疾病名 新生儿撤药综合征 英文名 neonatal drug withdrawal syndrome 缩写 别名 新生儿断药综合征 ICD 号 P00.8 概述 新生儿撤药综合征 (neonatal drug withdrawal syndrome) 是指妊娠母亲应用某些药物, 特别是麻醉镇静剂 ( 如海洛因 美沙酮等 ), 长期使用过量或成瘾, 因这些依赖性药物多半分子量小, 可通过胎盘进入胎儿体内, 使胎儿产生依赖, 出生后母体来源的药物被切断, 新生儿体内药物浓度下降, 而产生一系列神经系统 呼吸系统 消化系统等症状 依特殊病人的人数, 本病发病率从 3%~50% 不等, 病死率不超过 5% 国内报道不多 流行病学 在过去的几十年里, 母亲药物成瘾的数量在不断地增长,Brown 等报道怀孕妇女中对鸦片类药物有瘾的比率从 1%~2% 增长到 21% 在我国, 改革开放以来, 吸毒人群有扩大趋势, 特别是女性吸毒者 据统计,1999 年我国登记在册的女性吸毒人数已相当可观, 而 2000 年上升幅度为 16.9%, 官方报道目前中国吸毒人数已逾百万, 其中大部分为生育期的年轻女性 目前滥用的药物主要有三大类 :1 麻醉药品, 包括阿片 海洛因 大麻等 ;2 精神药物, 主要是一些镇静催眠药, 中枢神经兴奋剂, 致幻剂等 ;3 其他物质, 包括酒精 烟 挥发性有机溶媒等 通常所说的吸毒主要指的是第一类药物 在美国,2.3% 的怀孕妇女使用美沙酮或者海洛因 国际上报道怀孕期间最常用的鸦片类药物是海洛因. 近几年海洛因的吸食呈回升态势, 尤其在东欧和前苏联 鸦片类毒品在东南亚和中国的部分地区也很流行, 尤其是在接近鸦片类植物生长的地方 中国非官方的报道大概有 1200 万海洛因吸食者 病因 孕妇可能应用的成瘾药物 ( 表 1) 分为四大类 : 1. 鸦片类吗啡 可待因 美沙酮 海洛因 芬太尼 叔丁啡等 ;
2. 中枢神经系统抑制剂巴比妥类 ( 苯巴比妥 异戊巴比妥等 ); 苯二氮 类 ( 安定 氟西泮等 ); 大麻碱类 ( 大麻叶 大麻 ); 抗焦虑抑郁剂 ( 丙米嗪 氟哌啶醇等 ); 其他镇静催眠剂 ( 苯乙哌啶 水合氯醛等 ) 3. 中枢神经系统兴奋剂苯丙胺类 ( 苯丙胺 右旋苯丙胺 ); 苯丙胺同源剂 ( 二乙胺苯酮 苯丁胺 苯丙胺醇等 ); 其它兴奋剂 ( 可卡因 咖啡因 苯环已哌啶等 ) 4. 迷幻剂吲哚烷胺类 ( 麦角酸二乙酰胺 喜乐欣等 ); 苯乙胺类 ( 仙人球膏 美士卡林 ); 苯乙丙胺类 ( 甲撑二氧苯丙胺 甲氧二甲撑二氧苯丙胺 ); 吸入剂类 ( 氧化亚氮 亚硝酸酯类 ) 值得注意的是, 有些妇女在孕期不止使用一种成瘾药物, 例如应用可卡因加海洛因或美沙酮, 或加用苯丙胺类或同时有酗酒史, 有些孕妇同时应用苯巴比妥和鸦片类或中枢兴奋剂 其所引起的新生儿撤药综合征在临床表现上与使用单一麻醉剂引起者, 虽无明显区别, 但在治疗用药的选择上有所不同 发病机制
