全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分診療項目修正總說明 正 本次醫療服務給付項目及支付標準之修正, 為本 ( 一百零五 ) 年第一次修 本次修正主要係配合一百零五年度全民健康保險醫療給付費用總額協 定結果, 導入第三至五階段 全民健康保險住院診斷關聯群 (Tw-DRGs) 之 項目, 並修訂相關支付標準 修訂重點如下 : 一 全面導入全民健康保險住院診斷關聯群 : 修正 Tw-DRGs 分類表, 由原一 千零六十二項 DRG, 修正為一千七百一十六項 ; 並將導入時程第三至五 階段, 合併為第三階段 ( 自一百零五年三月一日起 ), 共一千一百三十 二項 DRG; 另列五十三項 DRG 暫緩實施 ( 第七部第一章通則八 ) 二 增列 死亡 病危自動出院之個案 屬不適用 DRG 支付標準項目 ( 第 七部第一章通則三 ) 三 刪除病例組合指標 (Case Mix Index, CMI) 之加成並增列可採核實申報 之範圍 ( 第七部第一章通則六 ): ( 一 ) 考量 DRG 分類之限制, 增列實際醫療服務點數高於點數上限臨界點 個案, 若係因病情複雜因素造成醫療耗用較高, 經專業審查通過 後, 得核實支付 ( 二 ) 考量部分特殊材料占醫療費用比率高 價差大或使用數量不一, 故新增 得另核實申報之特殊材料項目 四 配合 Tw-DRGs 分類表修正, 增修附表 105 年 Tw-DRGs 權重表 ( 第七部 附表 7.3) 五 Tw-DRGs 分類架構及原則 : 修正 DRG 之診斷及處置代碼, 改以 ICD-10- CM/PCS 為基礎 ; 同一主要疾病類別 (Major Diagnostic Category, MDC) 中,Tw-DRGs 之認定順序, 增列內科系之認定順序 ( 第七部第二章通 則一及五 ) 六 餘屬文字修正或移列附表 表次修正 七 本次各增修訂項目, 自中華民國一百零五年三月一日生效 1
全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準部分診療項目 修正對照表 修正規定現行規定說明 第七部全民健康保險住院診斷關聯群 (Taiwan Diagnosis Related Groups,Tw-DRGs) 第一章 Tw-DRGs 支付通則一 名詞定義 ( 一 ) 相對權重 ( Relative Weight, 以下簡稱 RW): ( 六 ) 得另行核實申報點數 通則六之 ( 七 ) 依 DRG 支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案 ( 附表 7.1) 規定加計額外醫療點數 2. 計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正 3. 計算公式 : 某 Tw-DRGs 平均每人次點數 / 全國平均每人次點數 ( 二 ) 標準給付額 ( Standardized Payment Rate, 以下簡稱 SPR): ( 三 ) 超過上限臨界點之醫療服務點數 通則六之 ( 六 ) 得另行核實申報點數 通則六之 ( 七 ) 依 DRG 支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案 ( 附表 7.1) 規定加計額外醫療點數 2. 計算公式 : 全國合計點數 / 全國總權重 並經調整之給付值 3. SPR 係按 實施前後總點數中平原則 及 超過上限臨界點之支付點數占總 Tw-DRGs 支付點數之 5.1% 原則 計算之 標準給付額 ( 三 ) 主要疾病類別 (Major Diagnostic Category, 以下簡稱 MDC): Tw-DRGs 之主要疾病類別為 PRE MDC MDC1 至 MDC24, 其內容及 Tw-DRGs 分類條件如 全民健康保險住院診斷關聯群分類手冊 ( 以下稱 Tw-DRGs 分類手冊 ) ( 四 ) 醫療服務點數上限臨界點 : 各 Tw-DRGs 之上限臨界點, 係以 實施前後總點數中平 及 全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為 5.1% 原則計算之各 Tw-DRGs 之相同百分位值 ( 五 ) 醫療服務點數下限臨界點 : 各 Tw-DRGs 之下限臨界點, 以該 Tw-DRGs 