主要内容 1. 前言 2. 介绍 3. 总体情况评述 4. 主动脉瓣反流 5. 主动脉瓣狭窄 6. 二尖瓣反流 7. 二尖瓣狭窄 8. 三尖瓣疾病 9. 人工瓣膜 10. 非心脏手术期间的处理 11. 妊娠期间的处理

2. 介绍瓣膜性心脏病 (VHD) 较为常见, 且常需干预治疗 由于退行性瓣膜病的流行, 目前两种最常见的瓣膜病是钙化性主动脉瓣狭窄 (AS) 和二尖瓣反流 (M R); 同时主动脉瓣反流 (AR) 和二尖瓣狭窄 (MS) 已变得相对少见 VHD 患者年龄的增加与并发症发生率升高相关, 导致手术风险增加以及干预决策的制定更加复杂 当前, 心脏瓣膜病另一个重要的方面是以前接受手术治疗的患者术后问题的人群逐渐增加 本指南的重点在于成人和青少年 VHD 的处理, 不涉及心内膜炎以及成人和青少年的先天性心脏病 现有 ESC 指南发布于 2007 年, 当前因为以下 2 个主要理由有必要更新首先, 获得了新证据, 特别是在危险分层方面 ; 除了诊断方法 ( 特别是超声心动图 ), 由于外科瓣膜修复的进一步发展和经皮介入技术的引,[ 主要是经导管主动脉瓣置人 (TAVI) 和经皮缘对缘 (edge-to-edge) 瓣膜修复 ], 治疗选择已经发生了变化 第二, 心脏病学家和心脏外科医师在 VHD 患者中协同处理的重要性, 导致了 ESC 和 EACTS 制定共同文件

3. 总体情况评述 3.1 患者评估 VHD 患者评估的目的是为了诊断 定量和评估 VHD 的机制, 以及它的后果 理想的情况是, 由 VHD 专家构成的 心脏团队 作出决策, 包括心脏病学家 心脏外科医师 影像学专家 麻醉专家, 如果需要, 还包括全科医生 老年病学专家, 或重症医学专家 在高危患者处理中特别建议这种 心脏团队 的方案, 对于其他亚组患者也是重要的, 如无症状患者, 此时评估瓣膜的可修复性是制定决策的关键环节 VHD 诊断中第一步是临床评估, 以及评价其严重程度 超声心动图在确定 VHD 诊断 评估其严重性及预后方面, 超声心动图是一项关键技术 当评估 VHD 严重程度 解剖和 VHD 机制时, 不同超声心动图测量之间的一致性是必要的 检查测量情况与临床评价之间的一致性也是必要的 评估瓣膜狭窄性 VHD 的严重程度时, 应当结合瓣口面积与血流依赖参数的评价, 例如平均压差和最大血流速率, 这些提供了进一步的信息, 并具有预测价值 瓣膜反流的评估应当结合不同的参数, 包括定量测量, 如狭颈和有效反流口面积 (EROA), 此 参数与彩色多普勒喷射大小相比, 对于血流条件的依赖程度更小 然而, 所有的定量评估均 有局限性, 因此它们的应用需要经验和许多测量的结合, 而不是依赖于单一的参数

对 AR MS MR TR, 超声心动图可提供瓣膜形态准确的评估, 这对于选择外科瓣膜修补术 经皮二尖瓣分离术 (PMC) 或边缘- 至 - 边缘修补术的适宜患者具有重要意义 超声心动图应当包括所有瓣膜的综合评估, 包括升主动脉 左心室 (LV) 扩大和功能的参数,LV 内径应经 BSA 调整 最后, 应当评估肺动脉压以及右心室 (RV) 功能

