醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 醫院評鑑及教學醫院評鑑說明會 講師 : 王憲華顧問服務機構 : 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 第 2.1 章病人及家屬權責第 2.3 章醫療照護之執行與評估第 2.4 章特殊照護服務
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 說明大綱 醫院評鑑基準條文分類統計表 104 年各章成績統計 醫院評鑑基準說明 1. 符合項目 2. 104 年委員共識 3. 104 年 QA 實地評鑑重點提醒 2
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 醫院評鑑基準條文分類統計表 章 條數 總條數 可免評條文 必要條文 重點條文 試評條文 病人及家屬權責 醫療照護之執行與評估 特殊照護服務 3
104 年各章成績統計 - 第 2.1 章病人及家屬權責 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 條號符合以上 (%) 2.1.1 100 2.1.2 96.1 2.1.3 97.4 2.1.4 87 2.1.5 80.5 2.1.6 100 4
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.1.1 明訂維護病人權利的政策或規範, 並讓病人 家屬及員工瞭解 尊重其權利 1. 醫院秉持 病人為醫療的主體 的理念, 為維護病人及家屬權利, 訂有相關政策或規範, 並公告週知, 包括 : 具體列明就醫病人的權利內容, 對住院病人應參考衛生福利部公告之 醫院住院須知參考範例 制訂住院病人的權利及義務, 並納入住院須知, 以利向病人或家屬說明 2. 員工瞭解病人的權利內容, 並在工作中落實尊重 3. 若設有精神科住院病房 ( 不含日間病房 ) 之醫院, 對強制住院與強制鑑定之病人的處置, 需符合精神衛生法之規定 4. 醫院有舉辦或外派員工出席病人權利 醫療倫理與醫事法規等教育訓練活動 104 年委員共識 1. 醫院應有相關規範, 評鑑委員應尊重醫院的做法 2. 查核重點應在醫院對於有關保護病人權利的落實程度 3. 查核重點應在醫院對於 善盡保密義務 是否落實執行 4. 符合項目 2, 評鑑委員可針對院內員工以訪談之方式來進行了解 5
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.1.2 應與病人溝通 適當說明病情 處置及治療方式, 特別是實施侵入性檢查或治療時, 應明訂作業規範並簽署同意書 (1) 1. 說明內容應視情形包括下列事項 : 1) 醫療法第 81 條規定之事項 2) 檢查或治療計畫的概要 預期效果及危險性 3) 可能的替代方案或病人可另外徵詢第二種參考意見 4) 若有執行侵入性檢查或治療, 其書面說明應包括 : 說明適應症 實施步驟 檢查或治療前 中 後注意事項及可能併發症等 2. 說明時應注意下列事項 : 1) 用詞及場所須顧及病人立場 感受及隱私 2) 儘量使用病人易於理解的用詞, 避免使用過多專業術語 3) 輔以適當圖片或書面資料, 使病人易於理解 4) 依身心障礙者的需求, 採用輔助說明方法, 如筆談 寫字板 溝通板 人員陪同 聽障者手語翻譯 唇語服務等 6
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.1.2 應與病人溝通 適當說明病情 處置及治療方式, 特別是實施侵入性檢查或治療時, 應明訂作業規範並簽署同意書 (2) ( 續 ) 3. 對於重要醫療照護事項的說明, 除依法律特別規定者 ( 如醫療法第 63 條及第 64 條 ) 外, 醫院應明訂負責說明者及其紀錄方式 如需對說明過程錄音或錄影, 應先徵得醫病雙方之同意 4. 對於病人不能辨識或理解醫療法第 81 條規定之告知者, 醫院應明訂確認或選擇接受告知者之流程 5. 若有執行侵入性檢查或治療, 醫院應依醫療法第 64 條規定, 訂定院內侵入性檢查或治療項目及簽具同意書之作業規範, 並提供書面說明, 若遇未成年或無法親自簽具同意書者, 應明訂確認或選擇簽具同意書者之流程 7
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.1.2 應與病人溝通 適當說明病情 處置及治療方式, 特別是實施侵入性檢查或治療時, 應明訂作業規範並簽署同意書 (3) 104 年委員共識 1. 評鑑委員於實地評鑑時, 詢問對象宜以照護團隊 病人 ( 家屬 ) 為主 2. 使用病人可了解的語言及方式使病人理解 3. 會談空間不一定需是獨立之專用空間, 有可維護病人隱私的空間即可 ( 如單人房 ) 4. 向病人說明病情及治療方式 特殊治療及處置之說明內容不一定要製作成說明書, 亦得以多元的方式進行有效的溝通 5. 符合項目 1-(3) 所提 第二種參考意見, 應為另一醫師之意見, 另照會或轉介等亦認計 6. 符合項目 2-(4), 可檢視醫院是否訂有相關標準作業流程 8
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.1.3 向住院病人或家屬說明住院之必要性及診療計畫, 並有措施協助及鼓勵其參與醫療照護之過程及決策 1. 應向住院病人說明住院理由 病情及診療計畫, 並於病歷中記載 2. 對接觸病人之工作人員, 應教導有關提供病人診療資訊的意義 重要性 態度 方法及相關措施 3. 應於適當時機協助病人 家屬取得治療資訊及參與醫療決策討論 4. 當病人表明欲徵詢第二意見時, 應能主動提供會診或轉介, 並能迅速提供適當的病歷資料, 供被徵詢者參考 104 年委員共識 1. 符合項目 4 所提 第二意見, 應為另一醫師之意見, 另照會或轉介等亦認計 9
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.1.4 醫院能對病人 家屬提供有關生命末期醫療抉擇的相關資訊並予以尊重, 以維護其權益 1. 為尊重及維護病人的醫療自主權, 針對生命末期的醫療抉擇, 醫院有對病人及家屬提供相關的資訊並宣導, 如 : 安寧緩和醫療 不施行心肺復甦術 維生醫療抉擇 器官捐贈 醫療委任代理人等 2. 醫院針對醫師 護理或社工人員等, 有舉辦或外派有關生命末期醫療抉擇的教育訓練 3. 工作人員會讀取病人 IC 卡內有關器官捐贈意願及安寧緩和醫療意願之註記資料 10
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.1.5 病人於門診及住院時之檢查 處置與檢體採集和運送, 皆應保障其隱私及權利 (1) 1. 與病人進行溝通 病情說明 執行觸診診療行為及徵詢病人同意時, 均應考量到環境及個人隱私之保護 2. 病人就診 檢查及處置時, 應排除不相關者在場, 並於場所中備有布簾 被單 治療巾等, 對於較私密部位之檢查, 應徵得病人同意, 避免過度暴露, 並依需要安排合適之醫事人員陪同, 協助觀察病人 注意隱私之維護 3. 於診療過程中呼喚病人時, 宜顧慮其權利及尊嚴 ; 候診區就診名單之公布, 應尊重病人之意願, 以不呈現全名為原則 若有實 ( 見 ) 習學生在旁學習, 應事先充分告知病人 4. 住院訂有探病及陪病之規範, 床位配置及病室空間有顧及病人性別與隱私 ; 在公開標示病人姓名前, 亦有尊重病人或家屬意願的機制, 並確實執行 11
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.1.5 病人於門診及住院時之檢查 處置與檢體採集和運送, 皆應保障其隱私及權利 (2) ( 續 ) 5. 若有教學迴診受訓學員在旁學習, 應事先告知病人 6. 病人檢體 ( 尿液 糞便等 ) 之採集和運送, 有考量病人之隱私 104 年委員共識 1. 徵詢 同意 方式不限形式, 有可確認病人或家屬 同意 之機制即符合 2. 評鑑委員於實地評鑑時, 可詢問病人或家屬確認其知悉 3. 符合項目 3, 若有實 ( 見 ) 習學生在旁學習的門診應有公告, 讓病人及家屬知悉即可 4. 查核重點應在醫院對於保護病人隱私機制是否落實執行 12
