臟輸尿管 第一屆台灣泌尿科專科護理師研習營 泌尿科內視鏡 腎 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 輸尿管鏡檢查 (URS) 輸尿管鏡碎石手術 (URS-SM) 膀胱 前列 膀胱鏡檢查膀胱碎石經尿道膀胱腫瘤刮除手術 (TUR-BT) 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P)

專科護理師在泌尿科內視鏡手術的角色 臺大醫院泌尿部林秀櫻專科護理師

臟輸尿管2014-11-15 第一屆台灣泌尿科專科護理師研習營 泌尿科內視鏡 腎 經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 輸尿管鏡檢查 (URS) 輸尿管鏡碎石手術 (URS-SM) 膀胱 前列 膀胱鏡檢查膀胱碎石經尿道膀胱腫瘤刮除手術 (TUR-BT) 經尿道前列 刮除手術 (TUR-P)

經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 適應症 1. 鹿角結石 (Staghorn stone) 2. 體外震波碎石後無法 利排出結石 3. 結石大於 2.5 cm 4. 憩室結石 (Diverticulum stone)

經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 手術方式 1. 全身麻醉 2. 藉由放射線或超音波定位

經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 3. 從後腰部經皮膚將導引鐵針刺進腎臟集尿系統內 請按滑鼠, 編輯大綱文字格式 第二個大綱層次 4. 沿著導管將腎臟管道作擴張至 10-12 mm 的大小 第三個大綱層次 第四個大綱層次 第五個大綱層次 第六個大綱層次 第七個大

經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 5. 將腎臟鏡置入腎臟內 6. 使用碎石器械於內視鏡目視下將腎結石震碎取出 7. 體內放置雙 J 導管引流腎臟輸尿管尿液至膀胱 請按滑鼠, 編輯大綱文字格式 Lippincott Manual of Nursing Practice chapter 21 P814 第二個大綱層次 第三個大綱層次 第四個大綱層次 第五個大綱層次 第六個大綱層次 第七個大

經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 8. 最後放置兩條尿管 : (1) 腰部的腎管 (2) 尿道的導尿管 9. 術後 DBJ 位置 請按滑鼠, 編輯大綱文字格式 腎 管 第二個大綱層次 第三個大綱層次 第四個大綱層次 第五個大綱層次 第六個大綱層次 第七個大

經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 術後照顧 1.NPO 1 天 2. 使用抗生素 -- 因腎臟血流豐沛, 加上結石容易滯留細菌 3. 注意出血 -- 確認尿管與腎管通暢, 若腎管一直流出鮮血, 必須監測 vital sign CBC 及電解質 若大出血情形, 再次進入開刀房止血 4. 血胸或氣胸 若病人有呼吸困難, 需確認血胸或氣胸, 聽 診呼吸音 安排 CXR 檢查, 若有血胸或氣胸, 必需放置胸管 5. KUB-- 術後第一天必須照射 KUB, 確定 DBJ 位置

經皮腎造廔取石手術 (PCNL) 6. 術後 1-2 天拔除尿管 7. 腎管術後 2-3 天先關閉 2-4 小時, 無滲漏可除腎管, 若滲漏可壓迫或側躺 8. 衛教病人多喝水, 避免做扭腰動作 9. 腎管拔除後傷口護理 10. 體內雙 J 導管留置 2-4 星期, 安排內視鏡拔除

輸尿管鏡取石術 (URS-SM) 適應症 1. 輸尿管結石 2. 結石過大或體外震波碎石 術後仍無法擊碎結石 3. 阻塞輸尿管造成腎水腫或 影響腎功能

輸尿管鏡取石術 (URS-SM) 手術方式 1. 半身麻醉或全身麻醉 2. 將輸尿管鏡經由尿道 進入膀胱, 再進入輸尿管

輸尿管鏡取石術 (URS-SM) 3. 找到輸尿管口開口, 將輸尿管鏡伸入輸尿管內 4. 使用結石夾取出結石或使用雷射將結石擊碎

輸尿管鏡取石術 (URS-SM) 5. 置放一暫時性雙 J 型導管, 防止術後輸尿管腫脹 DBJ 狹窄或結石堵塞輸尿管 手術後 病人體內會有 DBJ, 並且 置放導尿管