三维超声心动图 (3DE) 在评估瓣膜解剖特征方面非常有用, 这对于选择干预治疗的类型可能产生影响, 特别是在二尖瓣的治疗中 当 TTE 图像质量欠佳 有血栓时, 或怀疑人工瓣膜功能不全 心内膜炎时, 应当行经食道超声心动图 (TOE) 检查 术中 TOE 使我们能够监测外科瓣膜修补或经皮瓣膜操作的结果 当进行瓣膜修补术时, 高质量的术中 TOE 是必须实施的 当评估 VHD 和, 或其并发症时, 应考虑使用负荷试验 在显露无症状患者的症状方面, 运动负荷是十分有用的 对于 AS 患者, 它还有危险分层的作用 为了更好识别引起呼吸困难的心脏原因 评估 MR 和 AS 的预后, 运动超声心动图可能提供更多额外的信息 然而, 这项技术并未得到广接受, 需要技术要求和特殊的专业知识 对于 LV 功能受损或低压力阶差的 AS 患者, 评估其严重程度和手术危险分层时, 使用低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图评估血流贮备 ( 也称 缩贮备 ) 是十分有用的 患者的超声心动图质量欠佳或结果相矛盾时, 应当使用心脏磁共振 (CMR) 来评估反流损伤的严重程度, 以及 LV 容量和功能 CMR 是右室容量和功能评估的参考方法 多层计算机体层摄影术 (MSCT) 在评估升主动脉瘤的严重程度和位置方面广泛应用 它可有助于排除动脉粥样硬化低危患者的 CAD AS 高危患者考虑行 TAVI 时,MSCT 在术前检查中占据重要作用 B- 型脑钠肽 (BNP) 有助于 AS 和 MR 的危险分层 当准备行外科手术时, 冠状动脉造影术广泛应用于检查是否合并 CAE 某些情况下, 冠状动脉造影术可以省略, 如动脉粥样硬化的低危患者, 或少见的情况下冠脉造影的风险超过了获益, 如急性主动脉夹层 冠状动脉开口前大的主动脉赘生物, 阻塞性人工瓣膜血栓导致血流动力学不稳定的情况

心脏导管置入的操作应限制于以下情况, 如非侵入性评估无法确定结论或与临床发现不一 致 任何 VHD 的患者均应考虑到心内膜炎的预防, 且适于个体患者的风险评估 VHD 患者治疗干预的决定以及应当选择何种类型的干预手段, 取决于个体风险一获益分析, 这是基于自身预后与干预结果 ( 根据 VHD 的特征和并发症发生率 ) 的比较性评估 临床评估帮助指导并发症发生率的评估 老年患者, 年龄本身不应成为外科手术的禁忌症 在术前风险评估方面, 危险积分是有用的方法, 如 EuroScore 或 STS 评分, 但是它们存在着局限性 除了各种评分手段的结合, 风险评估应当主要依赖于 心脏团队 的临床判断 治疗决策的制定也应当考虑到患者的预期寿命 生活质量, 以及当地的条件, 还有非常重要的是患者的决定 3.2 相关情况的处置 冠状动脉性疾病不鼓励使用负荷试验检测严重 VHD 患者可能合并的 CAD, 因为诊断价值较低且存在潜在风险 合并 CAD 的处理建议总结于表 6 心律失常除非是 AF 导致血流动力学损害的病例, 严重 VHD 患者在干预治疗前, 不建议行心脏复律 自体瓣膜 VHD 和任何类型心房颤动 (AF) 的患者均建议给予口服抗凝药物, 将国际标准化比值 (INR) 目标控制在 2 到 3 之间 对于 MS 的患者,INR 的目标值应在上述范围的上限 4. 主动脉瓣反流 4.1 外科手术的适应证在慢性 AR, 手术治疗的目的是避免左室收缩功能不全和, 或主动脉并发症 外科操作的选择取决于团队的经验 根部是否存在动脉瘤, 瓣叶的特征 预期寿命以及理想的抗凝状态

