台灣腎臟醫學會九十五年度血液透析評量作業評量標準

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琦米
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1 血液透析訪視作業評量標準註 :1. 此評量表請院所先行填寫自評項目, 並或郵寄回台灣腎臟醫學會, 作為委員訪視時之評量表 2. 每一章評量細項之評分等級若為 E 者, 請在說明欄內說明原因, 以便讓委員及學會能進一步了解原因 3. 評量表內院所自評項目以註明第一章病患安全 1.1 建置透析病患安全的醫療環境評量標準評分說明評分等級急救設備必電擊器氣管插管氧氣供應設備抽吸設備急救 ( 車 ) 箱必必備急救藥品 ( 項目數量有效日期定期盤點記錄 ) 感染管制作業設備運作功能定期測試正常良好 ( 有定期記錄 ) 透析室周邊設備 1. 緊急供電設備 2. 消防安全設備感染管制措施人員必透析室員工應作 B C 型肝炎血清檢查 A: 急救設備置於透析室內, 數量足夠且功能正常 C: 急救設備可隨時取得, 數量足夠且功能正常 E: 急救設備不足或功能異常 A: 急救藥品置於透析室內, 數量足夠且在效期內 C: 急救藥品可隨時取得, 數量足夠且在效期內 E: 急救藥品不足或過期 A: 急救設備每星期定期測試, 且有記錄供查詢, 對於有問題的設備均能立即修正或更換 C: 急救設備每個月定期測試, 且有記錄供查詢, 對於有問題的設備均能立即修正或更換 E: 急救設備沒有定期測試, 無記錄供查詢, 或設備老舊未即時修正或更換 C: 符合醫療院所設置標準, 且有檢驗合格證明 E: 不符合醫療院所設置標準, 或缺檢驗合格證明 A: 100% 員工均有 B C 型肝炎之檢查記錄, 且對於 B 肝表面抗體陰性之員工有定期 ( 一年 ) 追蹤 C: > 75% 員工有 B C 型肝炎之檢查記錄 E: < 30% 員工有 B C 型肝炎之檢查記錄 Page 1 of 19 訪視委員簽名 :

2 感染管制措施環境應有充足且適當之洗手設備, 醫護人員有良好之洗手習慣及正確的洗手方式每月採集逆滲透水與透析液作菌落數檢查, 監測透析用水菌落數須小於 200 cfu/ml, 且透析液進透析器端菌落數以小於 200 cfu/ml 為標準重覆使用人工腎臟之消毒法 : 以學會之重覆使用人工腎臟作業指引為基準嚴禁不同病人間交互使用人工腎臟隔離措施血流傳染性肝炎病患實施床位區隔每年監測病患肝炎情形, 異常者有複檢 A: 透析室每 15 張透析床至少有一個腳踏式或感應式洗手設備 ( 或有傳統洗手設備外加乾式洗手設備 ) 透析室或每一樓層有緊急沖洗設備 C: 透析室每 30 張透析床至少有一個腳踏式或感應式洗手設備 ( 或有傳統洗手設備外加乾式洗手設備 ) 透析室或每一層樓有緊急沖洗設備 E: 透析室 > 30 床透析床有一個腳踏式或感應式洗手設備 ( 或有傳統洗手設備外加乾式洗手設備 ) A: 完全遵循學會制定的標準作業流程執行 C: 部份有遵循學會制定的標準作業流程執行 E: 沒有遵循學會制定的標準作業流程執行 A: 完全沒有重覆使用人工腎臟, 或人工腎臟有重覆使用且遵循學會制定之作業指引並有詳細記錄備查 C: 人工腎臟有重覆使用且遵循學會制定之作業指引, 但記錄不完整 E: 人工腎臟重覆使用未遵循學會制定之作業指引 A: B 及 C 型肝炎透析病患有機器隔離及床位隔區, 且兩班之間機器有徹底消毒 C: B 及 C 型肝炎透析病患有機器隔離或床位隔區, 且兩班之間機器有徹底消毒 E: 未作隔離或消毒措施 A: 透析病患有建立肝炎監測, 異常者有追蹤處置, 所有透析病患均定期監測 C: 部份透析病患有建立肝炎監測, 異常者有追蹤處置, 部份透析病患均定期監測 E: 沒有定期監測及追蹤處置 Page 2 of 19 訪視委員簽名 :

