疾 病 名 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 英 文 名 oral and maxillofacial osteogenic sarcoma 缩 写 别 名 ICD 号 C41.0 概 述 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 系 起 源 于 骨 间 质 来 源 的 恶 性 肿 瘤 可 发 生 于 任 何 颌 面 骨, 但 以 上 下 颌 骨 为 最 常 见 流 行 病 学 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 中 以 骨 肉 瘤 及 软 骨 肉 瘤 为 最 常 见 据 国 内 5 校 口 腔 病 理 标 本 的 统 计 资 料, 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 有 161 例, 占 全 部 口 腔 颌 面 部 恶 性 肿 瘤 的 2.1%(161/7643) 病 因 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 真 正 的 发 病 因 素 还 不 够 清 楚 据 认 为 与 创 伤, 包 括 外 伤 及 放 射 性 损 伤 有 关, 特 别 是 后 者 还 专 有 放 射 后 骨 肉 瘤 的 特 定 名 称 发 病 机 制 临 床 表 现 1. 根 据 不 同 的 病 理 表 现, 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 大 致 有 以 下 几 类 : (1) 骨 纤 维 肉 瘤 (fibrosarcoma of bone) (2) 骨 肉 瘤 (osteosarcoma): 亦 称 成 骨 肉 瘤 (osteogenic sarcoma) 骨 肉 瘤 还 可 分 成 以 下 3 个 亚 型 : 骨 母 细 胞 型 (osteoblastic) 软 骨 母 细 胞 型 (chondroblastic) 和 成 纤 维 细 胞 型 (fibroblastic) (3) 周 围 性 (peripheral) 或 近 密 质 骨 (juxtacortical) 骨 肉 瘤 : 按 UICC 临 床 肿 瘤 分 类 分 期 的 规 定 将 其 列 为 软 组 织 肿 瘤, 实 际 上 包 括 了 骨 膜 起 源 的 骨 肉 瘤 (4) 放 射 后 骨 肉 瘤 (post-irradiation bone sarcoma) (5) 软 骨 肉 瘤 (chondrosarcoma) (6) 间 叶 软 骨 肉 瘤 (mesenchymal chondrosarcoma) (7) 尤 文 肉 瘤 (Ewing sarcoma) (8) 骨 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 瘤 (malignant fibrotls histocytoma of bone)
2. 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 的 共 同 临 床 表 现 是 :1 发 病 年 龄 轻, 多 见 于 青 年 及 儿 童 ;2 病 程 较 快, 呈 进 行 性 的 颌 面 骨 膨 胀 性 生 长, 皮 肤 表 面 常 有 血 管 扩 张 及 充 血 ;3 颌 面 骨 在 影 像 学 检 查 中 均 有 不 同 程 度 不 同 性 质 的 骨 质 破 坏, 且 呈 中 央 ( 心 ) 性, 由 内 向 外 发 展 ;4 后 期 肿 块 破 溃, 可 伴 发 溢 液 或 出 血 ;5 颌 骨 破 坏 可 导 致 牙 松 动 甚 至 自 行 脱 落, 巨 型 肿 块 可 导 致 病 员 咀 嚼 呼 吸 障 碍 3. 