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.1.6 精神病人從事之勞務作業應符合治療目的, 且應明確訂定精神科病人職能收益管理方針, 並作適當的執行管理 [ 註 ] 1. 依個別復健治療目的安排病人從事勞務作業, 有完整的醫囑轉介 經詳細告知復健治療計畫 目的 工作內容與報酬後, 簽署同意書 2. 對於復健治療計畫有疑義或不滿時有申訴管道 3. 訂定復健收益 ( 基金 ) 管理辦法, 以管理病人職能 ( 產業 ) 治療收益, 應專款專用 4. 成立管理委員會或小組, 定期開會, 紀錄完整, 且有從事勞務作業之病友或家屬團體代表參加 5. 復健收益 ( 基金 ) 之收入扣除必要直接成本後, 至少八成以上費用發給病人作為工作獎勵, 餘則用於提升該等病人復健助益之活動, 備有收支帳目 領據簽單 月報表及年報表 1. 未設有精神慢性一般病房及精神科日間照護單位者, 可自選本條免評 13
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 104 年各章成績統計 - 第 2.3 章醫療照護之執行與評估 條號符合以上 (%) 條號符合以上 (%) 2.3.1 97.4 2.3.12 95.1 2.3.2 79.2 2.3.13 97.4 2.3.3 87 2.3.14 62.3 2.3.4 92.2 2.3.15 98.7 2.3.5 87 2.3.16 81.8 *2.3.6 100 2.3.17 100 2.3.7 88.3 2.3.18 75 2.3.8 96.1 2.3.19 0 2.3.9 88 2.3.20 100 2.3.10 87 2.3.21 93.5 2.3.11 94.8 14
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.1 住院病人應由主治醫師負責照護, 並讓病人知悉 1. 住院病人應由主治醫師負責照護並讓病人知悉其主治醫師 2. 若主治醫師不在時, 有明確規定代理機制及排定代理人員名單 3. 明訂醫療照護團隊與主治醫師之聯絡方式, 及無法聯絡上時的因應方法 104 年委員共識 1. 符合項目 2 所提 主治醫師不在時 係指任何時候不在院之情況, 非單指請假 15
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.2 住院 急診病歷應詳實記載病況變化 治療方式及其治療依據說明等, 以供事後檢討 1. 入院紀錄應完整詳實, 且包含病人主訴 病史 身體檢查 實驗室檢查 臆斷與診療計畫 (plan to do) 等 2. 主治醫師需親自診察評估病情, 視病情修訂診療計畫, 並有紀錄 3. 病程紀錄能適當的反應病況變化 104 年委員共識 1. 查核重點應為 : 病人每日診視診治後之相關紀錄 2. 符合項目 2 所提 診療計畫, 需呈現於病歷紀錄中, 可不需另行新增病歷單張 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院診療計畫及護理紀錄應更落實, 並視病人病情進行病人跌倒評估, 請改善 2. 建議醫院病程紀錄宜呈現其病況, 並分析異常數值, 以利後續適當的處置與追蹤 16
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.3 每日應有醫師迴診並適當回應病人之病情陳述, 紀錄詳實 1. 每日均有醫師迴診, 並訂有假日查房迴診辦法 2. 每日病程紀錄應有主治醫師簽章, 如有增刪, 應於增刪處簽名或蓋章及註明年 月 日 3. 全面或部分實施電子病歷之醫院, 相關主治醫師複簽 修改紀錄 簽名應能確認其不可否認性 4. 如病人病況有變化或提出相關反應, 應予充分陳述及說明並適時調整診療計畫, 詳實記錄 104 年委員共識 1. 符合項目 1 所提 醫師 非單指 主治醫師 2. 本條文以 progress note 上之記錄及訪談病人醫師查房情形為主 3. 評鑑委員於實地評鑑時, 可詢問病人或家屬, 確認醫師是否每日來診 17
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.4 醫療照護團隊人員應了解病人問題, 並讓接班人員知悉 ; 如有轉出至其他單位時, 應製作照護摘要或交班紀錄, 以達持續性照護 1. 醫療照護團隊訂有交接班作業流程 2. 醫療照護團隊人員能瞭解病人問題所在, 且能交班清楚, 使接班醫療照護團隊人員亦能瞭解病人問題 3. 訂有轉換單位之作業流程, 轉換科別或照護團隊時, 轉出單位醫療照護團隊應製作照護摘要或交班紀錄, 以供後續照護單位提供持續性病人照護 104 年委員共識 1. 交班 至少包括 醫師對醫師 護理人員對護理人員 之交班, 惟二者交班內容不可相互矛盾 2. 符合項目 3 係查核醫院對於轉換單位之作業流程的落實程度 18
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.5 因應病人狀況提供適切可行的護理照護計畫, 過程完整, 並有適時修正 1. 能依病人狀況, 提供適切的護理照護計畫 2. 在護理過程中至少可看出評估 計畫及措施的提供, 並有紀錄 19
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 重 2.3.6 適當的護病比 (1) 1. 急性一般病床之全日平均護病比為 15 人 104 年委員共識 1. 有關本項基準查證方式包含 : 1) 醫院填報醫院評鑑補充資料表數據 2) 實地評鑑當日抽查之急性一般病房全日護病比 2. 有關於醫院填報之補充資料表, 表一 103 年全院急性一般病床各月份全日護病比, 委員將參考本表中 白班護理人員數 折算為白班護病比, 以了解受評醫院在 103 年醫院評鑑基準 ( 白班護病比 ) 符合的情形 表三 104 年實地評鑑前兩個月急性一般病房各單位全日護病比, 委員將依 104 年醫院評鑑基準 2.3.6[ 註 ]4 訂定之醫學中心及區域醫院調整後的標準 ( 區域醫院 13.3 醫學中心 10), 以本表之 總計值 進行判定是否符合 20
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 重 2.3.6 適當的護病比 (2) 104 年委員共識 ( 續 ) 3. 有關 實地評鑑當日各急性一般病房全日護病比 抽查方式, 至少抽查全院 30% 以上的急性一般病房 抽查結果採所有病房之平均數判定是否符合 4. 本項基準符合要件為上述兩種查證結果, 任一項符合即可 21
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.7 醫囑之記載與確認應有標準作業, 以確保醫囑安全執行 1. 應明確訂定醫師確認醫囑的具體步驟及醫療照護團隊針對醫囑溝通之機制 2. 醫療照護團隊人員應落實執行醫囑確認步驟 醫囑變更或修正時有因應及確認步驟並有評估 對醫囑有疑慮時, 除與醫師溝通外, 必要時有由醫療照護團隊及主管共同確認之機制, 以維護病人安全 3. 緊急時 ( 含急救 緊急給藥 ) 接受口頭 ( 含電話 ) 醫囑, 應有確認機制, 如接受醫囑時要複誦並記錄確認, 且應於 24 小時內完成醫囑記述 4. 醫囑應適時重整及更新 5. 醫囑應有醫師簽章, 依醫囑執行之各項醫療活動需有醫事人員簽章 104 年委員共識 1. 符合項目 1 所提 醫囑 係由醫師複核並蓋醫師章 ( 或簽名 ) 為準 22
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.8 依病情之需要, 適切照會相關之醫療照護團隊 1. 明訂會診作業規範 2. 若有會診, 能於作業規範時間內完成 23
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.3.9 依據病情評估結果訂定復健計畫, 給予適切之復健治療及訓練 [ 註 ] 1. 訂有復健科復健治療作業規範 2. 依規範執行會診 評估 制訂復健治療計畫, 適切轉介相關專業, 如 : 物理治療 職能治療 語言治療 心理治療或職前鑑定人員, 並向病人說明 3. 應依計畫類別提供適當輔具 1. 未提供復健相關服務且未設有復健相關人員者, 可自選本條免評 104 年委員共識 1. 復健計畫需呈現於團隊照護之紀錄 24