輸尿管鏡取石術 (URS-SM) 術後照顧 1. 術後照 KUB 確定 DBJ 位置, 是否有殘餘結石 2. 術後腎臟超音波追蹤腎臟水腫有無改善 3. 若發燒, 檢驗尿液與血液細菌培養, 小心敗血症並使用抗生素 4. 無發燒或嚴重血尿, 術後第一天拔除尿管, 即可出院 5. 衛教病人體內置放 DBJ, 會輕微腰痠,DBJ 需 1-4 週拔除, 日常生活多喝水

膀胱鏡 適應症 1. 血尿或膿尿的鑑別診斷, 如膀胱結石或膀胱腫瘤 2. 發現膀胱病灶時, 可直接進行組織切片 3. 可在膀胱鏡下進行逆行性腎盂攝影 4. 膀胱腫瘤切除手術術後定期追蹤有無再復發 5. 移除膀胱或尿道內異物 結石 血塊或雙 J 導管 6. 間質性膀胱炎, 可進行膀胱擴張

膀胱鏡 手術方式 在局部麻醉或全身麻醉下, 將內視鏡經由尿道進入膀胱, 以肉眼來觀察膀胱內有無異狀 手術後 若血尿嚴重會放置導尿 術後照顧 多喝水, 預防泌尿道感染

經尿道膀胱腫瘤切除 (TUR-BT) 適應症 膀胱腫瘤的診斷治療及追蹤 手術方式 1. 半身或全身麻醉 2. 以電刀配合膀胱鏡對膀胱腫瘤進行切除手術 3. 腫瘤切完再以電刀進行止血

經尿道膀胱腫瘤切除 (TUR-BT) 手術後膀胱腫瘤刮除術後一般會留置一條三叉導尿管, 連續性沖洗直到顏色呈淡粉紅色為止

尿道膀胱腫瘤切除 (TUR-BT) 術後照顧 1.24 小時內無明顯出血, 會進行膀胱內化療藥劑灌注, 以降低腫瘤再發 ( 台大 : mitomycin-c 30 mg) 2. 留置導尿管時間 : 等到血尿改善, 約二 ~ 三天可拔除尿管若血尿嚴重, 或血塊阻塞尿管, 需做徒手膀胱沖洗, 清血塊 3. 病人感到下 部疼痛 膀胱脹或腰痛時, 需做下 部觸診, 膀胱與腎臟超音波檢查, 區分膀胱涨 膀胱旁積水或腎水腫 4.Staging: 可能需安排 CT 及 bone scan 5. 衛教病人 : 術後 1 個月內, 避免劇烈運動與抬重物, 於門診接受膀胱化療藥物灌注

經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 尿滯留 反覆泌尿道感染 膀胱結石 排尿症狀對藥物治療反應不佳

經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 手術方式 1. 採半身麻醉 2. 利用圓弧形電刀隱藏在內視鏡內, 一起由尿道進入放到前列 位置, 將前列 刮除和止血 3. 攝護 中央是尿道, 手術將攝護 一片一片刮除

經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 手術後 1. 攝護 變成一個大洞直通膀胱, 尿流速增加, 阻塞性症狀會改善 2. 術後會留滯 3 叉導尿管, 連續性生理食鹽水沖洗

