疾 病 名 直 肠 损 伤 英 文 名 injury of rectum 缩 写 别 名 rectal injury ICD 号 S36.6 概 述 直 肠 是 大 肠 的 末 端, 乙 状 结 肠 的 延 续, 下 连 肛 管, 长 约 12~15cm 它 起 自 第 三 骶 椎 平 面 下 行 至 尾 骨 平 面 穿 过 肛 提 肌 与 肛 管 连 接 直 肠 上 端 与 结 肠 大 小 相 同, 下 段 扩 大 成 为 直 肠 壶 腹, 是 粪 便 排 出 前 的 暂 存 部 位 直 肠 上 1/3 前 面 和 两 侧 有 腹 膜 覆 盖, 中 1/3 仅 在 前 面 有 腹 膜, 并 返 折 成 为 直 肠 膀 胱 陷 凹 或 直 肠 子 宫 陷 凹, 下 1/3 全 部 位 于 腹 膜 外, 使 直 肠 成 为 腹 腔 内 外 各 半 的 肠 道 在 盆 底 腹 膜 之 下, 肛 提 肌 之 上 有 骨 盆 直 肠 间 隙 ( 位 于 直 肠 两 侧, 左 右 各 一 ) 和 直 肠 后 间 隙 ( 在 直 肠 和 骶 骨 之 间 ), 并 彼 此 相 通, 此 处 直 肠 破 裂 可 导 致 严 重 的 骨 盆 直 肠 间 隙 及 直 肠 后 间 隙 感 染 直 肠 的 血 液 供 应, 有 来 自 肠 系 膜 下 动 脉 的 直 肠 上 动 脉, 来 自 两 侧 髂 内 动 脉 的 直 肠 下 动 脉, 来 自 阴 部 内 动 脉 的 肛 管 动 脉 和 来 自 主 动 脉 的 直 接 小 分 支 骶 中 动 脉 供 应 并 彼 此 吻 合, 血 液 循 环 较 丰 富 直 肠 的 主 要 生 理 功 能 是 排 便, 直 肠 能 分 泌 黏 液 以 助 粪 便 排 出 它 也 能 吸 收 少 量 水 分 无 机 盐 葡 萄 糖 和 一 部 分 药 物 正 常 情 况 下, 粪 便 储 存 在 乙 状 结 肠 内, 不 排 便 时 直 肠 内 基 本 无 粪, 肛 管 处 于 关 闭 状 态 由 于 结 肠 蠕 动, 粪 便 下 行 进 入 直 肠, 使 直 肠 壶 腹 膨 胀, 引 起 便 意 和 内 括 约 肌 反 射 性 松 弛, 与 此 同 时 机 体 自 主 松 弛 外 括 约 肌, 并 增 加 腹 压 使 粪 便 排 出 体 外 直 肠 下 端 是 排 便 反 射 的 主 要 发 生 部 位, 是 排 便 功 能 中 的 重 要 环 节 由 于 直 肠 位 置 深 在 隐 蔽, 又 有 骨 盆 的 良 好 保 护, 很 少 损 伤 一 旦 损 伤 由 于 直 肠 多 呈 空 虚 状 态 或 虽 有 粪 便 也 已 成 形, 不 易 自 穿 孔 处 溢 出, 炎 症 进 展 较 缓 慢, 症 状 隐 匿, 易 被 忽 略 但 伤 处 粪 便 的 细 菌 种 类 多, 密 度 大, 可 达 10 /L, 极 易 造 成 严 重 的 腹 腔 内 或 直 肠 周 围 间 隙 感 染, 并 发 症 多, 病 死 率 高 因 此 应 高 度 重 视 直 肠 破 裂 的 早 期 诊 断 和 处 理