4.2 药物治疗可使用血管扩张剂和正性肌力药物作为短期治疗, 目的是在主动脉瓣外科手术前改善重度 HF 患者的情况 目前尚无证据支持血管扩张剂用于无症状且无高血压病的患者 马凡综合征的患者在外科术前和术后均应考虑使用 B 阻滞剂 4.3 系列检查所有重度 AR 伴 LV 功能正常的患者应在首次检查后 6 个月进行随访 如果患者检查参数稳定, 则应以每年为基础随访 在主动脉扩张的患者, 特别是马凡综合征或二叶式主动脉瓣患者, 应当每年行超声心动图检查 5. 主动脉瓣狭窄由于 TAVI 的引入, 不能手术或外科手术高危患者的治疗已经发生了改变 5.1 外科手术适应证对于所有有症状的重度 AS 患者, 因其他方面需行外科手术时, 应当强烈推荐早期瓣膜置换 只要平均压力阶差 > 40 mmhg, 实际上就不再存在外科手术的 EF 值下限 对于典型的低血流 低压力阶差的 AS( 瓣口面积 <1 cm2,ef <40%, 平均压力阶差 < 40 mmhg) 患者的处理较为困难 最终决策的制定应考虑患者的临床状况 ( 特别是伴发其他疾病的存在及程度 ), 瓣膜钙化的程度, 冠状动脉疾病的程度以及再血管化治疗的可行性

新近认识到的低血流 低压力阶差 AS 而 EF 正常的矛盾现象, 值得特殊关注, 因为有关疾病的自然史和外科手术后预后的资料非常有限 在这样的病例中, 只有存在症状时, 以及如果综合评估提示存在显著瓣膜梗阻时, 才应当实施外科手术 重度 无症状 AS 患者的处理是仍然存在争议的问题 对于一些经选择的 手术低危的患者, 可在早期实施选择性的外科手术

以上, 且通过治疗应该可能改善其生活质量 以目前资料为基础, 并根据 心脏团队 的决策,TAVI 推荐用于重度 有症状的 AS 患者, 且考虑他们不适合于接受传统外科手术 应当考虑 TAVI 用于经选择的高危患者, 他们也能够接受外科手术治疗 ; 充分考虑两种技术的优势和劣势 目前阶段,TAVI 不应在外科手术中度风险的患者实施

5.2 球囊瓣膜成型术的适应证 当患者血流动力学不稳定行外科手术处于高危时, 或重度 AS 伴有相应症状 而需行紧 急 大型非心脏手术时, 球囊瓣膜成形术可以考虑作为外科手术或 TAVI 术过渡的桥梁 5.3 经导管主动脉瓣置入术适应证 TAVI 仅能在可以实施心脏外科手术的医院内进行 心脏团队 需评估患者个体的风险, 以及 TAVI 技术的适合程度, 然后对患者人群做出决定 应当有效识别临床和解剖方面的禁忌症 适合患者的预期寿命应达 1 年 5.4 药物治疗他汀类药物不应用于 AS 患者, 以延缓疾病进展 另一方面考虑, 为限制动脉粥样硬化危险因素, 必须强烈推荐应用 5.5 系列检查无症状的患者应当接受详尽的教育, 认识到随访的重要性及一旦出现症状及时报告 无症状的重度 AS 患者, 应当至少每 6 个月接受再评估 : 症状的出现和运动耐量的变化 可考虑测定脑钠肽 如果存在明显钙化, 轻度和中度 AS 患者应每年接受再评估 在年轻的轻度 AS 且没有明显钙化的患者随访问期可延长到 2~3 年 6. 二尖瓣反流本节将根据 MR 的发生机制, 分别讨论原发性和继发性 MR 6.1 原发性 MR 原发性 MR 覆盖了所有病因学内容, 它造成的内在损伤影响了一个或几个二尖瓣结构组成部分 6.1.1 外科手术适应证进行瓣膜置换或修复的决策主要取决于瓣膜解剖 外科手术技术和患者情况 因慢性 MR 出现症状的患者, 且无外科手术禁忌症, 是外科手术治疗的适应证 当 LVEF<30%, 尽管对生存的影响不甚清楚, 但耐久性的外科修复术仍能改善症状 对于有症状的 重度 原发性 MR 患者, 符合超声心动图的适合标准, 心脏团队 判定不宜接受手术或外科手术高危, 且预期寿命超过 1 年, 可考虑实施经皮 缘对缘 (edge-to-edge) 的操作 无症状患者的处理存在争议 外科手术的适应证依赖于危险分层 耐久性瓣膜修复的可能性和患者的愿望

