肺癌 南方医院放疗科
目录 一. 疾病概况 1. 流行病学 2. 病因学 3. 扩散途径 4. 病理学 二. 临床表现及体征 1. 呼吸道症状 2. 全身症状 3. 肿瘤压迫或侵犯邻近组织的征象 4. 肺外表现 5. 远处转移引起的征象 三. 辅助检查 四. 分期 五. 放射治疗 六. 放疗并发症及后遗症 七. 疗效与预后
一 疾病概况
一 疾病概况 ㈠流行病学特征 ⒈ 发病率逐年, 尤其女性患者逐年 ⒉ 男 : 女 =2:1
一 疾病概况 ㈡病因学 1. 吸烟 ⑴ 吸烟男性肺癌死亡率为不吸烟男性的 8~20 倍 ; ⑵ 19 岁以下吸烟的人死于肺癌的机会更大 ; ⑶ 妇女吸烟问题日益严重 2. 放射线 ⑴ 日本原子弹受害者发病率明显增加 ; ⑵ 铀矿工人发生小细胞肺癌明显增多
一 疾病概况 3. 化学致癌物 ⑴ 3,4- 苯并芘 ( 苯芘 ): 工业城市的环境污染 ⑵ 砷 : 鳞癌为主 矿工职业病之一 ⑶ 其他 : 石棉 镍 煤焦 矿物油等 ⒋ 肺的其他疾病 : 肺内结核疤痕 ; 硬皮病 肺泡癌间质性肺纤维化 小细胞肺癌 ⒌ 营养因素 (1/3) 维甲类维生素 (β- 胡萝卜素 ) 硒 锌 ⒍ 基因异常 :
一 疾病概况 ㈢肿瘤的扩散途径 (P111) ⒈ 直接蔓延喉返神经 膈神经 上腔静脉 胸膜 食管等
一 疾病概况 ⒉ 淋巴转移同侧肺门 隆突下 纵隔 锁骨上 ⒊ 血行转移肝脏 骨 肾上腺 脑 肾 胰腺 肺等
一 疾病概况 ㈣病理学 (P111) ⒈ 大体分型 : ⑴ 中央型 : 段以上的支气管 ⑵ 周围型 : 段以下的支气管 ⑶ 弥漫型 : 细支气管或肺泡, 弥漫分布于两肺
一 疾病概况 ⒉ 按生长方式分为五型 :⑴ 管内型 ;⑵ 管壁浸润型 ; ⑶ 球型 ;⑷ 块型 ;⑸ 弥漫浸润型 ⒊ 组织学分型 ⑴ 小细胞肺癌 ⑵ 非小细胞肺癌 : 鳞癌 腺癌 大细胞癌 鳞腺癌等
二 临床表现 及体征
二 临床表现及体征 ㈠肺部 ⒈ 咳嗽 : 多为刺激性干咳 合并感染? 支气管狭窄?55% ⒉ 胸痛 : 胸腔附近? 侵犯胸膜? 肋骨 脊柱?24~27% ⒊ 咯血 : 少量咯血 大咯血?19~36% ⒋ 胸闷 气急 : 阻塞气道? 弥漫病变? 胸腔积液? 膈神经受压? ⒌ 局限性哮鸣音 肺气肿 : 支气管狭窄或不全阻塞
二 临床表现及体征 ㈡全身症状 ⒈ 发热 :21~30% ⒉ 食欲下降 ⒊ 乏力 ⒋ 消瘦 ⒌ 恶病质
二 临床表现及体征 ㈢肿瘤压迫或侵犯邻近组织引起的征象 ⒈ 臂丛神经 同侧臂痛 ⒉ 膈神经 膈神经麻痹 ⒊ 迷走神经 心跳加速 ⒋ 喉返神经 声音嘶哑 ⒌ 颈交感神经 霍纳综合征 ⒍ 食管 吞咽困难 ⒎ 上腔静脉 上腔静脉综合征 ⒏ 胸膜 胸水
二 临床表现及体征 ㈣肺外表现亦称为肿瘤副征 (paraneoplastic syndrome), 与肿瘤产生地某些特殊激素 抗原和酶有关, 但尚有许多目前还难以解释 ⒈ 杵状指和肥大性骨关节病 : 鳞癌 腺癌 ⒉ 内分泌紊乱症状 : 小细胞肺癌 鳞癌 ⑴ 促肾上腺皮质激素 柯兴综合征 (Cushing syndrome) ⑵ 抗利尿激素 低钠血症 ⑶ 甲状旁腺激素 高钙血症 低磷血症 ⑷ 促性腺激素 男性乳房发育 ⒊ 神经肌肉综合征 : 小细胞肺癌重症肌无力 小脑性运动失调 眼球震颤 精神异常
二 临床表现及体征 ㈤远处转移引起的征象 ⒈ 脑 脊髓 : ⒉ 骨骼 : ⒊ 肝脏 : ⒋ 淋巴结 :
三 辅助检查
三 辅助检查 ㈠影像学检查 ⒈ X 线检查 ⒉ CT 及 MRI ⒊ B 型超声波检查 ⒋ 放射性核素检查㈡痰细胞学检查㈢纤维支气管镜检查 ( 纤支镜检查 ) ㈣经皮针吸活检㈤纵隔镜检查㈥肿瘤标记物检查
