第十章 常见各系统急症 1
教学目标 1. 掌握各种常见急症的临床表现 救治与护理 2. 熟悉各种常见急症的病因及发病机制 2 3. 了解各种常见急症的病情评估 与判断 2
第一节 呼吸系统 急症 3
4
呼吸系统急症 一 呼吸困难 二 窒息 5
一 呼吸困难 (dyspnea) 定义 : 是指患者主观上感觉 空气不足 或 呼吸费力, 客观上表现为呼吸频率 深度 节律的异常, 严重时可出现端坐呼吸 发绀 辅助呼吸肌参与呼吸 6
一 呼吸困难 (dyspnea) Ⅰ 病因与发病机制 Ⅱ 病情评估与判断 Ⅲ 救治与护理 7
Ⅰ 病因与发病机制 1. 急性肺栓塞 (APE) 2. 支气管哮喘 3. 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 4. 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 5. 自发性气胸 8
Ⅱ 病情评估与判断 ( 一 ) 病史 1. 询问病史 2. 起病缓急和时间 3. 诱发因素 9
Ⅱ 病情评估与判断 ( 二 ) 临床表现 1. 呼吸形态改变 2. 主要症状和伴随症状 3. 体征 10
Ⅱ 病情评估与判断 11 ( 三 ) 辅助检查 1. 血氧饱和度监测 2. 血气分析 3.X 线胸片或胸部 CT 检查 4. 心电图 5. 血常规 6. 特殊检查
Ⅱ 病情评估与判断 ( 四 ) 病情严重程度评估与判断可以通过评估患者的心率 血压 血氧饱和度 意识以及患者的呼吸形态 异常呼吸音 体位 讲话方式 皮肤颜色等, 初步判断患者呼吸困难的严重程度 12
( 四 ) 病情严重程度评估与判断 急性肺血栓栓塞症病情危险程度 哮喘急性发作时病情严重程度分级 ( 表 10-3) ARDS 诊断标准 心源性肺水肿与 ARDS 的鉴别要点 ( 表 10-4) 13
Ⅲ 救治与护理 ( 一 ) 救治原则保持呼吸道通畅, 纠正缺氧和 ( 或 ) 二氧化碳潴留, 纠正酸碱平衡失调 14
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 1. 即刻护理措施 2. 用药护理 3. 病情观察 4. 肺栓塞的护理 15 5. 支气管哮喘急性发作的护理
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 6.ARDS 的护理 7.COPD 急性发作的护理 8. 自发性所胸的护理 9. 心理护理 16 10. 做好转运工作
二 窒息 (asphyxia) 定义 : 是指气流进入肺脏受阻或吸入 气缺氧导致的呼吸停止或衰竭状态 17
二 窒息 (asphyxia) Ⅰ 病因与发病机制 Ⅱ 病情评估与判断 Ⅲ 救治与护理 18
Ⅰ 病因与发病机制 1. 气道阻塞 2. 低氧呼吸 3. 接触氰化物 19
Ⅱ 病情评估与判断 1. 气道阻塞的原因判断 2. 临床表现 : 四凹征 3. 气道阻塞引起窒度息的严重程度分级 (Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 度 ) 20
Ⅲ 救治与护理 ( 一 ) 救治原则 保持呼吸道通畅是关键, 其次是病因治疗 21
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 1. 即刻护理措施 2. 不同程度的窒息给予相应的护理 3. 气道异物的护理 4. 喉阻塞的护理 22 5. 淹溺的护理
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 6. 大咯血窒息时的紧急处理 7. 严密观察病情变化 8. 术前准备 23 9. 心理护理
第二节 循环系统 急症 24
25
循环系统急症 一 急性胸痛 二 急性心力衰竭 三 危险性心律失常 26
一 急性胸痛 定义 : 胸痛 (chest pain) 是主观感觉胸部刺痛 锐痛 钝痛 闷痛或压迫感, 常伴有精神紧张 焦虑 恐惧感 27
一 急性胸痛 Ⅰ 病因与发病机制 Ⅱ 病情评估与判断 Ⅲ 救治与护理 28
Ⅰ 病因与发病机制 1. 急性冠状动脉综合征 (ACS): 最常见的病因 2. 主动脉夹层 (AD) 3. 急性肺栓塞 (APE) 29
Ⅱ 病情评估与判断 1. 疼痛严重程度评估 2. 临床表现 3. 体格检查 4. 辅助检查 5.ACS 危险程度分级 30