大部分成瘾药物均系作用于中枢神经系统方面的药物, 大多具有水溶性和脂溶性, 容易通过胎盘, 并易通过胎儿的血脑屏障进入胎儿的脑组织 各类成瘾药物从不同的环节对新生儿起作用 孕期使用鸦片类麻醉剂, 可抑制胎儿内源性的鸦片类似物的产生, 致使胎儿在出生后切断药物来源的情况下, 一时难以恢复内源性的鸦片类似物的正常调节功能 ; 并有引起早产 胎盘早剥 胎儿宫内发育迟缓的危险 孕期使用中枢神经系统抑制剂引起的新生儿撤药综合征, 主要与断药后暂时性的中枢神经系统兴奋与抑制失衡有关 ; 而孕期使用中枢神经系统兴奋剂引起的新生儿撤药综合征, 系残留在胎儿体内的药物本身的毒性作用所致 临床表现 新生儿撤药综合征是一多系统的疾患, 以中枢神经系统 胃肠道 呼吸系统 循环系统和自主神经方面的症状 体征为其特征 病情的轻重 发作时间的早晚及其持续期限, 与母亲所用药物的种类 剂量 用药时间的长短 最后一次用药距离分娩的时间 胎儿的成熟度和营养状况, 分娩时是否使用了麻醉剂及其剂量, 以及胎儿是否存在内在的疾病和缺陷等有关 通常, 鸦片类引起的中枢神经系统激惹现象中, 有 2%~11% 伴随惊厥, 但其机制不清 常见症状及体征如下 : 1. 麻醉剂引起新生儿断药综合征的临床特征 ( 表 2) 通常出现症状的时间为出生后第一个 48~72h, 但也可延迟至 4 周 2. 非麻醉剂引起的新生儿断药综合征的临床特征 ( 表 3)
并发症 孕期使用鸦片类麻醉剂, 在出生后切断药物来源的情况下, 有引起早产 胎盘早剥 胎儿宫内发育迟缓的危险 撤药综合征可使胎儿缺氧, 甚至导致胎儿死亡 可并发感染乙型肝炎 丙型肝炎和艾滋病 可致小儿神经发展问题, 包括注意力时间缩短, 多动等 可发生婴儿猝死综合征 实验室检查 实验室检查先要排除其他疾病, 包括低血糖 低钙 低镁 败血症 颅内出血等 小便及大便的毒物学检测, 非侵袭性检测, 而且精确度高, 母婴毛发的检测尚处于研究阶段, 毒品可以长时间存在于毛发当中 由于母 儿尿液筛查成瘾药物或其代谢产物的假阴性率很高, 取胎粪筛查较为可靠, 但阴性不能完全否定本病, 必要时可采血筛查 其他辅助检查 根据需要作 X 线 B 超 CT 等检查 诊断
1. 母亲有孕期特殊用药病史 2. 有上述临床症状和体征, 并根据症状和体征进行评分 评分愈高, 病情愈 重 具体评分标准见表 4 3. 实验室检查母亲 新生儿尿液筛查成瘾药物或其代谢产物的假阴性率很高, 取胎粪筛查较为可靠 ; 必要时可采血筛查 4. 排除其它疾病如低血糖 低血钙 低血镁 甲亢等类似表现的疾病 鉴别诊断 在开始治疗本病之前, 应尽快作有关检查以排除低血糖 低血钙 低血镁 缺氧 甲亢 感染 颅内出血和寒冷损伤引起的低体温等有类似表现的疾病 神经系统表现, 如高声哭叫 激惹 肌张力增高 惊厥等, 应除外低钙, 低血糖, 脑膜炎, 颅内出血等 呼吸增快 鼻塞等表现, 是否有分泌物过多, 是否有肺炎, 是否有其他潜在问题, 如食道闭锁 食管气管瘘 先天性梅毒等 除外败血症, 早产, 肠梗阻, 幽门狭窄等 治疗 1. 支持疗法无论病情轻重, 均应给与支持疗法 通常支持疗法包括 : 减少外界刺激 供给足够的热量以及维持水 电解质平衡 在母亲戒断药物之前不宜母乳喂养
