非小细胞肺癌2010年NCCN指南更新

非 小 细 胞 肺 癌 2014 年 NCCN 指 南 更 新 指 南 采 用 了 2009 年 国 际 肺 癌 协 会 (IASLC) 推 荐 的 最 新 TNM 分 期 该 分 期 分 析 的 NSCLC 病 例 数 达 68463 例, 修 订 表 现 在 T 分 期 和 M 分 期 中,N 分 期 无 变 化, 详 细 包 括 :1 肿 瘤 7cm 为 T2,> 7cm 为 T3, 同 时 将 T1 和 T2 各 分 为 a b 两 个 亚 组, 即 T1a 2cm,T1b>2cm 且 3cm,T2a>3cm 且 5cm,T2b>5cm 且 7cm;2 原 发 肿 瘤 所 在 同 一 肺 叶 内 有 单 个 或 多 个 卫 星 结 节 由 T4 升 级 为 T3, 同 侧 非 原 发 肿 瘤 所 在 肺 叶 单 个 或 多 个 结 节 由 M 升 级 为 T4;3 恶 性 胸 水 或 恶 性 心 包 积 液 由 T4 晋 级 为 M1a, 远 处 转 移 变 卦 为 M1b 总 体 分 期 也 相 应 更 新, T2aN0M0 和 T2aN1M0 辨 别 由 ⅠB ⅡB 期 变 卦 为 ⅡA 期,T4N0~1M0 由 ⅢB 期 升 级 为 ⅢA 期 新 的 TNM 分 期 更 好 地 表 现 了 不 同 期 别 的 预 后 差 别, 但 因 其 建 立 于 回 顾 性 分 析 的 基 础 上, 对 预 后 的 影 响 尚 需 后 续 研 究 的 进 一 步 验 证 晚 期 NSCLC 的 治 疗 手 术 切 除 : 根 治 性 手 术 是 晚 期 NSCLC 患 者 的 首 选 治 疗 手 腕, 但 对 局 部 根 底 条 件 差 的 患 者 无 法 行 根 治 性 手 术, 若 能 行 根 治 性 放 疗 或 局 限 性 手 术 切 除, 可 进 步 其 5 年 生 活 率 因 而, 指 南 推 荐, 关 于 Ⅰ 期 和 Ⅱ 期 纵 隔 淋 巴 结 阴 性 而 因 医 学 原 因 不 能 手 术 者, 可 行 根 治 性 放 疗 或 局 限 性 手 术 切 除 (2A 类 推 荐 ), 并 对 手 术 和 放 疗 准 则 取 消 限 定 其 中, 局 限 性 手 术 切 除 包 括 : 肺 段 切 除 术 ( 首 选 ) 或 楔 形 切 除 术, 仅 用 于 三 类 特 殊 人 群 :1 可 保 存 肺 组 织 很 少 或 许 因 其 他 重 要 合 并 症 而 不 能 承 受 根 治 术 ;2 四 周 型 结 节 2cm, 并 至 多 契 合 组 织 学 类 型 为 单 纯 细 支 气 管 肺 泡 癌 或 CT 显 示 结 节 磨 玻 璃 样 改 动 50% 中 的 一 项 ;3 影 像 学 随 诊 证 明 肿 瘤 倍 增 工 夫 400 天 (2B 类 推 荐 ) 辅 助 治 疗 指 南 进 一 步 明 白 了 术 后 辅 助 治 疗 的 适 用 人 群 指 南 不 再 推 荐 将 辅 助 化 疗 作 为 Ⅰ A 期 及 非 高 危 ⅠB 期 患 者 的 治 疗 选 择 ⅠA 期 术 后 切 缘 阳 性 的 患 者 实 践 上 仍 属 于 晚 期, 二 次 切 除 成 为 首 选 的 治 疗 方 式, 直 接 同 步 化 放 疗 仅 作 2B 类 推 荐, 无 论 手 术 还 是 化 放 疗 后 均 不 再 建 议 行 辅 助 化 疗 关 于 ⅠB 期 切 缘 阳 性 的 治 疗 以 及 Ⅱ 期 的 辅 助 化 疗, 指 南 无 更 新 高 危 ⅠB 在 原 有 根 底 上 新 增 了 肿 瘤 >4cm 脏 层 胸 膜 受 累 Nx( 无 法 评 价 淋 巴 结 形 态 ) 三 项 依 据 CALGB9633 研 究 的 亚 组 分 析 后 果, 指 南 建 议 对 肿 瘤 >4cm 的 人 群 停 止 术 后 辅 助 化 疗 脏 层 胸 膜 受 累 提 示 手 术 切 缘 间 隔 肿 瘤 偏 近, 能 够 招 致 切 除 不 充 沛, 而 Nx 则 提 示 淋 巴 结 能 够 打 扫 缺 乏, 该 二 人 群 的 复 发 风 险 高 于 非 高 危 ⅠB 期 患 者, 因 而 建 议 予 以 辅 助 化 疗, 但 是 指 南 并 未 提 供 初 级 别 的 循 证 医 学 证 据 关 于 有 不 