醫療服務點數之 2.5 百分位值訂定 ( 六 ) 醫療服務點數 : 醫事服務機構依據本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 申報其所提供醫療服務之點數 ( 七 ) 幾何平均住院日 : 依相對權重計算範圍之資料, 計算各 DRG 之幾何平均住院日, 病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷, 若病患病情尚未穩定或治癒, 各特約醫院不得以此要求病患出院 ; 若經醫師認定應出院者, 病患亦不得以此要求繼續住院 第七部全民健康保險住院診斷關聯群 (Taiwan Diagnosis Related Groups,Tw-DRGs) 第一章 Tw-DRGs 支付通則一 名詞定義 ( 一 ) 相對權重 ( Relative Weight, 以下簡稱 RW): ( 六 ) 得另行核實申報點數 通則六之 ( 七 ) 依 DRG 支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案 ( 附表 7.1) 規定加計額外醫療點數 2. 計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正 3. 計算公式 : 某 Tw-DRG 平均每人次點數 / 全國平均每人次點數 ( 二 ) 標準給付額 ( Standardized Payment Rate, 以下簡稱 SPR): ( 三 ) 超過上限臨界點之醫療服務點數 通則六之 ( 六 ) 得另行核實申報點數 通則六之 ( 七 ) 依 DRG 支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案 ( 附表 7.1) 規定加計額外醫療點數 2. 計算公式 : 全國合計點數 / 全國總權重 並經調整之給付值 3.SPR 係按 實施前後總點數中平原則 及 超過上限臨界點之支付點數占總 Tw-DRGs 支付點數之 5.1% 原則 計算之 標準給付額 ( 三 ) 病例組合指標 (Case Mix Index, 以下簡稱 CMI): CMI 值計算公式 :Σ( 各 DRG 案件數 * 各 DRG 相對權重 )/ DRG 總案件數 ( 四 ) 主要疾病類別 (Major Diagnostic Category, 以下簡稱 MDC): Tw-DRG 之主要疾病類別為 PRE MDC MDC1 至 MDC24, 其內容及 Tw-DRG 分類條件如 全民健康保險住院診斷關聯群分類手冊 ( 以下稱 TW-DRG 分類手冊 ) ( 五 ) 醫療服務點數上限臨界點 : 各 Tw-DRG 之上限臨界點, 係以 實施前後總點數中平 及 全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為 5.1% 原則計算之各 Tw-DRG 之相同百分位值 ( 六 ) 醫療服務點數下限臨界點 : 各 Tw-DRG 之下限臨界點, 以該 Tw-DRG 醫療服務點數之 2.5 百分位值訂定 ( 七 ) 醫療服務點數 : 醫事服務機構依據本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 申報其所提供醫療服務之點數 ( 八 ) 幾何平均住院日 : 依相對權重計算範圍之資料, 計算各 DRG 之幾何平均住院日, 病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷, 若病患病情尚未穩定或治癒, 各特約醫院不得以此要求病患出院 ; 若經醫師認定應出院者, 病患亦不得以此要求繼續住院 本項刪除 二 各 Tw-DRGs 之給付, 已包含當次住院 ( 急診轉住院者, 含急診及住院 ) 屬本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準所訂各項相關費用, 特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報, 或採分次住院, 或除病患同意使用符合 全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範 規定之特材外, 另行向保險對象收取給付範圍費用, 違反本項規定者, 整筆醫療費用不予支付 三 下列案件不適用本部支付標準 ( 診斷碼及處置碼詳附表 7.2.1): ( 一 ) 主診斷為癌症 性態未明腫瘤案件 ( 二 ) 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院 ( 三 )MDC19 MDC20 之精神科案件 ( 四 ) 主或次診斷為愛滋病 凝血因子異常 衛生福利部公告之罕見疾病案件 ( 五 ) 試辦計畫案件 ( 六 ) 住院日超過 30 日之案件 ( 七 ) 使用 Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO) 之案件 ( 八 ) 住院安寧療護案件 ( 九 ) 其他非屬 醫院醫療給付費用總額 範圍之案件 ( 十 ) 使用主動脈內氣球幫浦 (IABP) 個案 ( 十一 ) 生產有合併植入性胎盤 產後大出血或產後血液凝固缺損之案件 二 各 Tw-DRG 之給付, 已包含當次住院屬本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準所訂各項相關費用, 特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報, 或採分次住院, 或除病患同意使用符合 全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範 規定之特材外, 另行向保險對象收取給付範圍費用, 違反本項規定者, 整筆醫療費用不予支付 三 下列案件不適用本部支付標準 : ( 一 ) 主診斷為癌症 性態未明腫瘤案件 ( 二 ) 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院 ( 三 )MDC19 MDC20 之精神科案件 ( 四 ) 主或次診斷為愛滋病 凝血因子異常 衛生福利部公告之罕見疾病案件 ( 五 ) 試辦計畫案件 ( 六 ) 住院日超過 30 日之案件 ( 七 ) 使用 Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO) 之案件 ( 八 ) 住院安寧療護案件 ( 九 ) 其他非屬 醫院醫療給付費用總額 範圍之案件 ( 十 ) 使用主動脈內氣球幫浦 (IABP) 個案 ( 十一 ) 生產有合併植入性胎盤 產後大出血或產後血液凝固缺損之案件 增列文字以明確規範 將本項各相關診斷碼及處置碼移列於新增附表 7.2.1-1 -
( 十二 ) 複雜性多重骨盆腔器官脫垂, 須同時施行骨盆腔多器官重建手術之個案 ( 十三 ) 死亡 病危自動出院之個案 ( 十二 ) 複雜性多重骨盆腔器官脫垂, 須同時施行骨盆腔多器官重建手術之個案 本項新增 六 各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定 Tw-DRGs 後, 依下列原則計算 Tw-DRGs 支付點數 : ( 一 ) 實際醫療服務點數低於下限臨界點者, 應核實申報 ( 二 ) 實際醫療服務點數在上 下限臨界點範圍內者, 計算公式如下 : 1. Tw-DRGs 支付定額 =RW SPR (1+ 基本診療加成率 + 兒童加成率 + 山地離島地區醫院加成率 ) 2. 基本診療加成率 : 依據本標準第一部總則二規定, 依醫療機構與保險人簽定合約之特約類別 : (1) 醫學中心, 加成率 7.1% (2) 區域醫院, 加成率 6.1% (3) 地區醫院, 加成率 5.0% 3. 兒童加成率 : (1)MDC15: 年齡小於 6 個月者 為 23%; 年齡大於等於 6 個月, 小於 2 歲者 為 9%; 年齡大於等於 2 歲, 小於等於 6 歲者 為 10% (2) 非 MDC15 a. 內科系 Tw-DRGs: 年齡小於 6 個月者 為 91%; 年齡大於等於 6 個月, 小於 2 歲者 為 23%; 年齡大於等於 2 歲, 小於等於 6 歲者 為 15% b. 外科系 Tw-DRGs: 年齡小於 6 個月者 為 66%; 年齡大於等於 6 個月, 小於 2 歲者 為 21%; 年齡大於等於 2 歲, 小於等於 6 歲者 為 10% (3) 內外科系認定表詳見 Tw-DRGs 分類手冊 4. 