四 诊断
四 诊断 诊断标准 ⒈ 病理学诊断 ⑴ 肺手术标本 ⑵ 开胸探查, 穿刺活检或经纤支镜采得肺或支气管活检组织标本 ⑶ 颈和腋下淋巴结 胸壁 胸膜或皮下结节等转移灶活检标本 ⑷ 尸检标本 ⒉ 细胞学诊断痰检 纤支镜毛刷 抽吸 冲洗, 注意排除上呼吸道及食道肿瘤
四 诊断 ⒊ 临床诊断 ⑴ X 线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影, 其边线是脑回状 分叶和细毛刺状, 并在短期内 (2~3 个月 ) 逐渐增大, 尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其他炎性病变者
四 诊断 ⑵ 段性肺炎在短期内 (2~3 个月 ) 发展为肺叶不张, 或肺叶不张在短期内发展为全肺不张, 或在其相应部位出现肿块, 特别是生长性肿块者
四 诊断 ⑶ 上述肺部病灶伴有远处转移 邻近器官受侵或压迫症状表现者, 如邻近骨破坏 肺门 纵隔淋巴结明显增大, 短期内发展得上腔静脉压迫征, 同侧喉返神经麻痹 ( 排除结核和主动脉病变后 ) 以及颈部交感神经节 ( 排除术后创伤后 ) 臂丛神经 膈神经受侵犯
五 分期
五 分期 1997 年 WHO TNM 分期 T: T X 细胞学阳性 T1 肺内肿瘤 3cm, 为肺和脏层胸膜包绕, 支气管镜检查肿瘤近端未侵及叶支气管开口 ; T2 肿瘤直径与外侵具备下列任何特征 : 1 最大径大于 3cm; 2 肿瘤侵犯叶支气管或主支气管, 距离隆突大于 2cm; 3 侵犯脏层胸膜 ; 4 扩展到肺门区, 伴有关的肺不张或阻塞性肺炎, 但未累及全肺
五 分期 T3 肿瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个 : 1 胸壁 ( 肺上钩肿瘤 ) 膈肌 纵隔 胸膜 壁层心包; 2 主支气管肿瘤距离隆突不到 2cm 但未侵及隆突 ; 3 与癌肿有关的肺不张或阻塞性肺炎其范围达到全肺 T4 任何大小的肿瘤侵犯下列气管中的任何一个 : 1 纵隔 心脏 大血管 气管 食管等 ; 2 或伴癌性胸水
五 分期 N: N1 同侧支气管周围和 / 或同侧肺门淋巴结转移, 包括原发病灶的侵犯 N2 同侧纵隔和 / 或隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵隔 对侧肺门 同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移 M: M0 无远地转移 M1 远地转移
肺癌 1997 年 WHO TNM 分期肺癌 1997 年 WHO TNM 分期 T1 肺内肿瘤 3cm T2 肿瘤 >3cm/ 侵及主支气管但离器官隆突 2cm/ 侵及脏层胸膜 / 部分肺不张或阻塞性肺炎 T3 肿瘤侵及胸壁 横膈 壁层心包 纵隔胸膜等 / 全肺不张或阻塞性肺炎 / 侵及主支气管但离器官隆突 <2cm T4 肿瘤侵及纵隔 心脏 大血管 气管 食管等 / 癌性胸水 N0 无淋巴转移 N1 支气管周围 同侧肺门淋巴结转移 Ⅰ Ⅱ N2 同侧纵隔或隆突下淋巴结转移 N3 对侧纵隔 肺门或同对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移 ⅢA ⅢB
五 分期 小细胞肺癌 ⒈ 局限期肿瘤局限于一侧胸腔 纵隔 前斜角肌及锁骨上淋巴结, 但不能有明显的上腔静脉压迫 声带麻痹和胸腔积液 ⒉ 广泛期肿瘤的发展已经超过局限期
