒藥物 : 雷巴比林 干擾素等, 效果未明 11
12 疫情現況 至 2015 年 6 月 3 日止 WHO 於公布全球累計 1,179 例確診病例,442 例死亡 最新全球確診病例數詳見 WHO 網站 http://www.who.int/csr/don/archive/disease/co ronavirus_infections/en/
Updated: 2015/06/03 WHO 於 6/3 更新全球累計 1,179 例確診病例,442 例死亡目前共 25 國曾通報病例, 包含中東地區 9 國 中東地區以外確診 16 國 13
Update:2015/06/01 14
WHO 針對中東地區 MERS 風險評估 -1 第二代感染個案 (secondary cases), 因接觸患者而感染, 大多數為醫護人員院內感染, 多為輕症或無症狀 ; 僅少數為經家庭接觸者感染, 無大規模家庭群聚事件 2014 年 3-5 月社區感染增加, 亦即未接觸任何確診病例, 部分曾有動物接觸史 病例數增加原因仍待釐清, 可能與加強監測 院內感控不當 病毒具季節性流行趨勢 病毒發生變異 傳播途徑改變等因素有關 預期未來中東地區病例數仍會持續增加 因商業貿易 旅遊 朝覲等國際交流, 預期近期仍有病例輸入他國之風險 16
WHO 針對中東地區 MERS 風險評估 -2 醫護人員於照顧疑似或確診病例時應保持警戒, 並採取符合該國或國際指引之標準感染控制措施 前往中東地區應提升對 MERS-CoV 警覺, 應避免接觸駱駝等動物, 應注意手部及飲食衛生, 避免生飲駱駝等動物奶 老年人或具糖尿病 慢性肺病 腎衰竭及免疫不全等慢性病高危險族群到農場等環境時, 更應謹慎做好適當防護措施 17
WHO 針對南韓 MERS 風險評估 2015/6/3 公布 於韓國持續發生醫院及家庭間第二波病例現象, 此現象以往曾於中東地區曾觀察到 如採行有效感控措施應足以阻斷傳播 建議保持對中東地區返國者之警戒 加強醫療院所感控措施及意識 目前不建議採行入境篩檢或旅遊貿易等限制措施
我國疫情因應作為 強化疫情監視與風險評估 提升檢驗技術量能 完備醫療體系 加強邊境管制 持續風險溝通 拓展國際合作
醫療體系整備 相關訊息將同步副知醫療網各區正 / 副指揮官及各醫療網區 ( 管制中心 ), 以利掌握即時資訊, 進行整備 目前傳染病隔離醫院計 134 家 ( 含網區應變醫院 6 家 ) 應變醫院台北區北區中區南區高屏區東區 醫院名稱 台北市立聯合醫院和帄婦帅院區 衛生福利部桃園醫院新屋分院 衛生福利部台中醫院 衛生福利部台南醫院 衛生福利部屏東醫院 衛生福利部花蓮醫院 醫院別 網區應變醫院 隔離醫院 病床數 負壓病床 121 1145 一般隔離病床 16 693 加護病床 152 6062 資料來源 : 中央傳染病追蹤管理系統 醫療資源管理 - 地理資訊系統 20
病例通報與處置流程 21
監測 於 2012/9/27 將 新型冠狀病毒呼吸道重症 列為第五類法定傳染病 於 2013/3/14 將疾病名稱修正為 新型冠狀病毒感染症 於 2013/6/7 將疾病名稱修正為 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症 22
通報定義 符合臨床條件及流行病學條件 符合臨床條件第 ( 一 ) 項及流行病學條件第 ( 一 ) 項 符合檢驗條件 23