山地離島地區之醫院加成率 :2% 六 各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定 Tw-DRG 後, 依下列原則計算 Tw-DRG 支付點數 : ( 一 ) 實際醫療服務點數低於下限臨界點者, 應核實申報 ( 二 ) 實際醫療服務點數在上 下限臨界點範圍內者, 計算公式如下 : 1.Tw-DRG 支付定額 =RW SPR (1+ 基本診療加成率 + 兒童加成率 + CMI 加成率 + 山地離島地區醫院加成率 ) 2. 基本診療加成率 : 依據本標準第一部總則二規定, 依醫療機構與保險人簽定合約之特約類別 : (1) 醫學中心, 加成率 7.1% (2) 區域醫院, 加成率 6.1% (3) 地區醫院, 加成率 5.0% 3. 兒童加成率 : (1)MDC15: 年齡小於 6 個月者 為 23%; 年齡大於等於 6 個月, 小於 2 歲者 為 9%; 年齡大於等於 2 歲, 小於等於 6 歲者 為 10% (2) 非 MDC15 a. 內科系 Tw-DRG: 年齡小於 6 個月者 為 91%; 年齡大於等於 6 個月, 小於 2 歲者 為 23%; 年齡大於等於 2 歲, 小於等於 6 歲者 為 15% b. 外科系 Tw-DRG: 年齡小於 6 個月者 為 66%; 年齡大於等於 6 個月, 小於 2 歲者 為 21%; 年齡大於等於 2 歲, 小於等於 6 歲者 為 10% (3) 內外科系認定表詳見 TW-DRG 分類手冊 4. 病例組合指標 Case Mix Index(CMI) 加成率 : 各醫院依據保險人公布之 CMI 值及下列成數加成 (1)CMI 值大於 1.1, 小於等於 1.2 者, 加成 1% (2)CMI 值大於 1.2, 小於等於 1.3 者, 加成 2% (3)CMI 值大於 1.3, 加成 3% (4) 各醫院 CMI 值依各醫院全部住院案件 ( 不含精神病患 入住 RCW 及一般病房之呼吸器依賴患者 ) 為基礎計算, 由保險人每年年底公布, 依前一年醫療服務點數計算之結果, 並於次年適用 變更負責醫師或權屬別之醫院得向本保險之分區申請同意後比照原醫事機構代號之 CMI 值, 資料統計期間後新設立醫院不得申請比照事宜 5. 山地離島地區之醫院加成率 :2% 刪除病例組合指標加成, 並配合修正公式 調整項次 ( 三 ) 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者, 計算方式如下 : 1. 年齡小於 18 歲之先天性疾病 ( 診斷碼詳附表 7.2. 2) 個案, 超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付 2. 非本項第 1 點個案, 按第 ( 二 ) 項原則計算之金額, 加上超過上限臨界點部分之 80% 支付, 即 Tw-DRGs 支付定額 +( 實際醫療服務點數 - 醫療服務點數上限臨界點 )*80%; 實際醫療服點數高於點數上限臨界點, 且 Tw-DRGs 支付定額高於上限臨界點但低於實際醫療服務點數之個案, 上限臨界點以 Tw-DRGs 支付定額計算 ; 實際醫療服點數高於點數上限臨界點, 惟 Tw-DRGs 支付定額高於實際醫療服務點數之個案, 不得計算超過上限臨界點支付數 3. 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者, 若經醫院認定係因個案病情複雜因素造成醫療耗用較高, 應於病歷述明理由, 得經專業審查通過後, 採核實支付 ( 四 ) 一般自動出院或轉院個案, 若其住院日數小於 該 Tw-DRGs 幾何平均住院日 且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者, 依前述 ( 二 ) 公式計算之 Tw-DRGs 支付定額, 除以該 Tw-DRGs 幾何平均住院日數, 論日支付 ( 三 ) 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者, 計算方式如下 : 1. 年齡小於 18 歲之先天性疾病個案, 超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付 2. 