六 放射治疗
六 放射治疗 ㈠非小细胞肺癌的治疗原则 (P112) ⑴ 0 Ⅰ Ⅱ 期只要无剖胸探查禁忌症, 都建议病人接受手术治疗 ⑵ ⅢA 病灶有可能切除地, 首选剖胸探查, 力争做根治手术 当彻底切除有困难时, 尽可能地切除肿瘤, 对残余病灶术后再作放疗 ⑶ ⅢB 单纯放疗或联合化疗 ⑷ Ⅳ 病人一般情况能耐受时, 适当给予全身化疗或以减轻症状为目的的姑息性放疗
六 放射治疗 ㈡小细胞肺癌的治疗原则 以联合化疗为首选, 辅助手术或放疗 ⑴ 局限期 1 先手术后化疗 ; 2 先化疗, 若有残留再手术切除 ; 3 化疗和放疗同时进行 ; 4 化疗和放疗交替进行, 保留手术作为处理放 化疗后残留病灶的手段 ⑵ 广泛期以化疗为主, 经化疗后疗效较佳者, 可作局部残留肿瘤补充放疗
六 放射治疗 ㈢放射治疗的适应证 (P112~113) ⒈ 根治性放疗 ⒉ 姑息性放疗 ⒊ 术前放疗 ⒋ 术后放疗 ⒌ 术中放疗 ⒍ 腔内放射治疗
六 放射治疗 ㈢放射治疗的适应证 (P112~113) ⒈ 根治性放疗 适用范围 : 手术禁忌或拒绝手术的 Ⅰ Ⅱ 病例或病灶范围局限在 150cm 2 的 ⅢA 期病例 照射范围 : 包括原发灶 双侧肺门及纵隔淋巴结, 必要时包括同侧或双侧锁骨上区淋巴结 原发灶范围包括肿瘤及其周围正常组织 1~2cm 根治剂量 : 小细胞癌 50~60Gy 鳞癌 55~70Gy 腺癌 60~70Gy
六 放射治疗 ⒉ 姑息性放疗 ⑴ 积极姑息性放疗减轻痛苦 延长生命 提高生活质量 ⑵ 减症姑息性放疗疼痛 出血 气急 压迫 瘫痪等 姑息性放疗剂量 : 35~45Gy
六 放射治疗 ⒊ 术前放疗 ⑴ 优点 : 照射可使肿瘤缩小, 减少手术野内癌细胞的污染, 允许手术切除范围小些, 提高手术切除率, 降低癌细胞的生命力可能减少播散 缺点 : 缺乏病理指导, 延迟手术 ⑵ 手术与放疗结束的时间间隔一般为 4~6 周 ⑶ 放疗剂量 :35~50Gy
六 放射治疗 ⒋ 术后放疗 ⑴ 优点 : 大部分肿瘤已被切除, 有手术及病理指导放射治疗 缺点 : 损伤了血运可能造成残存的癌细胞乏氧而不敏感 ⑵ 手术前估计不足, 手术切除肿瘤不彻底的病例 术中应对切缘及局部残留病灶放置银夹标记, 以便作放疗计划时准确定位 ⑶ 放疗剂量 :40~60Gy
六 放射治疗 ⒌ 术中放疗 ⑴ 优点 : 直视下进行照射, 靶区清楚, 可很好保护正常组织 缺点 : 只能照射 1 次, 不符合分次照射原则 ⑵ 适用范围 : 用于非根治性手术或探查术中, 病灶侵及范围清楚, 病理提示为放射敏感性或中度敏感性肿瘤时用之
六 放射治疗 ⒍ 腔内放射治疗 ⑴ 优点 : 给予局部肿瘤高剂量照射, 而周围正常组织受照剂量小 缺点 : 有效照射范围有限 ⑵ 外照射的补充加量照射, 主要用于气管 支气管腔内肿瘤阻塞引起的肺不张或阻塞性肺炎, 足量外照射后大支气管原发灶残留肿瘤, 以及术后支气管残端阳性或残端复发的病人 ⑶ 放疗剂量 :30Gy
七 放疗并发症
七 放疗并发症 ㈠放射性肺损伤 ⒈ 急性放射性肺炎 ⑴ 临床表现 :30~40Gy, 多数不产生症状, 合并感染时出现咳嗽 咳痰 发烧 胸痛 气短等症状, 查体可闻及湿罗音 ⑵ 处理 : 抗生素 激素 支气管扩张剂 吸氧等
七 放疗并发症 ⒉ 放射性肺纤维化 ⑴ 临床表现 : 急性放射性肺炎的后期, 治疗后 2~6 月左右 持续性 刺激性干咳, 呼吸功能减退, 气急加重, 体力活动后明显 发作一次, 症状加重 1 次 ⑵ X 线提示条索状阴影, 也可融合成块状 ⑶ 治疗 : 激素