Ⅲ 救治与护理 ( 一 ) 救治原则首先集中精力迅速判断是否属于致命性胸痛, 给予积极救治, 再针对病因进行治疗 31
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 1. 即刻护理措施 2. 胸痛护理 3.ACS 的护理 4. 主动脉夹层的护理 32 5. 急性肺栓塞的护理
二 急性心力衰竭 (AHF) 定义 (acute heart failure) 是指由于短时间内心肌收缩功能障碍和 ( 或 ) 舒张功能障碍, 使心脏泵血功能降低而导致心排出量减少, 不能满足机体组织代谢需要的一种病理过程或临床综合征 33
二 急性心力衰竭 Ⅰ 病因与发病机制 Ⅱ 病情评估与判断 Ⅲ 救治与护理 34
Ⅰ 病因与发病机制 1. 与冠心病相关 2. 原有心脏 3. 感染性心内膜炎 35
Ⅱ 病情评估与判断 1. 临床表现 : 急性左心衰以肺水肿 或心源性休克为主要表现 2. 辅助检查 36
Ⅲ 救治与护理 37 ( 一 ) 救治原则 迅速改善组织供氧, 减轻心脏负荷, 增加心排血量, 纠正诱因, 治疗病因, 尽快改善症状和稳定血流动力学状态, 同时避免或减少心肌损害
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 1. 即刻护理措施 2. 按医嘱给予药物治疗 3. 机械通气辅助治疗 4. 病因治疗 5. 病情观察 38 6. 心理护理
三 危险性心律失常 定义 (cardiac arhythmia) 是指可以迅速导致晕厥 心绞痛 心力衰竭 休克甚至心搏骤停的心律失常 39
三 危险性心律失常 Ⅰ 病因与发病机制 Ⅱ 病情评估与判断 Ⅲ 救治与护理 40
Ⅰ 病因与发病机制 1. 器质性心脏病变 2. 药物中毒 3. 电解质紊乱 41 4. 长 QT 综合征
Ⅱ 病情评估与判断 1. 初步评估 2. 进一步评估 3. 临床表现 4. 心电图表现 42
Ⅲ 救治与护理 ( 一 ) 救治原则尽快终止心律失常, 改善血流动力学状态, 积极治疗原发病 43
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 1. 即刻护理措施 2. 快速性心律失常的处理 3. 缓慢性心律失常的处理 4. 病情观察 44 5. 用药护理
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 6. 持续心电 血压监护 7. 电复律治疗护理 8. 介入治疗准备 9. 健康宣教 45
第三节 消化系统 急症 46
47
48
消化系统急症 一 急性腹痛 二 急性消化道出 血 49
一 急性腹痛 定义 (acute abdominal pain) 是指发生在 1 周内, 由各种原因引起的腹腔内外脏器急性病变而表现为腹部不适的症状 50
一 急性腹痛 Ⅰ 病因与发病机制 Ⅱ 病情评估与判断 Ⅲ 救治与护理 51
Ⅰ 病因与发病机制 1. 腹腔脏器病变引起的腹痛 2. 腹腔外脏器或全身疾病引起腹痛 52
Ⅱ 病情评估与判断 ( 一 ) 一般情况 年龄 性别 既往史 53
Ⅱ 病情评估与判断 ( 二 ) 详细重点询问腹痛病史 起因 发病情况 性质 部 位 程度 放射痛 伴随症状 54
Ⅱ 病情评估与判断 ( 三 ) 体格检查 1. 全身情况快速评估 2. 评估腹部的情况 : 视 触 叩 听 3. 直肠指检 55
Ⅱ 病情评估与判断 ( 四 ) 辅助检查实验室检查 X 线 CT 电心电图 内镜 超声 诊断性腹穿或灌洗 56
Ⅲ 救治与护理 ( 一 ) 救治原则 挽救生命 减轻痛苦 积极对因治疗 预防并发症 57
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 1. 即刻护理措施 2. 控制饮食及胃肠减压 3. 补液护理 4. 遵医嘱抗感染 58 5. 严密观察病情变化
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 6. 遵医嘱治疗原发病 7. 对症处理 8. 卧床休息 9. 心理护理 59 10. 术前准备
二 急性消化道出血 定义 (acute gastrointestinal tract bleeding) 是指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血, 主要表现为呕血和 ( 或 ) 血 ( 黑便 ) 60