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.10 對病人提供身體 心理 社會或靈性的照護及支持措施 1. 對於自我照顧困難之病人能得到基本的身體護理 ( 如 : 無異味等 ) 2. 對病人提供適當的心理 社會或靈性的支持措施 3. 醫院內有癌末 臨終的病人, 應評估對此等病人之心理或靈性支持措施, 並尊重病人自主決定 25
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.11 訂有行動限制 ( 隔離 約束 ) 之作業常規並執行適當 1. 應訂定實施行動限制的作業常規及應用標準, 並於醫療上有必要時, 經醫療團隊討論行動限制, 並有醫囑及紀錄 2. 住院時或執行前, 應以書面告知住院中可能會限制行動, 並取得家屬的同意書 ; 執行時, 再次向病人或家屬解說清楚, 並有紀錄 3. 醫療照護團隊應依行動限制作業常規執行約束並適時檢討, 視情況解除行動限制 26
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.3.12 評估病人營養狀態, 適切給予營養及飲食指導 [ 註 ] 1. 訂定營養篩檢 飲食指導等照會流程與機制 2. 營養師依據營養評估之結果, 予以個案營養診斷後, 施予適切之營養支持 營養教育 飲食指導等, 且有具體紀錄 1. 急性一般病床 49 床以下, 且未設加護病房 燒傷加護病房 亞急性呼吸照護病房 慢性呼吸照護病房 燒傷病房者, 可自選本條免評 27
2.3.13 提供病人適當之衛教資料與指導 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 醫療照護團隊依病人及照顧者需要提供衛教單張及資料 2. 視病人及照顧者需要提供個別或團體衛教 3. 適時更新衛教指導內容, 且能評估成效 28
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.14 明訂院內突發危急病人急救措施, 且應落實執行 (1) 1. 明訂院內突發危急病人急救措施之標準作業程序 2. 應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語, 及其因應處理方針及步驟 3. 急救設備及藥品應有明確管理規範, 確保功能 供應 效期, 並能正確操作 4. 每年至少舉辦一次以上醫療團隊之急救演練且有紀錄 104 年委員共識 1. 評鑑委員實地訪談內容包含 不預期心跳停止 之因應方式 2. 若醫院急救車採 上鎖 管理, 其 鎖 的使用應是遇緊急狀況時, 可立即破壞打開使用為原則, 以免延誤急救時效 3. 院內急救車之藥品及物品擺放位置應一致, 以利新進人員及支援同仁儘快熟悉藥品位置 4. 急救車內之藥品應以急救藥物為原則, 勿放置常備藥品 29
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.14 明訂院內突發危急病人急救措施, 且應落實執行 (2) 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院急救車之設備及藥品應有明確管理規範, 全院急救車內之配置應統一, 並確保其功能 供應 效期, 且能正確操作, 請改善 2. 請醫院加強落實突發危急病人急救呼叫 (999) 之支援機制, 請改善 3. 醫院急救車 急救藥品及設備應全院統一規範 ( 包含置放位置 ), 請改善 30
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.15 實施適切之轉診 ( 介 ) 服務, 並與院外機構建立良好合作關係 1. 與院外機構建立適切的合作機制, 並訂有轉診 ( 介 ) 作業流程 2. 院內有人員或單位負責該項工作 3. 轉診 ( 介 ) 紀錄完整 104 年委員共識 1. 醫院應以分級醫療概念協助急診或住院病人轉介 31
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 2.3.16 醫療照護團隊應依病人需求, 提供適切 完整的出院照護計畫與指導, 並有紀錄 1. 醫院應明訂出院照護計畫流程, 並依病人需求, 由醫療照護團隊共同參與擬訂出院照護計畫, 並有紀錄 2. 出院照護計畫至少應包括 : 與疾病相關之計畫及指導 ( 如 : 營養 復健 用藥 後續門診追蹤 緊急就醫之醫療資源與途徑等資訊 ), 並能以書面資料提供給病人 3. 依病人需求, 協助提供社區相關資源或轉介服務 4. 醫院應針對相關職類人員進行出院照護計畫之教育訓練, 並有紀錄 32
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.3.17 適當執行居家照護服務, 並有評估 檢討, 以利品質提升 1. 有接受長期照護相關訓練之專責護理人員, 執行居家護理業務 2. 機構訂有各項居家照護服務作業標準 步驟 3. 對個案訂有合適的照護計畫, 紀錄完整 4. 能提供居家照護服務量的統計分析資料 5. 依個案需求, 協助提供社區相關資源或轉介服務, 並有紀錄 [ 註 ] 1. 未向健保署申報居家照護給付醫院可自選本條免評 33
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.3.18 有適當安寧緩和醫療團隊提供安寧照護服務 (1) 1-a. 安寧病房 : 1) 應有受過安寧緩和醫學訓練之專責主治醫師 1 人負責安寧緩和醫療團隊相關業務 2) 每床應有護理人員 1 人以上 1-b. 安寧居家療護 : 1) 應有專責主治醫師 1 名以上 2) 應有專責護理師至少 1 人, 且每月每 45 訪視人次應有專任安寧居家療護護理師 1 人以上 3) 應提供安寧療護護理專業人員 24 小時電話諮詢服務 4) 有專責之醫護主管負責管理相關事務, 並訂有居家訪視醫療人員的安全保障措施 34
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.3.18 有適當安寧緩和醫療團隊提供安寧照護服務 (2) [ 註 ] 1-c. 安寧共同照護 : 1) 應有專責主治醫師 1 名以上 2) 應有專責護理師至少 1 人, 且每月每 30 新收案人數應有專任安寧共同照護護理師 1 人以上 2. 應有 1 名專責社工人員 3. 安寧居家療護及安寧共同照護護理師需具備至少 2 年之內外科 ( 或安寧病房 ) 相關臨床經驗 4. 上述人員均需受過安寧療護教育訓練 80 小時以上 5. 安寧緩和醫療團隊組織架構明確, 定期召開跨專業團隊會議, 整合團隊共識, 並擬定跨專業的處置計畫 1. 未登記設有安寧病房 ( 床 ) 或未向健保署申報甲類安寧居家療護 / 安寧共同照護給付者, 可自選本條全部或部分免評 35
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.3.18 有適當安寧緩和醫療團隊提供安寧照護服務 (3) 104 年 QA Q: 請問基準 2.3.18 符合項目 1-b-(1) 1-c-(1) 中提及的專責主治醫師, 是否也適用基準 2.4.7-[ 註 ] 專責主治醫師指該醫師除每週至多 3 個半天門診或手術等, 其餘時間皆待在加護病房執行業務 的定義? A: 本項基準係參照 全民健康保險醫療服務給附項目及支付標準 第五部第三章 安寧居家療護, 以及 全民健康保險安寧共同照護試辦方案 之規定 惟前述規定 評鑑基準及評量項目 評鑑委員共識均未針對 專責 作定義, 建議貴院可依據提供安寧服務業務之特性, 以及院內之組織 人員等相關管理規範進行人員編制即可 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院應有適當明確的安寧緩和醫療團隊組織架構及制訂相關標準作業程序, 以利相關人員能據以執行, 請改善 36
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.3.19 安寧病房應有適當之設施 設備 儀器管理機制, 並確實執行保養管理 [ 註 ] 1. 安寧病房設施 設備 儀器應符合醫療機構設置標準之規定 2. 有恆溫控制及方便搬運病人進出之臥浴浴缸 ( 如 : 洗澡機 ), 每週並有使用紀錄 3. 有明確制訂各項儀器設備維護相關管理保養制度, 並確實執行 4. 專業人員能正確操作各項儀器設備, 瞭解故障排除處理流程, 並熟悉相關表格記錄方式 1. 未登記設有安寧病房 ( 床 ) 者, 可自選本條免評 37