經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 手術後照護 1. 發燒 38 度或敗血症應靜脈注射抗生素 2. 術後 8 小時可進食, 手術當天平躺, 防止出血, 隔天就能下床走動 3. 術後留置尿管 3-4 天, 會刺激膀胱和直腸, 有下 部脹痛 想解大便或小便的感覺, 等拔除尿管可自解小便即可出院, 平均需住院五天 4. 尿管拔除後, 可能會有暫時性輕微血尿 尿急感 頻尿 解尿痛 解尿後滴尿情形, 通常會慢慢改善 5. 可能併發症 : 急尿 尿失禁 逆行性射精 勃起功能障礙

經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 手術後照護 6. 若術前評估病患膀胱收縮功能不良, 術中會放置恥骨上膀胱瘻管, 方便術後導尿管拔除後, 訓練膀胱正常解尿

經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 手術後照護 7. 出院後小便如持續有鮮血的顏色 發燒或解尿困難, 應即返診治療 ; 如尿液是暗紅色或咖啡色, 表示是舊血塊溶解, 此時多喝開水, 把舊血塊解出即可 8. 多喝開水, 每天保持尿量在 1600CC 以上, 預防小便太濃, 減少發炎 10. 術後一個月內避免騎腳踏車 摩托車 跑步等劇烈運動, 多吃蔬菜水果使大便保持鬆軟, 解大便時不要太用力 ; 勿提重物 1 公斤以上 ; 洗澡不要溫水坐浴等, 預防術後出血

經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 10.TUR 症候群 ( 手術中需要使用電燒 之內視鏡手術 ): 原因為過量蒸溜水, 由攝護 傷口吸收, 造成血管內容積增加 ; 滲透壓電解質改變 ; 造成低鈉血症, 低滲透壓, 溶血 11.TUR 症候群症狀 Brain edema: 譫妄, 激動為主 Lung edema: 呼吸不, 氧氣濃度低 Physical examination: 頸靜脈怒張, 呼吸聲有羅音, 血壓可能偏高或偏低, 血氧濃度低與心跳變慢是常見表現 Lung edem a

經尿道前列 刮除手術 (TUR-P) 12.TUR 症候群治療抽血 ABG,CBC,Na,K,Cl; 如有溶血則應檢查 Bil 治療以補充鈉離子與脫水為主 Na 高於 12Omg/dl, 一般補充 09%saline Na 低於 12Omg/dl 應補充 3%saline, POR 可先使用 mannitoi 與 lasix 加上氧氣治療躁亂及譫妄 Hadol 治療

考古題 101 年 79. 42 歲男性, 因突發性右腰劇痛合併血尿至急診室求診, 尿液檢查結果紅血球 20-40/HPF, 白血球 0-2/HPF, 腎臟超音波檢查發現右腎明顯水腫, 部 X 光發現在右側第四腰椎旁有一明顯白色鈣化點, 其大小約為 1.0 x 0.6 公分, 下列治療方式何者最適當? 經皮腎造瘻取石手術 體外震波碎石手術 經尿道膀胱碎石手術 輸尿管鏡碎石手術 (A) (B) (C) (D) D

考古題 100 年 77. 有關經尿道攝護 刮除 ( transurethral resection of prostate, TURP ) 手術後誘發 TUR syndrome 之危險因子, 下列何者最不可能? (A) 手術前血液鈉離子濃度高於 140 m Eq / L (B) 攝護 重量大於 45 公克 (C) 手術時間高於 90 分鐘 (D) 手術中沖洗液壓力大於 70 cmh2o A 78. 李女士 52 歲, 於 10 年前因子宮頸癌接受經 部子宮根除性切除手術, 手術後接受放射線治療並於門診追蹤 但近二個月來斷斷續續有血尿現象, 於日前因大量血尿住院接受治療, 下列治療何者最不適當? (A) 進行膀胱鏡檢查並同時止血 (B) 給予導尿管置放及生理食鹽水連續沖洗 (C) 進行剖 探查手術並合併血管結紮 (D) 如有貧血需進行輸血治療 C