据 统 计 第 一 次 世 界 大 战 期 间 直 肠 损 伤 的 病 死 率 为 45%, 第 二 次 世 界 大 战 期 间 直 肠 损 伤 的 病 死 率 为 25%, 朝 鲜 战 争 中 直 肠 损 伤 的 病 死 率 为 15%, 越 南 战 争 时 期 直 肠 损 伤 的 病 死 率 为 14% 流 行 病 学 无 论 是 平 时 或 战 时 的 直 肠 伤, 在 腹 部 创 伤 中 的 发 生 率 均 较 低 第 一 次 世 界 大 战 中, 主 要 为 子 弹 伤, 直 肠 伤 仅 占 腹 部 伤 的 2.4% 由 于 炸 伤, 特 别 是 地 雷 伤 的 比 例 逐 渐 增 多, 直 肠 伤 的 发 生 率 也 随 之 增 加 美 军 在 越 南 战 争 中 直 肠 伤 的 发 生 率 占 腹 部 伤 的 3.4%~30.6%, 在 对 越 自 卫 还 击 战 中 我 军 的 直 肠 伤 占 腹 部 伤 之 5.5%~12.9%( 表 1) 在 多 数 文 献 报 道 中, 直 肠 伤 在 总 的 大 肠 伤 中 的 发 生 率 也 较 低 ( 表 2) 腹 膜 内 直 肠 损 伤 约 占 大 肠 损 伤 的 9.17%, 腹 膜 外 直 肠 损 伤 占 大 肠 损 伤 为 8% 据 资 料 报 道, 单 独 直 肠 伤 少 见, 如 Hauver 收 集 美 军 在 第 二 次 世 界 大 战 中 的 3145 例 腹 部 伤, 其 中 单 独 直 肠 伤 只 有 116 例, 占 3.7% 苏 军 在 第 二 次 世 界 大 战 中 腹 膜 外 单 独 直 肠 伤 为 13.8%~23%, 而 腹 膜 内 直 肠 伤 只 有 5% 因 此, 不 论 腹 膜 内 直 肠 伤 还 是 腹 膜 外 直 肠 伤, 合 并 伤 是 大 量 存 在 的 直 肠 伤 以 后 壁 和 侧 壁 多 见, 后 壁 约 占 40% 左 右, 而 前 壁 伤 约 为 5% 平 时 直 肠 伤 较 战 时 更 为 少 见, 其 发 生 率 约 占 腹 部 伤 之 0.5%~5.5% 直 肠 伤 的 合 并 伤, 总 的 发 生 率 为 56.2%~ 79.6% Raymond 曾 统 计 一 个 严 重 的 直 肠 伤 平 均 有 4.5 处 合 并 损 伤 根 据 损 伤 的
部 位 致 伤 物 伤 道 等 情 况 的 不 同, 合 并 伤 的 发 生 率 亦 不 尽 相 同 战 时 贯 通 伤 略 多 于 盲 管 伤, 各 为 54.7% 和 45.3% 在 贯 通 伤 中, 由 子 弹 伤 造 成 者 略 多 于 弹 片 伤, 而 盲 管 伤 主 要 由 弹 片 伤 造 成, 占 93.1% 腹 膜 内 直 肠 伤 和 腹 膜 外 直 肠 伤 的 合 并 伤 也 不 相 同 据 多 数 文 献 统 计, 前 者 主 要 为 腹 内 脏 器 伤, 以 结 肠 及 小 肠 为 最 多 见 ( 表 2) 后 者 主 要 合 并 骨 盆 髋 关 节 泌 尿 系 统 及 神 经 损 伤 ( 表 3) 病 因 1. 开 放 伤 战 时 较 多 见, 尤 其 多 见 于 下 腹 部 和 会 阴 部 火 器 伤, 且 常 为 多 处 内 脏 伤, 常 合 并 会 阴 部 软 组 织 损 伤 与 缺 损 在 平 时 主 要 见 于 刀 刺 伤 或 高 处 坠 落 臀 部 骑 跨 或 跌 坐 于 尖 锐 异 物 上, 尖 锐 物 经 会 阴 或 肛 门 穿 入 直 肠 致 伤 也 有 因 变 态 性 爱 或 肛 门 置 入 异 物 恶 作 剧 致 直 肠 穿 孔 者 有 时 一 侧 下 肢 被 强 大 外 力 牵 拉 极 度 后 伸 外 展, 旋 转 时 撕 裂 会 阴 并 累 及 肛 管 和 直 肠 此 种 损 伤 的 特 点 是 会 阴 部 有 较 大 伤 口, 并 有 尿 道 或 阴 道 撕 裂 伤 2. 闭 合 伤 多 为 交 通 事 故 坠 落 挤 压 碰 撞 碾 轧 等 原 因 引 起 其 一 因 骨 盆 骨 折 移 位 使 肛 提 肌 收 缩 撕 裂 直 肠 或 骨 折 片 刺 破 直 肠 ; 其 二 是 钝 性 暴 力 瞬 间 挤 压 腹 部, 使 乙 状 结 肠 的 气 体 冲 入 直 肠, 由 于 肛 门 处 于 关 闭 状 态 使 直 肠 成 为 闭 袢 Rosenberg 实 验 证 明 20.5kg/cm 的 压 力 即 可 使 肠 壁 向 着 无 腹 膜 覆 盖 的 直 肠 间 隙 破 裂 前 者 伤 情 严 重, 多 合 并 尿 道 损 伤 并 有 创 伤 失 血 性 休 克 ; 后 者 破 裂 口 大, 污 染 严 重
