老人的排泄問題 與照護需求 100.03.28 1
前言 人體內的廢物主要由下腸胃道 泌尿系統及汗腺負責排出 下腸胃道 : 固體廢物 泌尿系統 汗腺 : 液體廢物 隨年齡增加 生理機能老化及慢性病伴隨, 老人排泄問題特別常見, 需要加以評估及照護 2
排尿 健康成年人每日排尿量約 1000~1500c.c. 尿液受攝入液體的量與種類 年齡 食物含鹽量 疾病和藥物等影響 例如咖啡 茶 酒精及某些藥物會使尿量增加 ; 高鈉食物會使體內存留水分, 尿液會減少 尿量多寡也受到氣溫 出汗情形的影響 排尿次數因液體總攝取量 個人習慣 可利用的廁所方便與否 疾病等而有不同 3
老化對泌尿系統的影響 腎元數量減少, 血液循環率 過濾下降 可能使廢棄物及毒素存留身體中 膀胱肌肉彈性減低或喪失, 膀胱僅能容納少量尿液 頻尿 尿儲留 滲尿 前列腺肥大引起多尿 老年人之膀胱容量只有 250 毫升 ( 年輕人 600 毫升 ), 且常有殘餘尿約 I00 毫升, 造成多尿 4
老年人泌尿系統的評估 (1) 收集病史 1. 疾病史 : 目前排尿習慣與時間? 排尿型態? 尿液性狀疼痛感? 尿儲留或失禁狀況? 尿儲留 : 是否排尿困難? 有無排尿不順暢感? 解尿後是否仍有膀胱充盈感? 有無完全排空的感覺? 失禁 : 是否不自主的尿液流出尿道口? 是否曾在咳嗽打噴嚏 提重物 跳躍或跑步時有尿液排出的情形? 有尿液感時必頇在多久內上廁所, 否則會無法控制? 有無滴尿情形? 5
老年人泌尿系統的評估 (2) 收集病史 2. 一般健康史 : 目前或過去是否有其他內科疾病, 如糖尿病 充血性心臟衰竭 中風 巴金森氏症 憂鬱症 失智症及其他神經創傷等? 目前服藥情形? 有無使用抗高血壓藥物或利尿劑? 是否有尿路感染 尿路結石或前列腺疾病? 是否施行過前列腺手術或婦科手術? 體重是否過度肥胖? 懷孕次數? 生產次數? 停經否? 6
老年人泌尿系統的評估 (3) 收集病史 3. 身體活動功能評估 : 視力退化或行動遲緩或使用助行器? 直接觀察老人自行行動穿衣及如廁情形? 4. 環境史 : 個案與廁所距離? 馬桶高度? 廁所設計?( 是否方便輪椅或助行器進出 ) 5. 心理社會史 : 失禁是否造成社交活動受限? 影響自尊 情緒? 羞於啟齒? 不願成為家人負擔? 7
排尿功能異常的情況 (1) 多尿 : 每天排尿的次數及量過度增加 少尿 : 每天排尿的次數及量過度減少, 每日尿量在 500c.c. 以下 閉尿 :24 小時的尿量少於 100c.c., 除尿量減少或無尿外, 可能伴有水腫 噁心 嘔吐 神智不清或昏迷 8
排尿功能異常的情況 (2) 尿失禁 : 膀胱括約肌無法控制排尿, 可能有滴尿或非意識控制下解出尿液 尿瀦留 : 腎功能正常, 但尿液存留再膀胱中不易排出, 使排尿次數變少, 甚至根本無法排出尿液 泌尿道感染 9
尿失禁 : 老年人常見泌尿問題 與年齡老化相關最常見之泌尿系統問題 對居家依賴老人的照顧者來說, 發生尿失禁是增添額外的壓力 照顧者認為處理尿失禁相關事務是提供照顧最困難的任務之一, 它們是壓力的主要來源 尿失禁往往是影響家人決定尋找機構照顧的主要因素 泌尿道感染 10
尿失禁 定義 : 尿液不由自主的由尿道口流出, 並造成當事人困擾 ( 美國衛生政策與衛生研究院 ) 適當排尿的社會標準依不同的社會環境而有所不同 社會期望獨立的老年住民會保持排尿後之清潔乾燥, 以及在隱密固定之處排尿 對依賴老人或老人機構的住民, 要求的標準尌不會如此嚴格 在急性或長期照護處所, 護士的態度與護理過程是否嚴謹則強烈的影響排泄標準, 故為了護士或其他缺乏護理知識者的便利性, 大多鼓勵病人使用尿褲類或內置導尿管 11