良 因 素 ( 淋 巴 结 清 扫 不 充 沛 淋 巴 结 囊 外 侵 犯 多 站 淋 巴 结 阳 性 以 及 切 阳 性 ) 并 且 切 缘 阴 性 的 ⅡA ⅡB 期 患 者 的 同 步 放 化 疗, 由 于 专 家 组 意 见 分 歧 较 大, 指 南 中 推 荐 级 别 降 为 3 类 T3Ⅱ 期 的 治 疗 指 南 中 T3Ⅱ 期 的 概 念 有 所 拓 展, 包 括 了 >7cm 的 肿 瘤 同 一 肺 叶 卫 星 结 节 ( 原 属 于 T4) 以 及 直 接 侵 犯 胸 壁 或 纵 隔 胸 膜 的 T3 T3>7( 肿 瘤 >7cm) T3satell( 同 一 肺 叶 中 有 分 开 的 结 节 ) 的 治 疗 形 式 为 完 全 性 切 除 + 术 后 辅 助 化 疗 关 于 侵 犯 胸 壁 纵 隔 或 接 近 气 管 的 T3 Ⅱ 期 肺 癌, 假 如 术 前 评 价 为 可 切 除, 首 选 肺 叶 或 全 肺 切 除 和 纵 隔 淋 巴 结 打 扫 假 如 术 前 评 价

为 不 可 切 除, 首 选 同 期 放 化 疗,2~3 个 周 期 化 疗 和 40Gy 放 疗 后 重 新 评 价 手 术 可 切 除 性, 假 如 可 切 除 则 行 手 术, 假 如 不 可 切 除 则 继 续 放 化 疗 部 分 早 期 NSCLC 的 治 疗 部 分 早 期 NSCLC 主 要 指 ⅢA 期 ⅢB 期 肿 瘤, 包 括 侵 犯 胸 壁 接 近 气 道 或 纵 隔 重 要 脏 器 (T3~ 4), N2 或 N3 站 淋 巴 结 阳 性, 以 及 肺 上 沟 瘤 和 孤 立 肺 结 节 ⅢA 期 的 治 疗 ⅢA 期 NSCLC 具 有 手 术 根 治 的 能 够, 多 学 科 综 合 治 疗 依 然 为 推 荐 治 疗 形 式, 指 南 更 新 也 集 中 于 讨 论 最 佳 治 疗 形 式 对 T4N0~1ⅢA 期 患 者, 首 先 应 由 有 经 历 的 内 科 医 生 评 价 手 术 可 行 性, 对 可 切 除 肿 瘤 的 首 选 治 疗 方 式 为 手 术 (1 类 推 荐 ), 也 可 选 择 术 前 行 新 辅 助 化 放 疗 或 化 疗 (2A 类 推 荐 ), 以 达 到 降 期 及 减 少 潜 在 微 转 移 改 善 无 病 生 活 的 目 的 如 为 完 全 性 切 除, 考 虑 术 后 辅 助 化 疗 如 切 缘 阳 性, 推 荐 术 后 放 疗 和 含 铂 方 案 化 疗 N2 淋 巴 结 阳 性 包 括 两 类, 一 为 必 然 性 N2 阳 性, 即 术 前 未 发 现 而 在 术 后 病 理 中 发 现 阳 性 ; 另 一 为 术 前 即 已 评 价 为 N2 阳 性 关 于 必 然 性 N2 阳 性 者, 依 然 推 荐 术 后 辅 助 化 疗 序 贯 放 疗, 由 于 部 分 复 发 是 其 最 罕 见 的 复 发 形 式, 放 疗 应 尽 早 开 始, 实 践 上 局 部 中 心 的 术 后 放 疗 照 射 野 包 括 了 切 缘 以 增 加 部 分 复 发 基 于 此, 指 南 将 原 术 后 纵 隔 放 疗 中 的 纵 隔 二 字 删 除, 改 为 术 后 放 疗 关 于 术 前 即 已 评 价 为 N2 阳 性 者, 指 南 重 新 论 述 了 T3N2M0 的 治 疗, 对 T3>7 依 然 建 议 在 新 辅 助 化 放 疗 或 诱 导 化 疗 后 进 行 手 术 可 行 性 评 价, 而 对 其 他 T3N2M0 则 推 荐 行 根 治 性 同 步 化 放 疗, 不 再 中 途 停 止 进 行 手 术 可 行 性 评 价 研 究 已 证 明, 对 N2 阳 性 的 NSCLC, 诱 导 化 放 疗 后 内 科 切 除 不 能 提 高 总 生 存 率, 亚 组 分 析 显 示, 接 受 肺 叶 切 除 患 者 生 活 优 于 直 接 同 步 化 放 疗, 但 全 肺 切 除 者 生 活 则 劣 于 直 接 同 步 化 放 疗 因 而, 指 南 不 再 推 荐 对 这 局 部 患 者 考 虑 手 术 ⅢB 期 的 治 疗 指 南 采 用 了 新 TNM 分 期 零 碎, 对 ⅢB 期 NSCLC 的 表 述 也 有 了 相 应 更 新, 主 要 包 括 : 可 切 除 不 伴 卫 星 