美 國 精 神 醫 學 協 會 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 第 五 版 之 修 訂 內 涵 1 美 國 精 神 醫 學 協 會 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 第 五 版 之 修 訂 內 涵 鈕 文 英 國 立 高 雄 師 範 大 學 特 殊 教 育 學 系 教 授 本 文 討 論 美 國 精 神 醫 學 協 會 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 第 五 版 修 訂 之 緣 起 整 體 修 訂 之 原 則 和 不 同 類 別 之 修 訂 內 容 第 五 版 診 斷 修 訂 之 緣 起 為, 前 一 版 對 心 理 異 常 診 斷 的 方 法 和 準 則 已 不 符 現 實 需 求 ; 太 過 依 賴 類 別 診 斷, 導 致 很 難 建 構 出 個 體 的 整 體 特 質 ; 某 些 診 斷 不 具 有 文 化 敏 感 度, 而 有 必 要 進 行 更 新 第 五 版 使 用 譜 系 概 念, 強 調 異 常 是 連 續 不 同 程 度 的 診 斷 ; 不 再 使 用 多 軸, 而 代 之 以 向 度 要 素 的 診 斷, 並 增 加 心 理 異 常 強 度 的 描 述 ; 不 再 根 據 年 齡, 而 是 以 類 型 安 排 心 理 異 常 類 別, 且 採 取 發 展 的 概 念, 主 張 某 些 心 理 異 常 不 再 只 專 屬 兒 童 或 青 少 年 ; 主 張 蒐 集 不 同 來 源 的 資 料 做 診 斷, 嚴 格 排 除 無 心 理 異 常 的 人, 以 及 強 調 文 化 的 敏 感 性 關 鍵 詞 : 心 理 異 常 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 美 國 精 神 醫 學 協 會
2 特 殊 教 育 學 生 需 求 與 支 持 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 簡 稱 DSM) 由 美 國 精 神 醫 學 學 會 (American Psychiatric Association, 簡 稱 APA) 出 版, 是 一 本 在 美 國 與 其 他 國 家 常 使 用 來 診 斷 心 理 異 常 的 指 導 手 冊 自 從 於 1952 年 出 版 以 來,DSM 歷 經 五 次 改 版 (II III III-R IV IV-TR), 而 第 六 次 改 版 ( 即 DSM-5) 已 於 2013 年 在 美 國 出 版 本 文 將 相 較 於 DSM-IV-TR, 討 論 DSM-5 修 訂 之 緣 起 整 體 修 訂 之 原 則 和 不 同 類 別 之 修 訂 內 容 DSM-5 修 訂 之 緣 起 DSM-5 修 訂 之 緣 起 包 括 以 下 三 方 面 (APA, 2013a; Sprock & O Laughlin, 2013): 第 一, 由 於 DSM-IV-TR 於 2000 年 出 版 已 歷 經 十 餘 年, 隨 著 心 理 異 常 醫 學 知 識 的 進 展, 以 及 實 證 研 究 的 發 現, 診 斷 方 法 和 準 則 已 不 符 現 實 需 求 而 有 必 要 進 行 更 新 第 二,DSM-IV-TR 太 過 依 賴 類 別 診 斷, 而 導 致 很 難 建 構 出 個 體 的 整 體 特 質, 甚 至 可 能 得 到 的 是 一 堆 共 病 之 診 斷, 因 而 如 何 因 應 類 別 診 斷 之 問 題 時 常 被 探 討, 如 發 展 結 構 式 臨 床 訪 談 問 卷 (Structured Clinical Interview), 以 進 行 更 精 確 的 診 斷 第 三, Kress Eriksen Rayle 和 Ford(2005) 指 出, 很 多 人 質 疑 DSM-IV-TR 某 些 診 斷 不 具 有 文 化 敏 感 度 ; 換 言 之, 無 法 察 覺 且 適 當 回 應 個 體 不 同 性 別 文 化 群 體 社 會 階 層 和 教 育 程 度 等 對 診 斷 的 影 響 例 如 Lev(2005) 綜 合 文 獻 指 出,DSM-IV-TR 有 許 多 心 理 異 常, 例 如 邊 緣 型 人 格 異 常 (borderline personality disorder) 和 解 離 性 身 分 異 常 (dissociative identity disorder), 記 載 女 性 罹 患 率 高 於 男 性, 這 些 診 斷 過 度 強 調 患 者 的 失 能, 而 忽 略 了 其 病 原 女 性 是 這 種 傷 害 的 犧 牲 者 由 此 可 知, 某 些 心 理 異 常 的 性 別 比 例 失 衡 可 能 是 社 會 建 構 的 結 果 因 此,Kress 等 人 主 張 診 斷 須 具 有 文 化 敏 感 度 DSM-5 整 體 修 訂 之 原 則 DSM-5 整 體 修 訂 之 原 則 包 含 以 下 10 項 : 1. 使 用 阿 拉 伯 數 字 而 非 羅 馬 數 字 呈 現 第 五 版 的 版 次, 即 DSM-5(APA, 2013a) 2. 使 用 譜 系 (spectrum) 概 念, 心 理 異 常 將 不 再 只 是 絕 對 的 類 別 分 類, 而