3 監測門診透析病患 B 型 C 型肝炎轉陽率評分等級為 E 者說明欄必對於發燒之透析病患有給予適當處置 1.3 危機處理機制長時間停水停電之危機處理透析室遇長時間停水停電 ( 院所自無法及時恢復時, 透析病患評項目 ) 之轉介安置及後送透析室停水停電時, 透析病患轉介後之追蹤天然災害之危機處理風災水災或地震時, 透析病患無法至透析室接受透析治療時之處置措施評分等級為 E 者說明欄透析中的病患安全必病患透析中發生問題的處置與流程 C: 一年內 B 肝及 C 肝轉陽性率各 < 5% E: 一年內 B 肝或 C 肝轉陽性率 > 5% C: 對於發燒病患的處置有標準流程, 譬如有提供口罩乾洗手, 並給予適當處置 E: 對於發燒病患的處置無規範 A: 有完善之病患轉介安置及後送之標準作業流程 C: 病患之轉介安置及後送之標準作業流程尚未完善 E: 病患沒有完善之轉介安置及後送之標準作業流程 C: 病患轉介安置至其他醫院繼續治療時, 仍有定期追蹤了解狀況 E: 病患轉介安置至其他醫院繼續治療時, 未繼續追蹤了解狀況 A: 有標準作業流程且病患了解如何自行處理 C: 有標準作業流程但病患尚未了解如何自行處理 E: 無標準作業流程且病患不了解如何自行處理 A: 訂有問題處理的 SOP, 在問題發生時都能遵照 SOP 處理且有紀錄 C: 訂有問題處理的 SOP, 問題發生時的處理與 SOP 流程不符, 沒有紀錄可查詢, 但可回答問題 E: 沒有問題處理的 SOP, 大多數的護理人員無法回答問題, 且沒有危機處理紀錄 Page 3 of 19 訪視委員簽名 :

4 第二章適當的醫療作業 ( 全部為自評項目 ) 訪視標準評分說明評分等級 2.1 透析病歷記載完整性完整的疾病史以抽查病歷為主 : 必藥物過敏 B C 肝炎標示血型記錄等完整必瘻管導管放置記錄完整 ( 手術部位方式次數併發症等 ) 必治療處方記錄完整 ( 輸血 EPO 藥物等) 檢查記錄完整 ( 生化 Hct 或 Hb ipth X-ray 等 ) 必血液透析過程記錄單記錄 - 內容具完整性正確性及適當處置並簽章 ( 護理人員醫師 ) 加分項目每三個月透析病情總結 - 內容具系統性連續性及治療計劃並簽章 ( 醫師 ) 2.2 醫療照顧品質評分等級 : A: 100 分 ;C: 70~90 分 ;E: < 70 分適當透析指標 (URR 或 Kt/V 擇一評量 ) URR 受檢率大於 90% 平均值大於 0.65 檢查值分佈大於 0.65 佔 80% 以上檢查值分佈小於 0.60 佔 10% 以下對於未達理想者有改善方案及追蹤結果 Kt/V ( 以 Daugirdas 公式計算結果 ) 受檢率大於 90% 平均值大於 1.2 檢查值分佈大於 1.2 佔 60% 以上檢查值分佈小於 1.0 佔 5% 以下對於未達理想者有改善方案 800 人次之透析院所, 抽查 5 本病歷 > 800 人次之透析院所, 抽查 10 本病歷 (1) 800 人次之透析院所 A: 5 本病歷記載均非常適當 C + : 4 本病歷記載均非常適當 C: 3 本病歷記載均非常適當 C - : 僅 2 本病歷記載非常適當 E: 僅 1 本病歷記載非常適當 (2) > 800 人次之透析院所 A: 10 本病歷記載均非常適當 C + : 8 本病歷記載均非常適當 C : 6 本病歷記載均非常適當 C - : 僅 4 本病歷記載均非常適當 E: 僅 2 本病歷記載均非常適當血清白蛋白 (Albumin) 檢驗方法 :BCG BCP 受檢率是否大於 90% 平均值大於 3.5 (BCG) 或 3.0 (BCP) Page 4 of 19 訪視委員簽名 :

