( 以下简称本公司 ) 太平团体女性疾病保险条款 (2009 年 10 月经中国保险监督管理委员会核准备案 ) 阅读提示 一 本公司根据本合同中所述第四条承担相应的保险责任 ; 二 在部分情况下, 本合同不承担保险责任, 请留意第五条 ; 三 解除保险合同会造成一定的损失, 请留意第十五条 第一条保险合同成立与生效投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立 合同生效日期在保险单上载明 保单年度 保险费约定支付日均以该日期计算 第二条保险合同的构成太平团体女性疾病保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由保险单及所附条款 投保单 与本合同有关的投保文件 被保险人名册 声明 批注 附贴批单 其它书面协议构成 若构成本合同的文件正本需留本公司存档, 则其复印件或电子影像印刷件亦视为本合同及附加保险合同的构成部分, 其效力与正本相同 ; 若正本与复印件或电子影像件的内容不同, 则以正本为准 第三条投保范围一 身体健康, 能正常工作或劳动的在职女性员工, 可作为被保险人参加本保险 二 经被保险人同意, 被保险人所在团体可作为投保人 团体投保时, 其在职女性员工必须 75% 以上投保, 且符合投保条件的人数不低于 5 人 第四条保险责任本合同各项保险金给付次序以保险金申请人提出申请的先后次序为准, 且各项保险金累计给付的金额以本合同的保险金额为限 一 女性癌症保险金自本合同生效日或最后复效日起 30 天后 ( 以较迟者为准 ), 被保险人经本公司指定或认可的医疗机构 ( 详见释义, 下同 ) 确诊初次患上一项或多项本合同定义的女性癌症且于确诊 30 天后仍存活的, 本公司按本合同保险金额给付女性癌症保险金, 同时本合同对该被保险人的保险责任终止 女性癌症是指原发于女性子宫 子宫颈 乳腺 卵巢 输卵管及阴道器官的恶性肿瘤, 但不包括原位癌和转移癌 二 女性原位癌保险金自本合同生效日或最后复效日起 30 天后 ( 以较迟者为准 ), 被保险人经本公司指定或认可的医疗机构确诊罹患本合同定义的女性原位癌且于确诊 30 天后仍然存活的, 本公司按本合同保险金额的 20% 给付女性原位癌保险金, 本项保险责任终止 原位癌是指子宫颈 乳腺 卵巢 输卵管及阴道部位的原位癌 三 特定手术医疗保险金 太平团体女性疾病保险, 第 1 页, 共 6 页
自本合同生效日或最后复效日起 30 天后 ( 以较迟者为准 ), 被保险人遭受意外伤害事故或因疾病接受本公司指定或认可的医疗机构确认有必要进行的本合同定义的任一项特定手术时, 本公司按本合同保险金额的 10% 给付该项特定手术医疗保险金, 且每种特定手术的保险金仅给付一次, 同时该项特定手术医疗保险金责任终止 特定手术是指全乳房切除手术及子宫切除手术 第五条责任免除一 因下列情形之一导致被保险人罹患本合同所定义的疾病或进行特定手术的, 本公司不承担保险金给付责任 1 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; 2 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 3 被保险人斗殴 醉酒 故意自伤及主动吸食 注射毒品 ; 4 被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 5 被保险人因精神疾患导致的意外 ; 6 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; 7 先天性固有疾病及其并发症, 或被保险人在投保前已患的疾病 ( 投保时已向本公司作出声明, 且本公司同意承保的疾病除外 ); 8 被保险人首次参加本保险或者非及时续保, 自本合同生效之日起 30 日内罹患第四条所定义的疾病或进行特定手术 ; 9 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 10 被保险人进行潜水 跳伞 攀岩运动 探险活动 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 ; 11 战争 军事行动 暴乱或者武装叛乱 ; 12 核爆炸 核辐射或者核污染 二 发生前款第 1 项情形导致被保险人身故的, 本合同对该被保险人的保险责任终止, 本公司向其他权利人退还相应的现金价值 三 受益人故意造成被保险人发生保险事故的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 第六条保险期间本合同的保险期间为一年 本公司对本合同应负的保险责任自投保人交付保险费, 本公司同意承保并签发保险单的次日零时起至约定期满日二十四时止 合同期满后, 本公司有权利对提出续保申请的合同重新审核, 并做出合理调整 第七条保险金额和保险费本合同的保险金额由投保人和本公司约定并载明于本合同的保险单或批注上 本合同的保险费由投保人在订立本合同时一次交清 第八条明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应向投保人说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 太平团体女性疾病保险, 第 2 页, 共 6 页
如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 本条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 第九条 受益人 本合同各项保险金的受益人均为被保险人本人 第十条保险事故的通知投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 第十一条保险金申请由被保险人作为申请人, 填写保险金给付申请书, 并提供下列证明 资料 1 投保人证明 保险单或保险凭证 ; 2 被保险人的有效身份证件 ; 3 医疗机构出具的被保险人病历 病理 血液及其他科学方法检验报告等诊断证明文件 ; 4 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的文件和资料 第十二条保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 个工作日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 第十三条诉讼时效人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人, 向本公司请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 人寿保险的被保险人或者受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为五年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第十四条年龄错误投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 1 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 在 太平团体女性疾病保险, 第 3 页, 共 6 页