灶 的 肿 瘤 (T3~4N0~1M0) 进 入 ⅡB 或 ⅢA 期, 伴 胸 腔 积 液 的 肿 瘤 进 入 Ⅳ 期, 不 伴 胸 腔 积 液 不 可 切 除 的 肿 瘤 以 及 N3 肿 瘤 仍 为 ⅢB 期, 这 些 情 况 的 处 置 与 2009 版 NCCN 指 南 根 本 分 歧 原 可 切 除 伴 卫 星 灶 的 NSCLC, 依 据 卫 星 灶 所 处 肺 叶 不 同 辨 别 进 入 ⅡB ⅢA 或 Ⅳ 期, 其 治 疗 见 局 部 肺 结 节 肺 上 沟 瘤 的 治 疗 肺 上 沟 瘤 地 位 较 为 特 殊, 因 而 被 独 自 列 出 肿 瘤 若 直 接 侵 犯 脊 柱 或 椎 管 臂 丛 神 经 上 干 ( 颈 8 或 以 上 ) 或 包 绕 锁 骨 下 动 脉 为 T4, 而 无 上 述 证 据 时 则 为 T3 由 于 T3 或 T4 有 时 难 以 区 分, 所 以 2009 版 NCCN 指 南 未 将 二 者 区 别 看 待 但 实 践 上,T3 期 肺 上 沟 瘤 是 明 确 可 切 除 的, 因 而, 指 南 对 这 局 部 肿 瘤 独 自 列 出 了 治 疗 流 程, 即 同 步 化 放 疗 先 行 手 术 切 除, 并 序 贯 辅 助 化 疗 T4 期 肺 上 沟 瘤 则 被 分 为 能 够 切 除 和 不 可 切 除 两 组, 后 续 的 治 疗 流 程 与 2009 版 NCCN 指 南 分 歧 肺 结 节 的 处 置 肺 内 的 转 移 性 结 节 虽 称 之 为 转 移, 但 与 恶 性 浆 膜 腔 积 液 或 其 他 脏 器 转 移 相 比, 预 后 不 同, 可 手 术 切 除 者 有 治 愈 的 可 能 依 据 新 分 期, 指 南 将 肺 内 的 转 移 性 结 节 细 分 为 三 种 : 与 原 发 灶 同 一 肺 叶 (T3) 同 侧 肺 但 不 同 肺 叶 (T4) 以 及 对 侧 肺 内 转 移 (M1a), 并 辨 别 提 出 了 治 疗 准 则 关 于 前 二 者, 假 如 原 发 灶 可 切 除, 指 南 推 荐 行 手 术 治 疗, 对 术 后 切 缘 阴 性 者 行 辅 助 化 疗, 对 切 缘 阳 性 能 耐 受 者 建 议 行 同 步 化 放 疗 关 于 对 侧 肺 内 转 移, 指 南 推 荐 了 两 种 治 疗 形 式 一 为 术 前 行 新 辅 助 治 疗 ( 包 括 诱 导 化 放 疗 或

诱 导 化 疗 ), 术 后 切 缘 阴 性 者 可 察 看, 或 依 据 患 者 对 术 前 化 疗 的 敏 理 性 和 耐 受 性 选 择 辅 助 化 疗 方 案 ; 切 缘 阳 性 者 若 术 前 未 行 放 疗, 术 后 应 先 行 放 疗, 否 则 停 止 补 救 性 化 疗 另 一 为 直 接 手 术 治 疗, 对 术 后 切 缘 阴 性 者 行 辅 助 化 疗, 切 缘 阳 性 者 则 行 同 步 化 放 疗 序 贯 化 疗 关 于 孤 立 性 肺 转 移, 假 如 原 发 灶 和 转 移 灶 均 可 治 愈, 指 南 推 荐 均 按 原 发 癌 辨 别 停 止 处 置 复 发 和 转 移 性 NSCLC 的 治 疗 由 于 恶 性 胸 腔 积 液 或 心 包 积 液 的 治 疗 和 预 后 与 早 期 NSCLC 愈 加 接 近, 因 而 新 TNM 分 期 零 碎 将 其 列 为 Ⅳ 期, 其 处 置 准 绳 也 与 步 更 新 孤 立 脏 器 转 移 众 多 研 究 证 明, 孤 立 的 脑 转 移 可 以 从 手 术 中 获 益, 加 用 全 脑 放 疗 (WBRT) 能 延 伸 总 生 活 期, 因 而 指 南 将 手 术 切 除 脑 转 移 灶 +WBRT 列 为 1 类 推 荐 一 项 荟 萃 分 析 显 示, 关 于 有 1~3 个 脑 转 移 灶 的 患 者,WBRT 后 加 用 平 面 定 向 放 射 放 疗 (SBRT) 可 以 延 伸 总 生 活 期, 但 有 可 能 增 加 神 经 损 伤, 这 方 面 证 据 尚 不 充 足, 因 而 指 南 将 WBRT 后 加 用 SBRT 仅 作 为 2B 类 推 荐 关 于 不 能 承 受 脑 转 移 灶 手 术 的 患 者, 依 然 推 荐 给 予 SBRT±WBRT (2A 类 推 荐 ) 孤 