5 檢查值分佈大於 3.5 (BCG) 或 3.0 (BCP) 佔 80% 以上檢查值分佈小於 3.0 (BCG) 或 2.5 (BCP) 佔 5% 以下對於未達理想者是否有改善方案貧血處理情況 (Hct 或 Hb 可擇一評量 ) Hct 受檢率是否大於 95% 平均值是否大於 30% 平均值是否大於 28% 平均值是否大於 26% 檢查值分布小於 24% 者佔 10% 以下經常性 Hct 值未達理想者有適當改善方案 Hb 受檢率是否大於 90% 平均值是否大於 10 g/dl 平均值是否大於 9.3 g/dl 平均值是否大於 8.5 g/dl 檢查值分布小於 8 g/dl 者佔 10% 以下經常性 Hb 值未達理想者有適當改善方案 Ferritin 受檢率是否大於 90% Hct< 30% 或 Hb< 8.5g/dL 者其 ferritin 200 ng/ml 佔 10% 以下檢查值大於 800 ng/ml 者佔 20% 以下鐵劑使用不適當 :ferritin > 800 ng/ml 及 iron saturation > 50% 以上者仍使用鐵劑治療 EPO 使用情況 Hct < 30% 或 Hb< 8.5g/dL 者合理給予 EPO( 過敏者例外 ) 注射 Hct 30% 或 Hb< 8.5g/dL 者合理給予 EPO 注射 Hct 在 33% ~ 36% 仍然合理給予 EPO 注射輸血不適當者 (EPO 劑量不足, 卻嘗試由輸血來提高 Hct) 40 分 - ( 扣分項目 ) 40 分 - ( 扣分項目 ) Page 5 of 19 訪視委員簽名 :

6 2.2.3 腎性骨病變防治與處理 Ca P: 使用 ionized Ca 請乘以 2 Ca P 受檢率是否均大於 95% Ca 平均值是否在 mg/dl 之間 Ca 檢查值分佈大於 11 mg/dl 者是否佔 15% 以下 P 平均值是否小於 6 mg/dl Ca P 未達理想是否有改善方案 Ca P 乘積平均值是否大於 60 mg 2 /dl Intact-PTH intact-pth 受檢率大於 95% intact-pth 檢查值小於 100 pg/ml 者佔 50% 以下 intact-pth 檢查值大於 800 pg/ml 者且無積極治療者佔 20% 以下 intact-pth 未達理想是否有改善方案心血管併發症之防治與處理 CTR ( 請勾選院所使用之方法, 使用方法請參閱評量說明第 4 頁 ) 受檢率大於 75% 平均值 0.55 檢查值分佈小於 0.5 者佔 40% 以上檢查值分佈大於 0.60 者佔 10% 以下高 CTR 者是否有適當改善方案膽固醇受檢率大於 95% 平均值小於 200 mg/dl 檢查值分佈小於 200 者佔 70% 以上檢查值分佈大於 300 者佔 10% 以下高膽固醇者是否有適當改善方案 : 三酸甘油脂 (TG) 受檢率 95% 以上血壓 ( 甲 + 乙 = 總分 ) 甲理想乾體重是否有適當調整有定期檢討有記載改善方案有追蹤結果有定期檢討有記載改善方案未追蹤結果 - ( 扣分項目 ) 測量方法 A ; 測量方法 B ; 測量方法 C ; 測量方法 D ( 加分項目 ) 60 分 45 分 Page 6 of 19 訪視委員簽名 :