美 國 精 神 醫 學 協 會 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 第 五 版 之 修 訂 內 涵 3 是 連 續 性 不 同 程 度 的 診 斷 (APA, 2013b; Sprock & O Laughlin, 2013) 3. 不 再 使 用 多 軸 診 斷 (multiaxial diagnosis), 而 以 向 度 要 素 (dimensional component) 的 診 斷 取 代 (APA, 2013b; Sprock & O Laughlin, 2013) DSM-IV-TR 採 用 五 軸 診 斷 : 軸 一 為 臨 床 異 常 和 其 他 可 能 為 臨 床 注 意 焦 點 的 狀 況 ; 軸 二 是 人 格 異 常 及 智 能 障 礙 ; 軸 三 是 一 般 醫 療 條 件 ; 軸 四 是 個 體 的 心 理 社 會 及 環 境 問 題 ; 軸 五 是 使 用 整 體 功 能 量 表 (Global Assessment of Functioning Scale, GAF), 進 行 社 會 功 能 之 整 體 評 量 (APA, 2000) DSM-5 將 先 前 三 軸 的 診 斷 均 放 在 一 起, 以 個 體 具 備 哪 些 要 素 來 做 診 斷 ; 例 如 個 體 有 一 個 主 診 斷, 且 合 併 另 一 項 心 理 異 常 的 症 狀 ( 但 未 到 達 另 一 個 診 斷 的 閾 值 ),DSM-5 可 同 時 並 存 兩 者, 像 是 重 度 憂 鬱 症 (major depressive disorder) 加 上 廣 場 恐 懼 症 (agoraphobia), 可 在 重 度 憂 鬱 症 診 斷 外, 加 上 廣 場 恐 懼 症 的 代 碼 (APA, 2013a) 軸 四 使 用 國 際 疾 病 分 類 第 9 版 (International Classification of Disease, 9th revision, ICD-9) 和 ICD-10 的 代 碼 ; 軸 五 則 使 用 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization) 的 障 礙 評 量 計 畫 表 第 二 版 (Disability Assessment Schedule 2.0), 取 代 GAF(APA, 2013a) 4. 增 加 心 理 異 常 強 度 的 描 述, 分 為 輕 中 和 重 度, 乃 根 據 不 同 心 理 異 常 的 特 質 而 有 不 同 的 分 類 ; 例 如 酒 精 使 用 異 常 是 根 據 其 合 乎 診 斷 標 準 的 數 目, 神 經 性 厭 食 症 (anorexia nervosa) 是 根 據 身 體 質 量 指 數 (body mass index, BMI), 自 閉 症 是 根 據 需 要 協 助 的 程 度 等 (APA, 2013a) 5. DSM-5 中 對 心 理 異 常 的 診 斷 不 再 是 根 據 年 齡 安 排 類 別, 而 是 將 同 類 型 的 診 斷 歸 納 在 一 起, 並 且 考 慮 個 體 的 發 展 如 何 影 響 發 病 ; 例 如 將 分 離 焦 慮 症 (separation anxiety disorder) 和 選 擇 性 緘 默 症 (selective mutism), 從 通 常 於 嬰 兒 期 兒 童 期 或 青 春 期 初 診 之 異 常 移 出, 以 與 其 他 焦 慮 症 (anxiety disorder) 合 併 成 獨 立 的 類 別 焦 慮 症 (APA, 2013b; Sprock & O Laughlin, 2013) 6. 採 取 發 展 的 概 念, 主 張 疾 病 是 終 生 發 展 的, 某 些 心 理 異 常 不 再 只 專 屬 兒 童 或 青 少 年 才 有, 例 如 分 離 焦 慮 症 刪 除 18 歲 以 前 出 現 症 狀 的 規 定 (APA, 2013b; Sprock & O Laughlin, 2013) 7. 對 某 些 心 理 異 常 提 高 其 診 斷 特 異 的 標 準, 也 就 是 診 斷 準 則 嚴 格 排 除 沒 有 心 理 異 常 的 人 ; 除 此, 降 低 其 診 斷 敏 感 性, 亦 即 某 些 可 能 的 前 兆 症 狀 不 再 被 確 診 為 心 理 異 常 (APA, 2013b; Sprock & O Laughlin, 2013)
4 特 殊 教 育 學 生 需 求 與 支 持 8. 將 DSM-IV-TR 之 其 他 未 註 明 之 異 常 (not otherwise specified), 分 開 成 其 他 特 定 之 異 常 和 不 特 定 之 異 常 ; 若 已 有 明 確 的 診 斷, 就 會 放 在 其 他 特 定 之 異 常, 否 則 就 放 在 不 特 定 之 異 常 中 (APA, 2013b; Sprock & O Laughlin, 2013) 9. 強 調 診 斷 準 則 的 文 化 敏 感 性, 例 如 採 用 文 化 形 成 訪 談 問 卷 (Cultural Formulation Interview ), 察 覺 且 適 當 回 應 個 體 文 化 因 素 對 診 斷 的 影 響 (APA, 2013a) 10. 蒐 集 不 同 來 源 的 資 料 做 診 斷, 包 含 個 體 父 母 / 監 護 人 和 醫 生 等 (APA, 2013a) DSM-5 不 同 類 別 之 修 訂 內 容 DSM-IV-TR 將 心 理 異 常 分 成 16 類, 而 DSM-5 分 成 22 類, 以 下 依 據 文 獻 (APA, 2010, 2013a, b; Sprock & O Laughlin, 2013), 探 討 其 不 同 類 別 之 修 訂 內 容 一 神 經 發 展 異 常 DSM-5 將 DSM-IV-TR 的 通 常 於 嬰 兒 期 兒 童 期 或 青 春 期 初 診 之 異 常, 改 名 為 神 經 發 展 異 常 (neurodevelopmental disorders), 這 反 映 了 沒 有 任 何 心 理 異 常 只 專 屬 於 兒 童 或 青 少 年 的 觀 點 DSM-5 保 留 溝 通 異 常 (communication