维 生 素 D 与 成 年 人 骨 骼 健 康 应 用 指 南 (2014 年 简 化 版 ) 廖 祥 鹏 张 增 利 张 红 红, 等 人 们 对 维 生 素 D 产 生 了 越 来 越 大 的 兴 趣 意 识 到 维 生 素 D 缺 乏 (Vitamin D defici ency) 可 能 会 导 致 骨 质 疏 松 症 进 展 跌 倒 和 骨 折, 致 使 检 测 血 清 25- 羟 维 生 素 D(25OH D) 的 需 求 日 益 增 加 ; 同 时, 由 于 缺 乏 与 成 年 人 骨 骼 健 康 相 关 的 25OHD 检 查 适 应 症 结 果 解 释, 以 及 维 生 素 D 缺 乏 症 治 疗 的 全 国 性 指 南 ; 并 且, 国 外 又 出 现 了 一 些 不 同 [1-7] 标 准 和 实 践 方 案 鉴 于 此, 中 国 老 年 学 学 会 骨 质 疏 松 委 员 会 组 织 相 关 专 业 人 员, 制 定 了 维 生 素 D 与 成 年 人 骨 骼 健 康 应 用 指 南, 分 为 简 化 版 和 标 准 版 该 指 南 适 用 于 成 年 人 骨 骼 疾 病, 或 有 骨 病 风 险 患 者 的 维 生 素 D 缺 乏 症 管 理, 但 不 针 对 儿 童 期 妊 娠 期 以 及 患 有 严 重 或 终 末 期 慢 性 肾 脏 病 (4~5 期 ) 的 人 群 该 简 化 版 解 读 详 见 本 刊 后 续 发 表 的 标 准 版 1 维 生 素 D 对 骨 骼 健 康 的 作 用 和 中 国 成 年 人 群 维 生 素 D 参 考 值 维 生 素 D 对 肌 肉 骨 骼 健 康 至 关 重 要, 因 为 它 促 进 肠 道 钙 吸 收, 使 新 形 成 的 骨 样 组 织 矿 化, 并 在 肌 肉 功 能 中 起 重 要 作 用 维 生 素 D 缺 乏 症 的 主 要 表 现 在 成 人 为 软 骨 病, 在 儿 童 为 佝 偻 病 ; 不 太 严 重 的 维 生 素 D 缺 乏 症, 有 时 称 为 维 生 素 D 不 足 (Vitami n D inadequacy or insufficiency), 可 能 会 导 致 中 老 年 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 骨 质 流 失 肌 肉 无 力 跌 倒 和 脆 性 骨 折 等 血 清 维 生 素 D 状 态 受 年 龄 性 别 遗 传 和 种 族 肤 色 地 域 季 节 饮 食 营 养 文 化 背 景 生 活 方 式 和 疾 病 状 况 等 影 响 中 国 是 一 个 幅 员 辽 阔 的 多 民 族 国 家, 不 同 地 区 和 人 群 的 维 生 素 D 状 况 有 很 大 差 异 ; 同 时, 维 生 素 D 缺 乏 症 在 人 群 中 普 遍 存 在, 老 年 人 和 孕 妇 日 光 暴 露 不 足 或 缺 乏 的 人 群 是 维 生 素 D 缺 乏 症 高 危 人 群
[2] [1] 建 议 中 国 健 康 执 业 人 员 与 美 国 医 学 研 究 院 英 国 骨 质 疏 松 学 会 和 澳 大 利 亚 骨 [3] 矿 学 会 等 同 道 持 相 同 观 点 :1 血 清 25OHD<30nmol/L(2.5nmol/L=1ng/mL), 为 维 生 素 D 缺 乏 ;2 血 清 25OHD 30~49.9nmol/L, 为 维 生 素 D 不 足 ;3 血 清 25OHD 50nmol/L, 为 维 生 素 D 足 够 需 说 明 : 由 于 在 临 床 中 对 于 普 通 个 体 的 维 生 素 D 实 际 需 求 量 并 不 清 楚, 为 了 保 证 个 体 的 维 生 素 D 状 况 足 够 或 潜 在 益 处, 医 生 也 可 建 议 使 个 体 的 维 生 素 D 达 适 宜 状 态, 血 清 25OHD 可 能 需 50~75nmol/L 或 更 高 2 评 估 维 生 素 D 状 态 25OHD 在 循 环 中 浓 度 为 nmol/l 级 单 位,1,25(OH)2D 在 循 环 中 浓 度 为 pmol/l 级 单 位 测 量 25OHD 是 反 映 体 内 由 阳 光 紫 外 线 曝 露 和 膳 食 来 源 的 维 生 素 D 储 备 的 最 好 指 标 评 估 25OHD 的 主 要 方 法 是 免 疫 分 析 法, 同 时 还 有 高 效 液 相 色 谱 法 串 联 质 谱 法 等 进 行 维 生 素 D 检 测 