3. 医 源 性 损 伤 盆 腔 手 术, 会 阴 部 手 术 和 阴 道 内 手 术 操 作 不 慎 皆 可 误 伤 直 肠, 清 洁 灌 肠 钡 灌 肠 直 肠 镜 或 乙 状 结 肠 镜 检 查 或 治 疗 ( 如 高 频 电 灼 激 光 等 ) 也 可 发 生 直 肠 穿 孔 发 病 机 制 病 理 变 化 随 损 伤 程 度 损 伤 物 性 质 及 作 用 方 法 部 位 范 围 时 间 和 有 无 其 他 脏 器 伤 而 异 轻 的 只 有 黏 膜 撕 裂 和 肌 层 裂 开, 重 的 有 全 层 肠 壁 断 裂 和 广 泛 括 约 肌 损 伤 若 伴 有 大 血 管 和 骶 前 静 脉 丛 损 伤, 可 引 起 大 出 血 而 发 生 休 克 直 肠 上 中 1/3 伤 常 伴 发 化 脓 性 腹 膜 炎 ; 下 1/3 伤 易 引 起 直 肠 肛 管 周 围 间 隙 感 染, 如 盆 腔 蜂 窝 织 炎 直 肠 后 间 隙 和 坐 骨 直 肠 窝 感 染 由 于 这 些 间 隙 较 大 加 之 厌 氧 菌 混 合 感 染 和 肠 内 粪 便 不 断 污 染, 可 引 起 广 泛 坏 死 严 重 的 毒 血 症 和 败 血 症, 甚 至 死 亡 直 肠 伤 还 可 并 发 直 肠 膀 胱 瘘 直 肠 阴 道 瘘 和 直 肠 外 瘘 肛 管 伤 可 造 成 肛 管 狭 窄 和 肛 门 失 禁 临 床 表 现 因 损 伤 部 位 损 伤 程 度 的 不 同, 穿 孔 时 间 长 短 穿 孔 的 大 小 及 粪 便 污 染 腹 腔 程 度 等, 临 床 表 现 有 所 不 同 常 见 表 现 有 : 1. 休 克 直 肠 伤 所 引 起 的 出 血 性 休 克 是 比 较 常 见 的, 这 种 出 血 往 往 难 以 控 制 直 肠 单 独 伤 的 休 克 发 生 率 为 11%, 而 伴 有 合 并 伤 时 则 发 生 率 为 31.7%, 特 别 是 合 并 骨 盆 损 伤 时 更 为 严 重 2. 腹 膜 炎 腹 膜 内 直 肠 伤 不 可 避 免 地 伴 有 腹 膜 炎 征 象, 其 严 重 程 度 与 损 伤 的 范 围, 肠 腔 内 容 物 的 多 少 以 及 合 并 伤 的 情 况 有 明 显 的 关 系 单 独 直 肠 伤 的 单 个 穿 孔, 直 肠 内 空 虚 者 症 状 不 明 显 3. 腹 腔 蜂 窝 织 炎 腹 膜 外 直 肠 伤 无 腹 膜 炎 表 现, 腹 痛 不 重 但 感 染 易 沿 直 肠 肛 管 周 围 间 隙 蔓 延, 引 起 盆 腔 蜂 窝 织 炎 直 肠 后 间 隙 感 染 坐 骨 直 肠 窝 感 染 等 故 全 身 感 染 症 状 严 重 3. 合 并 伤 由 于 合 并 伤 的 不 同, 直 肠 伤 的 临 床 表 现 可 能 有 很 大 的 差 异, 甚 至 以 合 并 伤 的 表 现 为 主 而 直 肠 伤 却 被 漏 诊 如 合 并 膀 胱 尿 道 伤 时, 可 以 表 现 为 血 和 ( 或 ) 尿 液 中 混 有 粪 便 并 发 症 直 肠 伤 的 晚 期 并 发 症 有 直 肠 膀 胱 瘘 直 肠 阴 道 瘘 直 肠 外 瘘 及 直 肠 狭 窄 实 验 室 检 查