二 急性消化道出血 Ⅰ 病因与发病机制 Ⅱ 病情评估与判断 Ⅲ 救治与护理 61
Ⅰ 病因与发病机制 1. 上消化道出血 2. 下消化道出因 62
Ⅱ 病情评估与判断 1. 病史 2. 判断 : 出血严重情况评估 3. 出血病因与部位的确定 63
Ⅲ 救治与护理 ( 一 ) 救治原则控制活动性出血, 防治休克, 明确原因, 防治并发症 64
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 1. 即刻护理措施 2. 补充血容量, 纠正休克 3. 非手术止血措施 4. 严密观察病情 65
( 二 ) 护理措施 Ⅲ 救治与护理 5. 饮食护理 6. 心理护理 7. 随时抢救和手术 66
第四节 代谢系统 急症 67
68 68
高血糖症 1 一 概述 又称糖尿病昏迷 可分为二种 : 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症昏迷 69 69
高血糖症 2 一 概述 基本病理生理 胰岛素分泌不足至糖代谢紊乱 特征性病理改变 高血糖高酮血症代谢性酸中毒 70 70
高血糖症 3 ( 一 ) 酮症酸中毒 1. 诱因 感染 泌尿道 肺部感染 胰岛素剂量不足或停用 应激状态 心梗 手术 外伤 饮食失调或胃肠疾病 过多进食 吐泻 高热 对胰岛素产生抗药性 71 71
高血糖症 4 ( 一 ) 酮症酸中毒 2. 发病机制 胰岛素缺乏和拮抗激素增加 糖代谢障碍血糖增高 脂肪分解加速生成大量酮体酮症酸中毒 72 72
高血糖症 5 ( 一 ) 酮症酸中毒 3. 病情评估 看 神色 神态 问 病史 查 症状 体征 检验 症状 : 原有糖尿病症状加重 ; 极度软弱无力, 意识改变 体征 : 失水征 呼吸深而速有酮味, 血压下降 休克 73 73
高血糖症 6 3. 病情评估 ( 一 ) 酮症酸中毒 实验室检查 : 血 血糖 血酮 血糖 16.7-33.3 mmol/l(300-600mg) 血酮 >5 mmol/l 血 ph, 代谢性酸中毒尿 尿糖 尿酮体阳性 74 74
高血糖症 7 3. 病情评估 ( 一 ) 酮症酸中毒 诊断 病史 + 症状体征 + 实验室检查结果 诊断 鉴别诊断 脑血管意外 高血压脑病 尿毒症 急性中毒 严重感染 75 75
高血糖症 8 4. 紧急处理 ( 一 ) 酮症酸中毒 严密观察病情 补液 : 首要和关键措施 胰岛素治疗 补钾 纠正酸中毒 控制诱发因素 76 76
高血糖症 9 5. 急救护理 ( 一 ) 酮症酸中毒 (1) 严密观察病情 : 1T P R BP 神志 心电监测 2 采集标本, 查血糖 血酮 血气 电解质 ; 尿糖 尿酮 3 准确记录 24 小时出入量 77 77
高血糖症 10 5. 急救护理 ( 一 ) 酮症酸中毒 (2) 补液, 纠正电解质及酸碱失衡 : 补液 迅速纠正失水 ;( 首选生理盐水, 1000ml/1 小时, 血糖降至 13.9mmol/L 改用 5%GS) 观察血糖, 注意滴速纠正电解质及酸碱失衡 重症酸中毒, 适量碳酸氢钠, 补钾 78 78
高血糖症 11 5. 急救护理 ( 一 ) 酮症酸中毒 (3) 胰岛素应用 : 小剂量胰岛素治疗, 根据血糖 尿糖调节剂量 优点 安全 有效, 减少发生低血钾 脑水肿及后期低血糖 79 79
高血糖症 12 ( 二 ) 高渗性昏迷 1. 特点 血糖高, 无明显酮症酸中毒 血浆高渗性脱水 进行性意识障碍 多见老年人, 部分病人无糖尿病史 80 80
高血糖症 13 2. 诱因 ( 二 ) 高渗性昏迷 (1) 血糖增高因素 各种感染合并症 应激因素 各种引起血糖增高药物 糖摄入过多, 高碳水化合物饮食 合并影响糖代谢的内分泌疾病 81 81
高血糖症 14 2. 诱因 ( 二 ) 高渗性昏迷 (2) 失水 脱水因素 使用利尿剂 水入量不足 透析治疗 大面积烧伤 肾功能不全 82 82
高血糖症 15 3. 发病机制 ( 二 ) 高渗性昏迷 糖代谢障碍 + 诱因 加重糖代谢障碍胰岛对糖刺激反应 胰岛素分泌减少肝糖原分解增加 病人分泌胰岛不能满足糖代谢需要 ; 可抑制脂肪代谢 严重高血糖 血酮增加不明显 血液渗透压细胞内脱水渗透利尿电解质丢失 83 83