disorders), 其 他 修 改 重 點 包 括 :(1) 將 心 智 不 足 (mental retardation) 更 改 為 智 能 障 礙 (intellectual disabilities);(2) 學 習 異 常 更 名 為 特 定 學 習 異 常 (specific learning disorders);(3) 刪 除 廣 泛 發 展 異 常 (pervasive developmental disorders), 更 改 為 廣 泛 自 閉 症 (autism spectrum disorder);(4) 組 合 抽 搐 異 常 (tic disorders ) 和 動 作 技 能 異 常, 並 更 改 為 動 作 異 常 (motor disorders);(5) 將 注 意 力 缺 陷 和 干 擾 行 為 異 常 更 改 為 注 意 力 缺 陷 過 動 症 (attention deficit/hyperactivity disorder);(6) 將 其 他 嬰 兒 期 兒 童 期 或 青 春 期 的 異 常 改 名 為 其 他 神 經 發 展 異 常 ;(7) 將 排 泄 異 常 (elimination disorder) 獨 立 成 一 個 類 別 這 些 類 別 診 斷 準 則 上 的 修 改 重 點 如 表 一
美 國 精 神 醫 學 協 會 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 第 五 版 之 修 訂 內 涵 5 表 一 DSM-5 在 神 經 發 展 異 常 診 斷 準 則 上 的 修 改 重 點 DSM-IV-TR DSM-5 的 修 改 重 點 智 能 障 礙 強 調 需 同 時 評 量 智 力 及 適 應 功 能, 其 嚴 重 度 決 定 於 適 應 功 能 而 非 智 力 溝 通 異 常 1. 合 併 表 達 語 言 異 常 與 混 合 的 接 受 表 達 語 言 異 常 為 語 言 異 常 (language disorder) 2. 更 改 語 音 異 常 (phonological disorder) 為 語 言 聲 音 異 常 (speech sound disorder) 3. 更 改 口 吃 (stuttering) 為 兒 童 期 初 發 的 流 暢 異 常 (childhoodonset fluency disorder) 4. 刪 除 其 他 的 溝 通 異 常, 加 入 社 交 [ 實 用 ] 溝 通 異 常 (social [pragmatic] communication disorder), 是 指 在 社 交 情 境 中, 持 續 有 困 難 運 用 語 言 及 非 語 言 與 他 人 溝 通 然 而, 因 社 交 溝 通 限 制 是 廣 泛 自 閉 症 的 症 狀 之 一, 故 要 注 意 若 個 體 有 局 限 的 重 複 行 為 興 趣 和 活 動, 就 不 可 做 社 交 [ 實 用 ] 溝 通 異 常 的 診 斷 廣 泛 自 閉 症 1. 將 廣 泛 發 展 異 常 中 的 自 閉 症 (autistic disorder) 雷 特 症 ( Rett s syndrome ) 兒 童 崩 解 症 (childhood disintegrative disorder) 和 亞 斯 伯 格 症 (Asperger s syndrome) 合 併 成 廣 泛 自 閉 症 這 四 種 診 斷 屬 於 同 一 狀 況, 只 是 症 狀 嚴 重 程 度 不 同 而 已 2. 將 社 交 溝 通 和 重 複 行 為 的 三 個 主 要 診 斷 範 疇, 統 整 成 兩 個 範 疇 : (1) 社 會 溝 通 與 社 交 互 動 的 限 制 ;(2) 局 限 的 重 複 行 為 興 趣 和 活 動 3. 過 去 自 閉 症 在 溝 通 能 力 方 面 的 限 制, 被 視 為 亞 斯 伯 格 症 及 自 閉 症 的 差 異 處, 但 DSM-5 認 為 溝 通 限 制 不 是 自 閉 症 獨 有 的 特 徵, 也 不 是 出 現 在 所 有 自 閉 症 身 上, 頂 多 是 影 響 自 閉 症 之 症 狀 的 因 素, 而 非 診 斷 的 標 準 之 一 4. 按 照 介 入 需 求 的 迫 切 和 嚴 重 性, 給 予 三 個 等 級 的 代 號 注 意 力 缺 陷 過 動 症 特 定 學 習 異 常 1. 症 狀 初 發 年 齡 由 7 歲 放 寬 到 12 歲 之 前 2. 取 消 亞 型 而 用 相 對 應 的 特 徵 陳 述 3. 容 許 與 廣 泛 自 閉 症 同 時 診 斷 4. 成 人 的 注 意 力 缺 陷 及 過 動 症 狀 的 數 目 只 要 各 五 項 ( 而 非 兒 童 和 青 少 年 的 各 六 項 ) 5. 置 ADHD 於 神 經 發 展 異 常 中, 它 反 映 了 目 前 的 觀 點 ADHD 與 大 腦 發 展 有 關 聯 1. 更 改 閱 讀 異 常 (reading disorder) 為 閱 讀 困 難 症 (dyslexia) 2. 更 改 數 學 異 常 (mathematics disorder ) 為 計 算 困 難 症 (dyscalculia)