目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 其 他 辅 助 检 查 1. 直 肠 指 诊 临 床 有 下 列 情 况 均 应 常 规 作 直 肠 指 检 :1 暴 力 所 致 的 肛 管 损 伤, 如 撞 伤 坠 落 伤 ;2 肛 门 刺 伤 ;3 骨 盆 挤 压 伤, 下 腹 部 踢 伤 ;4 伤 后 有 肛 门 流 血 者 直 肠 指 检 不 但 可 发 现 伤 口 大 小 及 数 量, 还 可 判 断 肛 门 括 约 肌 损 伤 情 况, 为 治 疗 提 供 参 考 直 肠 指 检 时 指 套 上 常 染 有 血 迹 或 尿 液, 如 损 伤 部 位 低, 可 扪 到 破 口, 破 损 区 有 肿 胀 和 压 痛 等 即 可 确 诊 阳 性 率 可 达 80% 指 检 阴 性, 仍 疑 有 直 肠 伤 时, 在 伤 情 允 许 下 可 直 肠 镜 检 查, 但 不 作 为 常 规 腹 部 X 线 平 片 及 骨 盆 前 后 及 侧 位 片, 对 诊 断 有 帮 助 2. 阴 道 指 诊 对 疑 有 直 肠 伤 的 已 婚 妇 女 进 行 阴 道 指 诊, 也 有 助 于 诊 断, 可 触 及 直 肠 前 壁 破 裂 口, 并 明 确 是 否 合 并 阴 道 破 裂 3. 内 镜 检 查 对 指 诊 阴 性 者, 进 行 直 肠 镜 或 乙 状 结 肠 镜 检 查 可 发 现 指 诊 未 能 达 到 或 遗 漏 的 直 肠 破 裂, 因 其 能 直 观 损 伤 部 位 范 围 和 严 重 程 度, 常 能 提 供 处 理 依 据 4.X 线 检 查 也 是 诊 断 直 肠 破 裂 必 不 可 少 的 重 要 手 段 发 现 膈 下 游 离 气 体 提 示 腹 膜 内 直 肠 破 裂 ; 通 过 骨 盆 相 可 了 解 骨 盆 骨 折 状 况 和 金 属 异 物 的 部 位, 在 骨 盆 壁 软 组 织 见 到 气 泡 则 提 示 腹 膜 外 直 肠 破 裂 直 肠 造 影 虽 有 助 于 诊 断, 因 其 可 加 重 污 染, 使 感 染 扩 散, 弊 大 于 利, 故 应 列 为 禁 忌 诊 断 1. 诊 断 要 点 (1) 伤 道 : 根 据 伤 道 的 方 向 和 行 径, 常 可 判 断 有 无 直 肠 伤 凡 伤 口 在 下 腹 部, 会 阴 部 或 臀 部 等 处 的 外 伤, 均 可 能 伤 及 直 肠 腹 膜 内 直 肠 伤 因 伴 有 腹 膜 炎, 腹 部 疼 痛 较 腹 膜 外 直 肠 伤 严 重 横 跨 骨 盆 的 闭 合 伤, 尽 管 无 伤 道, 但 根 据 骨 盆 骨 折 的 情 况 也 应 考 虑 有 直 肠 伤 的 可 能 性 由 于 该 段 直 肠 不 活 动, 前 面 为 作 用 力 量, 后 面 有 骶 骨, 容 易 损 伤 直 肠 (2) 肛 门 流 血 : 直 肠 或 肛 管 损 伤 常 引 起 肛 门 流 出 血 性 液 体, 此 乃 诊 断 直 肠 或 肛 管 伤 的 一 个 重 要 标 志