时, 专 业 人 员 应 该 知 道 所 使 用 维 生 素 D 检 查 方 法 的 变 异 范 围, 能 否 检 测 出 25OHD3 25OHD2 或 25OHD 异 构 体 等 当 有 临 床 证 据 怀 疑 患 者 有 维 生 素 D 缺 乏 症 时, 就 应 该 进 行 25OHD 检 测 血 钙 甲 状 旁 腺 素 (PTH) 和 碱 性 磷 酸 酶 异 常 时, 通 常 在 维 生 素 D 缺 乏 症 的 后 期 才 表 现 出 来 3 维 生 素 D 检 测 对 象 临 床 中 可 根 据 维 生 素 D 检 查 需 求 的 相 关 性, 将 人 群 分 为 4 类 : 3.1 维 生 素 D 治 疗 可 能 改 善 病 情 的 骨 病 患 者, 或 特 殊 治 疗 之 前, 需 矫 正 维 生 素 D 缺 乏 的 骨 病 患 者
此 组 病 人 主 要 包 括 软 骨 病 和 骨 质 疏 松 症 患 者 软 骨 病 患 者 常 感 觉 到 不 同 症 状, 包 括 骨 骼 关 节 和 肌 肉 疼 痛 痛 觉 过 敏 肌 肉 无 力 和 步 态 蹒 跚 等 有 很 好 证 据 支 持 矫 正 维 生 素 D 对 软 骨 病 十 分 必 要, 并 也 可 能 有 益 于 骨 质 疏 松 症 有 些 骨 病 在 药 物 治 疗 之 前, 宜 先 矫 正 维 生 素 D 缺 乏, 例 如 Paget 病 用 双 膦 酸 盐 治 疗 应 用 高 效 抗 吸 收 药 物 ( 唑 来 膦 酸 Zoledronate 或 狄 诺 塞 麦 Denosumab) 开 始 治 疗 骨 质 疏 松 症 之 前, 也 需 矫 正 维 生 素 D 缺 乏 症, 以 避 免 发 生 低 钙 血 症 然 而, 对 骨 质 疏 松 症 或 脆 性 骨 折 患 者, 已 确 定 联 合 补 充 维 生 素 D 和 口 服 抗 骨 吸 收 治 疗, 常 规 进 行 25OHD 检 测 可 能 并 非 必 要 3.2 具 有 肌 肉 骨 骼 症 状, 疑 诊 为 维 生 素 D 缺 乏 症 的 患 者 维 生 素 D 缺 乏 症 的 症 状 常 模 糊 不 典 型, 同 时, 难 以 确 定 血 清 低 25OHD 水 平 或 其 它 生 化 标 记 物 是 否 与 症 状 具 有 因 果 关 系 ( 如 营 养 不 良 或 缺 乏 户 外 活 动 ) 然 而, 如 果 怀 疑 患 者 症 状 由 软 骨 病 导 致, 或 有 慢 性 全 身 疼 痛, 此 时 应 该 检 测 血 清 25OHD 3.3 具 有 维 生 素 D 缺 乏 症 高 危 因 素 的 无 症 状 个 体 相 关 人 群 包 括 :1 所 有 孕 妇 和 哺 乳 期 妇 女, 尤 其 是 青 少 年 和 年 轻 妇 女 ;265 岁 及 以 上 老 年 人 ;3 日 光 暴 露 不 足 或 缺 乏 的 人 群, 例 如 一 些 人 群 由 于 文 化 因 素 遮 盖 皮 肤 足 不 出 户 或 长 时 间 居 于 室 内 ;4 肤 色 较 深 人 群 不 建 议 在 此 人 群 中 常 规 进 行 25OH D 检 测 3.4 无 症 状 健 康 个 体 不 推 荐 无 症 状 健 康 人 群 普 遍 进 行 维 生 素 D 筛 查 4 维 生 素 D 缺 乏 症 治 疗 对 象
根 据 血 清 25OHD 值, 决 定 是 否 需 维 生 素 D 治 疗 4.1 血 清 25OHD<30nmol/L: 建 议 治 疗 4.2 血 清 25OHD 30~49.9nmol/L: 具 有 下 列 高 危 因 素 者 建 议 治 疗 :1 脆 性 骨 折 和 骨 质 疏 松 病 史 或 骨 折 高 风 险 因 素 ;2 应 用 抗 骨 吸 收 药 物 治 疗 骨 病 ;3 具 有 症 状 疑 为 维 生 素 D 缺 乏 症 所 导 致 ;4 具 有 易 患 维 生 素 D 缺 乏 症 的 相 关 因 素, 如 日 光 曝 露 不 足 宗 教 或 文 化 着 装 黑 皮 肤, 等 等 5 甲 状 旁 腺 素 升 高 ;6 应 用 抗 癫 痫 药 物 或 口 服 糖 皮 质 激 素 ;7 吸 收 不 良 相 关 的 情 况 4.3 血 清 25OHD 50nmol/L: 说 明 维 生 素 D 在 安 全 范 围 ; 并 提 出 建 议, 通 过 日 光 曝 露 和 饮 食 维 持 充 足 维 生 素 D 水 平 5 维 生 素 D 缺 乏 症 治 疗 5.1 应 该 遵 循 一 