Seminar 1 体 表 解 剖 一 核 心 提 示 学 习 通 过 可 见 或 可 触 及 的 体 表 标 志, 定 位 不 可 见 的 深 层 解 剖 结 构 的 思 维 二 具 体 学 习 目 标 1. 常 用 骨 性 和 肌 性 体 表 标 志 头 颈 : 枕 外 隆 突 乳 突 翼 点 甲 状 软 骨 第 7 颈 椎 棘 突 颈 静 脉 切 迹 锁 骨 胸 锁 乳 突 肌 胸 部 : 胸 骨 角 剑 突 乳 头 背 部 : 肩 胛 骨 下 角 听 诊 三 角 肋 脊 角 髂 嵴 腹 部 : 麦 氏 点 胆 囊 点 髂 前 上 棘 耻 骨 结 节 上 肢 : 肘 后 三 角 鼻 烟 窝 肱 二 头 肌 下 肢 : 股 骨 大 转 子 髌 骨 内 踝 外 踝 2. 常 用 体 表 定 位 线 胸 背 部 : 前 正 中 线 胸 骨 旁 线 锁 骨 中 线 腋 前 线 腋 中 线 腋 后 线 后 正 中 线 肩 胛 线 腹 部 : 腹 部 定 位 四 分 法 九 分 法 3. 动 脉 体 表 搏 动 点 与 浅 静 脉 动 脉 : 颈 总 动 脉 面 动 脉 颞 浅 动 脉 肱 动 脉 桡 动 脉 尺 动 脉 股 动 脉 足 背 动 脉 浅 静 脉 : 肘 正 中 静 脉 头 静 脉 贵 要 静 脉 三 课 程 提 纲 体 表 解 剖 这 一 讲 的 各 个 知 识 点 相 对 独 立, 逻 辑 性 不 强, 以 突 出 趣 味 性 为 主 可 以 邀 请 男 同 学 充 当 模 特, 并 让 同 学 在 自 己 或 同 伴 身 上 寻 找 体 表 标 志 在 课 程 组 织 上, 可 以 按 部 位 分 区 进 行 讲 解, 每 一 部 位 又 可 以 分 为 骨 性 肌 性 标 志 和 血 管 1. 引 入 及 体 表 解 剖 的 意 义 以 Case 引 入, 或 设 计 Quiz, 请 同 学 在 模 特 身 上 指 出 学 过 的 体 表 标 志 哪 些 是 可 见 或 可 触 及 的? 骨 骼 肌 肉 韧 带 肌 腱 浅 静 脉 哪 些 是 不 可 见 的? 体 内 器 官 动 脉 等 体 表 解 剖 的 意 义 : 互 动 Quiz 指 出 以 下 头 颈 部 骨 性 标 志 : 枕 外 隆 凸 乳 突 翼 点 下 颌 角 C7 棘 突 颈 静 脉 切 迹 锁 骨 深 部 结 构 在 体 表 的 投 影 定 位, 是 临 床 诊 断 治 疗 的 基 础 作 为 一 个 医 生, 我 们 不 1
可 能 像 解 剖 尸 体 一 样 把 患 者 切 开 因 此 体 表 解 剖 定 位 和 影 像 学 是 现 代 医 生 的 基 本 功! 2. 头 颈 部 (1) 枕 外 隆 凸 : 深 面 为 窦 汇, 是 数 条 硬 脑 膜 窦 汇 合 的 地 方, 损 伤 后 出 血 凶 猛, 导 致 硬 膜 外 血 肿 儿 科 由 枕 外 隆 凸 至 眉 弓 测 量 头 围 (2) 乳 突 : 颞 骨 岩 部, 外 耳 门 后 方 肥 厚 的 突 起 内 有 许 多 腔 隙 称 乳 突 小 房, 敲 击 有 中 空 声 与 鼻 窦 炎 类 似, 也 有 乳 突 炎, 但 较 严 重 (3) 翼 点 : 颧 弓 中 点 上 方 两 