非本項第 1 點個案, 按第 ( 二 ) 項原則計算之金額, 加上超過上限臨界點部分之 80% 支付, 即 Tw-DRG 支付定額 +( 實際醫療服務點數 - 醫療服務點數上限臨界點 )*80%; 實際醫療服點數高於點數上限臨界點, 且 TW-DRG 支付定額高於上限臨界點但低於實際醫療服務點數之個案, 上限臨界點以 TW-DRG 支付定額計算 ; 實際醫療服點數高於點數上限臨界點, 惟 TW-DRG 支付定額高於實際醫療服務點數之個案, 不得計算超過上限臨界點支付數 ( 四 ) 一般自動出院或轉院個案, 若其住院日數小於 該 Tw-DRG 幾何 平均住院日 且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者, 依 前述 ( 二 ) 公式計算之 Tw-DRG 支付定額, 除以該 Tw-DRG 幾何平 均住院日數, 論日支付 ( 五 ) 死亡及病危自動出院個案, 依前述 ( 一 ) 至 ( 三 ) 項計算 將本項相關診斷碼移列於新增附表 7.2.2 新增得經專業審查通過採何時支付之規定 配合此類個案已修正屬不適用 DRG 範圍, 爰刪除本規定 - 2 -
( 五 ) 下列項目不含於 DRG 支付點數, 得另行核實申報, 其點數亦不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算 ( 診斷碼 處置碼及特材項目詳附表 7.2. 3) 1. 生產 DRG 之權重僅計算當次產婦及一人次新生兒費用, 新生兒如為雙胞胎以上得另計一人次新生兒費 ( 多胞胎類推 ) 2. 同次住院期間之安胎費用不併入生產相關 DRG, 俟所屬 MDC 導入時按其適當 DRG 申報及支付 3. 次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案, 得核實申報化療 放療費用, 其應符合下列三項要件 : (1) 次診斷為癌症或性態未明腫瘤 (2) 處置碼包括化療 ( 化療注射劑始需編處置碼, 口服化療藥除外 ) 荷爾蒙注射療法 ( 荷爾蒙注射療法始需編處置碼 ) 或放療 (3) 核實申報項目 : A. 化療之核實申報項目為支付標準代碼為 37005B 37025B 37031B~37041B( 口服化療藥除外 ), 或個案使用之化療藥品 B. 放療之核實申報項目為支付標準代碼為 36001B~36015B 36018B~36021C 37006B~37019B 37026B 37030B 37046B 4. 使用呼吸器之個案, 得核實申報呼吸器費用, 其應符合下列二項要件 : (1) 處置碼包含使用呼吸器 (2) 核實申報項目為支付標準代碼為 57001B~57002B 57023B 5. 施行洗腎之個案, 得核實申報洗腎費用, 其應符合下列二項要件 : (1) 處置碼包含洗腎 (2) 核實申報項目為支付標準代碼為 58001C 6. 生物製劑 7. 另行核實申報之特殊材料項目 八 各 MDC 導入時程如下 : 時程 DRG 或 MDC 第 1 階段 (99 年 1 月 1 日起 ) 224 項 DRG( 附表 7.2.4) 第 2 階段 (103 年 7 月 1 日起 ) MDC5 8 12 13 14 共 307 項 DRG ( 附表 7.2.5) 第 3 階段 (105 年 3 月 1 日起 ) 共 1,132 項 DRG 暫緩實施項目 共 53 項 DRG: 1.MDC15 24 2.MDC14 與迫切流產相關之 DRG 共 9 項 ( DRG37901 37902 37903 37904 37905 38301 38302 38401 38402) 3.MDC1 與中風相關之 DRG, DRG 01419-01430 及與多發性硬化症相關之 DRG,DRG01303-01306, 計 16 項 九 無權重之 Tw-DRGs 應核實申報醫療服務點數, 附表 7.3 註記 之 Tw-DRGs, 因個案數小於二十, 暫採核實申報醫療服務點數 ( 六 ) 下列項目得另行核實申報不含於 DRG 支付點數, 其點數亦不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算 1. 生產 DRG 之權重僅計算當次產婦及一人次新生兒費用, 新生兒如為雙胞胎以上得另計一人次新生兒費 ( 多胞胎類推 ) 2. 同次住院期間之安胎費用不併入生產相關 DRG, 俟所屬 MDC 導入時按其適當 DRG 申報及支付 3. 