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.3.20 適當的安寧照護服務管理 收案評估 照護品質 團隊合作與紀錄 (1) 1. 設有行政相關組織, 訂定年度目標, 並定期召開行政會議檢討安寧照護服務之管理, 且作成紀錄 2. 有明確的收案流程 ; 安寧居家療護收案病人有再入院評估標準 病人收案前, 能提供安寧照顧服務理念的書面介紹, 及病人 / 家屬之權利義務說明書 3. 病人 / 家屬之照護過程 : 1) 有標準流程以提供舒適護理 疼痛及其他常見症狀臨床評估處置計畫 2) 能依病人個別性之需求, 提供社會心理靈性需求評估與處置照顧計畫 3) 病歷紀錄表格內容, 能與病人實際臨床照護連結 38
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.3.20 適當的安寧照護服務管理 收案評估 照護品質 團隊合作與紀錄 (2) ( 續 ) [ 註 ] 3. 病人 / 家屬之照護過程 : 4) 如設有安寧病房者 : 有家庭會議召開之標準流程 ; 有出院病人準備計畫 ( 含病危自願返家病人家屬衛教 ) 標準流程 5) 如設有安寧居家療護者 : 有因應病人所需檢驗 治療 及藥物取得之簡化流程, 並能為病人代採檢體 代領藥 ; 有完整的安寧居家訪視包攜帶物品清單及管理 1. 未登記設有安寧病房 ( 床 ) 或未向健保署申報甲類安寧居家療護 安寧共同照護給付者, 可自選本條全部或部分免評 39
2.3.21 訂定病人臨終前 後之處理流程 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 明訂病人臨終前 後之處理規範, 應尊重臨終病人意願, 並提供家屬協助, 包含善終 ( 死亡 ) 準備及遺體護理等 2. 相關醫療照護團隊人員應接受哀傷輔導的教育訓練 3. 協助家屬面對病人臨終的事實, 並能依家屬需要, 提供探視的環境 哀傷輔導及關懷服務 40
104 年各章成績統計 - 第 2.4 章特殊照護服務 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 條號 符合以上 (%) 條號 符合以上 (%) 條號 符合以上 (%) 2.4.1 66.6 2.4.13 100 2.4.25 50 2.4.2 91.6 2.4.14 100 2.4.26 100 2.4.3 91.6 2.4.15 100 2.4.27 91.6 2.4.4 100 2.4.16 100 2.4.28 87.5 2.4.5 66.6 2.4.17 96.4 2.4.29 62.5 2.4.6 91.6 2.4.18 96.4 2.4.30 100 2.4.7 64.2 2.4.19 100 2.4.31 75 2.4.8 78.5 2.4.20 89.2 2.4.32 100 2.4.9 64.2 2.4.21 100 2.4.33 0 2.4.10 64.2 2.4.22 91.4 2.4.34 100 2.4.11 100 2.4.23 97.1 2.4.35 100 2.4.12 100 2.4.24 100 2.4.36 0 41
可 2.4.1 適當之急診人力配置及訓練 (1) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 [ 註 ] 1. 急診室 24 小時至少均應有一位執業二年以上之醫師值班 2. 診療室每日每 12 人次應有護理人員 1 人 3. 急診醫護人員皆具有 BLS 訓練且合格, 且 50% 以上急診醫護人員具有 ACLS 等之證書 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院 42
可 2.4.1 適當之急診人力配置及訓練 (2) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 104 年 QA Q: 基準 2.4.1 符合項目 3 急診醫護人員皆具有 BLS 訓練且合格, 且 50% 以上急診醫護人員具有 ACLS 等之證書, 請問若有 ACLS 證書, 是否仍需呈現 BLS 證書? 又 APLS ETTC EMT-I... 等證書是否也適用該原則? A: 若已具有 ACLS 證書者, 則不須另外呈現 BLS 證書 另依本基準 -[ 註 3] 提及 醫護人員視不同性質之單位所接受之 ACLS NRP ANLS ATLS APLS 及 PALS 等訓練, 可等同接受 ALS 訓練 故若有前述訓練之證書者亦可不須另外呈現 BLS 證書 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院急診醫護人員皆應具有 BLS 訓練且合格, 請改善 2. 醫院急診應有負責醫師排班, 並有班表, 請改善 43
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.2 急診應有完備之設施 設備 儀器 機器, 並確實執行保養管理及清潔管理 [ 註 ] 1. 具備施行心肺復甦術或相當處置所需之設備 儀器 ( 確保氣管 人工呼吸器 輸液 輸血及給藥之準備 去顫器 (defibrillator) 等 ), 且經常備妥於確實可用狀態 2. 應有人員負責急診之設施 設備 儀器 機器之保養 檢查及安全管理, 並訂有規範, 落實執行, 有紀錄可查 3. 設置異常管理手冊, 以因應儀器設備如發生故障時之作業流程 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院 44
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.4.3 依醫院的角色任務, 提供急救病人處置能力 (1) 1. 依醫院定位訂有急診病人的就醫準則與流程, 提供緊急檢查 診斷 住院 手術等急救的醫療處置能力 2. 在醫院無法接受病人時, 應先給予適當之急救, 並依相關機制聯絡, 及運送病人至其他醫療機構 3. 設有精神科住院病房 ( 不含日間照護 ) 之醫院, 同時應訂定有急診精神科病人之醫療作業處理準則與流程, 及病人轉介系統, 包含 : 1) 遵守精神衛生相關法規, 並依適當程序呈報或進行相關醫療事宜 2) 急診病人安排住院或轉介他院之流程 4. 對於急診就醫個案, 知其有疑似遭家庭暴力 ( 含兒童與少年虐待及疏忽 ) 或性侵害犯罪情事者, 應訂有處理作業準則, 並依法通報 45
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.4.3 依醫院的角色任務, 提供急救病人處置能力 (2) ( 續 ) 5. 轉出時應提供轉診病歷摘要 [ 註 ] 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院 46
可 2.4.4 建置適當的急診診療科支援機制 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 應依醫院於社區之角色任務, 建置適當的診療科支援機制 [ 註 ] 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院 104 年委員共識 1. 本條文及評量項目所提 支援 係指以現場支援為主 改善事項常見意見 1. 醫院急診照會制度應有規範, 請改善 47
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.4.5 具備完善的急診醫事人員與警衛輪班制度 [ 註 ] 1. 應有適當醫事人員輪班或支援制度 2. 應有 24 小時警衛或保全人員, 且設有警民連線或報案機制 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院應有 24 小時警衛或保全人員, 以維護病人及工作人員安全, 請改善 48