横 指, 呈 H 形, 为 额 顶 颞 蝶 骨 的 汇 合 处 由 于 骨 质 较 薄, 且 为 颅 骨 连 接 处, 是 颅 骨 的 薄 弱 部 位, 受 暴 力 打 击 时 易 发 生 骨 折 其 深 面 有 脑 膜 中 动 脉 前 支 通 过, 骨 折 可 致 其 出 血, 形 成 硬 膜 外 血 肿 拓 展 眼 保 健 操 睛 明 穴 : 眶 上 孔 太 阳 穴 : 翼 点 四 白 穴 : 眶 下 孔 风 池 穴 : 枕 骨 之 下, 胸 锁 乳 突 肌 与 斜 方 肌 上 端 之 间 的 凹 陷 处, 可 以 定 位 枕 骨 粗 隆 (4) 第 7 颈 椎 : 又 称 隆 椎, 屈 颈 时 最 明 显 的 突 起 即 第 7 颈 椎 棘 突, 为 椎 骨 计 数 标 志 可 对 照 图 谱 寻 找 (5) 颈 静 脉 切 迹 : 又 称 胸 骨 上 切 迹, 为 胸 骨 柄 上 缘, 平 对 T2 下 缘 颈 前 静 脉 在 颈 静 脉 切 迹 上 方 胸 骨 上 间 隙 内 吻 合 形 成 颈 静 脉 弓, 故 称 颈 静 脉 切 迹 (6) 锁 骨 : 呈 S 形, 内 侧 2/3 凸 向 前, 外 侧 1/3 凸 向 后 颈 静 脉 切 迹 边 紧 邻 胸 骨 锁 切 迹, 可 扪 锁 骨 胸 骨 端 顺 锁 骨 上 沿 向 外 摸, 至 肩 部 最 高 突 起 处, 为 锁 骨 肩 峰 端, 再 向 外 的 突 起 为 肩 胛 骨 肩 峰 (7) 甲 状 软 骨 环 状 软 骨 及 环 甲 膜 : 环 甲 膜 即 环 甲 正 中 韧 带, 位 于 甲 状 软 骨 (thyroid cartilage) 和 环 状 软 骨 (cricoid cartilage) 之 间 其 前 方 无 肌 肉 覆 盖 或 重 要 血 管 神 经 走 形, 急 性 喉 梗 阻 时, 可 行 环 甲 膜 穿 刺, 以 快 速 建 立 紧 急 气 体 通 道 注 : 环 甲 膜 穿 刺 一 般 只 在 气 管 切 开 或 经 口 和 经 鼻 气 管 插 管 不 可 能 或 有 禁 忌 时 使 用, 用 于 上 呼 吸 道 或 喉 源 性 呼 吸 梗 阻 tips 可 让 模 特 做 肩 关 节 环 状 运 动, 观 察 锁 骨 位 置 tips 令 模 特 仰 头, 侧 面 观 时, 颈 前 最 明 显 的 突 起 即 为 甲 状 软 骨 上 的 喉 结, 下 方 略 小 的 突 起 为 环 状 软 骨, 两 者 之 间 的 凹 陷 部 即 为 环 甲 膜 常 规 气 管 切 开 : 一 般 于 第 2-4 或 4-5 气 管 软 骨 处 (8) 胸 锁 乳 突 肌 及 锁 骨 上 窝 : 胸 锁 乳 突 肌 : 以 肌 肉 起 止 点 命 名, 有 两 头, 分 别 起 自 胸 骨 柄 前 面 和 锁 骨 胸 骨 端, 两 头 会 合 止 于 乳 突 锁 骨 上 窝 : 锁 骨 中 1/3 上 方 的 凹 陷, 界 线 为 锁 骨 外 侧 缘, 胸 锁 乳 突 肌 外 侧 缘, 肩 胛 舌 骨 肌 下 腹 下 缘 内 容 物 有 锁 骨 下 动 脉 第 1 肋 锁 骨 下 静 脉 静 脉 角 臂 丛 臂 丛 在 锁 骨 中 点 上 方 比 较 集 中, 且 位 置 比 较 表 浅, 可 在 此 处 进 行 臂 丛 阻 滞 麻 醉 提 问 为 什 么 很 难 摸 到 第 1 肋? 