臨床條件 同時符合以下兩項條件 : 急性呼吸道感染, 臨床症狀可能包括發燒 ( 38 ) 及咳嗽 臨床 放射線診斷或病理學上顯示肺部實質疾病 24
流行病學條件 發病前 14 日內, 具有下列任一個條件 : 曾經與出現症狀的極可能病例或確定病例有密切接觸, 包括無適當防護下提供照護 相處 或有呼吸道分泌物 體液之直接接觸 具有中東地區之旅遊或居住史 具赴韓國首爾地區各級醫療院所就醫 探病等活動史 25
檢驗條件 具有下列任一個條件 臨床檢體 ( 如咽喉擦拭液 痰液或下呼吸道抽取液 血液等 ) 分離並鑑定出中東呼吸症候群冠狀病毒 臨床檢體中東呼吸症候群冠狀病毒分子生物學核酸檢測陽性 26
通報方式 1/2 符合通報定義者, 應於 24 小時內通報第五類法定傳染病 醫師可至網路通報, 若無法上線, 可以書面傳真 電子郵件或電話向轄內縣市衛生局 ( 所 ) 通報 縣市衛生局 ( 所 ) 若接獲通報個案, 應據以登錄 醫療院所應於通報時將個案病歷資料 胸部影像資料上傳, 地方衛生單位人員於接獲通報後, 應立即進行疫情調查, 並於 24 小時內完成疫調及並上傳資料 27
通報方式 2/2 臨床醫師如遇 不明原因嚴重肺炎個案 不明原因肺炎群聚事件 醫護人員發生不明原因肺炎 及 臨床出現急性呼吸道症狀且發病前 14 日內具流行地區旅遊史個案 時, 應對個案執行適當之感染管制措施, 並儘速通報 其他 於 其他病名 欄內填入 中東呼吸症候群冠狀病毒 或 MERS-CoV 28
檢體採檢送驗事項 項目 檢體種類 採檢目的採檢時間採檢量及 規定 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症 咽喉擦拭液 痰液或下呼吸道抽取液 ( 為佳 ) 血清 病原體檢測 抗體檢測 ( 檢體保留 ) 疾病活動期 急性期 ( 發病 1-5 天 ) ; 恢復期 ( 發病 14-20 天 ) 以病毒拭子之棉棒擦拭咽喉, 插入病毒保存輸送管 以無菌詴管收集送驗 以無菌詴管收集 3 ml 血清 送驗方式應保存種類 ( 應保存時間 ) 咽喉擦拭液 (30 日 ) 2-8 (B 類感染性物質包裝 ) 痰液 (30 日 ) 血清 (30 日 ) 注意事項 1. 醫師可視病情變化再度送檢 2. 咽喉擦拭液檢體見本署傳染病檢體採檢手冊 2.8.5 備註說明, 其採檢步驟請參考第 3.7 節及圖 3.7 1. 適用於輕症咳嗽有痰 肺炎或重症者 2. 醫師可視病情變化再度送檢 3. 勿採患者口水 4. 痰液採檢步驟請參考本署傳染病檢體採檢手冊第 3.9 節 1. 第 2 次恢復期血清採檢時機, 由本署昆陽辦公室通知 2. 血清檢體見本署傳染病檢體採檢手冊 2.8.3 及 2.8.4 備註說明, 其採檢步驟請參考第 3.3 節 29
病例定義 極可能病例 : 雖未經實驗室檢驗證實, 但符合臨床條件, 且於發病前 14 日內, 曾經與出現症狀之確定病例有密切接觸者 確定病例 : 符合檢驗條件 30
病例處置 31
符合通報定義 病患配戴外科口罩就醫, 以隔離醫院 ( 含應變醫院 ) 就地收治為原則, 如有特殊狀況依轄區傳染病防治醫療網區指揮官指示辦理 地方衛生單位開立隔離治療通知單, 並於通報後 24 小時內完成疫情調查並建立密切接觸者名單 病患隔離治療 32