6.1.2 药物治疗血管扩张剂, 包括 ACE 抑制剂, 不推荐用于无 HF 的慢性 MR 患者 6.1.3 系列检查无症状的严重 MR,LV 功能大致正常者应当每 6 个月随访, 每年行超声心动图检查 : 如果没有以前的评估资料, 瓣膜病变接近临界点或自从上次检查出现了明显的变化, 随访时间可以更短 6.2 继发性 MR 继发性 MR, 也被称作 功能性 MR, 瓣叶和腱索的结构正常,MR 源自瓣下附属结构几何学意义的畸形, 继发于特发性心肌病或 CAD 导致的 LV 扩大或重塑 6.2.1 干预治疗的适应证关于继发性 MR 资料的异质性, 是由于循证基础的处理较原发性 MR 少 重度 MR 应当在旁路

外科手术时校正 在其他患者, 外科手术的适应证取决于手术风险 再血管化治疗的可能性 LV 功能 心肌活性, 在某些选择的病例, 依赖于运动后的变化 有症状的重度继发性 MR 患者, 尽管经过优化的药物治疗, 达到了超声心动图的适宜标准, 且被判定不宜手术治疗, 或经心脏病学家和心脏外科医生团队判断处于外科手术高危, 且预期寿命超过 1 年者, 可以考虑给予经皮 缘对缘 (edge-to-edge) 操作 6.2.2 内科治疗优化内科处理, 包括药物治疗 再同步化治疗和置入型复律除颤器 ; 所有继发性 MR 患者的处理中, 适宜应当是第一步的, 且处理应与 HF 指南一致 7. 二尖瓣狭窄 7.1 干预治疗的适应证干预应当仅在有明显临床症状的 MS( 瓣口面积 1.5 Cm2) 患者中实施 治疗方法, 以及时机应当基于临床特征 ( 包括功能状态, 手术风险的预测因子和 PMC 的结果 ) 瓣膜解剖及当地技术水平等因素来确定 关于应当在有症状的患者中实施 大多数具有良好瓣膜解剖结构的患者, 目前接受 PMC 瓣膜解剖结构不佳的患者, 治疗决策的制定必须考虑到 PMC 结果多因子预测的特性 因为 PMC 内在风险虽然较小, 但却是明确的存在的, 所以无症状患者常不是本操作的适宜患者 ; 除非在某些病例中, 血栓栓塞的风险增加或血流动力学失代偿 当 PMC 禁忌时, 外科手术治疗是仅有的选择

7.2 药物治疗利尿剂 B 受体阻滞剂或调节心率的钙拮抗剂可以改菩运动耐量 窦性心律患者, 如果已经存在栓塞史或左房血栓, 建议抗凝治疗 食道超声心动图显示有云雾状回声或左房扩大 (M 超声示左房内径 >50 mm 或左房体积 > 60ml/m 2 ) 7.3 外科手术治疗有显著二尖瓣狭窄而无症状的患者, 如果未接受介入治疗, 应该每年随访进行临床和超声心动图检查 对于行 PMC 成功患者的处理同无症状患者 对于 PMC 手术不成功且症状持续的患者, 应及早考虑外科手术治疗, 除非存在明确的禁忌证

8. 三尖瓣疾病由于三尖瓣疾病都与左心瓣膜病变有关, 后者决定临床表现, 因此需要仔细的评估 8.1 手术适应证手术应该早期进行, 以避免出现不可逆的右室功能不全 如果技术上允许, 建议行瓣膜置换术, 推荐使用生物瓣膜 对于单纯三尖瓣狭窄的患者, 如果三尖瓣狭窄是独立存在的, 或者可以对二尖瓣行 PMC 术, 则可以首选经皮球囊瓣膜成形术 9. 人工瓣膜瓣膜替代物的合理选择和对植入人工瓣膜患者的后期处理, 是降低人工瓣膜相关并发症的关键 9.1 人工瓣膜的选择选择瓣膜替代物应该根据与患者特点相关的因素 患者在获得广泛信息后的选择以及当地资源 9.2 瓣膜置换术后处理 9.2.1 基线评估和随访应该在术后 6~12 周或术后观察期结束时完成全面的基线评估, 包括临床评估 胸部 X- 线, ECG,TTE 和血液检验 应该每年或者在出现新的心脏症状时尽早进行临床评估 如果瓣膜置换术后出现任何新的症状或怀疑出现并发症时, 应进行 TTE 检查 手术第 5 年后应每年进行超声心动图检查, 接受生物瓣膜置换的年轻患者应更早些 随访时应将人工瓣膜跨瓣压差与患者基线值比较, 而不是理论数值 如果 TTE 图像质量差, 以及对于怀疑人工瓣膜功能不全或心内膜炎的患者, 应考虑行 TOE 检查 如果怀疑瓣膜血栓或血管翳, 连续透视法和 MSCT 可提供更多有用的信息