除 这 些 共 有 症 状 外, 根 据 不 同 的 病 理 类 型 而 有 其 不 同 的 临 床 表 现 (1) 骨 肉 瘤 : 为 颌 面 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 中 最 常 见 者 在 国 内 5 校 口 腔 病 理 标 本 统 计 分 析 中, 在 161 例 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 中 有 99 例, 占 61.5% 骨 肉 瘤 是 恶 性 程 度 较 高 的 肿 瘤 从 幼 儿 到 老 年 都 可 发 生, 但 以 30~40 岁 最 常 见 男 性 较 女 性 为 多 约 有 5%~7% 发 生 于 颌 骨, 下 颌 骨 较 上 颌 骨 为 多 见 损 伤 及 放 射 线 可 能 为 诱 发 因 素 骨 肉 瘤 是 由 肿 瘤 性 造 骨 细 胞 肿 瘤 性 骨 样 组 织 及 肿 瘤 骨 所 组 成 分 化 较 成 熟 骨 化 明 显 肿 瘤 骨 较 多 的 骨 肉 瘤 称 为 成 骨 性 骨 肉 瘤 (osteogenic sarcoma), 其 恶 性 程 度 较 低, 生 长 较 慢 ; 如 造 骨 细 胞 分 化 较 原 始 或 呈 胚 胎 型, 只 有 轻 度 骨 化, 肿 瘤 骨 稀 少 的 骨 肉 瘤 称 为 溶 骨 性 骨 肉 瘤 (osteolytic sarcoma), 其 恶 性 程 度 较 高, 生 长 较 速 溶 骨 性 骨 肉 瘤 多 发 生 于 骨 的 松 质 骨 ; 成 骨 性 骨 肉 瘤 多 发 生 于 密 质 骨 骨 肉 瘤 的 早 期 症 状 是 患 部 发 生 间 歇 性 麻 木 和 疼 痛, 但 很 快 即 转 变 为 持 续 性 剧 烈 疼 痛, 并 伴 有 反 射 性 疼 痛 ; 以 后 肿 瘤 迅 速 生 长, 牙 槽 突 及 颌 骨 发 生 膨 胀 或 破 坏, 牙 松 动 移 位 肿 瘤 穿 破 骨 密 质 及 骨 膜 后, 面 部 可 出 现 畸 形, 表 面 皮 肤 静 脉 怒 张, 呈 暗 红 色 当 肿 瘤 较 大, 血 运 丰 富 时, 局 部 温 度 可 增 高 骨 质 破 坏 过 多 时, 可 发 生 病 理 性 骨 折 骨 肉 瘤 一 般 沿 血 循 环 转 移, 最 常 见 是 肺 脑 与 骨, 但 与 长 骨 骨 肉 瘤 比 较, 颌 骨 骨 肉 瘤 的 远 处 转 移 率 也 不 太 高 偶 尔 可 沿 淋 巴 扩 散 而 转 移 至 区 域 淋 巴 结 骨 肉 瘤 中 由 放 射 治 疗 引 起 的 放 射 后 骨 肉 瘤 其 放 疗 后 的 潜 伏 期 平 均 为 14 年 在 国 外, 由 于 放 射 治 疗 比 较 发 达, 早 期 对 良 性 病 变 采 用 放 射 治 疗 者 很 多, 据 信, 在 接 受 70Gy 以 上 剂 量 的 病 员 中 有 约 0.2% 的 机 会 发 生 放 射 后 骨 肉 瘤 (2) 软 骨 肉 瘤 也 是 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 中 最 常 见 者 国 内 5 校 的 口 腔 病 理 标 本 统 计 分 析, 在 161 例 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 中 有 55 例, 占 34.2% 但 Neville 却 认 为, 软 骨 肉 瘤 甚 少, 在 全 身 骨 肿 瘤 中 仅 占 10% 左 右, 而 在 头 颈 部 其
发 生 率 不 到 1% 他 认 为 一 些 单 位 报 道 的 颌 骨 软 骨 肉 瘤 病 例 数 较 多, 可 能 是 由 于 病 理 诊 断 标 准 不 一, 将 软 骨 性 骨 肉 瘤 (chondrogenic osteosarcoma) 纳 入 软 骨 肉 瘤 中 所 致 软 骨 肉 瘤 可 发 生 于 任 何 年 龄, 平 均 年 龄 30 岁 左 右 上 下 颌 骨 发 生 比 例 大 致 相 等 男 稍 多 于 女 临 床 常 为 无 痛 性, 逐 渐 长 大 的 肿 块, 除 此 外 临 床 表 现 与 骨 肉 瘤 大 致 相 同 软 骨 肉 瘤 很 少 有 转 移 倾 向, 无 论 是 淋 巴 道 或 是 血 循 转 移 间 叶 性 软 骨 肉 瘤 较 为 罕 见, 发 病 年 龄 稍 轻, 峰 值 在 10~30 岁, 1/3~1/4 发 生 于 颅 面 部 其 特 点 是 病 程 发 展 快, 肿 块 伴 有 疼 痛 与 软 骨 肉 瘤 比 较, 间 叶 性 软 骨 肉 瘤 恶 性 程 