些 原 则 1) 维 生 素 D 缺 乏 症 治 疗, 应 该 根 据 患 者 特 征 病 情 状 况, 同 时 结 合 维 生 素 D 制 剂 和 剂 型 维 生 素 D 检 测 以 及 季 节 等 因 素, 综 合 考 虑 治 疗 方 案 2) 应 该 进 行 相 关 评 估 和 检 测, 应 用 容 易 得 到 的 维 生 素 D 制 剂 配 方, 具 有 良 好 患 者 治 疗 依 从 性, 并 作 为 一 种 慢 性 疾 病 根 据 实 际 需 要 进 行 监 测 3) 基 于 目 前 研 究, 首 选 维 生 素 D3 作 为 维 生 素 D 制 剂 治 疗 维 生 素 D 缺 乏 症 由 于 维 生 素 D 的 动 物 或 植 物 来 源, 或 制 剂 中 使 用 明 胶, 当 考 虑 到 文 化 饮 食 或 宗 教 原 因 而 不 能 应 用 维 生 素 D3 时, 应 该 应 用 维 生 素 D2
4) 优 先 推 荐 口 服 补 充, 然 后 再 考 虑 胃 肠 外 途 径 5) 推 荐 治 疗 方 法 为 固 定 负 荷 剂 量 和 维 持 治 疗 的 方 法 6) 替 代 治 疗 方 案 包 括 负 荷 量 阶 段 和 维 持 阶 段 负 荷 量 阶 段 为 高 剂 量 的 维 生 素 D3 ( 或 D2) 达 几 周, 然 后 进 入 维 持 阶 段 维 持 阶 段 可 根 据 单 个 患 者 的 需 要, 选 择 每 日 补 充, 或 较 不 频 繁 的 补 足 7) 可 能 有 部 分 患 者 无 法 维 持 足 够 的 维 生 素 D 水 平, 因 此, 他 们 可 能 需 在 专 业 医 师 的 指 导 下, 提 供 更 为 积 极 的 替 代 或 维 持 方 案 8) 由 于 维 生 素 D 遗 传 代 谢 异 常, 或 合 并 疾 病 如 慢 性 肾 病 肉 芽 肿 形 成 或 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 等 原 因, 可 能 有 患 者 对 维 生 素 D 治 疗 的 敏 感 性 增 加 需 明 确 此 类 患 者, 并 可 能 需 降 低 后 续 剂 量 9) 当 需 要 快 速 矫 正 维 生 素 D 缺 乏, 如 患 者 有 疾 病 症 状 或 准 备 开 始 高 效 抗 吸 收 药 物 治 疗 ( 唑 来 膦 酸 Zoledronate 或 狄 诺 塞 麦 Denosumab), 推 荐 治 疗 方 案 是 在 固 定 负 荷 剂 量 的 基 础 上, 随 后 规 则 维 持 治 疗 10) 维 生 素 D 缺 乏 症 的 矫 正 非 紧 迫 时, 或 当 补 充 维 生 素 D 同 时 口 服 抗 骨 吸 收 药 物, 或 许 可 以 进 行 维 持 治 疗 方 案, 而 无 需 使 用 负 荷 剂 量 11) 提 倡 摄 入 足 量 膳 食 钙, 并 鼓 励 患 者 和 医 师 使 用 钙 计 算 器 ( 如 http://www.rheu m.med.ed.ac.uk/calcium-calculator.php) 如 发 现 骨 质 疏 松 症 患 者 未 能 可 靠 或 规 则 地 摄 入 钙 ( 至 少 700mg/d), 推 荐 钙 剂 补 充, 或 钙 剂 和 维 生 素 D 联 合 补 充 12) 下 面 给 药 方 法 已 证 明 无 效, 或 无 效 和 中 毒 的 风 险 增 加, 因 此 不 推 荐 :1 应 用
单 次 超 剂 量 (300000IU 或 更 高 ) 使 患 者 快 速 达 到 负 荷 量 的 方 法 ;2 采 用 肌 肉 注 射 或 口 服 维 生 素 D 的 年 储 备 给 药 方 法 ;3 使 用 活 性 维 生 素 D 制 剂 ( 骨 化 三 醇 和 阿 法 骨 化 醇 ) 5.2 治 疗 方 案 举 例 1) 维 生 素 D 缺 乏 症 治 疗 负 荷 量 : 达 到 总 量 约 300000IU, 可 以 每 周 或 每 日 分 开 给 予 具 体 方 案 根 据 当 地 维 生 素 D 制 剂 的 可 应 用 情 况, 举 例 方 案 如 下 : 150000IU 胶 囊, 每 周 1 次, 连 续 共 6 周 (300000IU) 220000IU 胶 囊, 每 周 2 次, 连 续 共 7 周 (280000IU) 3800IU 胶 囊, 每 日 5 次, 连 续 共 10 周 (280000IU) 应 该 注 意 :1 维 生 素 