子宮肌瘤怎麼辦? 內視鏡手術見乾坤 腹腔內視鏡手術 子宮腔內視鏡手術 林大欽主任 中華民國婦產科及不孕症專科醫師美國及歐洲不孕症學會醫師美國婦科腹腔鏡手術專科醫師中華民國麻醉科及疼痛科專科醫師
子宮腔內視鏡手術 腹腔內視鏡手術
病例一 : 子宮肌瘤? 子宮腔鏡手術及腹腔鏡的應用 不孕症的女性接受子宮鏡肌瘤 切除術時發現畸形子宮合併陳 年不完性流產之胎兒骨骼
病史 32 歲女性結婚 4 年皆無法懷孕的不孕症患者 但曾經在 6 年前懷孕 24 週人工流產過 近兩年來在其他醫院診療不孕症, 仍無法懷孕, 且診斷為是因有子宮肌瘤之不孕症
超音波 3.9 x 3.2 公分之瘤狀物 但有強烈鈣化現象 所以先安排子宮內視鏡檢查
子宮腔鏡及腹腔鏡及腹腔鏡 1. 子宮中隔 2. 胎兒骨頭 3. 雙角子宮
子宮鏡手術子宮中隔切除及胎兒骨頭移除術 中隔 胎兒骨頭 -- 頭骨
檢討 腫塊就是肌瘤嗎? 如何選擇適當的檢查? 如何選擇適當的治療?
子宮肌瘤 子宮肌瘤是子宮最常見的腫瘤 在生殖年齡最少有 20% 的發生率, 在 40 歲以上最少有 40% 以上的發生率, 而不孕症的女性當中有 27% 的婦女患有子宮肌瘤
常見子宮肌瘤的症狀 異常子宮出血 經血過多 頻尿 到從壓漲痛到經痛不等的疼痛 其他如肌瘤血管栓塞或肌瘤退化變性或肌瘤從子宮頸脫出則會引起急性疼痛 而壓迫到膀胱則會頻尿, 壓迫直腸則可能長期便秘, 較大的肌瘤甚至可能引起輸尿管的部分阻塞 但事實上少於 50% 子宮肌瘤會症狀, 最常見要手術的原因乃是經血過多 不孕症當然也是子宮肌瘤的症狀之一
肌瘤引起不孕的可能機制 : 卵巢與子宮解剖學上的影響 : 影響到胚胎的運送及著床 不正常的子宮收縮 : 肌瘤主要是藉由不正常的子宮收縮而導致女性不孕 引起子宮腔的延長 : 在月經期產生間會引起較大量的子宮內膜物流出, 因而增加了前列腺素的產生與子宮肌層的收縮 子宮血管形成扭曲化 : 子宮內膜及肌層的血循環基礎改變
子宮肌瘤 黏膜下肌瘤 肌層肌瘤 漿膜下肌瘤
肌層肌瘤及漿膜下肌瘤
肌層肌瘤及漿膜下肌瘤
黏膜下肌瘤
黏膜下肌瘤
子宮肌瘤的治療
2000 年美國肌瘤的治療 治療方式估計人數 荷爾蒙治療 250,000 子宮切除術 200,000 肌瘤切除術 108,000 肌瘤電解法 10,000 子宮動脈阻斷術 6,000 總計 574,000
子宮肌瘤的治療 -1: 內科治療 : 有效的是性腺刺激素促進因子 (GnRHa) 的治療, 但只能縮小約 40% 大小, 其後會慢慢的再復發長回來, 真正有效的治療仍是手術
子宮肌瘤的治療 -2: 手術方法 : 傳統式的剖腹式手術 : 約 10 公分的傷口, 不僅疼痛且不美觀復原又慢 肌瘤電解法 : 一種內視鏡的手術 子宮動脈阻斷術 : 可以內視鏡手術可以傳統剖腹式手術可以放射線下動脈栓塞術 內視鏡手術
腹腔鏡肌瘤電解法 (Laparoscopic myolysis)? 電燒灼並凝固肌瘤血流 不施於要保留生育能力者 如果懷孕 : Vilos, 美國內視鏡季報, 1998 3 個術後懷孕中, 1 個懷孕 32 週, 子宮破裂, 胎死腹中 1 個懷孕 39 週, 子宮破裂, 胎死腹中 1 個懷孕 39 週, 選擇性剖腹產, 胎兒生長遲滯
子宮動脈阻斷術 -1: 可以內視鏡術式開腹式術式放射線下術式