另 外, 锁 骨 上 窝 内 有 胸 膜 顶 ( 肺 尖 ), 应 注 意 肺 并 不 是 完 全 位 于 胸 部, 下 颈 部 手 术 可 能 伤 及 3. 胸 部 及 背 部 (1) 胸 部 及 背 部 定 位 线 tips 可 用 胸 腔 穿 刺 或 听 心 音 的 Case 串 起 胸 部 2
前 正 中 线 : 经 胸 骨 正 中 所 作 的 垂 直 线 胸 骨 线 : 经 胸 骨 最 宽 处 外 侧 缘 所 作 的 垂 直 线 锁 骨 中 线 : 经 锁 骨 中 点 所 作 的 垂 直 线 腋 前 线 : 经 腋 前 襞 所 作 的 垂 直 线 腋 后 线 : 经 腋 后 襞 所 作 的 垂 直 线 ( 腋 前 襞 胸 大 肌 形 成 ; 腋 后 襞 背 阔 肌 形 成 ) 腋 中 线 : 经 腋 前 线 和 腋 后 线 之 间 的 中 点 所 作 的 垂 直 线 后 正 中 线 : 沿 各 椎 骨 棘 突 尖 所 作 的 垂 直 线 肩 胛 线 : 双 臂 自 然 下 垂 时, 经 肩 胛 骨 下 角 所 做 的 垂 直 线 (2) 肋 骨 计 数 胸 骨 角 : 平 对 第 2 肋 软 骨 第 4 胸 椎 下 缘, 为 肋 骨 计 数 的 标 志 胸 骨 角 至 第 4 胸 椎 下 缘 的 平 面 为 解 剖 学 重 要 平 面, 大 致 为 主 动 脉 弓 起 始 与 结 束 处 气 管 分 叉 处 乳 头 : 男 性 乳 头 位 于 第 4 肋 间, 锁 骨 中 线 外 侧 约 0.5-1cm 处 ( 第 n 肋 下 方 的 肋 间 隙 称 第 n 肋 间 ) 肩 胛 骨 下 角 : 平 对 第 7 肋 或 第 7 肋 间, 可 活 动 肩 关 节 以 帮 助 定 位 (3) 听 诊 三 角 : 在 斜 方 肌 外 下 方, 肩 胛 骨 下 角 的 内 侧 有 一 肌 间 隙 其 内 侧 界 为 斜 方 肌 外 缘, 外 侧 界 为 肩 胛 骨 内 侧 缘, 下 界 为 背 阔 肌 上 缘 三 角 深 面 为 第 6 肋 间 隙, 肌 肉 较 薄, 是 背 部 听 诊 呼 吸 音 最 清 楚 的 部 位 当 肩 胛 骨 向 前 外 移 位 时, 该 三 角 范 围 会 扩 大 (4) 肋 脊 角 : 第 12 肋 与 脊 柱 之 间 的 夹 角, 为 肾 脏 的 体 表 投 影 处 肾 脏 病 变 时 ( 如 肾 结 石 等 ), 此 处 有 扣 击 痛 (5) 腰 穿 与 骨 穿 定 位 髂 骨 上 缘 肥 厚 形 成 髂 嵴, 髂 嵴 前 端 为 髂 前 上 棘, 后 端 为 髂 后 上 棘, 髂 嵴 外 侧 突 起 增 大 处 形 成 髂 结 节 腰 穿 (lumbar puncture): 收 集 脑 脊 液 以 进 行 生 化 微 生 物 及 细 胞 分 析 的 诊 断 方 法 通 常 选 择 L3 L4 或 L4 L5 椎 间 隙 进 行 腰 穿 双 侧 髂 嵴 最 高 点 连 线 平 对 第 4 腰 椎 棘 突 或 第 4 5 腰 椎 间 隙, 临 床 上 用 于 定 