七 放疗并发症 ㈡放射性心脏损伤 ⒈ 心包积液 放射性心肌炎 冠状动脉粥样硬化等 ⒉ 心电图表现为 ST 段改变及心脏收缩力减弱 ⒊ 放化合并治疗时避免使用心脏毒性化疗药物, 如阿霉素 ㈢放射性食管损伤 ⒈ 进食疼痛或胸骨后疼痛 ⒉ 放化疗合并应用时症状更严重, 如环磷酰胺 阿霉素等 ⒊ 处理 : 对症治疗, 口服少量粘膜表面麻醉剂
七 放疗并发症 ㈣放射性脊髓炎 ⒈ 治疗长度 >10cm, 剂量 >45Gy; ⒉ 临床表现 : 放疗后 1~10 月出现低头触电感,1~7 年后出现一侧下肢麻木, 严重时损伤平面以下的瘫痪
八 疗效与预后
八 疗效与预后 决定预后的因素与肺癌的组织血类型 病变范围, 病人的一般状况及治疗方法有关 非小细胞肺癌 (5 年生存率 ) 0~ⅢA:23~47% ⅢB :5% Ⅳ : 数月内死亡 其中, 鳞癌 > 腺癌和未分化癌小细胞肺癌局限期 :5~15% 广泛期 :0%
治疗前 治疗后 1 月 治疗后 1 年 治疗后 4 年
左肺低分化鳞癌骨转移 脑转移放疗后 3 年
00.5 00.5 03.6 03.6
九 问题与复习
九 问题与复习 ㈠问题某男,65 岁, 因进行性呼吸困难 1 周入院 自述头痛 视力模糊 头部发胀, 伴咳嗽 胸痛 尤其在头低位时症状明显 查体 : 面部肿胀, 口唇发绀 CT 胸片如下 病理学提示: 小细胞肺癌 ⒈ 发生上述症状原因? ⒉ 处理方法?
九 问题与复习 ㈡复习 ⒈ 肺癌的临床表现及体征有哪几个方面? ⒉ 非小细胞肺癌的 TNM 分期是什么? ⒊ 非小细胞肺癌的治疗原则? ⒋ 小细胞肺癌的治疗原则? ⒌ 非小细胞肺癌根治性放疗适应症 设野范围和照射剂量? ⒍ 肺癌放疗并发症有哪些?
四 诊断 ㈠诊断步骤 临床诊断依据 : 症状 体征 X 线表现及痰细胞学检查 ( 痰检 ) + X 线检查 痰细胞学检查 +
四 诊断 X 线阴性, 痰检阴性 ⒈ 凡无症状但具有三大高危因素 ( 男性 年龄 45 岁和吸烟 400 支 / 年 ) 者, 应每半年进行 70~100mm 荧光缩影 1 X 线摄片或胸部透视和 2 痰细胞学检查 ⒉ 凡略有咯血 干性呛咳并伴有三大高危因素者, 应反复进行 1 痰细胞学检查, 同时给予正规 2 抗炎治疗, 可以考虑作 3 纤维支气管镜检查和电视透视 如反复痰检或镜检仍阴性, 应 4 每 2 月复查 1 次, 坚持 1 年
四 诊断 X 线阴性, 痰检阳性 ⒈ 1 排除上呼吸道和食管肿瘤 ⒉ 进行 2 纤支镜检争取查及亚亚段, 遇可疑的局部粘膜增厚 粗糙或血迹须在该处作 3 刷检 冲洗或穿刺支气管粘膜寻找癌细胞 如发现局部有高低不平或粗糙明显, 应作 4 咬检 ⒊ 进行 5 电视透视, 变动体位重点注意隐藏部位有无小结节灶 ⒋ 如经以上检查均未能发现病灶, 仍应每 2 个月复查痰液 电视透视和纤支镜检, 也可作 6 CT 检查, 在可疑处薄层扫描 7 定期复查应持续不少于 1 年
四 诊断 X 线阳性, 痰检阴性 ⒈ 有段性 叶性肺炎或阻塞性肺炎, 疑为中心型肺癌者, 应作 1 纤支镜检, 包括纤支镜活检, 并反复加强痰检 ( 至少 12 次以上 ) ⒉ 肿块或结节病变应作 2 局部断层片, 有条件者可经 3 纤支镜肺活检, 或经皮肺活检, 或抽吸作细胞学检查 ⒊ 反复痰检仍为阴性, 而 X 线高度怀疑肺癌时, 应作 4 剖胸探查与冰冻切片活检
四 诊断 X 线阳性, 痰检阳性 ⒈ 积极 1 术前准备 ⒉ 怀疑区域淋巴结肿大时, 可摄 2 正侧位倾斜分层片, 必要时可行 3 CT 对局限性小细胞肺癌应完成肝脏 B 超 骨扫描等检查 4 临床分期, 才能制定治疗方案