(3) 内 脏 脱 出 : 某 些 严 重 的 直 肠 损 伤, 在 会 阴 部 或 肛 管 内 可 能 有 大 网 膜 或 小 肠 脱 出 (4) 伴 有 膀 胱 合 并 伤 : 有 排 尿 困 难 或 尿 内 有 血 或 粪 便, 或 尿 从 肛 门 和 伤 口 内 流 出 (5) 直 肠 指 检 : 肛 管 或 直 肠 下 段 损 伤 时, 直 肠 指 诊 可 以 发 现 损 伤 部 位, 伤 口 大 小 及 数 量 当 损 伤 部 位 置 较 高 时, 指 诊 不 能 达 到 而 指 套 染 血 是 一 明 确 的 指 征, 直 肠 指 检 尚 可 判 明 肛 门 括 约 肌 的 损 伤 情 况 以 提 供 治 疗 的 参 考 (6) 肛 门 直 肠 镜 检 : 可 以 清 楚 地 看 到 损 伤 的 部 位 范 围 以 及 严 重 性 (7)X 线 检 查 : 腹 膜 内 直 肠 伤 有 时 存 在 腹 内 游 离 气 体, 特 别 是 膈 下, 但 无 游 离 气 体 者 并 不 能 排 除 直 肠 伤 的 存 在 骨 盆 X 线 摄 片, 骨 盆 骨 折 的 错 位 情 况 有 助 于 判 断 直 肠 伤 的 诊 断 有 报 道 直 肠 战 伤 约 有 21% 伴 有 异 物 的 存 留, 根 据 伤 道 及 异 物 所 在 部 位, 有 助 于 直 肠 伤 的 诊 断 2. 注 意 事 项 (1) 禁 忌 灌 肠 : 不 论 进 行 何 种 检 查, 对 疑 有 直 肠 损 伤 者, 绝 对 禁 止 向 肛 管 内 注 入 空 气 水 钡 剂 或 其 他 物 质, 以 免 感 染 加 速 扩 散 (2) 注 意 穿 透 伤 的 特 点 : 在 直 肠 穿 透 性 损 伤 中, 通 常 穿 孔 数 为 双 数, 即 某 侧 有 一 穿 孔, 在 相 应 对 侧 亦 有 一 穿 孔, 检 查 时 不 可 忽 视 (3) 防 止 漏 诊 : 直 肠 伤 在 下 列 情 况 下 容 易 漏 诊 :1 有 大 批 伤 员 或 伤 员 有 多 发 穿 孔 伤 时, 直 肠 伤 容 易 漏 诊, 特 别 是 会 阴 部 仅 有 小 的 穿 孔 伤 时 2 在 休 克 和 多 发 骨 折 并 有 错 位 时, 直 肠 伤 的 诊 断 容 易 受 到 影 响 少 数 病 例 往 往 需 要 乙 状 结 肠 镜 检 查 才 能 发 现 3 腹 膜 返 折 以 下 肛 提 肌 以 上 的 损 伤, 由 于 早 期 症 状 轻, 容 易 忽 视, 但 若 有 明 显 外 伤 史, 诊 断 不 难 (4) 注 意 直 肠 损 伤 信 息 :1 闭 合 伤, 如 能 对 外 伤 史 和 临 床 表 现 仔 细 分 析 和 检 查, 大 都 可 确 诊 临 床 表 现 因 受 伤 部 位 程 度 和 就 诊 早 晚 而 异, 患 者 入 院 后 首 先 对 病 情 进 行 快 速 估 计, 不 仅 注 意 腹 部 及 盆 腔, 还 要 注 意 全 身 其 他 部 位 是 否 有 合 并 伤 2 火 器 伤, 应 从 火 器 的 入 口 出 口 大 小 方 向 途 径 及 受 伤 时 间 受 伤 时 体 位 和 姿 式 等 情 况, 常 可 提 示 有 无 直 肠 伤 受 伤 后 自 肛 管 内 有 血 液 流 出 是 直 肠 伤 的 有 力 证 据 如 有 腹 痛 和 腹 膜 刺 激 征, 则 表 示 有 腹 膜 内 直 肠 伤 若 伤 后 不 能 排 尿 或 尿 内 有 血 和 粪 便, 或 有 尿 自 肛 管 流 出, 都 表 明 有 膀 胱 或 尿 道 伤 凡 是 会 阴 部 骶 尾 部 臀 部 大 腿 部 下 腹 部 的 任 何 开 放 伤, 若 有 粪 便 自 口 溢