立 的 肾 上 腺 转 移 约 占 肺 癌 病 例 的 33%, 关 于 能 否 可 先 行 转 移 灶 切 除, 专 家 组 分 歧 较 大, 因 而 指 南 仍 作 为 3 类 推 荐 另 外, 由 于 放 疗 ( 三 维 适 形 放 疗 或 SBRT) 或 射 频 融 化 关 于 不 能 手 术 的 晚 期 肺 癌 可 以 带 来 积 极 的 生 存 获 益, 因 而 指 南 对 肾 上 腺 转 移 灶 的 处 置 由 切 除 改 为 部 分 治 疗, 即 除 手 术 之 外 尚 可 选 择 放 疗 或 射 频 融 化 等 治 疗 办 法 关 于 解 剖 学 上 可 切 除 但 由 于 其 他 缘 由 无 法 手 术 的 患 者, 指 南 建 议 采 用 SBRT 处 置 原 发 灶, 但 由 于 尚 缺 乏 初 级 别 的 临 床 证 据, 因 而 仅 作 为 2B 类 推 荐 关 于 解 剖 学 上 不 可 切 除 者, 指 南 无 更 新 一 线 治 疗 近 年 来, 随 着 诸 多 临 床 研 究 后 果 的 发 布,Ⅳ 期 NSCLC 一 线 治 疗 的 选 择 范 围 分 明 扩 展 指 南 依 据 患 者 体 能 情 况 (PS) 对 一 线 治 疗 做 出 了 相 应 推 荐 关 于 PS 为 0~1 的 早 期 NSCLC 有 5 种 推 荐 : 化 疗 (1 类 推 荐 ) 对 合 适 人 群 的 贝 伐 珠 单 抗 + 化 疗 (2A 类 推 荐 ) 对 合 适 人 群 的 培 美 曲 塞 + 顺 铂 (1 类 推 荐 ) 西 妥 昔 单 抗 + 长 春 地 辛 / 顺 铂 (2B 类 推 荐 ) 对 表 皮 生 长 因 子 受 体 (EGFR) 渐 变 者 的 厄 罗 替 尼 (2A 类 推 荐 ) 在 前 四 条 推 荐 中, 指 南 基 于 研 究 数 据 更 新 对 局 部 合 适 人 群 及 推 荐 级 别 停 止 了 修 正, 例 如, 将 无 脑 转 移 从 贝 伐 珠 单 抗 合 适 人 群 中 去 除, 明 白 指 出 培 美 曲 塞 + 顺 铂 不 适 用 于 鳞 癌 患 者, 西 妥 昔 单 抗 结 合 化 疗 的 推 荐 级 别 降 为 2B 类 指 南 再 次 明 白 推 荐 对 EGFR 渐 变 者 运 用 厄 罗 替 尼 已 有 多 项 研 究 证 明, EGFR 渐 变 者 承 受 吉 非 替 尼 或 厄 罗 替 尼 一 线 治 疗 能 够 取 得 较 好 疗 效 来 自 亚 洲 的 IPASS 研 究 显 示,EGFR 渐 变 者 承 受 吉 非 替 尼 一 线 治 疗 的 疾 病 停 顿 风 险 较 紫 杉 醇 + 卡 铂 治 疗 低, 但 无 渐 变 者 则 相 反 关 于 PS 2 的 早 期 NSCLC, 指 南 主 要 有 两 方 面 变 化 首 先, 关 于 PS 为 2 的 患 者, 可 选 择 铂 类 为 根 底 的 两 药 结 合 化 疗, 但 应 选 择 性 给 予 足 量 顺 铂, 由 于 这 局 部 人 群 对 化 疗 的 耐 受 性 能 够 较 差 其 次,IPASS 研 究 的 入 组 患 者 中 包 括 了 PS=2 的 早 期 NSCLC 患 者, 这 局 部 人 群 若 存 在 EGFR 渐 变, 一 线 运 用 吉 非 替 尼 仍 可 获 益 另 外, 日 本 的 一 项 Ⅲ 期 研 究 显 示 吉 非 替 尼 一 线 治 疗 获 益 一 样 存 在 于 PS 为 3~4 的 人 群 由 于 吉 非 替 尼 在 美 国 未 上 市, 因 而 指 南 推 荐 同 类 的 厄 罗 替 尼 一 线 用 于 EGFR 渐 变 的 PS 2 的 早 期 NSCLC 患 者 从 指 南 看, 厄 罗 替 尼 适 用 于 EGFR 突 变 的 各 种 PS 评 分 的 患 者, 但 数 项 研 究 后 果 显 示, KRAS 突 变 的 患 者 不 能 从 EGFR 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 (TKI) 治 疗 中 获 益, 因 而 指 南 再 次 强 调 关 于 这 局 部 人 群 应 首 先 考 虑 厄 罗 替 尼 之 外 的 治 疗 维 持 治 疗 由 于 一 线 化 疗 仅 继 续 4~6 个 周 期, 后 续 是 察 看 还 是 维 持 治 疗 成 为 近 年 关 注 焦 点 之 一, 诸 多 的 临 床 实 验 也 应 运 而 生 指 南 依 据 这 些 研 究 后 果 指 出, 维 持 治 疗 或 随 访 均 为 可 行, 并 将 维 持 治 疗 分 为 两 类 :1 持 续 维 持 治 疗, 指 在 一 线 治 疗 4~6 个 周 期 之 后, 假 如 无 疾 病 停 顿, 运 用 至 多 一 种 一 线 治 疗 曾 用 药 物 维 持 治 疗 ;2 换 药 维 持 治 疗, 指 在 一