符合流行病學條件之個案 1/2 ~ 但未符合通報定義臨床條件 ~ 入境旅客或社區個案具任一流行病學條件, 且出現急性呼吸道疾病臨床症狀時, 請病患配戴外科口罩, 撥打 1922 由地方衛生單位人員協助就醫, 並主動告知詳細旅遊史及居住史 倘就醫後未符通報定義者, 衛生局應發予自主健康管理通知書, 並追蹤其健康狀況至返國後 14 日止 醫師診療認為無其他可替代的診斷能完全解釋疾病, 可至 傳染病個案通報系統 其他傳染病 項下, 選擇 其他 並於 其他病名 欄內填入 中東呼吸症候群冠狀病毒, 採檢送驗 33
符合流行病學條件之個案 2/2 ~ 但未符合通報定義臨床條件 ~ 該名個案如無需住院, 離院前應囑個案密切觀察病情, 倘症狀加劇, 聯繫地方衛生單位人員, 由其協助儘速返院複診 經檢驗確認為中東呼吸症候群冠狀病毒陽性個案, 即應轉送隔離醫院 ( 含應變醫院 ), 地方衛生單位應於 24 小時內完成疫情調查, 並將密切接觸者名單送交轄區疾病管制署各管制中心 34
感染管制措施 1/5 緊急醫療救護服務人員 在運送過程中應戴上高效過濾口罩 (N95 或相當等級 ( 含 ) 以上口罩 ); 若預期過程中有接觸或噴濺到病人分泌物之風險, 可視身體可能暴露之範圍及業務執行現況, 使用手套 隔離衣及護目裝備 並落實手部衛生, 確實於卸除裝備後立即執行手部衛生 載運病人時請病人配戴外科口罩 ; 如有困難, 請病人咳嗽時應以衛生紙覆蓋其口鼻 救護車內病人留置區域, 應儘可能保持通風良好 應於抵達前通知收治之醫療機構病人狀況, 提醒採取適當的防護措施 35
門急診人員 感染管制措施 2/5 照護疑似或確認中東呼吸症候群冠狀病毒感染症病人時, 應依循標準防護措施 飛沫傳染 接觸傳染及空氣傳染防護措施之原則, 採行適當的防護措施, 醫護人員之個人防護裝備如下 : a. 隔離衣非連身型防護衣 b. 視身體可能暴露之範圍及業務執行現況, 搭配使用手套 隔離衣及護目裝備 ( 如 : 護目鏡或面罩 )
醫療 ( 事 ) 機構醫療機構 感染管制措施 3/5 應規劃病人分流, 落實適當的病人安置 工作人員體溫監測與健康管理機制 工作人員感染管制訓練與最新訊息宣導 維持機構內良好的換氣通風與足夠的環境清潔等工程 / 環境控制等策略, 及使用適當的個人防護裝備 ( 同門急診人員 ) 與手部衛生 醫療機構符合通報定義的病人 應先安置於獨立診療室等候評估, 進入診療室的工作人員應穿著個人防護裝備, 評估完成後, 診療室應經適當的清潔消毒後才可繼續使用 需要住院的病人應直接安排入住單人負壓隔離病室, 若無負壓隔離病室則應選擇安置於有衛浴設備的單人病室, 勿使用正壓隔離病室, 且病室房門應維持關閉
感染管制措施 4/5 醫療照護工作人員個人防護裝備建議 處置項目 場所 外科口罩 呼吸防護 N95 等級 ( 含 ) 以上口罩 手套隔離衣 a 護目裝備 一般檢查及收集病史資料 ( 如 : 量測體溫 門診或血壓及詢問過去病史 旅遊接觸史 ) 急診檢傷區 b c c c 執行住院疑似病人之常規醫療照護 ( 如 : 抽血 給藥 生命徵象評估等 ) 訪客探視執行可能引發飛沫微粒 (aerosol) 產生的檢體採集 ( 如 : 咽喉拭子 ) 或治療措施 收治病室 ( 以負壓隔離病室為優先 ) 收治病室或專屬區域 ( 如 : 具負壓或通風 d d 環境清消良好之檢查室 ) d c 協助病人或接觸者就醫 病人轉運 ( 包 含救護車 ) 病室 救護車或院內 其他單位 救護車運送途中 屍體處理病室 太帄間 e 在太帄間 e 屍體解剖 f 解剖室 隔離衣非連身型防護衣, 個人防護裝備使用建議及連身型防護衣的建議使用時機, 請參閱本署公布之 個人防護裝備使用建議 b. 門診及急診應有病人分流機制 c. 