度 很 高, 淋 巴 道 及 血 循 转 移 快, 预 后 很 差 (3) 骨 纤 维 肉 瘤 与 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 瘤 与 软 组 织 纤 维 肉 瘤 相 比, 骨 源 性 纤 维 肉 瘤 较 少 骨 纤 维 肉 瘤 可 起 源 于 松 骨 质, 也 可 来 自 骨 膜, 后 者 有 时 被 划 入 软 组 织 肉 瘤 范 畴 据 信 以 前 被 诊 断 为 骨 纤 维 肉 瘤 的 病 例, 现 在 多 被 更 正 为 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 瘤 或 其 他 类 型 的 肿 瘤 因 而, 近 年 来 被 诊 断 为 骨 纤 维 肉 瘤 的 病 例 数 日 趋 减 少 骨 纤 维 肉 瘤 好 发 于 长 骨, 仅 约 15% 发 生 于 颅 面 部, 其 中 下 颌 骨 好 发 男 女 差 别 不 大, 平 均 发 病 年 龄 40 岁 左 右 临 床 除 肿 块 外, 伴 有 疼 痛 麻 木 牙 松 动 等 症 状 骨 纤 维 肉 瘤 很 少 出 现 转 移 80 年 代 以 来, 国 内 一 组 资 料 报 道 被 诊 断 为 骨 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 瘤 者 有 14 例, 男 女 相 等, 中 位 年 龄 37.5 岁, 与 前 述 纤 维 肉 瘤 相 似 发 生 于 上 颌 骨 者 9 例, 下 颌 骨 5 例, 这 一 点 与 纤 维 肉 瘤 又 有 一 定 差 异 其 临 床 症 状 除 肿 块 外 常 伴 神 经 症 状, 诸 如 疼 痛 麻 木 甚 至 出 现 面 瘫 为 其 特 点 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 瘤 常 发 生 区 域 性 淋 巴 结 转 移 (4) 尤 文 肉 瘤 是 好 发 于 胫 骨 及 盆 骨 的 原 发 性 骨 恶 性 肿 瘤, 约 占 全 身 骨 恶 性 肿 瘤 的 10%; 发 生 于 颌 面 骨 者 不 到 3%, 其 中 又 以 下 颌 骨 发 生 为 多 国 内 5 校 口 腔 病 理 标 本 统 计 分 析 中 共 7 例, 占 161 例 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 的 4.4% 虽 然 对 尤 文 肉 瘤 的 组 织 来 源 尚 有 所 争 论, 但 目 前 多 倾 向 于 来 自 神 经 外 胚 叶 细 胞 的 衍 化
尤 文 肉 瘤 主 要 发 生 在 青 少 年 5~20 岁 最 好 发 有 一 定 种 族 特 异 性, 白 人 为 主, 很 少 发 生 于 黑 人 及 亚 洲 人 男 稍 多 于 女 伴 有 疼 痛 的 进 行 性 肿 胀 是 最 常 见 的 临 床 表 现 有 时 还 可 出 现 发 热, 白 细 胞 增 多, 血 沉 加 快 等 症 状, 致 被 误 诊 为 骨 髓 炎 尤 文 肉 瘤 常 转 移 至 肺 淋 巴 结 和 其 他 骨 骼 4. 骨 肉 瘤 的 UICC 临 床 分 类 分 期 如 下 适 用 于 所 有 原 发 性 恶 性 骨 肿 瘤, 但 除 外 多 发 性 骨 髓 瘤 密 质 旁 骨 肉 瘤 (juxtacortical osteosarcoma) 及 密 质 旁 软 骨 肉 瘤 (juxtacortical chondrosarcoma) 必 须 有 组 织 学 证 实 以 便 进 行 组 织 学 分 类 所 有 TNM 的 评 估 均 需 藉 助 于 体 格 检 查 和 影 像 学 检 查 (1) 区 域 性 淋 巴 结 : 区 域 性 淋 巴 结 部 位 均 与 肿 瘤 原 发 部 位 相 应 (2)TNM 临 床 分 类 : Tx: 原 发 肿 瘤 不 能 评 估 T0: 原 发 灶 隐 匿 T1: 肿 瘤 限 于 骨 密 质 内 T2: 肿 瘤 已 侵 犯 骨 密 质 外 N: 同 软 组 织 肉 瘤 M: 同 软 组 织 肉 瘤 (3)G 组 织 病 理 分 化 度 : Gx: 分 化 度 不 能 评 估 G1: 高 分 化 G2: 中 分 化 G3: 低 分 化 G4: 未 分 化 (4) 临 床 分 期 : ⅠA 期 : G1,2 T1 N0 M0 ⅠB 期 : G1,2 T2 N0 M0 ⅡA 期 : G3,4 T1 N0 M0 ⅡB 期 : G3,4 T2 N0 M0