D 和 食 物 一 起 服 用, 可 以 帮 助 吸 收 ;2 负 荷 量 方 案 中 的 维 生 素 D 不 应 来 源 于 钙 / 维 生 素 D 的 组 合, 这 可 导 致 钙 剂 量 过 高 2) 维 持 方 案 可 以 在 负 荷 量 补 足 后 1 个 月 开 始 给 予 维 持 剂 量 为 每 日 800~2000I U( 偶 尔 可 达 每 日 4000IU); 可 以 每 日 给 予, 或 间 隔 给 予 较 高 剂 量, 但 总 维 持 量 相 同 6 维 生 素 D 疗 效 监 测 监 测 主 要 目 的 在 于 观 察 维 生 素 D 治 疗 效 果, 同 时 发 现 在 治 疗 中 显 露 出 的 亚 临 床 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 患 者 关 于 维 生 素 D 补 充 的 剂 量 反 应, 不 同 研 究 中 变 异 较 大 持 续 治 疗 至 少 3 个 月 后 进 行 维 生 素 D 检 测, 部 分 患 者 可 能 需 6 个 月 一 般 不 需 常 规 监 测 血 清 25OHD, 但 患 者 有 维 生 素 D 缺 乏 症 状 吸 收 不 良 怀 疑 用 药 效 果 不 佳 等, 可 能 需 常 规 监 测 血 清 25
OHD 在 最 后 用 足 负 荷 量 的 1 个 月 ; 或 开 始 维 生 素 D 补 充 后, 原 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 症 显 露, 此 时 需 检 测 校 正 血 清 钙 7 维 生 素 D 中 毒 当 维 生 素 D 持 续 到 达 高 水 平, 如 25OHD>150nmol/L(>60ng/mL), 有 可 能 出 现 潜 在 副 作 用 ; 持 续 血 清 25OHD>500nmol/L(>200ng/mL) 可 认 为 是 潜 在 维 生 素 D 中 [8] [9] 毒 除 非 维 生 素 D 剂 量 非 常 高, 维 生 素 D 中 毒 罕 见 不 适 当 大 剂 量 治 疗 或 意 外 过 [2] 量 可 导 致 维 生 素 D 中 毒 补 充 维 生 素 D 低 于 10000IU/d, 常 不 导 致 中 毒 维 生 素 D 中 毒 可 引 起 非 特 异 性 症 状, 如 食 欲 不 振 体 重 减 轻 多 尿 心 律 失 常 等 ; 同 时, 明 显 症 状 包 括 因 慢 性 持 续 血 钙 水 平 升 高 导 致 血 管 和 组 织 钙 化, 影 响 心 脏 血 管 和 肾 脏 高 钙 尿 症 和 肾 结 石 的 症 状 一 般 不 严 重 很 少 有 证 据 关 于 维 生 素 D 治 疗 导 致 其 他 不 良 反 应 ( 死 亡 癌 症 ), 但 当 治 疗 目 的 是 为 了 矫 正 维 生 素 D 缺 乏 症 时, 可 不 必 考 虑 此 副 作 用 8 维 生 素 D 缺 乏 症 预 防 人 体 维 生 素 D 来 源 包 括 阳 光 照 射 皮 肤 合 成 食 物 和 补 充 添 加 在 通 常 情 况 下, 皮 肤 受 B 簇 紫 外 线 (Ultraviolet B: 波 长 290~315nm) 照 射 合 成 维 生 素 D 是 最 主 要 来 源 ( 占 80%~90% 或 更 多 ) 缺 乏 户 外 活 动 防 晒 霜 或 服 装 等 遮 盖 阳 光 接 触 是 影 响 皮 肤 维 生 素 D 合 成 的 重 要 因 素 皮 肤 日 光 曝 露 是 人 类 天 然 预 备 的 最 有 效 维 生 素 D 来 源 ; 阳 光 照 射 皮 肤 合 成 维 生 素 D 量 受 多 因 素 影 响, 如 曝 露 时 间 曝 露 时 间 长 短 和 面 积 季 节 纬 度 年 龄 性 别 皮 肤 颜 色 等