7.TUR 症候群 ( 手術中需要使用電燒之內視鏡手術 ): 原因為過量蒸溜水由攝護 傷口吸收, 造成血管內容積增加 ; 滲透壓電解質改變 : 低鈉血症, 低滲透壓, 溶血 8.TUR 症候群症狀 Brain edema: 譫妄, 激動為主 Lung edema: 呼吸不, 氧氣濃度低 Physical examination: 頸靜脈怒張, 呼吸聲有羅音, 血壓可能偏高或偏低, 血氧濃度低與心跳加快是常見表現 9.TUR 症候群治療抽血 ABG,CBC,Na,K,Cl; 如有溶血則應檢查 Bil 治療以補充鈉離子與脫水為主 Na 高於 12Omg/dl, 一般補充 09%saline Na 低於 12Omg/dl 應補充 3%saline, POR 可先使用 mannitoi 與 lasix 加上氧氣治療躁亂及譫妄 Hadol 治療

考古題 99 年 77. 林女士 72 歲, 世代居住於台南縣北門鄉, 本次因解出紅色小便至醫院求診, 尿液檢查結果為 RBC:40~60/HPF,WBC0~2/HPF, 醫師建議進一步檢查而安排住院, 下列檢查何者最不適當? (A) 經靜脈腎盂 X 光攝影 ( intravenous pyelography,ivp ) (B) 24 小時肌酐酸廓清率 ( creatinine clearance ) (C) 三套尿液細胞學 ( urine cytology ) (D) 膀胱鏡檢查 ( cystoscopy ) B 79. 李先生 45 歲, 因左側輸尿管結石住院接受經尿道輸尿管鏡雷射碎石手術, 並置放 Double J 支架於左側輸尿管, 請問在出院時須告知李先生下列哪些注意事? 1 持續性血尿 ;2 在解尿時可能會有右腰疼痛現象 ;3 有發燒現象 ; 4DoubleJ 支架若長期置放, 可能會發生結石或 DoubleJ 支架斷裂 (A) 1 2 3 (B) 1 2 4 (C) 1 3 4 (D) 2 3 4 C

考古題 99 年 80. 陳先生 68 歲, 因攝護 肥大接受治療, 在今日中午 12:00 進行經尿道攝護 刮除手術 ( transurethral resection of prostate,turp ), 手術中有輸血濃縮紅血球 2 個單位, 術後返回病房, 於下午 3:30 時專科護理師發現病患下 部疼痛, 尿液顏色呈鮮紅色, 進行身體評估發現下 部膨脹, 聽診腸音正常, 請問下列處置何者適宜? 1 給予薄荷油及止痛藥使用, 告知可能為手術後腸脹氣 2 確定尿管通暢度, 以排除可能之尿管阻塞 3 為病患進行血液檢查, 進一步決定是否需要輸血 4 告知主治醫師, 以評估是否需進入開刀房進行止血 (A) 1 2 3 (B) 1 2 4 (C) 1 3 4 (D) 2 3 4 D

考古題 96 年 61. 丁太太 28 歲, 懷孕 32 週, 主訴血尿及左腰疼痛, 超音波顯示在左腎盂輸尿管接合處有一 15mm 結石合併水腎, 她沒有發燒, 而且尿液沒有感染, 下列治療何者正確? (A) 腎造口手術 (B) 輸尿管鏡碎石手術 (C) 輸尿管雙 J 管置入 (D) 補充水份及保守治療 C

考古題 95 年 45. 高先生 55 歲, 接受經尿道前列 切除術 ( TUR-P ) 手術術後即刻發生意識混淆 血壓上升 心跳變慢, 高先生最可能發生下列何種情況? (A) 低血鈉症 (B) 高血鉀症 (C) 低血鈣症 (D) 高血鎂症 A

Reference 1. Tanagho, E.A., & McAninch, J.W. (Eds.). (2004). Smith's general urology (pp. 256-284). Norwalk, CT: Appleton & Lange. 2. Urology nursing

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