6 特 殊 教 育 學 生 需 求 與 支 持 DSM-IV-TR DSM-5 的 修 改 重 點 3. 刪 除 書 寫 表 達 異 常 (disorder of written expression) 4. 增 加 學 習 障 礙 (learning disabilities) 次 類 別, 其 下 分 為 口 語 閱 讀 書 寫 語 言 和 數 學 四 類 動 作 異 常 1. 合 併 動 作 技 能 異 常 中 的 發 展 性 協 調 異 常 嬰 兒 期 兒 童 期 或 青 春 期 其 他 異 常 中 的 刻 板 動 作 異 常 (stereotypic movement disorder), 以 及 抽 搐 異 常 中 的 妥 瑞 症 (Tourette s disorder) 慢 性 的 動 作 或 聲 音 抽 搐 異 常 暫 時 性 抽 搐 異 常 其 他 特 定 抽 搐 異 常 和 不 特 定 抽 搐 異 常 為 動 作 異 常 2. 標 準 化 的 抽 搐 準 則 適 用 於 動 作 異 常 中 所 有 次 類 別 的 診 斷 3. 歸 類 集 中 於 身 體 之 重 複 行 為 異 常 於 強 迫 症 (obsessivecompulsive disorder), 而 非 刻 板 動 作 異 常 中 二 廣 泛 精 神 分 裂 症 及 其 他 精 神 異 常 在 廣 泛 精 神 分 裂 症 及 其 他 精 神 異 常 (schizophrenia spectrum and other psychotic disorders ) 中,DSM-5 保 留 精 神 分 裂 症 精 神 分 裂 形 式 症 (schizophreniform disorder) 短 暫 的 精 神 異 常 (brief psychotic disorder) 幻 想 症 (delusional disorder) 精 神 分 裂 情 感 異 常 (schizoaffective disorder), 以 及 由 於 一 般 醫 療 條 件 引 起 的 精 神 異 常 ; 而 其 他 修 改 重 點 包 括 : 1. 刪 除 精 神 分 裂 症 中 混 亂 緊 張 妄 想 和 未 分 化 四 種 亞 型, 新 增 緊 張 症 (catatonia), 強 調 它 也 可 用 於 雙 極 症 憂 鬱 症, 以 及 其 他 和 一 般 醫 療 條 件 引 起 的 精 神 異 常 2. 刪 除 共 有 型 (shared) 精 神 異 常 3. 加 入 原 先 屬 於 人 格 異 常 的 精 神 分 裂 症 型 人 格 異 常, 並 改 名 為 精 神 分 裂 症 型 異 常 (schizotypal disorder) 4. 更 改 物 質 引 起 的 精 神 異 常 為 物 質 / 藥 物 引 起 的 精 神 異 常 5. 精 神 分 裂 症 取 消 人 聲 幻 覺 與 怪 異 妄 想 任 一 項 即 符 合 準 則 的 規 定, 將 之 合 為 一 般 幻 覺 與 妄 想, 而 要 在 五 項 症 狀 中 出 現 至 少 兩 項 才 算 符 合 準 則 除 此, 強 調 妄 想 幻 覺 和 解 構 性 語 言 三 種 症 狀 的 必 要 性, 三 者 必 須 具 備 至 少 有 一 項 才 符 合 準 則, 如 此 排 除 了 DSM-IV-TR 單 純 型 的 精 神 分 裂 症
美 國 精 神 醫 學 協 會 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 第 五 版 之 修 訂 內 涵 7 6. 在 精 神 分 裂 情 感 異 常 準 則 A 中 取 消 混 合 發 作, 而 符 合 準 則 A 之 後 的 全 部 病 程, 需 大 部 分 ( 50%) 時 間 有 明 顯 的 情 感 發 作 這 更 強 調 此 症 必 須 是 在 衡 量 長 期 病 程 後 才 能 做 的 診 斷, 亦 即 若 情 感 發 作 只 占 少 數 時 間, 診 斷 仍 應 置 於 精 神 分 裂 症 雙 極 症 或 憂 鬱 症 7. 刪 除 非 怪 異 妄 想 的 規 定, 另 加 入 此 症 無 法 診 斷 為 另 一 種 精 神 異 常 如 身 體 畸 形 症 (body dysmorphic disorder) 或 強 迫 症 三 憂 鬱 症 DSM-5 將 DSM-IV-TR 情 緒 異 常 (mood disorder) 中 的 憂 鬱 症 (depressive disorders), 以 及 雙 極 症 (bipolar disorders) 分 開 成 兩 個 獨 立 的 類 別, 保 留 重 度 憂 鬱 症 ( 單 次 和 反 覆 發 作 ); 而 其 修 改 重 點 涵 括 :(1) 增 加 干 擾 情 緒 失 調 症 (disruptive mood dysregulation disorder), 於 18 歲 以 前 發 作 ;(2) 加 入 DSM-IV-TR 附 錄 裡 的 經 前 苦 惱 症 (premenstrual dysphoric disorder);(3) 更 改 心 情 憂 鬱 症 (dysthymia disorder) 為 持 久 的 憂 鬱 症 ( 心 情 ), 以 強 調 要 持 續 一 段 時 間 ;(4) 增 加 物 質 / 藥 物 和 其 他 醫 療 條 件 所 致 的 憂 鬱 症 ;(5) 取 消 DSM-IV-TR 中 排 除 哀 慟 後 2 個 月 內 發 生 的 類 重 度 憂 鬱 發 作 的 規 定, 理 由 是 哀 慟 反 應 通 常 延 續 超 過 2 個 月, 而 哀 慟 本 質 上 與 其 他 重 大 心 理 社 會 壓 力 源 並 無 不 同, 單 獨 予 以 排 除 似 無 必 要 若 哀 慟 引 發 無 價 值 感 自 殺 意 念 身 體 健 康 惡 化 人 際 和 工 作 功 能 變 差, 則 可 歸 於 尚 待 進 一 步 研 究 之 診 斷 中 的 持 續 且 複 雜 的 哀 慟 症 四 雙 極 症 和 相 關 異 常 DSM-5 將 雙 極 症 從 情 緒 異 常 中 獨 立 出 來, 並 更 名 為 雙 極 症 和 相 關 異 常 (bipolar and related disorders), 保 留 第 一 型 和 第 二 型 雙 極 症, 及 循 環 性 精 神 異 常 (cyclothymic disorder); 而 其 修 改 重 點 包 含 :(1) 加 入 物 質 / 藥 物 和 其 他 醫 療 條 件 所 致 的 雙 極 症 ;(2) 在 躁 狂 與 輕 躁 狂 發 作 的 準 則 中, 新 增 異 常 與 持 續 地 增 加 活 動 或 精 力, 以 強 調 除 心 情 外, 需 活 動 與 精 力 的 改 變 才 符 合 準 則 ;(3) 允 許 其 他 特 異 型 雙 極 症, 以 及 特 殊 情 境 相 關 異 常 的 納 入 五 焦 慮 症 DSM-5 保 留 焦 慮 症 此 類 別 和 其 中 的 泛 慮 症 (generalized anxiety disorder) 特 殊