7 乙有定期檢討無記載改善方案有追蹤結果有定期檢討無記載改善方案未追蹤結果無定期檢討無記載改善方案未追蹤結果使用抗高血壓藥情況是否適當有定期檢討有記載治療計劃有追蹤治療結果有定期檢討有記載治療計劃未追蹤治療結果有定期檢討無記載治療計劃有追蹤治療結果有定期檢討無記載治療計劃未追蹤治療結果無定期檢討無記載治療計劃未追蹤治療結果 15 分 0 分 40 分 0 分 Page 7 of 19 訪視委員簽名 :

8 第三章提供適切之護理照護 3.1 護理行政護理管理運作評量標準評分說明評分等級健全的護理組織及管理各職掌及業務規範明確物料管理物料管理應符合 1. 設有物料放置空間 2. 物料空間溫度適當 3. 存放空間及位置恰當 4. 物料在有效期限內 5. 包裝完整 6. 庫存量足夠設有足夠集中存放物料之空間, 且空間內標示清楚易認, 物料存取動線設計佳專用空間有防災設施, 且物料存放無導致危害公共安全之虞 A: 符合 C 項, 且訂有年度工作計畫及執行紀錄 C: 設有護理主管負責護理行政及教學工作, 並明訂其工作職責 C: 訂有行政業務規範或手冊, 內容包含各職級人員之工作執掌業務範圍及人事規範, 如護理人員給假加班考核福利獎勵等等 C: 現場查驗, 物料管理應符合左列原則 A: 物料存取動線設計佳且空間內標示清楚易認 C: 設有足夠集中存放物料之空間 E: 未達以上標準 C: 專用空間之設計應考量防災 ( 防水災火災地震停電無照明等 ), 且物料之存放 ( 包含紙箱 ) 應遠離火源, 避免掉落傷人及不可妨礙人員逃生 E: 未達以上標準 Page 8 of 19 訪視委員簽名 :

9 3.2 病人照護護理照護評量標準評分說明評分等級備有血液透析照護作業常規及技術標準 A: 符合 C 項, 且 1. 至少每三年修訂內容一次 2. 護理人員皆能遵行護理照護指引常規或技術標準, 並有稽核紀錄 C: 訂有護理照護指引或常規技術標準提供適當的照護觀察及處置 A: 符合 C 項, 且若發生異常合併症時, 有預防檢討紀錄 C: 1. 透析處方紀錄與線上執行狀況正確無誤 2. 病歷有透析治療過程及處理紀錄 3. 病歷有透析中發生合併症時處理紀錄 4. 照護病人能維護隱私護理指導提供衛教資料與指導 1. 建議血液透析衛教內容應包含 : (1) 水分控制 / 限水 (2) 血管通路照護 (3) 透析用藥安全 (4) 高磷食物 / 限磷 (5) 高鉀食物 / 限鉀 (6) 透析應有之飲食控制 (7) 日常生活照顧 ( 包含血壓血糖體重檢測 ) (8) 透析不適時之症狀與處理 (9) 防止跌倒 3.3 護理品管病人安全 A: 符合 C 項, 且 1. 能依病患需要提供個別衛教指導或團體衛教 2. 給病患指導後, 能評值成效且有檢討改善紀錄 C: 1. 單位提供左列至少五項衛教單張海報或資料, 且有紀錄或查檢表 (Checklist) 2. 每位新病患均有接受環境介紹 ( 含緊急逃生說明 ) 有藥物管理 A: 符合 C 項, 且 1. 急救藥品及設備各班確實點班且有紀錄若為號碼鎖應可立即解鎖使用 2. 藥物存放位置標示清楚 C: 1. 設有常備藥品及高警訊藥品管理辦法 ( 含需冷藏藥品 ), 若設有管制藥品, 應符合管制藥品管理條例及施行細則 Page 9 of 19 訪視委員簽名 :