如 果 个 体 很 少 曝 露 日 光, 应 该 从 食 物 和 添 加 剂 中 获 得 足 量 维 生 素 D, 进 行 维 生 素 D 添 加 补 充 含 维 生 素 D 的 天 然 食 物 很 少 中 国 营 养 学 会 制 定 的 65 岁 及 以 上 老 年 人 的 维 生 素 D 推 荐 摄 入 量 为 600IU/d [10] 维 生 素 D 缺 乏 症 高 危 人 群 可 能 需 更 高 剂 量 [1-7] 综 上 所 述 : 维 生 素 D 缺 乏 症 是 我 国 目 前 面 临 的 普 遍 问 题 附 图 可 以 帮 助 专 业 人 员 对 个 体 进 行 临 床 决 策 和 管 理 根 据 维 生 素 D 的 检 测 需 要, 将 人 群 对 象 分 为 四 类 ( 需 矫 正 维 生 素 D 缺 乏 症 的 骨 病 患 者 有 肌 肉 骨 骼 症 状 的 维 生 素 D 缺 乏 症 疑 诊 患 者 维 生 素 D 缺 乏 高 危 人 群 和 无 症 状 健 康 个 体 ), 分 别 进 行 维 生 素 D 检 测 治 疗 监 测 和 预 防 ; 其 中, 对 个 体 的 评 价 贯 穿 整 个 临 床 思 维 附 图 维 生 素 D 与 成 年 人 骨 骼 健 康 临 床 决 策 示 意 图 致 谢 : 本 指 南 借 鉴 英 国 骨 质 疏 松 学 会 2013 年 版 维 生 素 D 与 骨 骼 健 康 : 病 人 管 理 实 用 指 南, 并 得 到 了 在 中 国 大 陆 应 用 许 可
参 考 文 献 [1] Francis R, Aspray T, Fraser W, et al.http://www.nos.org.uk/document.doc? id=1352. Published 2013. [2] Institute of Medicine. 2011 Dietary reference intakes for calcium and vitam in D. Washington, DC: The National Academies Press.2011. [3] Nowson CA, McGrath JJ, Ebeling PR, et al. Vitamin D and health in adul ts in Australia and New Zealand: a position statement.med J Aust, 2012, 196 (11): 686-687. [4] Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, a nd prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2011, 96(7): 1911-1930. [5] Hanley DA, Cranney A, Jones G, et al.vitamin D in adult health and dise ase: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. Canadian Medical Association Journal, 2010,182(12): E610-E618. [6] Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP, et al. IOF position statement: vit amin D recommendations for older adults. Osteoporos Int, 2010,21(7): 1151-1 154. [7] National Osteoporosis Foundation.(2014) NOF's Clinician's Guide to Preve ntion and Treatment of Osteoporosis ( 2013 ). Washington, DC. 2014. [8] National Institutes of Health.http://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-Health Professional/. Published 2011. [9] Hathcock JN, Shao A, Vieth R, et al. Risk assessment for vitamin D.Am J Clin Nutr, 2007, 85(1): 6-18.
[10] 中 国 营 养 学 会. 中 国 居 民 膳 食 营 养 素 参 考 摄 入 量 (Chinese DRIs) 速 查 手 册. 北 京 : 科 学 出 版 社. 2014. Nutrition Society of China.The manual on reference intake of nutrients in diet ary for Chinese people(chinese DRIs).Beijing: Science Press.2014.