排尿問題受下列因素的影響 隱密 特殊設計的場所標示 廁所設施的無障礙環境與可接受性 到達或使用一合適解尿處的能力 感覺尿急到真正需要膀胱排空的時間間隔 從感覺想要如廁到尿急, 到可以如廁處的忍尿能力
年齡 平衡 移動 視覺障礙 手操作功能以及年齡相關視力改變等因素, 都可能影響排尿控制 照顧者或環境之相關因素亦會導致排尿的障礙
尿失禁危險因子 雖然年齡相關變化使老年人尿失禁的發生率增加, 但尿失禁仍不可視為正常的年齡相關變化 尿失禁危險因子包括生理 病理影響 藥物 生活型態因素 社會心理影響, 以及認知與功能損傷等
生理 病理影響 (1) 如疾病相關狀況可能導致或引發尿失禁的疾病, 包括膀胱結石和前列腺癌 經尿道手術或雷射前列腺切除術的後遺症 疾病影響中樞或末梢神經系統, 所造成的繼發性神經性功能損傷而引起的, 例如某些情形像是痴呆 糖尿病 酒精中毒 帕金森氏症 多發性硬化症 維生素 B 缺乏和腻血管意外
生理 病理影響 (2) 關節炎或帕金森氏症等也許使得老年人行動緩慢, 以至於增加到達廁所的時間年齡相關變化縮短尿急知覺與真正需要膀胱排空的間隔時間, 任何到達適當解尿處的延遲都可能致使失禁現象
生理 病理影響 (3) 精神病變在許多方面增加失禁的危險性 痴呆性疾病如阿茲海默症 (Alzheimer s disease), 直接影響較高層次的神經中樞, 以及影響可以干擾排尿的隨意控制中心 其他痴呆性疾病, 例如記憶與注意力缺損也同樣干擾排尿的隨意控制 痴呆症老人亦缺乏發現和使用設備的知覺能力
生理 病理影響 (4) 老年人與其照顧者可能因害怕尿失禁而限制液體的攝取, 結果反而可能意外的加速尿失禁的情形發生 假使膀胱脹滿非自然形成, 而是在脫水或限制液體的情況下產生, 則控制膀胱排空的神經性機轉將無法有效的發揮功能而導致失禁, 脫水與不適當的水分也會增高膀胱的刺激性, 導致無可抑制的收縮
藥物 藥物多方面影響排尿問題, 更是尿失禁很普遍的危險因子
生活型態因素 肥胖 ( 體重超過標準體重的 20% 以上 ) 提高失禁的危險性, 尤其是女性 抽菸和其他含尼古丁的產品可能增加尿急 頻尿 急性失禁之危險性, 抽菸致慢性咳嗽的人也可能遭遇到壓力性失禁的窘狀 老年人往往低估尿急感至真正需要膀胱排空的間隔時間
誤解和迷思之行為 錯誤觀念 : 當因上述情況發生失禁時, 他們或許尌乾脆減少液體的攝取或增加排尿的次數, 可是這些行動反而導向更加惡化的急尿與失禁對失禁抱著無望的態度, 認為失禁是一種正常的老化結果護理之家住民自制訓練計畫的研究發現, 照護人員沒有執行減少尿失禁次數的個人如廁訓練計畫, 原因在於訓練所需的總時間量比更換失禁產品的時間來得長 (Colling et al.,1992)
功能性能力喪失 執行 ADL 的能力有損傷的人 ( 尤其是走路 穿衣 如廁或移位等障礙者 ), 是尿失禁的危險因子 譫妄 老人家活動的限制令以及抗精神病藥物等亦是尿失禁的危險因子
環境影響 環境影響可能妨礙或預防老年人在家裡 公共場所或住宿型機構內到達和使用廁所 當環境障礙結合影響泌尿功能的移動障礙和年齡相關變化時, 失禁是必然的結果 23
尿失禁的類型 暫時性意識障礙行動不便便秘造成壓迫藥物副作用等永久性 24
尿失禁的分類 導因與處理 ( 美國衛生政策與衛生研究院與北美護理學會 ) 25
尿失禁的處理 行為治療習慣訓練定時排尿膀胱訓練凱格式運動生物回饋法藥物治療手術治療 26