10 評量標準評分說明評分等級規定 2. 一般藥品與高警訊藥品分開放置 3. 有點班紀錄 4. 常備藥開封後需標示有效日期 5. 冷藏藥品冰箱, 應維持 2-8, 並接緊急電源, 且有溫度紀錄正確給藥 A: 符合 C 項, 且給藥前, 給予用藥指導, 給藥後, 觀察病患反應, 如有副作用, 應與醫師確認且有處理紀錄 C:1. 備有單位常用藥品查詢工具 2. 能正確依醫囑給藥, 給藥時確認病患姓名藥品名稱劑量用法途徑時間, 且有紀錄 3. 在抗凝劑的空針外註明藥物名稱稀釋時間及稀釋後劑量 4. 所有給藥皆應有書面醫囑 5. 病人自備藥物需有醫囑才能執行訂定感染管制規範並落實執行 A: 符合 C 項, 有針扎事件處理流程 C: 1. 有感染管制規範並定期修正 2. 每日或污染後立即更換工作服 3. 護理人員照護病人時應戴外科口罩 4. 護理人員執行血管穿刺上下機拔針時應配戴護目鏡, 且眼鏡不能取代護目鏡 5. 應具有生物醫療性廢棄物及尖銳物品收集容器確實執行手部衛生 1. 護理人員在執行以下照護前後, 應確實洗手 (1) 接觸病患前 (2) 執行清潔 / 無菌操作技術前 (3) 接觸有暴露病人體液風險後 (4) 接觸病患後 (5) 接觸病患週遭環境後 A: 符合 C 項, 且 1. 建議每張透析床都有乾洗手設備 2. 訂有手部衛生稽核機制 3. 定期稽核手部衛生遵從性及正確性且留有紀錄 C: 1. 濕洗手設備應為非手控式水龍頭, 且有正確洗手步驟之標示, 洗手台備有手部消毒劑及擦手紙 2. 護理人員在執行左列照護前後, 能確實洗手 Page 10 of 19 訪視委員簽名 :

11 3.3.2 透析護理品質監測訂有透析照護異常事件規範訂有透析照護異常事件監測及改善措施 1. 建議血液透析應監測的異常事件可包括 : (1) 人工腎臟凝固 (2) 管路滑脫 (3) 血液流失 ( 漏血或滲血 ) (4) 空氣栓塞 (5) 病人於透析室跌倒 (6) 給藥錯誤 (7) 輸血異常 (8) 休克 (9) 給錯人工腎臟 (10) 給錯透析液 (11) 脫水誤差 (12) 透析中不預期心跳停止 (13) 其他評量標準評分說明評分等級 A: 符合 C 項, 且建置不以懲罰為原則的內部通報系統, 鼓勵同仁通報 C: 訂有異常事件管理規範 A: 符合 C 項, 且 1. 有改善執行紀錄 2. 護理人員清楚異常事件之預防措施 C: 訂有至少 3 項異常事件監測紀錄 Page 11 of 19 訪視委員簽名 :

12 第四章人力素質提升及品質促進 ( 全部為自評項目 ) 4.1 醫師人力醫師參加教育訓練及學術活動評量標準評分說明評分等級鼓勵醫師參與學會研討會及研究發表 A: 一年內至少參加國內外腎臟相關學術研討會二次, 且有論文發表 C: 一年內至少參加國內外腎臟相關學術研討會二次 E: 均未參加研討會舉行透析單位內病情討論會 A: 單位內每個月有定期舉辦病情討論會, 且有紀錄可查 C: 單位內每三個月定期舉辦病情討論會, 且有紀錄可查 E: 單位內沒有舉辦病情討論會, 或無紀錄可查醫師人力配置 C: 每十五張血液透析治療床 ( 台 ) 應有醫師一人以上, 且其中應有二分之一以上具腎臟專科醫師資格照顧 E: 不符合上述規定 4.2 護理人力及繼續教育護理人員參加教育課程及學術活動落實血液透析護理相關訓練 A:1. 每年有 2/3 以上護理人員, 至少公假或公費參加相關在職教育 1 次以上 2. 工作人員接受急救相關訓練且有紀錄 C:1. 每位新進血液透析護理人員到職一年內應具有腎臟醫學會或腎臟護理學會血液透析訓練班 ( 基礎訓練課程 ) 之結業證明 ( 上課證明 ) 2. 每位護理人員 3 年內應完成至少 24 小時進階訓練課程 E: 未達上述標準護理人員素質護理人力穩定護理人員具備臨床透析護理工作三年以上經驗占 % 護理人力配置 C: 每位血液透析護理人員照顧 4 位血液透析病患 Page 12 of 19 訪視委員簽名 :