线 治 疗 4~6 个 周 期 之 后, 若 无 疾 病 停 顿, 运 用 另 一 种 不 包 括 在 一 线 方 案 中 的 药 物 维 持 治 疗 目 前 尚 无 证 据 支 持 传 统 的 细 胞 毒 药 物 可 用 于 持 续 维 持 治 疗 基 于 ECOG4599 FLEX JMEN 研 究, 指 南 推 荐 的 持 续 维 持 治 疗 药 物 包 括 :1 贝 伐 单 抗 (1 类 推 荐 ), 但 须 在 4~6 个 周 期 含 铂 两 药 化 疗 结 合 贝 伐 单 抗 治 疗 后 应 用 ;2 西 妥 昔 单 抗 (1 类 推 荐 ), 但 须 在 4~6 个 周 期 顺 铂 + 长 春 瑞 滨 结 合 西 妥 昔 单 抗 治 疗 后 应 用 ;3 培 美 曲 塞 (2B 类 推 荐 ), 仅 针 对 非 鳞 癌 患 者 关 于 换 药 维 持 治 疗, 指 南 推 荐 级 别 均 不 高 :1 培 美 曲 塞 (2B 类 推 荐 ), 仅 针 对 非 鳞 癌 患 者 ;2 厄 罗 替 尼 (2B 类 推 荐 );3 多 西 他 赛 (3 类 推 荐 ) 前 二 条 推 荐 证 据 来 自 JMEN 研 究 和 SATURN 研 究 多 西 他 赛 维 持 治 疗 的 证 据 缺 乏, 专 家 组 意 见 分 歧 较 大 二 线 治 疗 厄 罗 替 尼 已 被 指 南 推 荐 用 于 EGFR 渐 变 患 者 的 一 线 治 疗, 那 么 失 败 后 治 疗 方 案 如 何 选 择, 目 前 尚 无 初 级 别 的 循 证 医 学 证 据 可 供 参 考 由 于 铂 类 是 治 疗 NSCLC 的 主 要 用 药, 其 疗 效 明 显 因 而, 专 家 组 以 为 一 线 厄 罗 替 尼 治 疗 停 止 后 可 选 择 含 铂 的 两 药 结 合 方 案 (2B 类 推 荐 ) 另 外,BR.21 研 究 亚 组 分 析 显 示,EGFR 渐 变 患 者 有 能 够 从 厄 罗 替 尼 二 线 治 疗 中 获 益, 而 且 获 益 人 群 包 括 PS 为 3 的 患 者, 因 而, 专 家 组 以 为 PS=4 的 患 者 也 能 够 会 从 中 获 益, 但 仅 限 于 EGFR 突 变 的 人 群 培 美 曲 塞 二 线 治 疗 疗 效 与 多 西 他 赛 相 当, 但 不 良 反 响 较 少, 指 南 指 出 培 美 曲 塞 用 于 腺 癌 和 大 细 胞 癌 患 者 的 治 疗 优 于 多 西 他 赛 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络 (NCCN) 制 定 的 临 床 理 论 指 南 是 目 前 我 国 肿 瘤 诊 疗 的 主 要 参 考 指 南 随 着 最 新 的 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC) 循 证 医 学 证 据 的 发 布, NCCN 非 小 细 胞 肺 癌 临 床 理 论 指 南 (2010 版 ) ( 以 下 简 称 指 南 ) 也 停 止 了 相 应 的 更 新 上 面 就 指 南 的 更 新 作 扼 要 概 述 检 查 及 随 访 指 南 对 这 局 部 的 修 正 不 多, 主 要 包 括 三 个 方 面 :1 拟 行 手 术 的 四 周 型 孤 立 性 癌 结 节, 发 作 淋 巴 结 转 移 的 几 率 很 低, 应 防 止 行 术 前 有 创 检 查, 因 而 指 南 推 荐 对 这 局 部 人 群 首 选 在 术 中 停 止 支 气 管 镜 检 查, 但 出 于 慎 重, 仅 限 于 IA 期 ( 四 周 型 T1abN0) 人 