次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療 放療費用, 應符合下列三項要件 : (1) 次診斷為癌症或性態未明腫瘤 (2) 處置碼包括化療 ( 化療注射劑始需編處置碼 ) 荷爾蒙注射療法 ( 荷爾蒙注射療法始需編處置碼 ) 或放療, 三項要件 (3) 核實申報項目 : 化療之核實申報項目為支付標準代碼為 37005B 37025B 37031B~37041B, 或個案使用之化療藥品 放療之核實申報項目為支付標準代碼為 36001B~36015B 36018B~36021C 37006B~37019B 37026B 37030B 37046B 4. 使用呼吸器之個案核實申報之呼吸器費用, 應符合下列二項要件 : (1) 處置碼包含使用呼吸器 (2) 核實申報項目為支付標準代碼為 57001B~57002B 57023B 5. 施行洗腎之個案核實申報之洗腎費用, 應符合下列二項要件 : (1) 處置碼包含洗腎 (2) 核實申報項目為支付標準代碼為 58001C 6. 生物製劑 八 各 MDC 導入時程如下 : 時程 DRG 或 MDC 第 1 階段 (99 年 1 月 1 日起 ) 164 項 DRG( 附表 7.2.1) 第 2 階段 (103 年 7 月 1 日起 ) MDC5 8 12 13 14 註共 237 項 DRG( 附表 7.2.2) 第 3 階段 ( 暫定 )2 3 6 7 9 10 第 4 階段 ( 暫定 )PRE 4 11 17 23 24 第 5 階段 ( 暫定 )1 15 16 18 21 22 註 : 安胎相關之 6 項 DRG(DRG37901 37902 37903 38301 38302 384) MDC5 循環系統 之 10 項 DRG(DRG11601 11602 11603 11604 11605 126 12701 12702 47804 47904) MDC8 肌肉骨骼 肌肉系統及結締組織 之 7 項 DRG(DRG496 49701 49702 49801 49802 499 500), 第 2 階段暫不導入 九 無權重之 Tw-DRG 應核實申報醫療服務點數, 附表 7.3 註記 之 Tw-DRG 因個案數小於二十暫採核實申報醫療服務點數 ; 依時程尚未導入之 MDC 案件, 核實支付, 俟導入後, 依該年度之調整比率計算實際支付點數 ; 將本項相關診斷碼移列於新增附表 7.2.3 增列文字以明確規範 ; 增列得採核實申報之特材項目 ; 配合分類表修正項數將第 3 至 5 階段合併為第 3 階段並明列時程及暫緩實施項目 配合時程修正刪除及 十四 DRG 案件使用符合 全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範 之自費特材, 其保險醫事服務機構收費及健保支付方式 : ( 一 ) 病患同意使用符合上述規範之自費特材, 保險醫事服務機構得收取該特材之全額自費 ( 二 )DRG 支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付點數, 替代之特材品項由保險醫事服務機構自行併同醫療費用申報 ( 三 ) 併同醫療費用申報資料 : 自費特材 ( 含不給付項目及不符適應症之個案 ) 之品項代碼 單價 數量 收取自費總金額 ; 替代之原健保給付特材品項代碼 支付單價 數量及支付點數, 未如實申報自費特材或其替代品項者, 整筆醫療費用不予支付 ( 四 ) 自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算 十四 DRG 案件使用符合 全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範 之自費特材, 其保險醫事服務機構收費及健保支付方式 : ( 一 ) 病患同意使用符合上述規範之自費特材, 保險醫事服務機構得收取該特材之全額自費 ( 二 )DRG 支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付點數, 替代之特材品項由保險醫事服務機構自行併同醫療費用申報 ( 三 ) 併同醫療費用申報資料 : 自費特材 ( 含不給付項目及不符適應症之個案 ) 之品項代碼 單價 數量 收取自費總金額 ; 替代之原健保給付特材品項代碼 支付單價 數量及支付點數 ( 四 ) 自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算 修正文字以明確規範 - 3 -