8 特 殊 教 育 學 生 需 求 與 支 持 恐 懼 症 (specific phobia) 社 交 恐 懼 症, 以 及 物 質 / 藥 物 和 其 他 醫 療 條 件 所 致 的 焦 慮 症 ; 而 其 修 改 重 點 包 含 :(1) 恐 慌 發 作 (panic attack) 變 成 正 式 的 一 類 而 非 現 象 ;(2) 將 恐 慌 症 帶 有 和 未 帶 有 廣 場 恐 懼 症, 分 開 成 恐 慌 症 和 廣 場 恐 懼 症 兩 個 獨 立 的 診 斷, 而 廣 場 恐 懼 症 的 觸 發 情 境 需 要 至 少 兩 種, 以 與 特 殊 恐 懼 症 區 別 ;(3) 從 通 常 於 嬰 兒 期 兒 童 期 或 青 春 期 初 診 之 異 常, 移 來 分 離 焦 慮 症 和 選 擇 性 緘 默 症 ;(4) 移 除 強 迫 症 創 傷 後 壓 力 症 和 急 性 壓 力 症 ;(5) 移 除 廣 泛 的 社 交 恐 懼 症 此 註 記, 只 有 出 現 在 如 公 開 場 合 演 講 或 表 演 的 恐 懼 才 屬 於 社 交 恐 懼 症 ;(6) 對 特 殊 廣 場 及 社 交 恐 懼 症, 刪 除 18 歲 以 上 且 此 種 恐 懼 是 過 分 或 不 合 理, 但 增 加 須 延 續 6 個 月 以 上 的 規 定 ;(7) 分 離 焦 慮 症 刪 除 18 歲 以 前 出 現 症 狀, 但 增 加 須 延 續 6 個 月 以 上 的 規 定 ;(8) 取 消 以 情 境 觸 發 程 度 來 描 述 恐 慌 發 作, 只 將 之 分 為 預 期 型 及 未 預 期 型 六 物 質 有 關 和 成 癮 異 常 DSM-5 將 DSM-IV-TR 的 物 質 有 關 的 異 常, 更 名 為 物 質 有 關 和 成 癮 異 常 (substance-related and addictive disorders), 保 留 酒 精, 大 麻,. 咖 啡 因, 鴉 片, 吸 入 物, 幻 覺 劑., 以 及 鎮 定 劑 安 眠 藥 或 抗 焦 慮 劑 有 關 的 異 常 ; 而 其 修 改 重 點 包 含 : (1) 更 改 尼 古 丁 為 菸 草 有 關 的 異 常 ;(2) 整 合 安 非 他 命 古 柯 鹼 和 苯 環 利 定 為 興 奮 劑 有 關 的 異 常 ;(3) 刪 除 多 重 物 質 有 關 的 異 常 ; (4) 增 加 非 物 質 有 關 的 異 常 賭 博 異 常 ;(5) 整 合 物 質 濫 用 和 依 賴 為 物 質 使 用 所 致 的 異 常 ;(6) 要 求 的 診 斷 準 則 較 多 和 嚴 格 七 睡 眠 覺 醒 異 常 DSM-5 將 DSM-IV-TR 的 睡 眠 異 常, 更 名 為 睡 眠 覺 醒 異 常 (sleep-wake disorders), 其 修 改 重 點 包 括 : 第 一, 將 原 發 性 睡 眠 異 常 中 的 異 睡 症 和 睡 眠 功 能 失 調 (dyssomnia) 獨 立 出 來, 異 睡 症 中 除 了 保 留 夢 遊 症 睡 眠 驚 恐 症 夢 魘 症 外, 還 加 入 DSM-IV-TR 其 他 未 註 明 之 睡 眠 異 常 中 的 非 快 速 眼 動 睡 眠 覺 醒 異 常 快 速 眼 動 睡 眠 行 為 異 常 和 腿 部 不 寧 症 第 二, 將 睡 眠 功 能 失 調 中 的 原 發 性 的 失 眠 症 (primary insomnia) 原 發 性 的 嗜 睡 症 (primary hypersomnolence) 猝 睡 症 (narcolepsy) 與 呼 吸 相 關 的 睡 眠 異 常, 以 及 晝 夜 節 律 睡 眠 異 常 獨 立 出 來, 拿 掉 原 發 性 此 用 詞, 不 再 區 分 是 否 為 原 發 或 次 級 ; 並 細 分 與 呼 吸 相 關 的 睡 眠 異
美 國 精 神 醫 學 協 會 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 第 五 版 之 修 訂 內 涵 9 常 為, 阻 塞 睡 眠 的 呼 吸 暫 停 通 氣 不 足 症 中 央 睡 眠 呼 吸 暫 停 症 和 睡 眠 相 關 的 通 氣 不 足 症 三 種 第 三, 刪 除 與 另 一 種 心 理 異 常 有 關, 以 及 其 他 睡 眠 異 常 中 一 般 醫 療 條 件 所 致 的 睡 眠 異 常 ; 且 增 加 物 質 / 藥 物 引 起 的 睡 眠 異 常 八 餵 食 及 飲 食 異 常 DSM-5 將 飲 食 異 常 更 名 為 餵 食 及 飲 食 異 常 (feeding and eating disorders), 保 留 神 經 性 厭 食 症 神 經 性 暴 食 症 (bulimia nervosa) 和 不 特 定 的 餵 食 及 飲 食 異 常 ; 進 一 步 加 進 迴 避 / 限 制 食 物 攝 入 量 異 常 和 其 他 特 定 的 餵 食 及 飲 食 異 常, 並 將 DSM-IV-TR 排 泄 異 常 中 的 異 食 症 (pica) 和 反 芻 症 (rumination disorder), 以 及 附 錄 尚 待 進 一 步 研 究 中 的 暴 飲 暴 食 症 (binge eating disorder) 移 入 反 芻 症 及 異 食 症 的 診 斷 準 則 改 變 為, 不 限 於 任 何 年 齡 的 人 神 經 性 暴 食 症 和 