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.6 應有急診病人醫療 救護處理之適當性及品質檢討分析與改善 1. 定期召開急診品質相關審查會議, 確保急診管理與品質促進 2. 訂有急診醫療品質相關指標, 包含 : 1) 病人置留急診 24 及 48 小時以上之比率 2)72 小時內回診病人比率 3) 病人轉出原因分析 [ 註 ] 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院 104 年委員共識 1. 有關急診醫療品質相關指標可依醫院自行定義 49
可 2.4.7 適當之加護病房組織及人力配置 (1) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 [ 註 ] 1. 醫師人力 : 1) 全院加護病床每 10 床應有 1 名專責主治醫師以上 2) 配置負責加護病房業務之主治醫師及值班醫師 3) 必要時, 應有共同照護的合作機制 2. 護理人力 : 每床應有 1.5 人以上 1. 未設有加護病房者, 可自選本條免評 104 年委員共識 1. 評量項目 [ 註 ]2 專責主治醫師係指該醫師除每週至多 3 個半天門診或手術等, 其餘時間皆待在加護病房執行業務者, 其中星期六 日 例假日及夜診不在計算範圍內 50
可 2.4.7 適當之加護病房組織及人力配置 (2) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 104 年委員共識 ( 續 ) 2. 醫師人力 2 所指應依據醫療機構設置標準, 每一加護病房應有受過高階心肺復甦術訓練之專責相關專科醫師 1 人以上, 且全院加護病床每 10 床應有 1 名專責主治醫師以上 3. 護理人力計算, 共有下列二種認計原則, 醫院可擇一列計 : 1) 醫院各加護病房需分開評量, 且至少有七成之加護病房符合相關要求 2) 以各加護病房之床數加總後合併計算人力, 需符合相關要求 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院加護病房建議應配置專責主治醫師, 請改善 2. 醫院雖自 102 年起未收治病人, 建議仍需落實加護病房之各項管理 51
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.8 加護病房備齊相關設施 設備及儀器, 並應定期保養 維護, 且有紀錄可查 1. 病床床距間隔適當, 且至少有隔離視線之隔簾, 以保障隱私 2. 應有人員負責加護病房之設施 設備 儀器之保養 檢查及安全管理 3. 明訂保養 檢查的排程, 並有紀錄 4. 設置儀器異常管理機制, 以因應故障時之作業流程 5. 每床均有洗手設備 ( 含乾洗手 ) 6. 每 2 床, 均有 1 個濕洗手設備 [ 註 ] 1. 未設有加護病房者, 可自選本條免評 104 年委員共識 1. 符合項目 6 所提 濕洗手設備 之數量, 院內達七成以上的加護病房合格即可 2. 以上所稱 濕洗手設備, 以訪查成人加護病房為主, 新生兒及兒科加護病房除外 52
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.9 良好的加護病房管理 收案評估 診療品質與紀錄 [ 註 ] 1. 定期召開加護病房相關管理會議, 檢討加護病房管理與品質指標 2. 訂定加護病房轉入轉出及運用原則 ( 含轉入優先順序 ) 具體步驟及客觀評估標準並確實執行且有紀錄 3. 呼吸器的使用有治療參數與後續照顧之紀錄 1. 未設有加護病房者, 可自選本條免評 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院加護病房雖有訂定轉入轉出與運用原則, 以及客觀評估標準, 惟未確實執行及記錄, 請改善 53
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.10 加護病房護理人員須依其特性及護理人員需要, 安排在職教育訓練, 並評核其能力 [ 註 ] 1. 依單位特性及護理人員需要, 每年應有院內外之重症照護相關訓練 2. 加護病房工作 2 年以上且領有加護訓練證書及 ACLS 證書, 佔加護病房護理人員數之比例 30% 1. 未設有加護病房者, 可自選本條免評 104 年委員共識 1. 若加護病房的新進護理人員於當年度所接受的加護訓練, 若其課程內容與該加護病房特性之課程相關, 即可列計 2. 若為多個加護病房, 其護理人員之重症照護相關訓練 年資及證書比例應分開列計 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 建議醫院加護病房護理人員應接受重症照護的相關訓練, 請改善 54
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.4.11 適當之精神照護人力配置 (1) 1. 精神醫療人力 : 1) 精神醫療職能治療人員 : 有專責精神醫療職能治療人員 ; 且精神醫療職能治療人員數 : 精神急性一般病床 精神慢性一般病床 精神科加護病床及精神科日間照護單位合計, 每 35 床應有 1 名 (35 床以下可以特約人員兼任, 惟每週需工作 8 小時以上 ) 2) 精神醫療社會工作人員 : 有專責精神醫療社會工作人員 ; 且精神醫療社會工作人員數 : 精神急性一般病床每 30 床應有 1 名 精神慢性一般病床及精神科日間照護單位每 75 床應有 1 名 3) 臨床心理人員 : 有專責臨床心理人員 ; 且臨床心理人員數 : 精神急性一般病床 精神慢性一般病床 精神科加護病床及精神科日間照護單位合計, 每 75 床應有 1 名 (75 床以下可以特約人員兼任, 惟每週需工作 8 小時以上 ) 55
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.4.11 適當之精神照護人力配置 (2) ( 續 ) [ 註 ] 2. 依據醫院住院及門診病人組成, 確保備有適宜的工作人員以提供恰當的服務 1. 未有精神科住院及精神科日間照護單位者, 可自選本條免評 104 年 QA Q: 基準 2.4.11-[ 註 3] 提及 人力計算結果以整數計, 請問是指將小數位無條件捨去? 將小數位無條件進位? 或是四捨五入至整數位? A: 係參照醫療機構設置標準計算方式, 將各項人力計算結果, 取至小數點第一位, 再四捨五入至整數位 56
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.12 精神科日間照護業務應提供以病人為中心之治療模式 : [ 註 ] 1. 醫療團隊提供個別生活訓練 服藥訓練 工作能力訓練 社交技巧訓練 家庭關係強化等復健服務 2. 訂有入出院標準及流程 3. 日間照護環境有注重病人安全相關措施 ( 如防自殺 防跌等 ) 1. 未設有精神科日間照護單位者, 可自選本條免評 57
可 2.4.13 精神科能提供特殊病例治療業務 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 [ 註 ] 1. 提供家暴 ( 含兒少保護 ) 性侵害被害人之身心治療或酒藥癮或自殺防治等特殊治療業務 1. 未有精神科 ( 門診 住院 日間照護 ) 業務者, 可自選本條免評 58
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.4.14 依病人需求提供適宜的精神科職能治療服務 [ 註 ] 1. 職能治療業務應訂有詳細的職能治療工作手冊, 內含各類業務標準化作業流程 活動 / 團體企劃書 評估 治療和檢討等 2. 提供合適的職能治療活動及服務時數和公佈活動時間表並確實執行 3. 應有病人出席職能治療活動之紀錄, 並將紀錄和報告夾貼病歷或記入電子病歷內 1. 未有精神科住院及精神科日間照護業務者, 可自選本條免評 59
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.15 依病人需求提供適宜的精神科社會工作服務與服務品質 基本服務事項完備, 包含 : 1. 訂有精神社工作業手冊 ( 內含專業倫理守則 ), 且落實執行 2. 主動協助病人及家屬獲得社會資源及提供病人社區轉介服務 3. 應訂有出院準備服務計畫之流程, 並依病人需求提供服務 4. 社工作業應備有接案評估 處遇過程及結案紀錄 [ 註 ] 1. 未有精神科住院及精神科日間照護業務者, 可自選本條免評 60