出, 均 应 考 虑 直 肠 伤 如 直 肠 伤 时 出 现 创 伤 性 休 克, 多 合 并 其 他 脏 器 伤, 如 骨 盆 骨 折 大 血 管 伤 腹 膜 后 大 出 血 及 广 泛 软 组 织 伤 等 鉴 别 诊 断 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 治 疗 一 旦 确 诊 直 肠 破 裂, 必 须 紧 急 手 术, 每 延 误 4h, 病 死 率 将 增 加 15% 1. 术 前 准 备 (1) 开 放 静 脉, 快 速 足 量 扩 容, 以 纠 正 休 克 (2) 联 合 使 用 广 谱 抗 生 素 和 抗 厌 氧 菌 药 物 甲 硝 唑 (3) 常 规 置 入 鼻 胃 管, 进 行 胃 肠 减 压 (4) 常 规 留 置 尿 管 使 膀 胱 排 空, 以 利 手 术 操 作 2. 手 术 要 点 (1) 切 口 : 选 用 下 腹 正 中 或 左 旁 正 中 切 口 (2) 处 理 程 序 : 止 血 应 放 首 位, 以 抢 救 生 命 直 肠 破 裂 口 应 用 肠 钳 钳 住, 并 用 大 盐 水 沙 垫 将 其 与 腹 膜 及 其 他 脏 器 隔 开 全 面 探 查 腹 腔 各 脏 器, 按 先 重 后 轻 的 原 则 处 理 腹 部 所 有 损 伤 最 后 处 理 直 肠 损 伤 (3) 术 式 选 择 : 1 经 腹 直 肠 损 伤 修 补 术 : 适 用 于 腹 腔 内 污 染 轻 微 炎 症 不 明 显 损 伤 单 一, 破 裂 口 在 2cm 以 下 新 鲜 的 直 肠 撕 裂 伤 或 刀 刺 伤 2 经 腹 直 肠 损 伤 修 补 加 乙 状 结 肠 造 口 术 : 虽 然 直 肠 损 伤 并 不 严 重, 但 遇 以 下 情 况, 应 在 直 肠 修 补 术 后, 常 规 施 行 乙 状 结 肠 造 口 术, 以 使 缝 合 处 易 于 愈 合 :A. 合 并 休 克 B. 合 并 骨 盆 骨 折 并 有 腹 盆 腔 其 他 脏 器 损 伤 C. 直 肠 充 盈 饱 满 或 腹 腔 污 染 严 重 D. 延 迟 治 疗 4h 以 上 者 ;E. 腹 膜 外 直 肠 破 裂 3 经 腹 破 损 直 肠 切 除 远 侧 断 端 缝 合 关 闭 近 侧 结 肠 造 口 术 (Hartmann 手 术 ): 适 用 于 直 肠 破 损 严 重 损 伤 范 围 广 泛 无 法 进 行 修 补 或 腹 腔 污 染 严 重 肠 壁 炎 症 水 肿 较 重 不 宜 缝 合 的 损 伤, 特 别 是 爆 炸 伤 先 将 直 肠 上 动 脉 结 扎, 游 离 直 肠, 于 损 伤 部 位 以 下 切 断 肠 管, 并 将 远 断 端 缝 合 关 闭 切 除 损 伤 肠 管 后, 将 近 侧 结 肠 断 端 从 左 侧 腹 壁 另 一 切 口 引 出 造 口, 待 病 人 康 复 后, 择 期 将 造 口 结 肠 还 纳 腹 腔 并 与 直 肠 残 端 吻 合
4 经 腹 会 阴 切 口 乙 状 结 肠 造 口 骶 前 引 流 术 : 适 用 于 :A. 腹 膜 外 直 肠 破 裂 B. 伴 有 严 重 的 直 肠 周 围 间 隙 污 染 C. 合 并 骨 盆 骨 折 并 有 盆 腔 其 他 器 官 损 伤 D. 伴 有 会 阴 部 或 肛 管 撕 裂 伤 首 先 经 腹 探 查 并 处 理 腹 内 器 官 损 伤, 施 行 乙 状 结 肠 造 口 术 至 于 腹 膜 外 直 肠 破 裂 本 身 的 处 理, 除 非 清 创 术 到 达 破 损 处 可 以 在 修 整 后 进 行 内 翻 缝 合, 否 则 不 必 特 意 进 行 因 为 这 种 修 补 有 时 非 常 困 难, 即 使 勉 强 修 补, 也 多 不 尽 人 意 至 于 粪 便 的 污 染 主 要 靠 直 肠 冲 洗 解 决 对 盆 腔 