13 第五章經營管理之合理性 5.1 設施設備管理機器維修與消毒制訂有明確的各項機器設備維護相關規章管理制度並確實執行 ( 例如 : 每月定期保養維護文件日常故障排除處理流程等 ) 設有專人或簽約廠商負責單位機器設備維修管理 1. 單位有專責之醫工 ( 技術 ) 單位人員或有合格之簽約廠商負責機器之維修及日常保養事項執行 2. 應有合約廠商資料或保養合約等資料供評估必評量標準評分說明評分等級確實執行透析機定期之檢查保養及維修並有紀錄 1. 應有合格之醫技人員或合約廠商負責執行 2. 至少每月定期保養一次並有完整之紀錄資料供評估 3. 日常故障排除處理流程與紀錄確實執行電擊器血壓計再生處理設備等相關醫療儀器設備之檢查保養及維修並有紀錄 1. 應有合格之醫技人員或合約廠商負責執行 2. 應至少每年定期保養一次並有紀錄資料供評估各項儀器設備備有相關說明書及操作手冊 ( 各項儀器設備應有個別之說明書及操作保養手冊並妥善保管以便人員隨時參照 ) A: 完全符合規定, 且有紀錄查詢 C: 符合規定, 紀錄不完整 A: 完全符合操作程序, 且有紀錄查詢 C: 符合操作程序, 紀錄不完整 A: 完全符合操作程序, 且有紀錄查詢 C: 符合操作程序, 紀錄不完整 A: 完全符合操作程序, 再生處理設備應有紀錄查詢 C: 符合操作程序, 紀錄不完整 A: 完全符合標準 C: 部分符合標準必班與班消毒, 以及每日最後一班結束後 A: 完全符合標準 C: 部分符合標準 Page 13 of 19 訪視委員簽名 :

14 消毒方式 RO 水處理系統與管路消毒必完善且安全的水處理設備管理 : 1. 完整的檢查與記錄 2. 定期更換耗材制訂明確的水處理系統與管路消毒相關管理規章並確實執行 ( 定期保養維護文件管路消毒規範異常故障排除處理流程等 ) 必定期 RO 水處理系統保養及消毒, 並做紀錄 : 1. 應有合格之醫技人員 ( 醫工 ) 或合約廠商負責執行 2. 至少每月定期保養及消毒一次並有完整之紀錄資料供評估 3. 每月管路消毒規範文件及紀錄 ( 有效消毒濃度與殘留檢測 ) 設有專人負責 RO 水處理系統日常作業維持管理 : 1. 單位有專責人員負責 RO 水處理系統日常維持作業執行 2. 應有日常檢視抄表紀錄 ( 餘氯檢驗導電度鹽巴添加 ) 3. 異常故障排除處理流程與紀錄必定期水質安全檢測並做紀錄 : 1. 至少每周檢測一次水中硬度 2. 至少每年檢測一次水中重金屬含量結果並至少符合 AAMI 之標準 3. 上述檢測應有完整紀錄供評估細菌培養必定定期透析用水細菌培養檢測並做紀錄 : 1. RO 水至少每月檢測一次 2. 所有機台的透析液每季需至少檢測一次 A: 完全符合, 且有紀錄查詢 C: 符合規定, 紀錄不完善 A: 完全符合, 且有紀錄查詢 C: 符合規定, 紀錄不完善 A: 完全符合, 且有紀錄查詢 C: 符合規定, 紀錄不完善 A: 完全符合, 且有紀錄查詢 C: 符合規定, 紀錄不完善 A: 完全符合操作程序, 且有紀錄查詢 C: 符合操作程序, 紀錄不完善 A: 完全符合操作程序, 且有紀錄查詢 C: 符合操作程序, 紀錄不完善 Page 14 of 19 訪視委員簽名 :