暴 食 症 診 斷 準 則 改 變 為, 至 少 6 個 月 內 每 週 兩 次, 以 及 至 少 最 近 3 個 月 內 每 週 都 發 生 九 排 泄 異 常 DSM-5 將 排 泄 異 常 獨 立 成 一 個 類 別, 它 包 含 遺 糞 症 (encopresis) 遺 尿 症 (enuresis) 其 他 特 定 的 排 泄 異 常, 以 及 不 特 定 的 排 泄 異 常 十 干 擾 衝 動 控 制 和 品 行 異 常 DSM-5 保 留 DSM-IV-TR 未 分 類 之 衝 動 控 制 異 常 (impulse-control disorders not elsewhere classified) 中 的 間 歇 爆 發 症 (intermittent explosive disorder) 縱 火 症 (pyromania ) 和 盜 竊 症 (kleptomania ); 移 除 病 理 的 賭 博 和 拔 毛 症 (trichotillomania); 並 加 入 反 社 會 人 格 異 常 對 立 反 抗 症 (oppositional defiant disorder) 和 品 行 異 常 (conduct disorder); 進 一 步 更 名 為 干 擾 衝 動 控 制 和 品 行 異 常 (disruptive, impulse-control, and conduct disorders), 而 後 再 加 入 其 他 特 定 及 不 特 定 的 干 擾 衝 動 控 制 和 品 行 異 常 干 擾 衝 動 控 制 和 品 行 異 常 主 要 強 調 情 緒 和 行 為 自 我 控 制 的 問 題, 其 中 對 立 反 抗 症 診 斷 準 則 的 主 要 改 變 有 : 症 狀 組 合 成 憤 怒 / 易 怒 的 情 緒 違 逆 / 爭 辯 的 行 為 和 懷 恨 或 報 仇 的 心 理 三 種 類 型 ; 刪 除 如 果 個 體 的 年 齡 在 18 歲 或 以 上, 並 不 符 合 品 行 異 常 診 斷 標 準 的 規 定 ; 以 及 具 體 描 述 此 行 為 是 比 同 年 齡 或 相 同 發 展 水 準
10 特 殊 教 育 學 生 需 求 與 支 持 者 出 現 率 高 多 少 至 於 品 行 異 常 的 診 斷 準 則 沒 有 太 大 改 變, 主 要 增 加 正 向 社 會 情 緒 的 限 制 此 特 徵, 即 表 現 麻 木 無 情 的 人 際 互 動 形 態 另 外, 間 歇 爆 發 症 的 主 要 特 徵 為 突 然 出 現 攻 擊 行 為, 其 診 斷 準 則 的 主 要 改 變 有 : 加 入 發 生 於 6 歲 以 上 ( 或 相 同 發 展 水 準 者 ), 以 及 攻 擊 行 為 不 只 包 含 身 體 攻 擊, 還 涵 括 口 語 攻 擊 和 非 傷 害 / 破 壞 的 身 體 攻 擊 十 一 強 迫 症 和 相 關 異 常 DSM-5 從 焦 慮 症 中 移 除 強 迫 症, 並 更 名 為 強 迫 症 和 相 關 異 常 (obsessive-compulsive and related disorders) 它 新 增 摳 皮 症 (excoriation) 和 囤 積 症 (hoarding disorder) 物 質 / 藥 物 引 起 之 強 迫 症, 以 及 其 他 醫 療 條 件 所 致 其 他 特 定 與 不 特 定 的 強 迫 症 和 相 關 異 常 ; 而 其 他 特 定 的 強 迫 症 和 相 關 異 常 可 包 含 集 中 於 身 體 之 重 複 行 為 異 常 ( 例 如 : 咬 指 甲 咬 嘴 唇 臉 頰 咀 嚼 拔 頭 髮 剝 皮 ) 和 強 迫 性 的 嫉 妒 此 外, 從 其 他 未 分 類 的 衝 動 控 制 異 常 移 入 拔 毛 症, 從 身 體 型 異 常 (somatoform disorders) 移 入 身 體 畸 形 症 十 二 創 傷 和 壓 力 相 關 異 常 DSM-5 從 焦 慮 症 中 移 除 創 傷 後 壓 力 症 和 急 性 壓 力 症, 並 且 結 合 二 者 更 名 為 創 傷 和 壓 力 相 關 異 常 (trauma-and stressor-related disorders), 加 入 適 應 異 常 (adjustment disorders), 通 常 於 嬰 兒 期 兒 童 期 或 青 春 期 初 診 之 異 常 的 反 應 性 依 附 異 常 (reactive attachment disorder), 以 及 原 先 列 於 嬰 兒 期 或 兒 童 早 期 反 應 性 依 附 異 常 的 去 抑 制 社 交 參 與 異 常 (disinhibited social engagement disorder) 十 三 解 離 異 常 DSM-5 保 留 了 DSM-IV-TR 解 離 異 常 (dissociative disorders) 中 的 解 離 性 健 忘 症 解 離 性 身 分 異 常 和 不 特 定 的 解 離 異 常, 而 將 解 離 性 迷 遊 症 (dissociative fugue ) 歸 類 於 解 離 性 健 忘 症, 更 改 去 人 格 化 異 常 ( depersonalization disorder) 為 去 人 格 化 / 去 真 實 化 異 常 (depersonalization/derealization disorder), 以 及 加 入 其 他 特 定 的 解 離 異 常 解 離 異 常 者 的 特 徵 為, 產 生 不 連 續 的 主 觀 經 驗 情 緒 和 記 憶 DSM-5 增 加 解 離 性 身 分 異 常 的 診 斷 準 則 為, 身 分 的 困 擾 症 狀 可 以 被 觀 察 和 報 導 ; 以 及 修 改 準 則 為, 該 個 體 無 法 回 憶 每 天 的 事 件 ( 不 僅 限 於 創 傷 )