2. 药物治疗 (1) 无症状或轻症患儿, 无需用药 (2) 药物治疗指征 : 有惊厥, 喂养困难, 持续的呕吐 腹泻及其引起的体重下降过多, 不能入睡和与感染无关的发热 (3) 治疗药物最好选用引起撤药综合征的同类药物 3. 常用药物 (1) 鸦片酊 : 治疗鸦片类撤药综合征的首选药物 浓度为 10mg/ml, 应用时稀释 25 倍 应用剂量为每次 0.1mg/kg 或每次 2 滴, 每 4 小时一次 如未控制症状, 可每隔 4 小时增加 2 滴, 直至控制症状, 然后继续采用该剂量 病情稳定 3~ 5 日后, 可逐渐减少每次剂量, 不改变给药间隔, 减量过程至少需要一周 如减量后病情有反跳现象, 应增量至控制症状 药物的副作用 : 中枢神经系统抑制 循环抑制 尤其是呼吸抑制 勿用于非鸦片类撤药综合征 (2) 鸦片樟脑酊 : 为最早用于治疗鸦片类撤药综合征的药物之一, 其剂量与用法与鸦片酊相同 主要缺点是其中含有多种对新生儿有潜在毒性的物质, 如其中苯甲醇的氧化物苯甲酸, 可与胆红素竞争与白蛋白的联接, 还可引起严重的酸中毒, 呼吸窘迫等 另一缺点是疗程较长 近年来有被鸦片酊取代的趋势 (3) 美沙酮 : 为近年来治疗鸦片类撤药综合征的药物之一 治疗的起始剂量为每次 0.05~0.1mg/kg, 每 6 小时一次, 如未显效, 可按 O.05mg/kg 的梯度递增, 直至症状被控制, 待症状控制后, 可改为每 12~24 小时一次, 然后再逐渐减量, 待剂量减至每日 0.05mg/kg 而病情仍然稳定, 可以停药 (4) 苯巴比妥 : 主要用于镇静 催眠 安定剂撤药综合征 首次负荷量为 16mg/kg, 肌注或口服, 如效果不明显, 数小时后可再用 5~10mg/kg 待症状控制后, 于负荷量之后 24 小时开始使用维持量, 维持量每日为 4~6mg/kg 在病情稳定 72 小时后, 可逐渐减量至停药 使用本药过程中, 需每 24 小时监测一次血药浓度, 根据病情和血药浓度调整维持剂量 避免中枢神经系统过度的镇静和抑制 (5) 地西泮 : 此药能迅速控制新生儿撤药综合征的症状, 安全 疗效短 剂量为每次 0.3~0.5mg/kg, 每 8 小时一次, 肌注或口服
(6) 氯丙嗪 : 本药对控制胃肠道症状效果较好 剂量为每次 0.5mg/kg, 每 6 小时一次, 肌注或口服 副作用较多, 低体温 小脑功能失调 锥体外系症状 惊厥的阈值降低等 预后 影响症状出现早晚的因素有 : 母亲吸毒的种类, 生产前毒品吸入的剂量和时间, 生产的方式, 生产时所用的镇静止痛剂的类型, 是否为足月, 母亲营养状况, 有无其他疾病 一般来说, 母亲越接近生产时使用毒品, 患儿的症状越重, 出现症状时间越晚 影响医源性撤药综合征出现的因素 : 机械通气时应用镇静剂的时间, 镇静剂类型, 患儿是否为足月儿及患儿是否合并其他疾病 本病的长期发病率尚未研究 少量的研究提示 :Bayley 量表发育评分并未受撤药的影响 预防 1. 积极做好宣传工作, 引起人们高度重视 向患儿父母说明吸毒的危害性, 尤其吸毒母亲对孩子有巨大影响, 鼓励其戒毒 2. 对于孕期有麻醉剂药瘾史的母亲分娩的新生儿, 勿用纳络酮, 否则有引发严重撤药综合征的危险 无论使用何种药物治疗新生儿撤药综合征, 停药后至少留院观察 3 日, 以观察症状体征是否重新出现, 再决定是留院继续治疗或出院 3. 出院时要向家长交待有关注意事项, 如病情的观察 喂养 照料等, 并安排好随访事宜 及时了解小儿生长发育状况, 当再次出现类似症状及时到医院就诊