保险事故发生之前本公司有权取消该被保险人资格, 并向投保人退还相应的现金价值 2 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 3 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人 第十五条投保人解除合同的手续及风险一 投保人于本合同生效后, 可以以书面形式通知本公司要求解除本合同 要求解除本合同时投保人应提供下列文件和资料 1 解除合同申请书 ; 2 保险单及保险凭证 ; 3 投保人证明文件 二 投保人要求解除合同的, 本合同的保险责任自本公司收到投保人的解除合同申请书之日起终止 本公司于收到上述证明和资料 30 日内退还保险单的现金价值 三 已领取过保险金的, 投保人不得要求解除本合同 四 投保人解除合同会遭受一定损失 第十六条争议处理合同争议解决方式由本公司和投保人在合同中约定从下列两种方式中选择一种 一 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交本合同约定的仲裁委员会仲裁 ; 二 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 第十七条释义团体周岁本公司指定或认可的医疗机构女性癌症原位癌子宫颈原位癌 指中国境内非因购买保险而组织的合法团体 包括国家机关 院校 企事业单位 行业组织 职业工会等 以有效身份证件中记载的出生日期为准 指在中国境内 ( 不包括香港 澳门 台湾 ) 按国家卫生部医院等级分类中二级以上 ( 含 ) 公立医院或投保人与本公司协商共同指定的医院或医疗机构 癌症是指被保险人患有特征为恶性细胞不受控制的生长和扩散并且浸润和破坏正常组织的恶性肿瘤 对该恶性肿瘤, 重大介入性治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗方法 恶性肿瘤必须基于阳性的病理检验结果确诊 本产品癌症定义中所指的恶性肿瘤只包括子宫 子宫颈 乳房 卵巢 输卵管和阴道的癌症 原位癌 ( 见以下原位癌定义 ) 或病理学描述为癌前病变的肿瘤不在本定义保障责任范围内 患有恶性肿瘤的被保险人同时存在着人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染的, 本保单将不予理赔 指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层, 但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者 指病变限于上皮层内, 子宫颈上皮全层皆为癌细胞所占据, 但尚未突破基底膜, 间质无浸润 子宫颈原位癌必须基于取自子宫颈圆锥切除活检或阴道镜子宫颈活检固定组织的显微镜检查结果诊断 索赔时必须提交组织病理学报告 子宫颈上皮内瘤样变 (CIN) 分类 CINI CINII 和 CINIII( 严重非典型增生但无原位癌 ) 的子宫颈上皮病变 太平团体女性疾病保险, 第 4 页, 共 6 页
不在本险种的保障范围内 乳腺原位癌 ( 非浸润性癌 ) 包括导管内癌 ( 发生于中 小导管, 癌细胞局限于导管内, 管壁基底 膜完整 ); 小叶原位癌 ( 来自于小叶的终末导管及腺泡, 主要累及小 叶, 癌细胞局限于管泡内, 未穿破其基底膜, 小叶结构存在 ) 乳腺 原位癌的诊断必须由组织病理学报告证实 索赔时必须提交乳腺原位 癌的组织病理学报告 卵巢原位癌 肿瘤应该包膜完整, 卵巢表面无肿瘤,TNM 分级为 T1aN0M0 或国际妇 产科联盟分级为 FIGO 1A 输卵管原位癌 肿瘤应该局限于输卵管粘膜内,TNM 分级为 Tis 阴道原位癌 TNM 分级为 Tis 或国际妇产科联盟分级 FIGO 0 的阴道肿瘤 全乳房切除手术 实际接受了由主任级医师确认为是必须的为了治疗乳腺原位癌或乳 腺癌所施行的单侧或双侧全乳房切除手术 单纯乳房肿块切除术不在 本保单保障范围内 子宫切除手术 被保险人在满 45 岁以后根据妇产科主任医生的建议而实际接受了子 宫切除手术 ( 至少切除子宫体或者切除子宫体和子宫颈 ) 必须具备下列临床证据 月经过多引起贫血 ( 血色素少于 9.5g/dl) 用其他治疗方法 ( 如刮宫 ) 不能控制 ; 或子宫体癌及晚期子宫颈癌 ; 或子宫肌瘤导致梗阻或大量出血而用他治疗方法 ( 如肌瘤切除 ) 不能控制的情况 为了控制生育 治疗宫颈炎 轻微子宫异常出血或早期子宫颈癌而施行的子宫切除不在本保单保障范围内 毒品酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶无有效行驶证潜水 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 指下列情形之一 (1) 没有取得驾驶资格 ;(2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ;(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ;(4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 指下列情形之一 (1) 机动车被依法注销登记的 ;(2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 是指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动或作业 攀岩运动 是指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 武术比赛探险活动特技感染艾滋病病毒或患艾滋病 是指两人或者两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 如江河漂流 徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动 是指进行马术 杂技 驯兽等特殊技能 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出 太平团体女性疾病保险, 第 5 页, 共 6 页
保险事故现金价值 现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 保险事故是指本合同约定的保险责任范围内的事故 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额, 即指扣除手续费后的保险费 未经过期间 保险期间, 未经过期间和保险期间以天数计算 < 本页内容结束 > 太平团体女性疾病保险, 第 6 页, 共 6 页