美 國 精 神 醫 學 協 會 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 第 五 版 之 修 訂 內 涵 11 十 四 身 體 症 狀 及 相 關 異 常 DSM-5 將 身 體 型 異 常 更 名 為 身 體 症 狀 及 相 關 異 常 (somatic symptom and related disorders ), 刪 除 了 身 體 化 異 常 ( somatization disorder ) 慮 病 症 (hypochondriasis) 疼 痛 症 (pain disorder) 身 體 畸 形 症 及 未 分 化 的 身 體 形 式 異 常 ; 其 中 慮 病 症 和 疼 痛 症 歸 類 於 疾 病 焦 慮 症, 身 體 化 異 常 和 未 分 化 的 身 體 形 式 異 常 合 併 成 身 體 症 狀 異 常 (somatic symptom disorder) 除 此, 轉 化 症 (conversion disorder) 更 名 為 功 能 性 神 經 症 狀 異 常 (functional neurological symptom disorder), 強 調 神 經 症 狀 的 存 在 DSM-5 還 從 DSM-IV-TR 移 入 人 為 症 (factitious disorder), 從 可 能 是 臨 床 注 意 焦 點 的 其 他 條 件 中, 加 入 心 理 因 素 影 響 其 他 醫 療 條 件, 以 及 加 上 其 他 特 定 的 身 體 症 狀 及 相 關 異 常 身 體 症 狀 在 DSM-5 被 定 義 為 必 要 症 狀, 並 且 要 盡 量 減 少 醫 學 狀 況 無 法 解 釋 的 異 常, 除 了 轉 化 症 和 假 孕 外 十 五 性 別 苦 惱 症 DSM-5 移 除 DSM-IV-TR 性 和 性 別 認 同 異 常 中 的 性 別 認 同 異 常 (gender identity disorder), 將 性 顛 倒 症 (paraphilias) 獨 立 成 一 類, 新 增 性 別 苦 惱 症 (gender dysphoria), 包 含 性 別 苦 惱 症 其 他 特 定 和 不 特 定 的 性 別 苦 惱 症 十 六 性 功 能 異 常 DSM-5 將 DSM-IV-TR 性 和 性 別 認 同 異 常 中 的 性 功 能 異 常 (sexual dysfunctions) 獨 立 出 來, 保 留 女 性 的 性 高 潮 異 常 男 性 的 性 欲 減 退 異 常 男 性 勃 起 異 常 並 更 名 為 勃 起 異 常 (erectile disorder) 早 泄 (premature ejaculation) 物 質 / 藥 物 引 起 的 性 功 能 異 常 和 不 特 定 的 性 功 能 異 常 ; 刪 除 男 性 的 性 高 潮 異 常 和 性 厭 惡 異 常, 因 為 它 們 很 少 見, 且 研 究 基 礎 不 足 ; 合 併 女 性 的 性 欲 減 退 異 常 和 性 欲 異 常 為 女 性 的 性 趣 / 性 欲 異 常 另 外,DSM-5 刪 除 性 疼 痛 症 中 的 為 陰 道 痙 攣 (vaginismus) 和 性 交 困 難 (dyspareunia), 因 為 二 者 難 以 區 分, 加 入 生 殖 器 盆 腔 的 疼 痛 / 侵 入 異 常, 以 及 新 增 為 延 遲 射 精 (delayed ejaculation) 除 了 物 質 / 藥 物 引 起 的 性 功 能 異 常 外,DSM-5 加 入, 其 他 性 功 能 異 常 都 須 具 備 持 續 6 個 月 以 上 的 時 間, 並 且 詳 細
12 特 殊 教 育 學 生 需 求 與 支 持 說 明 嚴 重 度 的 標 準 十 七 性 偏 好 異 常 DSM-5 將 性 顛 倒 症 獨 立 成 一 類, 更 名 為 性 偏 好 異 常 (paraphilic disorders), 保 留 DSM-IV-TR 中 的 窺 淫 症 (voyeuristic disorder) 暴 露 症 (exhibitionistic disorder) 摩 擦 症 (frotteuristic disorder) 性 受 虐 症 (sexual masochism disorder) 性 施 虐 症 (sexual sadism disorder) 戀 童 症 (pedophilic disorder) 和 不 特 定 的 性 偏 好 異 常 另 外, 將 依 戀 異 性 物 品 症 (transvestic fetishism) 分 開 成 戀 物 症 (fetishistic disorder) 和 異 性 裝 扮 症 (transvestic disorder), 以 及 加 入 其 他 特 定 的 性 偏 好 異 常 十 八 人 格 異 常 DSM-5 將 DSM-IV-TR 人 格 異 常 的 10 種 類 型, 分 類 組 合 成 以 下 五 種 :(1) 一 般 的 人 格 異 常 ;(2) 人 格 異 常 A 群 ( 自 我 中 心 的 ), 包 含 妄 想 型 類 精 神 分 裂 症 (schizoid) 和 精 神 分 裂 症 型 人 格 異 常 ;(3) 人 格 異 常 B 群 ( 情 緒 化 和 偏 離 常 軌 的 ), 包 含 反 社 會 邊 緣 型 表 演 型 (histrionic) 自 戀 型 (narcissistic) 人 格 異 常 ; (4) 人 格 異 常 C 群 ( 焦 慮 和 害 怕 的 ), 包 含 逃 避 型 依 賴 型 和 強 迫 型 人 格 異 常 ; (5) 其 他 人 格 異 常, 包 含 由 於 其 他 醫 療 條 件 所 致 其 他 特 定 和 不 特 定 的 人 格 異 常 十 九 神 經 認 知 異 常 DSM-IV-TR 的 妄 想 痴 呆 失 憶 症 及 其 他 認 知 異 