脏 器 损 伤 应 作 出 处 理, 如 尿 道 断 裂 修 补 阴 道 破 裂 缝 合 等 会 阴 部 肛 门 部 的 伤 口 均 应 施 行 清 创 修 补 术, 最 后 实 施 骶 前 引 流 术 为 避 免 损 伤 肛 管 直 肠 环 发 生 大 便 失 禁, 应 在 尾 骨 一 侧 做 孤 形 切 口 为 使 引 流 通 畅, 可 以 切 除 尾 骨 为 了 止 血 甚 至 可 以 切 除 部 分 骶 骨 注 意 引 流 物 放 置 一 定 要 达 到 直 肠 破 裂 处 稍 下 骶 前 引 流 非 常 重 要, 它 是 治 疗 腹 膜 外 直 肠 破 裂 的 关 键 措 施 之 一, 能 使 感 染 率 下 降 50% 上 述 2 3 4 3 种 术 式 共 同 之 处 是 都 附 加 乙 状 结 肠 造 口 术, 此 举 非 同 小 可, 直 接 关 系 手 术 的 成 败 和 病 人 的 安 危, 是 处 理 严 重 直 肠 损 伤 必 不 可 少 的 安 全 稳 妥 的 关 键 措 施 之 一 其 缺 点 是 病 人 住 院 时 间 长, 心 理 负 担 重, 需 再 次 剖 腹 手 术 关 闭 造 瘘 口 5 预 防 性 肠 外 置 : 如 何 做 到 既 安 全 稳 妥, 又 尽 量 减 少 再 次 剖 腹 术, 一 直 是 创 伤 外 科 学 者 重 点 研 究 的 课 题 近 几 年 设 计 的 预 防 性 肠 外 置, 能 较 好 的 解 决 部 分 问 题, 可 使 相 当 数 量 的 直 肠 破 裂 病 人 免 受 结 肠 造 口 和 再 次 剖 腹 手 术 之 苦 适 用 于 损 伤 较 重, 污 染 较 轻, 不 能 进 行 一 期 修 补, 位 于 腹 膜 返 折 以 上 的 直 肠 损 伤 对 直 肠 损 伤 局 部 行 清 创 缝 合 术 或 破 损 直 肠 切 除 端 端 吻 合 术 加 乙 状 结 肠 双 腔 造 口 术 术 后 暂 不 开 放 外 置 的 乙 状 结 肠,3~5 天 病 人 肠 鸣 音 恢 复 并 排 气 后, 在 外 置 的 乙 结 状 肠 系 膜 孔 穿 过 一 无 菌 油 沙 条 或 硅 胶 管, 拆 除 外 置 肠 管 与 腹 壁 间 缝 线, 轻 柔 地 还 纳 外 置 肠 管 于 腹 腔 内, 将 油 沙 条 或 硅 胶 管 固 定 在 腹 壁 上, 局 部 加 盖 无 菌 敷 料 嘱 病 人 进 食, 观 察 2~3 天, 如 无 异 常, 抽 出 油 沙 条 或 硅 胶 管, 二 期 缝 合 造 口 处 腹 壁 如 发 现 修 补 或 吻 合 失 败, 则 用 油 沙 条 或 硅 胶 管 将 外 置 的 乙 状 结 肠 再 提 出 腹 壁 外, 缝 合 固 定 并 开 放 造 口 (4) 清 创 : 清 创 要 彻 底, 冲 洗 要 充 分 尤 其 是 火 器 伤, 伤 口 小, 窦 道 宽, 局 部 组 织 损 伤 重, 还 可 能 将 泥 土 衣 物 布 片 等 带 入 伤 道, 并 常 有 粪 便 污 染 因 此