Ⅲ 期 : 未 定 ⅣA 期 : 任 何 G 任 何 T N1 M0 ⅣB 期 : 任 何 G 任 何 T 任 何 N M1 (5) 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 小 结 : T1: 骨 密 质 内 T2: 骨 密 质 外 N1: 区 域 性 转 移 G1: 高 分 化 G2: 中 分 化 G3: 低 分 化 G4: 未 分 化 并 发 症 实 验 室 检 查 其 他 辅 助 检 查 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 的 诊 断 主 要 靠 X 线 CT, 应 列 为 诊 断 的 基 本 信 息 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 X 线 的 基 本 特 征 为 :1 软 组 织 阴 影 伴 骨 破 坏, 呈 不 规 则 透 射 阴 影 ;2 有 时 有 骨 质 反 应 性 增 生 及 钙 化 斑 块 出 现 ;3 牙 在 肿 瘤 中 多 呈 漂 浮 状 除 此 外 不 同 的 骨 肉 瘤 还 可 具 有 不 同 的 特 殊 性 表 现 X 线 片 见 成 骨 型 骨 肉 瘤 的 骨 质 增 殖 明 显, 有 不 规 则 的 骨 刺 形 成 日 光 放 射 状 影 像 溶 骨 性 骨 肉 瘤 骨 质 呈 不 规 则 破 坏, 新 生 骨 质 很 少 或 全 无, 严 重 者 可 见 病 理 性 骨 折 ; 骨 肉 瘤 可 引 起 一 定 程 度 的 骨 膜 反 应 骨 膜 反 应 和 皮 质 间 有 一 透 亮 间 隙 肿 瘤 向 外 发 展 骨 膜 反 应 性 增 生 迅 速 时 则 形 成 袖 口 状 骨 膜 反 应, 越 靠 近 肿 瘤 处 新 生 骨 越 多, 形 成 三 角 形 肿 瘤 突 破 处 骨 膜 可 被 破 坏, 其 残 端 投 影 呈 袖 口 状, 新 生 骨 在 肿 瘤 的 上 下 端 堆 积 而 形 成 三 角 形 隆 起, 称 为 Codman 三 角 或 骨 膜 三 角 肿 瘤 波 及 牙 者, 其 牙 呈 漂 浮 状 临 床 上 应 注 意 的 是 早 期 的 骨 肉 瘤 可 表 现 为 某 些 牙 出 现 对 称 性 的 牙 周 间 隙 增 宽, 如 病 员 伴 有 疼 痛 不 适 等 症 状 时 应 予 以 高 度 警 惕 软 骨 肉 瘤 X 线 表 现 为 骨 质 破 坏, 呈 境 界 不 清 的 透 光 区, 其 间 杂 有 不 规 则 斑 块 状 钙 化 点 肿 瘤 浸 润 入 软 组 织 中, 可 见 软 组 织 中 有 毛 发 蓬 松 状 阴 影, 有 的 呈 分 叶 状 透 明 阴 影, 无 钙 化 点
软 骨 肉 瘤 的 早 期 也 可 呈 现 有 关 牙 出 现 对 称 性 牙 周 间 隙 增 宽 的 征 象 骨 纤 维 肉 瘤 及 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 瘤 的 X 线 表 现 则 无 特 异 性, 主 要 为 溶 骨 性 病 损, 极 少 因 反 应 性 增 生 而 出 现 致 密 度 变 化 尤 文 肉 瘤 的 X 线 典 型 表 现 为 由 于 骨 密 质 层 的 膨 胀 和 破 坏 而 产 生 的 洋 葱 皮 样 (onion-skin) 变 化 ; 但 这 种 变 化 多 见 于 长 骨, 而 罕 见 于 颌 骨 诊 断 除 临 床 表 现 外, 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 的 诊 断 主 要 靠 X 线 CT, 应 列 为 诊 断 的 基 本 信 息 为 了 排 除 远 处 转 移, 对 具 有 血 循 转 移 可 能 的 病 员 还 应 常 规 行 胸 部 X 线 或 CT 检 查 ; 有 条 件 的 单 位 还 可 行 ECT 检 查 以 确 定 有 无 远 处 