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.16 依病人需求提供適宜的精神科臨床心理服務與服務品質 [ 註 ] 1. 訂有臨床心理作業手冊 ( 內含專業倫理守則 ), 且落實執行 2. 醫院應依病人特性, 發展適當之心理衡鑑與心理治療作業 3. 針對病人特性提供包含預防性 治療性或復健性之心理衡鑑與心理治療業務 4. 心理衡鑑及心理處置紀錄, 應依法規獨立妥善管理, 並將衡鑑報告及處置摘要置入病歷中 1. 未有精神科住院及精神科日間照護業務者, 可自選本條免評 61
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.4.17 由適當醫療照護團隊提供透析照護服務 (1) [ 註 ] 1. 每 15 張血液透析治療床應有專科醫師 1 人以上, 且其中應有 1/2 具有內科或兒科專科醫師資格, 並經完整腎臟醫學訓練與血液透析治療訓練, 其餘醫師亦應經血液透析治療訓練, 並領有證明文件 2. 每位血液透析護理人員照顧 4 位血液透析病人 每位腹膜透析護理人員最多照顧 35 位腹膜透析病人 3. 每位血液透析護理人員應完成至少 16 小時血液透析基礎訓練課程及 24 小時進階訓練課程 照顧腹膜透析護理人員應接受腹膜透析訓練課程 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有血液透析床及腹膜透析床 2) 未提供透析照護服務 ( 腹膜透析或血液透析 ) 62
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.4.17 由適當醫療照護團隊提供透析照護服務 (2) 104 年委員共識 1. 符合項目 2 所提 每位血液透析護理人員照顧 4 位血液透析病人, 以 護病比 進行查核 2. 符合項目 3: 1)16 小時血液透析基礎訓練課程只要上過一次課即可,24 小時進階訓練課程可參考繼續教育訓練的時數或積分 2) 教育訓練時數之認定, 均以 小時 計 ; 若採學分制之教育訓練, 則請醫院以該學分所對應之課程表時數進行統計 3) 訓練方式可包括如院內訓練 院外訓練或實務訓練 (on site training) 等 ; 另, 課程內容可參考腎臟相關學會 ( 如 : 臺灣腎臟護理學會及台灣腎臟醫學會 ) 之認證 63
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.18 建立透析照護服務設施 設備 儀器管理機制, 確實執行 (1) 1. 制訂有明確的各項儀器設備維護相關規章管理制度並確實執行, 且符合規定 2. 應有合格之醫技人員 ( 醫工 ) 或合約廠商, 負責定期執行透析機之檢查 日常保養及維修, 並有故障排除處理流程與紀錄 3. 應有合格之醫技人員 ( 醫工 ) 或合約廠商負責每月定期檢查及實施管路保養 消毒, 且備有管路有效消毒濃度與殘留檢測之規範文件及紀錄, 耗材應依規定定期更換, 並有紀錄 4. 單位有人員負責 RO 水處理系統, 日常檢視餘氯檢驗 食鹽添加之抄表紀錄並有異常故障排除處理流程, 且耗材應依規定定期更換, 並有紀錄 64
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.18 建立透析照護服務設施 設備 儀器管理機制, 確實執行 (2) ( 續 ) [ 註 ] 5. 至少每 2 個月檢測一次水中殘餘物質檢查包括硬度 導電度 餘氯等, 每年檢測一次水中重金屬含量結果並至少符合 AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) 之標準, 備有完整紀錄供評估 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有血液透析床及腹膜透析床 2) 未提供透析照護服務 ( 腹膜透析或血液透析 ) 65
可 2.4.19 建置安全的透析照護服務環境 (1) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 透析室之所有員工有 B C 型肝炎之檢查紀錄 2. 透析室每 30 張透析床至少有一個腳踏式或感應式洗手設備且每張透析床都有乾洗手設備 透析室或每一樓層有緊急沖洗設備 3. 每月至少一次監測透析用水之菌落數, 必須少於 200cfu/ml 每季至少一次所有機台的透析液菌落數, 必須少於 200cfu/ml 4. B 型肝炎透析病人需分區及分床 ( 透析機 ),C 型肝炎透析病人需有分床之安排, 且班與班之間機器必須徹底消毒, 以及每日最後一班結束後之消毒 5. 門診透析病人均定期監測, 並有建立肝炎監測, 異常者有追蹤處置 6. 門診透析病人一年內 B 肝及 C 肝轉陽性率 : 血液透析 5%, 腹膜透析 3% 7. 重複使用透析器之醫院必須符合下列所有標準 : 1) 透析器之消毒設備 ( 手動或自動 ) 必須維持系統功能之完整性 66
可 2.4.19 建置安全的透析照護服務環境 (2) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 ( 續 ) [ 註 ] 2) 透析器之消毒設備須有操作規範及緊急應變處理規範 3) 透析器之消毒場所必須明顯標示區分危害物品, 設立物質安全資料表供查詢 4) 透析器消毒作業場所設置明顯的警告標誌和緊急沖洗設施 有適當的保護裝備, 如 : 防護衣 護目鏡 防護罩 耐酸鹼手套有良好的污水排水系統及適當的排風量 ( 每小時換氣至少 12 次以上 ) 合適的滅菌劑儲存設備 5) 透析器之消毒須有消毒液殘餘量檢測資料備查 6) 透析器之效用需測 total cell volume 且有紀錄備查 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有血液透析床及腹膜透析床 2) 未提供透析照護服務 ( 腹膜透析或血液透析 ) 67
可 2.4.19 建置安全的透析照護服務環境 (3) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 104 年委員共識 1. 評鑑委員可參考受評醫院上次之感染管制查核結果 (10.1 項次 ) 2. 符合項目 2 所提 緊急沖洗設備, 依據台灣腎臟醫學會 血液透析及腹膜透析評量作業說明 之定義係指 每一樓層均有蓮蓬頭或噴灑設備即可 3. 符合項目 4, 依據台灣腎臟醫學會 血液透析及腹膜透析評量作業說明 之定義 : 1)C 型肝炎透析病人需有分床 ( 透析機 ) 之安排, 班與班之間必須徹底消毒 2)B 型肝炎透析病人需分區及分床, 班與班之間必須徹底消毒 3) 負壓隔離病房或加護病房內, 如有透析機台, 須特別注意是否依規定進行水質監測 4. 符合項目 5 所提 定期, 均以每年計之 68
可 2.4.20 透析照護服務之醫療照護品質適當 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 對 90% 以上門診透析病人有監測下列指標 : 1. 90% 以上血液透析病人每次 Kt/V 1.2,65% 以上腹膜透析病人每週 Kt/V 1.7 2. 70% 以上血液透析病人,65% 以上腹膜透析病人, 達到血清白蛋白 (Albumin) 之標準 3. 85% 以上透析病人 Hct 26% 4. 55 歲以下病人移植登錄率 5% 5. 有進行腹膜透析推廣 [ 註 ] 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有血液透析床及腹膜透析床 2) 未提供透析照護服務 ( 腹膜透析或血液透析 ) 104 年委員共識 1. 地區醫院若有進行移植登錄, 即可認定符合項目 4 符合 69