尿失禁對個人的影響 生理方面 : 潮濕不適 紅腫發炎 壓瘡 心理方面 : 自卑 憂鬱 沮喪 沒有安全感 社會方面 : 社交互動減少 經濟方面 : 買尿布 尌醫 生活品質方面 : 影響工作 自我照顧能力 人際關係惡化 經濟負擔增加 導致生活品質下降 27
尿失禁照顧措施 維持老年人會陰皮膚的清潔與乾燥 維持充足的水分攝取, 避免刺激性飲料 依個別需要排定排尿時間 多攝取新鮮柳橙汁 葡萄汁或維他 c, 以酸化尿液, 避免泌尿道感染 28
泌尿道感染 常見致病菌 : 大腸桿菌原因女性 > 男性 ( 先天特性 ) 性行為次數多 孕婦尿道阻塞 ( 尿路結石 ) 憋尿尿儲留 ( 前列腺肥大 ) 存留導尿管 29
存留導尿管感染途徑 管腔內 (intraluminal infection) : 當插入導尿管時, 聚集在尿道口或尿道前端的微生物可直接進入膀胱而感染, 而當病人長期放置導尿管時, 微生物尌更容易經由尿管外移行前入膀胱造成感染 管腔外 (extraluminal infection) : 污染的液體或醫療儀器或工作人員的手 30
泌尿道感染照護措施 水分 2000-3000cc( 注意禁忌 ) 不憋尿性行為後馬上解尿, 喝 2 杯水保持會陰清潔, 前 後了解感染之症狀 ( 灼熱感 頻尿 發燒 下背痛 ) 酸化尿液 ( 小紅梅汁等維生素 C 高之果汁 ) 減少攝取刺激性食物, 咖啡 酒導尿管護理及其他替代方式 ( 尿套 紙尿褲來取代導尿管 ) 31
排尿時的安全與舒適之注意事項 (1) 要求解尿時, 立即協助到廁所或提供尿壺 便盆 在隱密環境下排尿 個案很虛弱時, 頇留在身邊或附近 衛生紙及教人鈴放在可及之處 維持皮膚清潔乾燥 觀察尿液 洗手 32
排尿時的安全與舒適之注意事項 (2) 鼓勵多喝水, 使有足夠排尿量, 藉反射作用來排尿 安排固定時間解尿 誘尿 : 聽流水聲 手握冰塊 膀胱部位上按摩 會陰沖洗 觀察異常尿液 配合醫囑的藥物治療或導尿 33
老化對消化系統的影響 唾液量 胃蕾數減少 食慾下降 牙齒咀嚼問題 營養攝取減少 消化液分泌量減少 消化變慢 食道下方括約肌張力下降 胃反流 心口灼熱 胃壁細胞數目減少胃黏膜功能減弱 易有貧血 大腸蠕動減慢 便秘 肝臟血流減少 (35%) 儲存及合成蛋白質能力減低, 對膽固醇穩定度及吸收能力減低 膽結石機率增加 34
老年人消化系統評估 (1) 疾病史 1. 目前排便性質與習性排便習慣 : 是否每天排便一次? 有無在固定時間排便? 或多久一次或一天幾次? 解便是否需要很用力? 有足夠時間上廁所嗎? 需要用特殊方法輔助排便嗎?( 軟便劑 甘油球 ) 排便型態 : 顏色? 軟硬度? 是否帶血? 疼痛感 : 解便時有無肛門或下腹部等處疼痛? 疼痛持續時間? 或伴隨其他症狀? 2. 飲食習慣 : 平時進食時間為何? 一天吃幾餐? 飲食偏好? 禁忌? 蔬果? 水份攝取? 35
老年人消化系統評估 (2) 疾病史 2. 一般健康史 目前或過去是否有其他內科疾病, 如糖尿病 中風 巴金森氏症 痔瘡 憂鬱症 失智症或其他神經損傷? 目前服藥情形? 是否會影響排便? 有無施行腸道手術? 36
老年人消化系統評估 (3) 疾病史 3. 身體活動功能評估 : 視力退化或行動遲緩或使用助行器? 直接觀察老人自行行動穿衣及如廁情形? 行動不便 活動量減少影響排便型態 4. 環境史 : 個案與廁所距離? 馬桶高度? 廁所設計?( 是否方便輪椅或助行器進出 )? 習慣床旁便器? 隱私? 5. 心理社會史 : 失禁是否造成社交活動受限? 影響自尊 情緒? 羞於啟齒? 不願成為家人負擔? 37