转 移 鉴 别 诊 断 成 骨 性 骨 肉 瘤 需 与 边 缘 性 下 颌 骨 骨 髓 炎 鉴 别, 后 者 有 炎 症 病 史, 特 别 是 引 起 炎 症 的 常 见 原 因 阻 生 牙 的 存 在, 骨 髓 腔 密 度 增 高, 皮 质 外 骨 质 团 块 状 增 生, 不 见 放 射 状 骨 质 增 生 溶 骨 性 骨 肉 瘤 与 中 央 性 颌 骨 癌 很 难 鉴 别, 常 需 靠 病 检 确 诊 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 还 应 与 牙 源 性 肉 瘤 及 其 他 颌 骨 中 心 性 病 变, 如 中 央 性 颌 骨 癌, 组 织 细 胞 增 生 症 等 相 鉴 别 这 些 病 变 的 X 线 表 现 除 具 有 中 心 性 破 坏 特 点 外, 更 多 还 具 有 牙 源 性 肿 瘤 特 别 是 囊 性 病 损 的 特 征, 可 作 为 鉴 别 的 参 考 最 后 的 鉴 别 则 常 常 还 要 依 靠 病 理 活 检 才 能 确 定 治 疗 1. 原 发 肿 瘤 的 处 理 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 的 基 本 治 疗 是 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗 手 术 须 行 大 块 根 治 性 切 除, 特 别 要 强 调 器 官 切 除 的 概 念, 以 避 免 因 管 道 或 腔 隙 传 播 而 导 致 局 部 复 发 2. 转 移 病 灶 的 处 理 对 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 的 区 域 性 淋 巴 结 或 远 处 转 移 处 理 原 则 与 软 组 织 肉 瘤 基 本 相 同 鉴 于 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 具 有 远 处 转 移 的 特 点, 近 年 来 加 用 术 前 后 化 疗 者 愈 来 愈 多, 而 且 收 到 了 一 定 的 效 果 例 如 骨 肉 瘤 加 用 化 疗 后, 可 使 骨 肉 瘤 的 生 存 率 从 20% 提 高 到 60%; 对 已 有 广 泛 肺 转 移 者 也 有 明 显 缓 解 作 用
口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 常 选 用 的 化 学 药 物 为 甲 氨 蝶 呤 (MTX) 长 春 新 碱 (VCR) 多 柔 比 星 (ADM) 以 及 环 磷 酰 胺 (CTX) 在 用 法 上 多 主 张 大 剂 量 冲 击 治 疗 3. 综 合 治 疗 放 射 治 疗 除 尤 文 肉 瘤 有 一 定 敏 感 度 外 对 其 他 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 大 多 不 敏 感, 但 也 可 作 为 术 前 后 的 辅 助 治 疗 措 施 对 尤 文 肉 瘤 采 用 三 联 ( 手 术 放 疗 化 疗 ) 疗 法 可 使 生 存 率 提 高 数 倍 以 上 预 后 口 腔 颌 面 部 骨 源 性 肉 瘤 以 前 多 采 用 手 术, 疗 效 很 差 ; 采 用 综 合 疗 法 后 有 明 显 提 高, 但 预 后 仍 比 鳞 癌 腺 源 性 上 皮 癌 为 差 据 文 献 报 道, 骨 肉 瘤 的 平 均 5 年 生 存 率 为 30%~50%; 软 骨 肉 瘤 的 预 后 比 骨 肉 瘤 更 差 骨 纤 维 肉 瘤 的 平 均 5 年 生 存 率 在 40%~50%; 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 瘤 则 比 纤 维 肉 瘤 更 差, 目 前 尚 无 大 组 有 关 颌 骨 恶 性 纤 维 组 织 细 胞 5 年 生 存 率 的 报 道 尤 文 瘤 在 以 前 单 手 术 治 疗 时,5 年 生 存 率 不 到 5%; 目 前 采 用 综 合 治 疗 后 可 达 40%~80% 尤 文 肉 瘤 与 骨 肉 瘤 疗 效 的 提 高 都 在 于 采 用 了 综 合 治 疗 预 防