第二章 Tw-DRGs 分類架構及原則 一 Tw-DRG 之診斷及處置代碼, 以 ICD-9-CM 2001 年版為基礎,105 年 1 月 1 日起改以 2014 年版 ICD-10-CM/PCS 五 在同一 MDC 中 Tw-DRG 之認定順序 : ( 一 ) 外科系 Tw-DRGs 1. 有 OR PROCEDURE, 且 OR PROCEDURE 與主診斷相關之 Tw-DRGs 2. 有 OR PROCEDURE, 但 OR PROCEDURE 與主診斷不相關之 Tw-DRGs 3. 其他 ( 二 ) 內科系 Tw-DRGs 1. 有 NON-OR PROCEDURE 2. 其他 第二章 Tw-DRGs 分類架構及原則 一 Tw-DRG 之診斷及處置代碼, 以 ICD-9-CM 2001 年版為基礎 五 在同一 MDC 中 Tw-DRG 之認定順序 : ( 一 ) 外科系 Tw-DRG 1. 有 OR PROCEDURE, 且 OR PROCEDURE 與主診斷相關之 Tw-DRG 2. 有 OR PROCEDURE, 但 OR PROCEDURE 與主診斷不相關之 Tw-DRG 3. 其他 ( 二 ) 內科系 Tw-DRG 配合疾病編碼採用版本修正文字 增列認定順序 附表 7.2.1 不適用本部支付標準案件診斷及處置碼範圍 附表 7.2.2 先天性疾病個案主診斷碼 附表 7.2.3 不含於 DRG 支付點數, 得另核實申報之相關診斷 處置碼及特材項目 自第一章第三項移列 ; 修正 性態未明腫瘤 之 ICD-10-CM 代碼 自第一章第六項之 ( 三 ) 移列 自第一章第六項之 ( 五 ) 移列 ; 修正 性態未明腫瘤 之 ICD -10-CM 代碼 附表 7.2.4 第 1 階段導入之 164 項 DRG 項目表 附表 7.2.1 第 1 階段導入之 164 項 DRG 項目表 附表 7.2.5 第 2 階段導入之 DRG 項目表 附表 7.2.2 第 2 階段導入之 DRG 項目表 附表 7.3 Tw-DRGs 權重表說明 : 1. 依據 : 本標準第七部第一章第十三項規定 2. 適用期間 :105 年 1 月至 12 月 3. 本表每 1 權重之標準給付額 (SPR) 為 39,029 點, 係以 103 年 1 月至 12 月醫院住院符合 DRG 範圍申報資料 ( 已校正 103 年 104 年支付標準及特材價格調整 ) 及支付通則規定辦理 4. 無權重者 ( 計 123 項 ) 依支付標準通則採核實申報醫療費用 5. 註記 * 者 ( 計 450 項 ) 為去極值後個案數 <20 件, 依支付標準通則暫以核實申報醫療服務點數 6. 邏輯註記 者 (116 項 ) 為該組 DRG 違反單向邏輯已校正後之權重 7. 下限臨界點採實際醫療點數之 2.5 百分位計算 ; 上限臨界點為醫療點數之各 DRG 88 百分位 8.DRG513 支付點數以 標準給付額 x 權重 計算, 不得加計各項加成或其他另行加計之醫療點數 9. 本表計算資料不含支付通則排除案件 支付通則另行核實申報項目點數 代碼醫令比對不符案件 10. 資料期間 :103 年 1 月至 12 月 ; 製表日期 :105 年 1 月 19 日 附表 7.3 Tw-DRGs 權重表依據本部第一章第十三說明 : 項之規定, 1. 依據 : 本標準第七部第一章第十三項規定 更新適用之 2. 適用期間 :105 年 1 月至 12 月 權重及各項 3. 本表每 1 權重之標準給付額 (SPR) 為 39,801 點, 係以 103 年 1 月至 12 月醫參數值 院住院符合 DRG 範圍申報資料 ( 已校正 103 年 104 年支付標準及特材價格調整 ) 及支付通則規定辦理 4. 無權重者 ( 計 45 項 ) 依支付標準通則採核實申報醫療費用 5. 註記 * 者 ( 計 174 項 ) 為去極值後個案數 <20 件, 依支付標準通則暫以核實申報醫療服務點數 6. 邏輯註記 者 (58 項 ) 為該組 DRG 違反單向邏輯已校正後之權重 7. 下限臨界點採實際醫療點數之 2.5 百分位計算 ; 上限臨界點為醫療點數之各 DRG 89.5 百分位 8.DRG513 支付點數以 標準給付額 x 權重 計算, 不得加計各項加成或其他另行加計之醫療點數 9. 資料期間 :103 年 1 月至 12 月 ; 製表日期 :104 年 12 月 1 日 - 4 -