位 腰 穿 位 点, 两 手 在 髂 嵴 上 倒 叉 腰 骨 穿 (bone marrow puncture): 抽 取 骨 髓 样 本 以 进 行 病 理 分 析 常 用 的 骨 穿 位 点 有 髂 骨 ( 髂 前 上 棘, 髂 后 上 棘 ) 胸 骨 定 位 线 和 肋 骨 计 数 tips 复 习 锁 骨 胸 骨 端 和 锁 骨 肩 峰 端 tips 胸 骨 角 平 面 处 很 多 事 情 发 生, 看 似 巧 合, 可 以 从 胚 胎 发 育 角 度 形 象 理 解 : 汽 车 发 动 机 一 个 保 护 壳, 怎 么 做? 肯 定 是 出 管 道 的 位 置 折 角, 即 心 脏 发 出 主 动 脉 的 地 方 气 管 为 什 么 分 叉? 再 不 分 叉 往 下 就 到 心 脏 了 互 动 小 测 试, 请 同 学 在 模 特 身 上 标 出 (1) 以 下 胸 穿 的 位 置 : 锁 骨 中 线 第 2 肋 间 腋 中 线 第 6 肋 间 ; (2) 以 下 单 侧 胸 部 手 术 的 消 毒 区 域 : 前 至 对 侧 锁 骨 中 线, 后 至 腋 后 线, 上 过 锁 骨 及 上 臂, 下 过 肚 脐 平 行 线 (3) 各 心 音 听 诊 的 位 置 ( 定 位 信 息 见 后 ) 提 问 为 什 么 要 选 择 L3 L4 或 L4 L5 椎 间 隙 进 行 腰 穿?( 脊 髓 至 L2 上 缘 ) Tips 可 将 两 手 置 于 髂 嵴 上 倒 叉 腰 帮 助 寻 找 腰 穿 位 点 4. 腹 部 (1) 腹 部 分 区 四 分 法 : 垂 直 线 为 前 正 中 线, 水 平 线 过 脐 分 为 左 上 左 下 右 上 右 下 四 象 限 分 区 较 为 简 单, 定 位 不 够 精 确 tips 腹 直 肌 外 侧 缘 经 腹 股 沟 韧 带 中 点 垂 直 线 锁 骨 中 线 三 者 位 置 3
九 分 法 : 两 垂 直 线 为 腹 直 肌 外 侧 缘, 或 经 腹 股 沟 韧 带 中 点 垂 直 线 ; 上 位 水 平 线 为 两 侧 肋 弓 下 沿 最 低 点 连 线, 下 位 水 平 线 为 两 侧 髂 结 节 连 线 接 近 正 中 ( 由 上 到 下 ) 腹 上 区 脐 区 腹 下 区 侧 方 ( 由 上 到 下 ) 左 右 季 肋 区 左 右 腹 外 侧 区 ( 腰 区 ) 左 右 腹 股 沟 区 ( 髂 区 ) 腹 部 定 位 线 的 作 用 : 定 位 腹 腔 脏 器 ( 此 时 不 要 求 掌 握 ) 临 床 上 需 注 意 内 脏 位 置 不 完 全 固 定, 而 是 随 年 龄 体 位 体 形 充 盈 程 度 腹 壁 肌 发 达 程 度 等 而 变 化 的, 另 外 还 需 考 虑 发 育 异 常 的 情 况 (2) 麦 氏 点 : 脐 与 右 髂 前 上 棘 连 线 的 中 外 1/3 交 界 处, 为 阑 尾 根 部 体 表 投 影 位 点 麦 氏 点 压 痛 及 反 跳 痛 是 阑 尾 炎 的 重 要 体 征, 麦 氏 点 也 用 为 阑 尾 炎 手 术 的 切 口 ( 兰 氏 点 : 左 右 髂 前 上 棘 连 线 的 中 右 1/3 交 界 处, 也 用 作 阑 尾 炎 