9.2.2 抗栓治疗对于主动脉瓣生物瓣置换的患者, 术后 3 个月抗凝治疗的必要性已经受到挑战, 目前赞成使用低剂量阿司匹林作为替代 尽管证据缺乏, 目前在 TAVI 和经皮缘对缘修补术后仍联合使用低剂量阿司匹林和噻氯匹啶, 随后单独使用阿司匹林或噻氯匹啶 对于房颤患者, 通常联合使用维生索 K 拮抗剂和阿司匹林或噻氯匹啶, 但这种方法应考虑会增加出血风险 目标 INR 选择适合的 INR 值应考虑患者的危险因素和人工瓣膜的致血栓性

维生素 K 拮抗剂过量和出血的处理当 INR 超过 4.5, 并以指数方式增加超过 6.0 时, 大出血的风险显著增加 因此 1NR 6.0 时需要给予快速的逆转抗凝治疗 没有发生出血情况下, 采取何种处理取决于 INR 的目标值, 实际 INR 和所使用的维生素 K 拮抗剂的半衰期 重新开始抗凝治疗的理想时机应根据出血的部位, 出血的进展以及为止血和 / 或治疗基础病因采取的措施 联合使用口服抗凝药物和抗血小板药物抗凝联合抗血小板药物治疗的指征包括伴发的动脉疾病, 特别是冠脉疾病和其他显著的动脉粥样硬化疾病 有机械瓣膜的患者植入裸金属支架较植入药物洗脱支架更应联合应用, 从而使三联抗栓治疗时间减少到 1 个月 这段期间建议密切监测 INR, 避免任何过度抗凝治疗 当栓塞复发, 或者出现某一确定的栓塞发作后, 在对明确的危险因素进行了全面的检查和治疗, 同时采取了理想的抗凝治疗后, 可加用抗血小板药物 抗凝治疗的的中断非心脏手术术后的抗凝治疗需要根据人工瓣膜和与患者相关的促血栓因素进行危险评估, 进行非常仔细的处理 对于大多数小的外科操作 ( 包括拔牙 ) 和出血容易控制的操作, 建议不要中断口服抗凝药治疗 大的外科手术要求 INR<1.5. 对于有机械瓣膜的患者, 在进行外科手术和搭桥前, 建议终止口服抗凝治疗, 使用肝素 UFH 仍然是有机械瓣膜患者唯一推荐使用的肝素, 静脉给药优于皮下注射给药 搭桥手术时皮下注射 LMWH 可以替代 UFH LMWHs 应该按治疗剂量一天给药两次, 根据体重调整剂量 如果可以, 监测按 -Xa 活性, 靶剂量为 0.5-1.OU/ml 外科手术术后根据出血风险尽可能早的重新开始有效抗凝治疗, 并坚持直至 INR 恢复到治疗的剂量范围 瓣膜血栓形成的处理任何植入任何类型人工瓣膜的患者, 当近期有呼吸困难或栓窒事件表现时, 应怀疑有阻塞性瓣膜血栓形成 溶栓危险和获益的评估应适合患者的特点和当地资源 对于没有严重合并疾病的阻塞性血栓形成的重症患者, 推荐紧急或急诊瓣膜置换术 下列情况应考虑溶栓治疗 : 手术不能存活的重症患者 在不能立即进行外科手术的医疗机构, 三尖瓣或肺动脉瓣置换术后的血栓形成