高血糖症 16 4. 病情评估 (1)) 临床表现 ( 二 ) 高渗性昏迷 症状和体征 : 先有多尿 多饮, 可有发热, 多食不明显, 失水渐重 ; 随后出现精神神经症状 实验室检查 : 血糖 >33.3mmol/L 血钠 >155mmol/L 血浆渗透压 >350mmol/L 84 84
高血糖症 17 4. 病情评估 (2)) 诊断要点 ( 二 ) 高渗性昏迷 糖尿病原有症状加重, 表情迟钝 中老年人出现以上临床表现如极度高血糖 实验室检查结果证实 85 85
高血糖症 18 5. 急救护理 ( 二 ) 高渗性昏迷 (1) 补液 输入等渗盐水, 快速扩张微循环, 补充血容量, 纠正血压, 容量稳定后低渗盐水缓注 补液量视失水程度而定, 滴速视全身及心 脑血管情况, 尿量及血化化验改变因素而定, 防止输液过多 过速导致脑水肿 肺水肿 86 86
高血糖症 19 5. 急救护理 ( 二 ) 高渗性昏迷 (2)) 纠正电解质紊乱主要补充钾盐 ; 严重高血压使血浆渗透压升高, 渗透利尿伴随电解质丢失 必要时酌情给葡萄糖酸钙 硫酸镁或磷酸钾缓冲液 87 87
高血糖症 20 5. 急救护理 ( 二 ) 高渗性昏迷 (3)) 胰岛素应用 一般用普通胰岛素小剂量治疗法, 定时测血糖, 血糖 13.9mmol/L 停用胰岛素, 改用 5%GS 88 88
高血糖症 21 5. 急救护理 ( 二 ) 高渗性昏迷 (4)) 严密观察病情 : 同酮症酸中毒, 还应加强以下观察随时观察 R P BP 和神志变化, 观察尿色和尿量, 及时了解有无肺水肿 脑水肿 溶血 休克等症状如有咳嗽 呼吸困难 粉红色泡沫痰 烦躁不安 脉搏加快提示输液过量输液过量 与快速大量输液不当有关尿液变粉红提示发生溶血 与补充大量低渗溶液有关 89 89
高血糖症 22 5. 急救护理 ( 二 ) 高渗性昏迷 (5)) 治疗诱因及伴随症状 控制感染纠正休克防止心衰 肾衰预防肺水肿 脑水肿低容量性休克 溶血 90 90
91 91
低血糖症 1 一 概述 是指血液中葡萄糖浓度低于正常的临床综合征, 成人血糖低于 2.8 mmol/l 正常血糖糖分解代谢与合成代谢保持动态平衡血糖浓度相对稳定 ( 空腹血糖 3.5-6.5mmol/L) 低血糖危象某些病理和生理原因使血糖降低, 引起交感神经兴奋和中枢神经异常的症状及体征 92
低血糖症 2 二 病因 空腹低血糖 反应性低血糖 内分泌性 胰岛素物质过多 ; 对抗激素分泌不足肝源性 肝脏病变 营养障碍 餐后低血糖 93 93
低血糖症 3 二 发病机制 正常血糖的维持 : 消化道 肝 内分泌协调 血糖下降 胰岛素 大脑皮质功能抑制 肾上腺素 胰高血糖素 皮质醇分泌 交感神经兴奋 94 94
低血糖症 4 三 病情判断 临床表现 交感神经过度兴奋神经性低血糖症状 : 脑部症状 诊断要点 突然惊厥 抽搐 昏迷血糖 <2.8mmol/L 功能性低血糖反应性低血糖药物反应所致 95 95
低血糖症 5 三 病情判断 临床表现 1. 交感神经过度兴奋出汗 颤抖 心悸 饥饿 面色苍白 2. 神经性低血糖症状轻 : 注意力不集中 头晕 迟钝重 : 昏迷 抽搐 96 96
低血糖症 6 三 病情判断 Whipple 三联征 低血糖症状 发作时血糖低于 2.8mmol 供糖后症状迅速缓解 97 97
低血糖症 7 四 鉴别诊断 以交感神经兴奋症状为主的容易识别 脑功能障碍为主的需要与以下情况鉴别 : 神经症 精神病 癫痫病 脑血管意外 糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗性昏迷 通过病史 查血糖来区别 98 98
低血糖症 8 五 救治与护理 升高血糖 : 注射 50% 葡萄糖 ; 使用胰高血糖素 ; 氢化可的松 病情观察 昏迷病人的护理 观察生命体征及神志观察尿量, 记录出入量观察治疗前后病情变化使用胰岛素后应观察低血糖反应 抽搐者适量用镇静剂 99 99
第五节 神经系统 急症 10 0
神经系统急症 一 癫痫 (epilepsy) 二 脑卒中 (stroke) 10 1
一 癫痫 是多种原因导致的大 脑神经无高度同步异常放 电的临床综合征 10 2
一 癫痫 Ⅰ 病因与发病机制 Ⅱ 病情评估与判断 Ⅲ 救治与护理 10 3
二 脑卒中 即急性脑血管事件, 是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面脑功能缺损综合征 10 4
二 脑卒中 Ⅰ 病因与发病机制 Ⅱ 病情评估与判断 : 临床表现 Ⅲ 救治与护理 10 5
10 6 106