子宮動脈阻斷術 -2: 1. 對生育力影響未知, 不施於要保留生育能力者 2. 所有的人都會早期劇痛. 35% 的人會次發慢性痛及發燒, 發炎 肌瘤留下約原來的 50% 大小 Burbank, 2000 年美國內視鏡季報, 統計 1523 人次放射線動脈栓塞術 : 肌瘤體積減少 55%, (10-15% 體積沒或只稍微減少 ) 子宮體積減少 44%, 88% 異常出血減少, 12% 失敗率, 放射線暴露平均 30 分, 最久 4 小時併發症 : 5%-11% 卵巢栓塞性衰竭 0.6% 嚴重併發症
內視鏡的手術方法 腹腔內視鏡手術 : 傷口僅肚臍上一公分及另外 2 至 3 個 0.5 公分的傷口, 不但美觀且復原快 ; 子宮腔內視鏡手術 : 經子宮頸的手術可以沒有傷口, 但肌瘤切除術有時需輔助一個肚臍上 0.5 至一公分的腹腔內視鏡檢查
內視鏡的肌瘤手術方法 -1:- 腹腔鏡手術 腹腔鏡子宮全切術 : 不用剖腹開膛的手術, 施術於要不要保留子宮之婦女. 腹腔鏡肌瘤切除術 : 施術於要保留子宮之婦女, 如不孕症或要保留生殖能力或保留子宮的婦女 但只適用於肌瘤數 < 4 個最大的肌瘤 < 7 至 8 公分 ( 不大於 10 公分 ) 不是黏膜下肌瘤 一般因為不明原因導致不孕的女性在接受腹腔鏡肌瘤切除術之後有 50% 的婦女可成功的懷孕
內視鏡的肌瘤手術方法 -2: 子宮腔內視鏡手術 簡稱子宮鏡手術, 是一種檢查也是一種治療 例如不孕症 異常出血 黏膜下肌瘤皆可以用子宮鏡檢查子宮腔的疾病兼治療 子宮鏡肌瘤切除手術只適用於黏膜下肌瘤, 而肌層肌瘤或漿膜下肌瘤就要用腹腔鏡手術 一般不孕症婦女接受子宮鏡肌瘤切除術之後有 60% 的成功懷孕率, 而如果 34 歲以下則有 90% 的成功懷孕率
子宮肌瘤怎麼辦? 回來仔細想一想???
發現子宮肌瘤? 為什麼要處理? 出血? 痛? 壓迫? 不孕? 是子宮肌瘤嗎? 子宮畸形, 雙角子宮, 中隔子宮, 瘜肉, 異物或是腺肌瘤 要保留生育能力嗎? 肌瘤要留下來嗎? 肌瘤位置? 肌層肌瘤, 黏膜下肌瘤, 有蒂黏膜下肌瘤漿膜下肌瘤, 有蒂漿膜下肌瘤
腫塊是肌瘤肌瘤嗎? 出血是因肌瘤嗎? 要檢查 畸形子宮? 瘜肉? 內膜病變? 癌? 異物?
異常子宮出血 習慣性流產 懷疑性子宮疾病 子宮內視鏡內視鏡檢查 檢查 : 子宮手術後追蹤 - 手術 括扚術 葡萄胎 內膜變性 催經無效之無月經症 疑似癌
正常子宮腔
子宮肌瘤合併子宮頸腺癌 有子宮肌瘤, 出血就一定是因肌瘤嗎? 子宮鏡檢查發現內子宮頸子宮頸腺癌
出血是因肌瘤嗎? 內膜增生 長期子宮異常出血, 子宮內膜增生
瘜肉 腫塊及異常出血是肌瘤嗎? 長期子宮異常出血 : 瘜肉
肌瘤要殘留下來嗎? 要保留生育能力嗎? 什麼位置開什麼術式? 有肌瘤殘留的術式 : 肌瘤溶解法子宮動脈阻斷術 ( 內視鏡或放射線動脈栓塞術 ) 保留生育能力 : 只能用內視鏡手術或傳統手術 肌瘤位置? 什麼位置開什麼術式? 黏膜下肌瘤 : 只能以子宮鏡肌瘤切除手術肌層肌瘤或漿膜下肌瘤 : 只能腹腔鏡手術或傳統手術
子宮內視鏡手術 (TCR( TCR) 子宮腔沾粘 子宮中膈 瘜肉 黏膜下肌瘤 主要手術 : 頑固性異常子宮出血 內膜 ( 電燒 雷射 ) 燒灼術, 熱凝固術 輸卵管貫穿術及輸卵管阻塞術 異物取出.