15 5.1.4 緊急供電系統充足且有效的緊急供電系統設備裝置與管理確實執行定期緊急供電系統檢測並做紀錄 : 1. 至少每二月檢測一次緊急供電系統 2. 備有檢測紀錄供評估 A: 完全符合標準 C: 部分尚未完善 E: 未符合標準 A: 符合左項 1, 2 點, 且有書面資料 C: 符合左項 1 或 2 點, 書面資料齊全評分等級為 E 者說明欄廢水廢棄物處理完善且安全的廢水處理裝置與管理安全且符合法規之廢棄物處理設備裝置管理與執行 : 1. 備有廢棄物分類之文件 2. 備有各類廢棄物分類容器之設置供使用 3. 備有針頭等尖銳感染性廢棄物之安全容器裝置供使用 4. 備有符合法規之廢棄物存放場所與裝置 ( 如 : 醫療廢棄物冷藏櫃 ) A: 有完善且安全的廢水處理裝置與管理, 並定期維護 C: 只設有污水排放處理, 並定期維護 A: 完全符合 C: 部分未符合 E: 只有少部分符合評分等級為 E 者說明欄必人員確實執行廢棄物分類 A: 所有人員均了解, 且單位能確實執行廢棄物分類 C: 部分人員不了解, 但單位仍能正確執行廢棄物分類 E: 大部分人員均不了解, 單位也未能執行廢棄物分類評分等級為 E 者說明欄透析器重複使用之消毒過程管理與設備 : 1. 手動或自動設備維持系統功能之完整性 2. 備有操作規範及緊急應變處理規範 3. 明顯標示區分危害物品, 設立物質安全資料表供查詢 4. 作業場所設置明顯的警告標誌和緊急沖 A: 完全符合左述標準 C: 至少符合四項左述標準 E: 左述標準僅符合二項 ( 含 ) 以下, 或任何必要項目不合格 Page 15 of 19 訪視委員簽名 :

16 必洗設施 5. 人工腎臟之消毒須有消毒液殘餘量檢測必的資料備查 6. 人工腎臟之效用需測 total cell volume 且有記錄備查處理場所之安全設施 : 1. 適當的保護裝備 : 防護衣護目鏡防護罩 ( 防毒面具或口罩 ) 耐酸鹼手套 2. 作業場所嚴禁飲食抽煙 3. 良好的排水系統 4. 適當的排風量 ( 每小時換氣至少 12 次以上 ) 5. 合適的滅菌劑儲存 5.2 病歷管理病歷儲存場所及管理人員適當的病歷儲存場所且有專人負責管理 : 1. 病歷應有適當的場所以供病歷儲存 2. 應有負責人員或組織管理病歷病歷應有妥善管理病歷管理 :( 抽查 10 位病患病歷 ) 每一位病患應有一份病歷, 有封面, 病歷夾, 裝訂牢固無脫頁另病歷格式設計完善, 內容 ( 單張 ) 有ㄧ定順序透析病歷內容必透析病歷內容包括 : 必備表單 : 首頁 ( 含基本資料及診斷 ), 透析記錄單, 藥物醫囑單, 檢查數據單, 護理衛教單, 血管追蹤記錄單其他表單 : 住出院記錄單, 透析摘要評分等級為 E 者說明 A: 完全符合左述標準 C: 至少符合四項左述標準 E: 左述標準僅符合兩項 ( 含 ) 以下 A: 有適當的病歷儲存場所且要照明充足整潔通風, 並有可供病歷書寫充裕空間, 且設有病歷管理組織, 及由專人負責管理 C: 有適當的病歷儲存場所並且要照明充足整潔通風, 有醫護人員負責管理 E: 未達以上標準 A: 完全符合左述標準 C: 符合有封面, 病歷夾, 或裝訂牢固無脫頁之標準 E: 不符合有封面, 病歷夾, 或裝訂牢固無脫頁之標準 A: 完全包括左述必備表單和其他表單內容 C: 完全包括左述必備表單內容 E: 未完全包括左述必備表單內容 Page 16 of 19 訪視委員簽名 :