常 (delirium, dementia, and amnestic, and other cognitive disorders ), 在 DSM-5 更 名 為 神 經 認 知 異 常 (neurocognitive disorders), 強 調 這 些 異 常 的 生 物 基 礎 DSM-5 刪 除 失 憶 症, 並 將 有 歧 視 意 味 的 痴 呆, 易 名 為 重 度 神 經 認 知 異 常, 以 及 新 增 輕 度 神 經 認 知 異 常 除 了 輕 度 和 重 度 神 經 認 知 異 常 外, 還 保 留 DSM-IV-TR 中 由 於 阿 茲 海 默 症 (Alzheimer s disease) 腦 部 外 傷 (traumatic brain injury) 物 質 / 藥 物 血 管 愛 滋 病 毒 朊 病 毒 (Prion disease) 帕 金 森 氏 症 (Parkinson s disease) 亨 廷 頓 氏 症 (Huntington s disease) 其 他 醫 療 條 件 和 多 種 病 因 引 起 的 輕 度 及 重 度 神 經 認 知 異 常 ; 並 且 增 加 路 易 氏 體 ( Lewy bodies ) 為 病 因, 及 以 額 顳 葉 (frontotemporal) 替 代 皮 克 症 (Pick's disease) 引 起 的 輕 度 和 重 度 神 經 認 知 異
美 國 精 神 醫 學 協 會 心 理 異 常 診 斷 與 統 計 手 冊 第 五 版 之 修 訂 內 涵 13 常 除 了 上 述 類 別 外,DSM-5 還 有 其 他 心 理 異 常 ( 包 含 由 於 其 他 醫 療 條 件 的 特 定 和 不 特 定 心 理 異 常 其 他 特 定 和 不 特 定 心 理 異 常 ) 藥 物 所 致 的 動 作 異 常 藥 物 引 起 的 其 他 嫌 惡 作 用, 以 及 可 能 是 臨 床 注 意 焦 點 的 其 他 條 件 DSM-5 於 附 錄 還 提 及 尚 待 進 一 步 研 究 之 診 斷, 包 含 持 續 且 複 雜 的 哀 慟 症 弱 型 精 神 症 (attenuated psychosis syndrome) 伴 隨 短 暫 輕 躁 狂 的 憂 鬱 發 作 咖 啡 因 使 用 的 異 常 網 路 遊 戲 異 常 伴 隨 胎 兒 酒 精 感 染 的 神 經 行 為 異 常 自 殺 行 為 異 常 和 非 自 殺 性 的 自 我 傷 害 總 括 上 述,DSM-5 診 斷 修 訂 之 緣 起 為,DSM-IV-TR 對 心 理 異 常 的 診 斷 方 法 和 準 則 已 不 符 現 實 需 求 ; 太 過 依 賴 類 別 診 斷, 導 致 很 難 建 構 出 個 體 的 整 體 特 質, 甚 至 可 能 得 到 的 是 一 堆 共 病 之 診 斷 ; 以 及 某 些 診 斷 不 具 有 文 化 敏 感 度 DSM-5 使 用 譜 系 概 念, 強 調 異 常 是 連 續 不 同 程 度 的 診 斷 ; 不 再 使 用 多 軸 診 斷, 而 以 向 度 要 素 的 診 斷 取 代, 並 且 增 加 心 理 異 常 強 度 的 描 述 除 此,DSM-5 不 再 根 據 年 齡 安 排 心 理 異 常 類 別, 而 是 將 同 類 型 的 診 斷 歸 納 在 一 起 ; 並 且 考 慮 個 體 的 發 展 如 何 影 響 其 發 病, 採 取 發 展 的 概 念, 主 張 某 些 心 理 異 常 不 再 只 專 屬 兒 童 或 青 少 年 才 有 在 診 斷 方 法 和 準 則 上, 主 張 蒐 集 不 同 來 源 的 資 料 做 診 斷, 嚴 格 排 除 沒 有 心 理 異 常 的 人, 以 及 強 調 文 化 的 敏 感 性, 察 覺 且 適 當 回 應 個 體 文 化 因 素 對 診 斷 的 影 響 參 考 文 獻 American Psychiatric Association. (2000). The diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2013a). The diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2013b). Highlights of changes from DSM-IV-TR to DSM-5. Retrieved from http://www.dsm5.org/documents/changes%20from%20dsmiv-tr%20to%20dsm-5.pdf Kress, V. E. W., Eriksen, K. P., Rayle, A. D., & Ford, S. J. W. (2005). The DSM-IV-TR and culture: Considerations for counselors. Journal of Counseling & Development, 83(1), 97-104. doi: 10.1002/j.1556-6678.2005.tb00584.x Lev, A. I. (2006). Disordering gender identity: Gender identity disorder in the DSM-IV-TR.
14 特 殊 教 育 學 生 需 求 與 支 持 Journal of Psychology & Human Sexuality, 17(3/4), 35-69. doi:10.1300/j056v17n03_03 Sprock, J., & O Laughlin, L. (2013). Introduction to the DSM-5. Retrieved from http://www.indstate.edu/socwork/docs/conferences/handouts/dsm-v/dsm-v.pdf