群 ;2 支 气 管 内 镜 超 声 - 透 壁 针 吸 活 检 (EBUS-TBNA) 曾 经 被 证 明 在 疾 病 分 期 和 纵 隔 病 灶 诊 断 方 面 具 有 优 势, 与 PET/CT 相 比 具 有 更 高 的 敏 理 性 和 特 异 性, 因 而 指 南 建 议 在 对 Ⅰ 期 和 Ⅱ 期 患 者 治 疗 前 的 评 价 检 查 办 法 中 添 加 该 检 查 (2B 类 推 荐 );3 由 于 目 前 尚 无 有 力 证 据 支 持 PET 或 脑 MRI 用 于 常 规 随 访, 因 而 指 南 不 推 荐 这 两 项 检 查 用 于 常 规 随 访 在 新 的 NSCLC TNM 分 期 发 布 后,2010 版 指 南 可 谓 千 呼 万 唤 始 出 来, 犹 抱 琵 琶 半 遮 面 基 于 一 些 初 级 别 的 循 证 医 学 证 据, 指 南 推 荐 了 许 多 新 的 治 疗 方 式, 但 仍 有 相 当 一 局 部 未 达 成 共 识, 尚 需 求 更 多 的 临 床 实 验 验 证 和 支 持 当 然, 关 于 指 南 更 新, 国 际 学 者 也 应 该 选 择 性 地 承 受, 在 制 定 中 国 版 指 南 时 参 考 更 多 国 际 研 究 的 证 据, 以 更 好 地 适 用 于 中 国 人 群 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 (AJCC) 在 网 站 上 公 布 了 肺 癌 TNM 分 期 第 七 版 内 容, 该 版 内 容 与 UICC/ IASLC( 国 际 抗 癌 联 盟 / 国 际 肺 癌 研 究 学 会 )2009 年 公 布 的 第 七 版 肺 癌 分 期 标 准 相 符 合 本 文 就 第 七 版 AJCC 非 小 细 胞 肺 癌 (NSCLC) 分 期 更 新 要 点 加 以 说 明 1. 研 究 背 景 肺 癌 TNM 分 期 系 统 是 进 行 肺 癌 诊 断 治 疗 及 临 床 研 究 的 基 本 工 具, 目 前 使 用 的 第 6 版 AJCC 肺 癌 TNM 分 期 标 准 是 Clifton F. Mountain1997 年 制 定 的 AJCC 第 5 版 肺 癌

TNM 分 期 系 统,2002 年 AJCC 第 6 版 未 做 任 何 修 订 该 标 准 基 于 美 国 M.D. Anderson 癌 症 中 心 和 国 立 癌 症 研 究 所 肺 癌 研 究 组 对 5 319 例 肺 癌 患 者 的 资 料 分 析 后 制 定 的 该 分 期 系 统 的 数 据 系 列 主 要 来 源 于 单 一 机 构, 样 本 量 有 限, 数 据 时 间 跨 度 长 (1975~1988 年 ), 一 定 程 度 上 偏 重 于 外 科 治 疗 的 患 者, 不 能 反 映 近 期 肺 癌 治 疗 结 果 IASLC 于 1996 年 提 出 修 订 肺 癌 TNM 分 期 的 建 议 该 系 统 是 由 IASLC 完 成 大 量 肺 癌 病 例 数 据 回 顾 验 证 及 统 计 分 析 后, 向 UICC 和 AJCC 提 出 修 改 意 见 并 被 采 纳 最 初 的 修 订 建 议 被 IASLC 国 际 分 期 委 员 会 批 准 后, 于 2007 年 在 Journal of Thoracic Oncology 杂 志 系 列 发 表 2009 年, 第 13 届 世 界 肺 癌 大 会 (WCLC) 正 式 公 布 了 最 终 版 的 肺 癌 分 期 系 统 ( 第 七 版 ), 此 次 新 分 期 收 集 了 1990~ 2000 年 间 来 自 欧 洲 北 美 洲 亚 洲 澳 大 利 亚 的 100 869 例 肺 癌 患 者 的 临 床 资 料, 最 终 有 81 015 例 病 例 满 足 TNM 分 期 病 理 和 生 存 期 的 随 访 要 求, 其 中 包 括 67 725 例 NSCLC 和 13 290 例 小 细 胞 肺 癌 (SCLC) 2. 