子宮腔的腫瘤 : 瘜肉切除術
病例二 巨大的肌瘤採用特殊方式的腹 腔鏡子宮全切術 37 歲已有 2 男 1 女 長期下腹痛及經血過多, 貧血 Hb 8.3 子宮多發性之子宮肌瘤 超音波 : 子宮 :14x9x7 公分肌瘤 :6x5.5 公分 5x5 公分 4x3.5 公分 3x3 公分 3x3 公分
巨大的肌瘤之腹腔鏡子宮全切術 十字切割法
多發性之子宮肌瘤全重 1050 公克 腹腔鏡子宮全切術
41 歲 病例三 巨大的肌瘤採用特殊方式的腹 已有 1 男 腔鏡子宮全切術 長期下腹痛及月經痛, 腹部凸出腫塊 超音波診斷 : 多發性之子宮肌瘤 超音波 : 子宮 :16x10x9 公分 肌瘤 :7x6 公分 6x5 公分 4x4 公分 3x3 公分 2x2 公分
多發性之子宮肌瘤全重 1250 公
病例四 不孕症的患者 - 漿膜下子宮肌瘤 接受腹腔鏡肌瘤切除術 32 歲已婚 3 年, 皆無法懷孕 月經痛, 經血多 不孕症治療半年, 仍無法懷孕 超音波診斷 : 單顆漿膜下子宮肌瘤 8x7 公分 術後 9 個月, 誘導排卵後懷孕. 懷孕妊娠 38 週接受剖腹生產, 產下壹健康寶寶.
腹腔鏡
腹腔鏡肌瘤切除術
病例五 不孕症的患者 - 黏膜下子宮肌瘤 接受子宮子宮鏡肌瘤切除術 29 歲, 已婚 2 年, 皆無法懷孕 經血多, 血塊多, 月經延後結束. 不孕症門診, 超音波檢查疑子宮內有病變 安排子宮鏡檢查 : 發現有黏膜下肌瘤 3x2 公分術後 5 個月, 自然懷孕. 懷孕妊娠 39 週自然生產, 產下壹健康寶寶.
黏膜下肌瘤 : 子宮鏡肌瘤切除手術 (TCR( TCR)
如何選擇適當的治療? 要保留生育能力? 可以有殘留肌瘤嗎? 肌瘤位置 : 黏膜下肌瘤? 只有子宮鏡肌瘤切除手術 (TCR) 附和要求 不孕症之子宮鏡肌瘤切除術之後有 60% 的成功懷孕率, 而如果 34 歲以下則有 90% 的成功懷孕率
不孕症之子宮鏡肌瘤切除手術的高懷孕率
回到病例一 : 子宮肌瘤? 子宮腔鏡手術 不孕症的女性接受子宮鏡肌瘤 切除術時發現畸形子宮合併陳 年不完性流產之胎兒骨骼
病史 32 歲女性結婚 4 年皆無法懷孕的不孕症患者 但曾經在 6 年前懷孕 24 週人工流產過 近兩年來在其他醫院診療不孕症, 仍無法懷孕, 且診斷為是因有子宮肌瘤之不孕症
超音波 3.9 x 3.2 公分之瘤狀物 但有強烈鈣化現象
先安排子宮內視鏡檢查 是子宮肌瘤嗎? 是黏膜下肌瘤嗎? 或是其他病變? 要保留生育能力? 可以有殘留肌瘤嗎? 子宮動脈阻斷術? ( 內視鏡或放射線動脈栓塞術?) 所以安排子宮內視鏡檢查及手術
子宮腔鏡 1,2,3 子宮腔 及腹腔鏡 4 1,2,3 及腹腔 1. 子宮中隔 2.3. 胎兒骨頭 4. 雙角子宮
子宮腔鏡手術 (TCR( TCR) 子宮鏡子宮中隔切除術重建完整的子宮腔 骨頭移除術
子宮鏡手術子宮中隔切除及胎兒骨頭移除術 中隔 胎兒骨頭 -- 頭骨
檢討 雙角子宮之右邊子宮的懷孕 子宮中隔使人工流產時胎兒清除困難 之後包住胎兒頭骨的一邊子宮被認為是肌瘤 並以為是不孕症的主因 術後病患即恢復生孕能力, 現懷孕中
The End 沾粘切開 子宮腔再現
肌瘤引起不孕的可能機制 : 卵巢與子宮解剖學上的影響 : 影響到胚胎的運送及著床 不正常的子宮收縮 : 肌瘤主要是藉由不正常的子宮收縮而導致女性不孕 引起子宮腔的延長 : 在月經期產生間會引起較大量的子宮內膜物流出, 因而增加了前列腺素的產生與子宮肌層的收縮 子宮血管形成扭曲化 : 子宮內膜及肌層的血循環基礎改變
內視鏡的肌瘤手術方法 -1: 腹腔鏡手術 腹腔內視鏡手術 : 簡稱腹腔鏡手術, 其方式有兩種 腹腔鏡子宮全切術 腹腔鏡肌瘤切除術
子宮內視鏡內視鏡檢查 檢查 : 異常子宮出血 習慣性流產 懷疑性子宮疾病 子宮手術後追蹤 - 手術 括扚術 葡萄胎 輸卵管植入術後 試管嬰兒 內膜變性 催經無效之無月經症 癌
子宮腔沾粘
子宮腔沾粘手術 子宮腔沾粘 沾粘切開 子宮腔再現