可視身體可能暴露之範圍及業務執行現況, 搭配使用手套 隔離衣及護目裝備 ( 如 : 護目鏡或面罩 ) d. 進入收治有疑似或確定感染中東呼吸症候群冠狀病毒住院病人病室的人員, 不論是探視 執行一般醫療照護或可能引發飛沫微粒 (aerosol) 產生的檢體採集或治療措施時, 建議配戴 N95 或相當等級 ( 含 ) 以上口罩 e. 在運送的過程中應使用屍袋 ; 屍體未裝入屍袋前, 負責搬運的人員建議配戴 N95 或相當等級 ( 含 ) 以上口罩 f. 執行屍體解剖時, 應著拋棄式防水手術衣 防水鞋套或連身型防護衣 ( 含腳套 ); 並避免使用動力工具
感染管制措施 5/5 醫療照護工作人員的健康監測與管理 曾經照護中東呼吸症候群冠狀病毒感染症疑似病例與確定病例的工作人員, 於最後一次照護病人後 14 日內皆應進行自主健康管理, 並由院方列冊追蹤管理 ; 若出現任何急性呼吸道症狀或癥候, 應主動通報單位主管 曾經在無適當防護下照護中東呼吸症候群冠狀病毒感染症疑似病例與確定病例的工作人員, 於最後一次照護病人後 14 日內, 若出現任何急性呼吸道症狀或癥候, 除應主動通報單位主管外, 在有症狀期間不應該繼續工作, 避免與醫院或社區民眾有密切接觸, 並須確實遵循呼吸道衛生及咳嗽禮儀, 及立即接受所需之醫療協助 39
通報個案後續處置 當符合通報定義個案檢驗為陰性且經醫師判斷症狀緩解始解除隔離 倘症狀持續或病情惡化時, 採集下呼吸道檢體再次送檢 住院至臨床醫師判斷病情許可出院 40
確定病例解除隔離條件 確定個案須經醫師判斷症狀緩解後 24 小時, 且經連續 2 次呼吸道檢體 PCR 檢驗陰性 ( 需間隔 24 小時 ), 方可解除隔離 41
密切接觸者處置 提供相關衛教資訊 健康監測至最後一次與病例接觸後 14 天 通報病例密切接觸者若出現症狀, 則比照 符合流行病學條件 但未符合通報定義臨床條件者 辦理 確定病例之密切接觸者 任何於密閉空間內, 曾經與極可能病例或確定病例出現症狀期間內有長時間面對面之接觸者 ( 大於 15 分鐘 ), 或在無適當防護下提供照護 相處 接觸病患呼吸道分泌物或體液之醫療人員及同住家人 出現症狀, 則以 符合中東呼吸症候群冠狀病毒感染症通報定義者 方式處理 密切接觸者出現症狀由地方衛生單位人員協助就醫 42
43 疾病治療 目前沒有足夠的資訊可以作出具體的治療建議, 對於有症狀者, 應給予症狀治療與支持性療法 成人疑似感染中東呼吸症候群冠狀病毒, 若出現呼吸窘迫 低血氧者, 應給予氧氣治療以維持 SpO 2 90%, 孕婦則需維持 SpO 2 92~95% 確診前, 應儘早給予廣效性抗生素治療 如無休克症狀, 應審慎給予靜脈輸液 應避免使用高劑量類固醇
總結 2012 年 3 月中東發現 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症, 迄今全球病例數持續增加, 中東地區沙烏地阿拉伯及阿拉伯聯合大公國為疫情熱點 歐洲 美洲 亞洲 非洲 中東地區等數國均出現自中東地區移入病例,2015 年 5 月起韓國首爾發生院內感染群聚事件, 預期近期仍有因國際交流而致病例擴散之風險 台灣已列為第五類法定傳染病 若發現病人有呼吸道症狀合併疾病流行地區旅遊史, 應提高警覺, 必要時即時隔離 通報, 並給予治療 因疫情隨時可能擴大, 有需要最新消息參閱疾病管制署網站 (http://www.cdc.gov.tw) 44
45 報告完畢 敬請指教