分 期 内 容 表 1 和 表 2 分 别 为 AJCC 列 举 的 TNM 定 义 和 NSCLC 的 TNM 分 期 内 容 表 1 AJCC 第 七 版 T 分 期 N 分 期 和 M 分 期 的 定 义 ( 表 见 印 刷 版 ) 注 释 : (1) 一 些 少 见 的 局 限 于 支 气 管 壁 的 表 浅 肿 瘤, 即 使 累 及 主 支 气 管 以 上, 无 论 大 小 均 被 归 为 T1a (2) 大 部 分 肺 癌 患 者 的 胸 腔 积 液 ( 或 心 包 积 液 ) 是 由 肿 瘤 所 引 起 的, 但 如 果 胸 腔 积 液 ( 或 心 包 积 液 ) 的 多 次 细 胞 学 检 查 未 能 找 到 癌 细 胞, 胸 腔 积 液 ( 或 心 包 积 液 ) 又 是 非 血 性 和 非 渗 出 性 的, 临 床 判 断 该 胸 腔 积 液 ( 或 心 包 积 液 ) 与 肿 瘤 无 关, 这 种 类 型 的 胸 腔 积 液 ( 或 心 包 积 液 ) 不 作 为 分 期 因 素 的 考 虑, 应 该 被 归 类 为 M0 表 2 AJCC 第 七 版 TNM 分 期 3.NSCLC 新 版 分 期 更 新 要 点 及 理 论 依 据 T 分 期 更 新 要 点 : (1) 根 据 肿 瘤 大 小, 将 T1 分 为 2 个 亚 组, T1a( 2 cm) 及 Tlb(>2cm, 3 cm); T2 分 为 2 个 亚 组, T2a(>3 cm, 5 cm) 及 T2b(>5 cm, 7 cm); 肿 瘤 >7 cm 由 原 来 的 T2 归 为 T3;( 2) 原 发 肿 瘤 同 一 肺 叶 出 现 卫 星 结 节 由 原 来 的 T4 归 为 T3;( 3) 原 发 肿 瘤 同 侧 胸 腔 内 不 同 肺 叶 出 现 癌 结 节 由 原 来 的 M1 归 为 T4;( 4) 胸 膜 播 散 ( 恶 性 胸 腔 积 液 心 包 积 液 或 胸 膜 结 节 ) 由 原 来 的 T4 归 为 M1a 理 论 依 据 :(1) 既 往 分 期 提 示 肿 瘤 大 小 是 否 >3 cm 是 区 分 T1 与 T2 肿 瘤 的 有 效 界 定 值 新 的 分 期 研 究 表 明 肿 瘤 大 小 2 5 7 cm 也 是 肿 瘤 T 分 级 的 有 效 界 定 值 根 据 病 理 学 分 期, 无 论 pn 或 R 状 态 如 何, 按 照 新 分 期 设 定 的 各 肿 瘤 大 小 亚 组 的 生 存 差 异 具 有 统 计 学 意 义 ; 根 据 临 床 分 期,cT1a ct1b 和 ct2a 的 生 存 差 异 尽 管 没 有 统 计 学 意 义, 但 同 样 显 示 了 差 异 的 趋 势, 可 能 与 入 组 患 者 较 少 有 关 ;(2) 同 叶 肺 转 移 的 患 者 预 后 与 T3 患 者 相 似, 因 此 降 期 为 T3 这 类 患 者 的 生 存 显 著 性 优 于 肿 瘤 侵 犯 到 主 要 的 纵 隔 结 构 的 T4 患 者 ;(3) 同 侧 但 不 同 肺 叶 转 移 的 患 者, 生 存 与 T4 患 者 相 似, 因 此 归 类 为 T4; (4) 恶 性 胸 腔 积 液 / 胸 膜 转 移 的 患 者, 生 存 情 况 显 著 差 于 侵 犯 到 主 要 的 纵 隔 结 构 的 T4 患 者 或 同 侧 但 不 同 肺 叶 转 移 T4 患 者, 因 此 这 类 患 者 被 归 类 到 M1a N 分 期 更 新 要 点 : 继 续 使 用 原 N 分 期 方 法 理 论 依 据 : 对 N 分 期 进 行 预 后 分 析 的 结 果 支 持 传 统 的 N 分 期 方 法 : 临 床 N 分 期 或 病 理 N 分 期 的 预 后 分 析 显 示,N0 N1 N2 N3 组 各 组 间 的 生 存 差 异 均 具 有 统 计 学 意 义 M 分 期 更 新 要 点 : 将 M1 分 为 Mla 及 M1b:( 1) 胸 膜 播 散 ( 恶 性 胸 腔 积 液 心 包 积 液 或 胸 膜 结 节 ) 以 及 对 侧 肺 叶 出 现 癌 结 节 归 为 Mla;( 2) 远 处 转 移 ( 肺 / 胸 膜 外 ) 归 为 M1b 理 论 依 据 : 传 统 分 期 把 M 分 为 M0 或 M1, 但 本 次 分 期 系 统 也 考 虑 到 存 在 恶 性 胸 腔 积 液 或 肺 内 转 移 的 患 者 研 究 显 示 M1a 及 M1b 组 为 两 个 独 立 的 预 后 组,T4NXM0 Mla M1b 组 