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.21 慢性呼吸照護病房 (RCW) 應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務 [ 註 ] 1. 每 40 床應有專責內科專科醫師 1 名負責每日病房迴診, 接受胸腔醫學訓練之內科專科醫師每週迴診三次 2. 有內科住院醫師或內科專科醫師負責夜間及假日值班 3. 每 30 床應有呼吸治療師至少 1 名 4. 每 4 床應有 1 人以上且 50% 以上護理人員有 2 年以上臨床護理經驗 5. 個案管理師可由呼吸治療師 護理師 或社工師兼任 1. 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有慢性呼吸照護病房 (RCW) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 63 天之病人 ; 或於急性病房有收治使用呼吸器超過 21 天 (63 天以下 ) 之病人 104 年委員共識 1. 符合項目 1 所提 專責醫師, 不規範其於單位內執行業務時間, 惟須符合評量項目所規定之作業事項 70
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.22 慢性呼吸照護病房 (RCW) 應建立呼吸照護服務設施設備管理機制, 確實執行 [ 註 ] 1. 具下列功能呼吸器比例適當 ( 10%): 1) 同時具備 A/CMV SIMV PS 等呼吸型態設定模式 2) 可以監測吐氣潮氣量 2. 具備血壓 心跳或血氧濃度之生理監視器數量 床數 1/6 3. 呼吸照護設施設備有定期維修保養紀錄 1. 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有慢性呼吸照護病房 (RCW) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 63 天之病人 ; 或於急性病房有收治使用呼吸器超過 21 天 (63 天以下 ) 之病人 71
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可 2.4.23 慢性呼吸照護病房 (RCW) 之醫療照護品質適當 [ 註 ] 1. 呼吸器病人營養品質 : 每月有營養師定期訪視 ; 每兩週有定期評估病人體重及營養狀況, 含營養診斷 營養介入 評估與監測 ; 每三個月有檢測病人白蛋白及基本電解質狀況 2. 呼吸器病人治療計畫妥適 : 病人每兩週有進行呼吸器脫離之再評估, 提供適當之復健訓練, 對末期病人可提供適當之安寧照護 1. 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有慢性呼吸照護病房 (RCW) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 63 天之病人 ; 或於急性病房有收治使用呼吸器超過 21 天 (63 天以下 ) 之病人 72
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.24 亞急性呼吸照護病房 (RCC) 應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務 (1) [ 註 ] 1. 每 24 床有接受胸腔醫學訓練之內科專科醫師 1 名負責診療業務 2. 24 小時均有受過高階心肺復甦術訓練, 並具二年以上執業經驗之醫師值班 3. 每 10 床應有呼吸治療師 1 名, 全天 24 小時均有呼吸治療師提供照護服務 4. 每床應有 1.5 人且 60% 以上護理人員有 2 年以上臨床護理經驗 5. 個案管理師可由呼吸治療師 護理師或社工師兼任, 且訂有個案管理之作業流程與規範 1. 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有亞急性呼吸照護病房 (RCC) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 21 天 ( 含 ) 以上之病人 73
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.24 亞急性呼吸照護病房 (RCC) 應由適當醫療照護團隊提供呼吸照護服務 (2) 104 年委員共識 符合項目 3 所提 可提供 24 小時服務 : 1. 係指 24 小時有需要呼吸治療師之服務時, 能提供服務即可 2. 其提供照護服務之方式, 建議可依衛生福利部 ( 原行政院衛生署 )102 年 3 月 21 日衛署醫字第 1020200292 號函之函釋內容辦理 : 1) 若醫院聘有之呼吸治療師人數不足以在院輪值三班時, 為提供 24 小時呼吸治療服務, 得審酌病人情況, 在院外 30 分鐘可達處所 on call 2) 若醫院自聘之呼吸治療師人數足夠時, 則 24 小時提供服務係指在醫院內值勤 74
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.25 亞急性呼吸照護病房 (RCC) 應建立呼吸照護服務設施設備管理機制, 確實執行 [ 註 ] 1. 具下列功能呼吸器比例適當 ( 60%): 1) 同時具備 A/CMV SIMV PS 等呼吸型態設定模式 2) 可以監測吐氣潮氣量 2. 具備血壓 心跳與血氧濃度之生理監視器數量 床數 1/2 3. 呼吸照護設施設備有定期維修保養紀錄 1. 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有亞急性呼吸照護病房 (RCC) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 21 天 ( 含 ) 以上之病人 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院應具備足夠的血壓 心跳與血氧濃度生理監視器, 以符合評量項目要求, 請改善 75
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可 2.4.26 亞急性呼吸照護病房 (RCC) 之醫療照護品質適當 [ 註 ] 1. 呼吸器病人營養品質 : 每兩週有營養師定期訪視 ; 評估病人體重及營養狀況, 含營養診斷 營養介入 評估與監測並檢測病人白蛋白及基本電解質狀況 2. 脫離呼吸器評估計畫及確實執行脫離計畫適當 : 能適當評估病人並為其進行呼吸器脫離訓練 3. 定期檢討院內呼吸器脫離率 : 呼吸器脫離率平均 40% 4. 病情穩定病人能適時即早下轉, 降低醫療資源耗損 ; 平均 RCC 住院日數 35 日 1. 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有亞急性呼吸照護病房 (RCC) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 21 天 ( 含 ) 以上之病人 76
可 2.4.27 呼吸照護服務感染管制作業 (1) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 1. 呼吸治療裝置 ( 潮濕瓶 噴霧瓶 軟管之類 ) 貯存時應保持乾燥, 包裝完整, 使用單一包裝並標示有效日期, 保持密閉性及外層的清潔, 避免被灰塵沾污 2. 呼吸治療所使用之蒸餾水, 一律採用無菌之蒸餾水 3. 噴霧治療之使用以緩解支氣管痙攣及呼吸道分泌物過多之病人為主, 高感染性呼吸道傳染病者 ( 如 SARS TB 新型流感等 ) 避免使用 4. 使用氧氣治療之鼻導管 (nasal cannula) 或氣切及插管之接管採 單一病人使用後即丟棄 5. 每床病人應單獨使用一個甦醒袋 (Ambu bag), 以避免交互感染 ; 如非單一病人使用之甦醒袋, 每次使用後需完成高層次消毒程序, 才能給他人再次使用 77
可 2.4.27 呼吸照護服務感染管制作業 (2) 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 [ 註 ] 1. 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有慢性呼吸照護病房 (RCW) 及亞急性呼吸照護病房 (RCC) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 21~63 天之病人 3) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 63 天 ( 含 ) 以上之病人 104 年委員共識 1. 評鑑委員可參考受評醫院上次之感染管制查核結果 (10.2 項次 ) 78