必 须 沿 伤 道 彻 底 清 创, 清 除 所 有 异 物 粪 便 碎 骨 片 凝 血 块 和 失 活 组 织 并 用 大 量 生 理 盐 水 ( 至 少 在 5000ml 以 上 ) 彻 底 冲 洗 腹 腔 腹 膜 后 间 隙 和 伤 道 (5) 引 流 : 要 保 证 通 畅 有 效 腹 膜 内 直 肠 破 裂 除 修 补 吻 合 或 残 端 封 闭 附 近 放 置 双 套 管 引 流 外, 应 常 规 在 直 肠 膀 胱 陷 凹 放 置 双 套 管 引 流 注 意 引 流 管 切 勿 从 原 伤 口 或 切 口 引 出, 应 另 做 切 口 引 出 对 腹 膜 外 直 肠 破 裂 则 应 实 施 骶 前 引 流 (6) 直 肠 冲 洗 : 应 常 规 进 行 清 除 直 肠 内 积 粪, 彻 底 冲 洗 直 肠, 尽 可 能 清 除 肠 腔 内 细 菌, 以 防 继 续 污 染, 对 严 重 直 肠 破 裂 至 关 重 要 它 与 乙 状 结 肠 结 造 口 和 骶 前 引 流 一 样 是 治 疗 腹 膜 外 直 肠 破 裂 的 3 个 关 键 措 施 三 者 缺 一 不 可 单 纯 结 肠 造 口 而 不 施 行 直 肠 冲 洗 和 骶 前 引 流, 势 必 继 发 直 肠 周 围 脓 肿, 而 单 纯 引 流 不 做 造 口 和 直 肠 冲 洗, 则 又 会 遗 留 直 肠 的 各 种 粪 瘘, 如 膀 胱 瘘 阴 道 瘘 皮 肤 瘘 等 直 肠 冲 洗, 操 作 简 便 易 行 可 用 一 消 毒 肛 管 从 肛 门 插 入 送 至 乙 状 结 肠 的 远 侧 灌 注 冲 洗, 也 可 在 结 肠 造 口 的 远 端 插 入 导 尿 管 向 下 冲 洗 以 温 盐 水 为 好 注 意 压 力 不 要 太 大 若 直 肠 内 粪 便 干 燥 需 协 助 掏 挖 冲 洗 一 定 要 彻 底 充 分, 直 到 直 肠 完 全 清 洁, 排 出 液 清 亮 为 止 3. 术 后 处 理 (1) 保 持 胃 肠 减 压 通 畅, 至 肠 功 能 恢 复 停 用 (2) 继 续 联 合 足 量 应 用 广 谱 抗 生 素 和 抗 厌 氧 菌 药 物 甲 硝 唑 (3) 引 流 要 通 畅, 放 置 时 间 要 得 当, 直 肠 膀 胱 陷 凹 引 流 2~4 天 可 拔 除 ; 修 补 或 吻 合 附 近 引 流 管 至 能 证 实 已 愈 合 不 会 渗 漏 时 再 拔 出 ; 骶 前 引 流 在 术 后 第 3 天 开 始, 逐 日 向 外 拔 出 少 许, 至 完 全 拔 出 一 般 约 需 7~10 天 必 需 注 意 :1 无 论 是 腹 腔 内 或 腹 腔 外, 引 流 物 均 不 应 放 置 在 破 裂 口 或 被 缝 合 处, 以 免 形 成 瘘 管 2 引 流 物 不 应 拔 除 过 早 过 快, 但 也 不 要 置 入 时 间 过 长, 导 致 窦 道 形 成 3 当 病 人 有 高 热 等 感 染 症 状 时, 应 检 查 引 流 物 是 否 通 畅, 或 有 否 引 流 区 域 以 外 的 感 染, 予 以 及 时 纠 正 或 另 做 切 口 引 流 (4) 加 强 会 阴 护 理 : 及 时 清 洁 尿 道 口 阴 道 和 肛 门, 去 除 分 泌 物, 可 用 酒 精 涂 擦 (5) 导 尿 管 的 处 理 : 如 无 膀 胱 尿 道 损 伤, 可 尽 早 拔 除, 以 防 感 染 若 有 膀 胱 或 尿 道 损 伤 应 在 膀 胱 尿 道 伤 口 愈 合 后 再 拔 除
(6) 严 密 观 察 病 情, 及 时 发 现 并 处 理 术 后 并 发 症 (7) 造 瘘 口 处 应 妥 加 保 护, 及 时 清 理 流 出 粪 便 或 分 泌 物, 并 保 护 好 周 围 皮 肤 结 肠 造 口 不 宜 过 早 关 闭, 以 6 周 至 3 个 月 最 佳 预 后 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 预 防 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述