討論時間 李先生 69 歲, 因中風入院第 3 天 意識清楚, 左側偏癱, 精神倦怠, 持續臥床休息, 入院至今均未解便 請問影響排便的因素? 38
影響排便的因素 - 小提示 年齡飲食液體活動量藥物 隱私權心理因素個人習慣診斷性檢查疼痛 39
影響排便的因素 (1) 年齡 : 年齡增加, 腸蠕動減低, stool 通過腸道速度減慢, 造成便秘 飲食 : 蔬果等高纖食品可促進腸蠕動, 增加糞便體積 ; 產氣食物易發生腹脹 液體 : 液體減少,stool 變乾硬 活動量 : 活動量減少, 腸蠕動減低造便秘及不規則排便 藥物 : 抗生素會殺死腸道正常細菌, 造成腹瀉 ; 服用鐵劑 stool 變黑變硬 40
影響排便的因素 (2) 隱私權 : 排便時缺乏隱蔽安全的環境會抑制排便慾望 心理因素 : 心理壓力 緊張或害怕會刺激副交感神經興奮, 導致腸胃蠕動增加與消化液分泌, 產生腹脹與腹瀉 ; 情緒低落憂鬱導致身體活動量 腸蠕動減少而便秘 個人習慣 : 排便習慣可由訓練養成, 忙碌會破壞排便習慣 診斷性檢查 : 接受腸胃道攝影口服硫酸鋇或鋇劑灌腸, 檢查後若未於 24 小時排出, 會造成便秘 疼痛 : 用力解便腹壓上升, 致傷口疼痛, 不敢解便 41
老年人常見排便問題 便秘 糞便填塞 糞便失禁 42
便秘 便秘時, 糞便過硬 腸蠕動次數減低 需要非常用力才能解出又乾又硬的糞便, 有腹脹 腹痛 排氣 嘔吐及不安的症狀常見的原因 : 抑制排便的慾望飲食習慣 ( 低纖維飲食 ) 液體量不足藥物活動量太少年老和疾病的影響 43
均衡適當飲食 : 多吃蔬菜 水果和全榖類 一有排便衝動, 尌應該立刻去排便 水份 : 除非病情不允許, 否則成人每日應攝取充足的水分 2000~2500c.c 充足的運動 : 運動可增進全身肌肉張力, 對腸蠕動有幫助 養成規律的排便習慣 : 胃結腸反射時排便 ( 早餐後 ) 維持愉快心情 便秘的照護措施 44
提供隱蔽性環境, 並有充裕時間安心解便 適當的排便姿勢 ( 蹲姿 ) 及按摩 ( 順時針 ) 藥物 : 依醫囑使用瀉劑或甘油球灌腸 45
糞便填塞 糞便物質持久滯留堆積在直腸內, 使糞便逐漸硬化, 變的堅硬如石, 有少量液體從肛門滲漏出來 案主常會抱怨腹部不適 腹脹和腹痛 便秘是發生糞便填塞主要導因, 是長期固定不動案主常見的問題之ㄧ 46
糞便填塞照護措施 視需要戴手套以食指挖除糞塊, 以解除阻塞 依便秘病人護理給予照顧 最好的照顧策略是預防其產生 心臟病 顱內壓增高及脊髓損傷者頇有醫師的醫囑, 才能以手指挖除糞石 47
糞便失禁 肛門括約肌無法控制糞便從肛門排泄, 其原因包含感覺神經傳導喪失 痔瘡 腫瘤 直腸脫出或情緒困擾等 48 48
飲食計畫 : 高纖 低脂 溫熱的流質飲食, 以刺激胃結腸反射病史糞便質地正常化 保持清潔 : 染污衣服或床單時, 應立即更換 良好皮膚護理 : 接觸糞便的皮膚易受刺激而發紅或破損, 應於解便後徹底清潔皮膚 心理支持 : 病人會覺得難為情, 適當安慰及諒解 排便訓練計劃 糞便失禁照護措施 49
排便訓練計劃 固定時間排便 : 配合進食後 10-20 分鐘 每 2-3 小時協助上廁所 事先給甘油塞劑, 再給熱的飲料或用手指插入肛門給予刺激 ( 塞劑及插入肛門法需在護士允許下執行 ) 給予充分時間排便, 達到排空效果 50
排便時的安全與舒適之注意事項 當案主要求時盡速遞給便盆或協助到浴室關上房門及拉上圍廉, 維護隱私協助採取一個安全舒適的排便姿勢給予充分時間排便確定叫人鈴和衛生紙置於伸手可及之處洗手提供會陰護理 51