间 预 后 具 有 明 显 的 统 计 学 差 异 TNM 分 期 更 新 要 点 : (1)T2bN0M0 由 ⅠB 期 改 为 ⅡA 期 ;(2)T2aN1M0 由 ⅡB 期 改 为 ⅡA 期 ;(3)T4N0~1M0 由 ⅢB 期 改 为 ⅢA 期 理 论 依 据 : 数 据 显 示 第 6 版 分 期 并 不 能 很 好 的 反 映 各 个 期 别 患 者 的 预 后, 特 别 是 ⅠB 期 与 Ⅱ A 期 ⅢA 期 和 Ⅳ 期 生 存 曲 线 有 所 交 汇 而 按 新 分 期 所 显 示 生 存 曲 线 没 有 交 叉, 说 明 第 7 版 TNM 分 期 能 更 好 的 反 映 各 个 期 别 患 者 的 预 后 4. 新 版 分 期 对 治 疗 的 影 响 和 展 望 新 版 TNM 分 期 可 能 带 来 部 分 NSCLC 治 疗 策 略 的 改 变 : 需 要 辅 助 化 疗 和 需 要 手 术 治 疗 方 式

的 增 多 比 如 新 分 期 将 肿 瘤 最 大 径 5~7 cm 和 >7 cm 的 原 T2N0 从 Ⅰb 期 分 别 定 义 为 Ⅱa 期 (T2bN0M0) 和 Ⅱb 期 (T3N0M0), 可 能 导 致 术 后 辅 助 化 疗 的 增 加 新 分 期 中, 将 与 原 发 肿 瘤 同 叶 结 节 的 病 灶 由 原 Ⅲb 期 ( T4N0~2M0) 分 别 定 义 为 Ⅱb 期 ( T3N0M0) 和 Ⅲa 期 (T3N1~ 2M0), 同 侧 异 叶 结 节 的 病 灶 由 原 Ⅳ 期 (N0~1M1 ) 定 义 为 Ⅲa 期 (T4N0~1), 这 些 病 例 可 能 存 在 手 术 治 疗 获 得 最 佳 预 后 的 机 会 此 外, 尽 管 本 次 N 分 期 并 没 有 进 行 修 订, 但 IASLC 分 期 委 员 会 制 定 修 正 了 的 肺 癌 区 域 淋 巴 结 图 谱, 将 之 前 AJCC 和 UICC 所 采 用 的 Mountain 和 Dresler 1997 发 表 在 Chest 上 的 胸 部 淋 巴 结 图 谱 和 日 本 所 采 用 的 Naruke 于 1967 年 制 定 的 淋 巴 结 图 谱 进 行 整 合, 并 且 为 每 一 组 淋 巴 结 规 定 了 精 确 的 解 剖 学 定 义, 为 今 后 新 的 N 分 期 的 制 订 奠 定 了 良 好 的 基 础 对 N 分 期 回 顾 性 的 研 究 还 发 现 单 站 N1 淋 巴 结 转 移 的 患 者 预 后 好 于 多 站 N1 淋 巴 结 转 移 的 患 者, 单 站 N2 淋 巴 结 转 移 的 患 者 预 后 好 于 多 站 N2 淋 巴 结 转 移 的 患 者, 单 站 N2 和 多 站 N1 患 者 的 生 存 曲 线 几 乎 是 重 合 的, 但 由 于 在 新 的 T 分 期 框 架 内 按 照 涉 及 的 淋 巴 结 区 域 的 数 目 的 亚 组 病 例 数 过 少, 因 此 IASLC 没 有 细 分 N 分 期 新 版 肺 癌 TNM 分 期 收 集 的 数 据 是 1990~2000 年 间 的 数 据, 而 第 7 版 修 订 工 作 始 于 1999 年, 主 要 为 回 顾 性 研 究 而 各 个 研 究 中 心 在 提 交 数 据 时 难 免 会 有 所 侧 重, 影 响 到 了 统 计 结 果 的 随 机 性 和 客 观 性 另 外 此 期 间 FDG-PET 尚 未 普 及 成 为 肺 癌 淋 巴 结 分 期 的 标 准, 一 些 新 的 用 于 淋 巴 结 分 期 的 有 效 技 术 PET- CT, 超 声 支 气 管 镜 引 导 下 穿 刺 活 检 术 ( EBUS-TBNA) 刚 刚 出 现 或 尚 未 出 现, 因 此 N 分 期 的 准 确 性 可 能 不 高, 并 且 缺 乏 淋 巴 结 大 小 的 数 据, 而 淋 巴 结 大 小 是 关 系 到 放 化 疗 后 能 否 取 得 病 理 完 全 缓 解 的 重 要 因 素 之 一 尽 管 还 有 许 多 不 尽 人 意 之 处, 然 而 修 订 后 的 第 7 版 还 是 较 第 5 6 版 取 得 了 很 大 进 步, 将 成 为 未 来 几 年 指 导 肺 癌 临 床 工 作 的 主 要 依 据