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可試 2.4.28 適當之牙科人力配置, 且設有牙科專科或各專業學會認定之診療科 1. 設有全科 ( 一般 ) 牙科或家庭牙醫科 2. 牙醫師 : 應有經 2 年以上醫師訓練之牙醫師 1 人以上 3. 牙科輔助人員 : 需經相關訓練, 每 4 台牙科治療台應有 1 人以上 [ 註 ] 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設置牙科 口腔顎面外科 口腔病理科 齒顎矯正科 2) 未提供牙科相關服務 2. 本條為試評條文, 評量結果不納入評鑑成績計算 79
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可試 2.4.29 牙醫單位應有完備之設施 設備 儀器, 並確實執行保養管理及清潔管理 (1) [ 註 ] 1. 至少設有牙科治療台 1 台以上, 且附近設有濕洗手設備 2. 應有獨立診療室及候診場所, 並有適當維護隱私之設施 3. 具備適當且足夠之設備, 如 : 全口 X 光機 牙根尖 X 光機 鹵素光機 超音波洗牙機及高 慢速磨牙機等 4. 儀器設備應有清潔 檢查 保養及維修, 且有紀錄可查 5. 放射線之儀器設備應符合游離輻射防護法之規定, 包含照射人員資格 設備定期安全檢測 牙科病人照射應注意事項等 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設置牙科 口腔顎面外科 口腔病理科 齒顎矯正科 2) 未提供牙科相關服務 2. 本條為試評條文, 評量結果不納入評鑑成績計算 80
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可試 2.4.29 牙醫單位應有完備之設施 設備 儀器, 並確實執行保養管理及清潔管理 (2) 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院牙科使用之器械宜區分感染及非感染之清洗流程, 經高壓消毒後, 宜標示起迄日期, 以維護病人安全, 請改善 2. 請醫院加強牙科儀器與設備之清潔 3. 醫院急救車上之消毒罐宜明確標明起訖時間及指示標籤, 請感管單位制訂統一之作業標準, 且落實執行 81
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可試 2.4.30 具備符合標準之牙科照護作業程序, 並確實執行 : [ 註 ] 1. 訂有牙科照護作業程序, 提供牙科各項治療之標準流程 2. 應與病人溝通 適當說明病情及處置 治療方式 治療前後須知 注意事項 替代方案 風險 預後等, 並取得同意 3. 病歷紀錄應完整 詳實, 必要時畫圖表示 4. 可對住院病人提供牙科照會服務 5. 對治療後的病人提供適當之衛教指導 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設置牙科 口腔顎面外科 口腔病理科 齒顎矯正科 2) 未提供牙科相關服務 2. 本條為試評條文, 評量結果不納入評鑑成績計算 82
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可試 2.4.31 牙醫單位具有完備之品質管理及病人安全措施 : [ 註 ] 1. 訂有適當之品質管理與病人安全作業指引, 以保障病人安全及治療品質 2. 在 防止意外吞入之安全作業指引 中, 載明防止意外吞入事件及其醫療處置之標準作業流程 3. 若有執行口腔手術前, 醫師應詳盡說明, 且由病人簽具同意書 ; 並訂有病人辨識及部位確認機制 4. 牙科治療區內備有足夠之氧氣及急救設備, 其功能及供應正常, 且人員能正確操作 1. 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設置牙科 口腔顎面外科 口腔病理科 齒顎矯正科 2) 未提供牙科相關服務 2. 本條為試評條文, 評量結果不納入評鑑成績計算 83
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可試 2.4.32 設置身心障礙者牙科門診, 並提供適切之服務 [ 註 ] 1. 應設置獨立之身心障礙者牙科門診, 並設有身心障礙服務窗口, 有適當之人員, 提供引導 溝通 協助就醫等服務 2. 身心障礙者牙科門診應提供臨櫃 語音及網路掛號服務 3. 身心障礙者牙科門診應有適合輪椅乘坐者使用之櫃台, 及方便輪椅 推床進出之適當空間 ; 櫃台及進出動線應有明顯之引導標示 4. 訂有身心障礙者牙科門診跨醫療科別之會診流程 5. 對治療後的病人提供適當之衛教指導 1. 非轄屬縣市衛生局指定 開設身心障礙者牙科特別門診醫院, 且未開設身心障礙者牙科特別門診者, 可自選本條免評 2. 本條為試評條文, 評量結果不納入評鑑成績計算 84
可試 2.4.33 適當之中醫人力配置及訓練 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 [ 註 ] 1. 中醫師 : 1) 各診療科均應有經 2 年以上醫師訓練之專任中醫師 1 人以上 2) 若有設置中醫病床則每十床應有中醫師 1 人以上 2. 中藥調劑人員 : 應符合醫院設置標準, 濃縮中藥調劑作業, 每月處方箋總數平均每日 60 張, 應有 1 名以上藥事人員 3. 護理人員 : 每診療室應有 1 人以上 1. 中醫部門未達 4 名中醫師者, 本條免評 2. 本條為試評條文, 評量結果不納入評鑑成績計算 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院中醫診療室無配置護理人員, 請改善 85
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用可試 2.4.34 應由適當中醫醫療團隊提供中醫及跨團隊醫療照護 1. 明訂中西醫會診治療模式, 建置適當會診流程等相關規定 2. 明訂中醫轉診治療模式, 建置適當轉診流程等相關規定 [ 註 ] 1. 中醫部門未達 4 名中醫師者, 本條免評 2. 本條為試評條文, 評量結果不納入評鑑成績計算 86
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 可試 2.4.35 中醫單位應有完備之設施 設備 儀器, 並確實執行保養管理及清潔管理 [ 註 ] 1. 應有獨立診療室及候診場所, 並有適當維護隱私之設施 2. 儀器 設備適當 足夠, 並有清潔 檢查 保養及維修管理, 且有紀錄可查 1. 中醫部門未達 4 名中醫師者, 本條免評 2. 本條為試評條文, 評量結果不納入評鑑成績計算 87
可試 2.4.36 中醫單位具有完備的病人安全措施 醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 : [ 註 ] 1. 依 中醫醫療院所安全作業參考指引 擬訂單位的照護安全作業規範, 供人員查詢 執行 2. 對於針刺及特殊療法事件之預防及處置訂有作業流程及規範 3. 治療區內備有足夠之氧氣及急救設備, 其功能及供應正常, 且人員能正確操作 1. 中醫部門未達 4 名中醫師者, 本條免評 2. 本條為試評條文, 評量結果不納入評鑑成績計算 改善事項 ( 各項評量結果為不符合之基準 ) 常見意見 1. 醫院中醫應擬訂單位之照護安全作業規範, 且治療區內應備有足夠急救設備, 請改善 88
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 實地評鑑重點提醒 主管級 廣為宣傳 提供正確訊息 建立共識 : 凡走過必留下痕跡 比較現有作業標準與評鑑基準之差異 修訂適用之作業基準 基層 ( 一線 ) 人員的準備 : 含基層主管 建立團隊運作 (Teamwork) 的氛圍 基層人員 平日之工作即應落實標準作業流程 : 平時如戰時 應對能力的培訓 : 自我介紹 作業介紹 疑問澄清 加強病歷記錄的完整性 即時性 : 醫療及護理 89
醫院評鑑基準 - 急性一般病床 99 床以下醫院適用 感謝聆聽 敬請指教 90