17 欄 5.3 緊急災害應變設立機制處理緊急災難事件制訂有符合透析室需要之緊急災難應變計畫, 至少每年演練一次, 並有演習記錄對發生之危機事件能切實檢討並有效改善 A: 有制定應變計畫, 且有每一年演練一次的記錄可查 C: 有制定應變計畫 E: 未制定應變計畫 C+: 有檢討改善之書面紀錄且有預防再發生類似事件之 SOP C: 有檢討改善之書面紀錄但缺乏資料證明能有效預防再發生類似事件 E: 未對所發生之危機事件進行檢討和改善 Page 17 of 19 訪視委員簽名 :

18 第六章醫療政策 ( 全部為自評項目 ) 6.1 政策配合度透析資料季報告申報 ( 申報時間以截止日為準 ) 評量標準評分說明評分等級 A: 準時申報, 正確不需修正 C: 準時申報, 但需修正 ( 一次 ) E: 不準時申報, 或需修正一次以上透析資料年度報告繳交 A: 準時繳交報告, 且所繳交報告和評鑑時之簡報內容相同 C: 準時繳交報告, 但需修正 ( 一次 ), 或所繳交報告和評鑑時之簡報內容不同 E: 沒有繳交報告, 或繳交報告但需修正一次以上, 或所繳交報告和評鑑時之簡報內容不同加分參與慢性腎臟病防治推廣工作 A: 有參加健康局之慢性腎臟病健康促進機構, 且有申報健保局 Pre-ESRD 整體照護計畫費用 C: 沒有參加健康局之慢性腎臟病健康促進機構, 但有申報健保局 Pre-ESRD 整體照護計畫費用 E: 沒有參加健康局之慢性腎臟病健康促進機構, 及沒有申報健保局 Pre-ESRD 整體照護計畫費用 6.2 病患權益腎臟替代療法模式之選擇衛教 A: 全部之新透析病患知道, 且有記錄可查 C: 全部之新透析病患均不了解, 或無記錄可查加分項目長期透析病患之檢驗和衛教 A: 全部之透析病患均知道, 且有記錄可查 C: 全部之新透析病患知道, 且有記錄可查 E: 全部之新透析病患均不了解, 或無記錄可查病患知情同意書 A: 新病患均有充分告知腎臟透析療法的選擇, 以及透析風險, 且所有的侵襲性治療都有告知並有知情同意書 C: 部份病患有充分告知以及簽署知情同意書 E: 病患沒有充分告知且無知情同意書 Page 18 of 19 訪視委員簽名 :

19 6.2.4 病患發生問題時如何找尋醫護人員及相關資訊 A: 病患或病患家屬知道緊急問題時, 如何尋找醫護人員, 院所有緊急問題事件的紀錄 C: 只有部份達成 E: 緊急問題事件皆無紀錄 6.3 其他非醫療服務行為適當的交通車接送行為 C: 有交通車接送, 且有列冊註明理由備查 E: 有交通車接送, 但未列冊備查 6.4 人工腎臟重覆使用重覆使用有告知病患 A: 有告知病患, 且有病患簽名同意 C: 有告知病患, 但無病患簽名同意 E: 沒有告知病患, 也無病患簽名同意 6.5 腎移植登錄歲以下病人移植登錄率 A: 60 歲以下病人移植登錄率大於 10%( 含 ) C: 60 歲以下病人移植登錄率大於 5%( 含 ) E: 60 歲以下病人移植登錄率小於 5% 透析院所建議事項 Page 19 of 19 訪視委員簽名 :

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Microsoft Word - statistics04-1_doc.docx 入學新生體檢及異常統計表 (102 學年度 ) 國立成功大學 102 學年度新生體檢表概況學院別未檢比例不合格比例合格比例總文學院 16 4.68 290 88.96 36 11.04 342 理學院 48 9.86 345 78.59 94 21.41 487 工學院 256 12.59 1432 80.54 346 19.46 2034 管理學院 42 5.10 672 85.93