进行溶栓治疗时, 对不稳定的患者推荐一个时间短的方案, 静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂 10 mg 负荷剂量, 随后 90 min 内静脉推注 90 mg, 合用 UFH, 或者链激酶 150 万单位 60 min 内静脉滴注, 不使用 UFH 对于稳定的患者, 注射时间可延长 治疗非阻塞性人工瓣膜血栓形成患者主要取决于血栓栓塞事件的发作和血栓形成的面积 通过超声心动图和 / 或连续透视进行密切监测是很有必要的 对于小的血栓 ( 长度 <10 mm) 药物治疗的预后良好 对于逐渐溶解血栓方法反应良好的患者, 可以不需要外科手术或溶栓治疗 相反, 对于大 (> 10 mm) 的非阻塞性人工瓣膜血栓合并栓塞, 尽管抗凝治疗充分, 仍推荐外科手术 对每一次血栓栓塞发作进行详细的研究是必要的, 有属于选择合适的治疗方案 预防再次血栓栓塞事件的措施包括 : 治疗或逆转可治疗的危险因素, 和通过患者的自我管理尽可能达到抗凝治疗的最佳化 如果既往未使用阿司匹林, 应加用低剂量 (100 mg/d) 9.2.3 溶血和瓣周漏的处理如果瓣周漏 (PVL) 与心内膜炎相关, 或者 PVL 导致溶血需要反复输血或引起严重症状时, 建议再次行外科手术 当患者存在严重溶血性贫血,PVL 与心内膜炎无关, 存在手术禁忌证时, 建议给予药物治疗, 包括铁剂 B 阻滞剂和促红细胞生成素 对于再次手术风险高或有禁忌证的患者, 可考虑经导管使 PVL 闭合 9.2.4 生物瓣膜衰竭的处理对于跨人工瓣膜压差增加或严重返流的有症状患者推荐再次手术 对于有任何显著人工瓣膜功能不全的无症状患者, 如果再次手术风险低, 应考虑再次手术 对于狭窄的左心生物瓣膜应避免进行经皮球囊介入术 经导管主动脉瓣植入术可考虑用于不能手术或高风险的患者 9.2.5 心力衰竭瓣膜手术后的心衰应注意人工瓣膜相关的并发症, 修复瓣膜的恶化, 左室功能不全或另一个瓣膜疾病的进展 也应考虑非瓣膜相关的病因, 如 CAD, 高血压或持续心律失常 对心衰患者的处理应遵循下列相关的指南 10. 非心脏手术期间的处理 VHD 患者的围手术期处理在 ESC 指南中详细阐述 每个病例都应该个体化, 与心脏科医生 麻醉科医生 ( 心脏麻醉科医生是理想选择 ), 外科医生 ( 心脏和其他非心脏科手术 ) 和患者及其家庭进行探讨 对于严重 AS 患者需要紧急行非心脏手术, 应该在仔细的血液动力学监测下进行 对于严重 AS 需要择期行非心脏外科手术患者, 治疗主要取决于症状的存在和手术类型 ( 图 6)

对有显著 MS 和肺动脉收缩压 <50 mmhg 的患者, 可进行低风险的非心脏手术 对有症状或者肺动脉收缩压 > 50 mmhg 的患者, 应可以在非心脏手术前尝试通过 PMC 矫正二尖瓣狭窄 对无症状有严重 MR 或 AR 和左室功能正常的患者, 非心脏手术可在低风险情况下完成 对于有症状或者左室功能减低 (EF<30%) 的患者, 应仅在绝对必需时进行非心脏外科手术 11. 妊娠期间的处理妊娠期间 VHD 的处理在 ESC 关于妊娠指南中详细阐述 简单地说, 在妊娠和计划分娩前或期间, 产科医生 心脏科医生和患者本人及其家庭一起, 根据特定指南进行讨论 理想情况下, 应在妊娠前评估瓣膜疾病, 必要时进行治疗 某些情况下不主张妊娠