手 术 切 口 ) (3) 胆 囊 点 : 右 侧 肋 弓 与 右 侧 锁 骨 中 线 交 点, 胆 囊 点 压 痛 提 示 胆 囊 病 变 (4) 腹 股 沟 韧 带 : 髂 前 上 棘 至 耻 骨 结 节 其 后 为 腹 股 沟 后 间 隙, 由 外 向 内 依 次 有 股 神 经 股 动 脉 股 静 脉 和 股 管 通 过 tips 记 忆 法, 由 外 向 内 为 NAVY, 即 Nerve, Artery, Vein, Lymph node 5. 上 肢 (1) 肘 后 三 角 : 肱 骨 内 上 髁 外 上 髁 和 尺 骨 鹰 嘴 当 肘 关 节 伸 直 时, 三 者 成 直 线 关 系 ; 当 屈 肘 时, 三 者 构 成 等 腰 三 角 形 肘 关 节 脱 位 时, 鹰 嘴 移 位, 三 者 位 置 关 系 改 变 ; 肱 骨 髁 上 骨 折 时, 三 者 位 置 关 系 不 变 (2) 鼻 烟 窝 : 腕 背 面 外 侧 的 三 角 形 凹 窝, 外 侧 界 为 拇 长 展 肌 腱 和 拇 短 伸 肌 腱, 内 侧 界 为 拇 长 伸 肌 腱 窝 底 为 手 舟 骨 和 大 多 角 骨, 窝 内 可 摸 到 桡 动 脉 搏 动 tips 伸 拇 指 以 帮 助 显 示 鼻 咽 窝 (3) 肱 二 头 肌 : 位 于 臂 前 群 浅 层, 长 头 起 于 肩 胛 骨 盂 上 结 节, 短 头 起 于 肩 胛 骨 喙 突, 两 头 止 于 桡 骨 粗 隆 肱 二 头 肌 内 侧 沟 内 走 行 贵 要 静 脉, 肱 二 头 肌 外 侧 沟 内 走 行 头 静 脉 (4) 肘 正 中 静 脉 : 位 于 肘 窝 处 连 接 头 静 脉 和 贵 要 静 脉, 为 临 床 上 静 脉 穿 刺 的 常 用 位 点, 变 异 较 多 其 它 : 尺 骨 茎 突 桡 骨 茎 突 三 角 肌 肱 三 头 肌 6. 下 肢 (1) 坐 骨 结 节 : 坐 骨 最 低 部 (2) 股 骨 大 转 子 : 股 骨 外 侧 近 髋 关 节 处 的 方 形 隆 起, 正 常 情 况 下, 位 于 髂 前 上 棘 与 坐 骨 结 节 的 连 线 上 当 髋 关 节 脱 臼 或 股 骨 颈 骨 折 时, 可 触 得 大 转 子 在 此 连 线 上 方 (3) 腓 骨 头 : 在 膝 关 节 外 下 方 寻 找 其 下 为 腓 骨 颈, 腓 总 神 经 在 此 走 行 且 位 置 tips 活 动 髋 关 节 以 帮 助 确 定 股 骨 大 转 子 位 置 tips 成 人 腓 骨 头 高 度 接 近 汽 车 保 险 杠, 车 祸 时 易 受 损 伤 提 问 参 与 膝 关 节 构 4
表 浅, 易 受 损 伤, 导 致 马 蹄 内 翻 足 ( 足 下 垂 并 内 翻 ) (4) 内 踝 外 踝 : 分 别 位 于 胫 骨 腓 骨 下 端 内 踝 前 方 有 大 隐 静 脉 走 行, 外 踝 后 方 有 小 隐 静 脉 走 行 其 它 : 股 骨 内 外 上 髁 收 肌 结 节 ; 髌 骨 ; 胫 骨 粗 隆 胫 骨 内 外 侧 髁 胫 骨 前 缘 内 侧 面 成 的 骨 骼 有 哪 些? 参 与 踝 关 节 构 成 的 骨 骼 有 哪 些 ( 注 意 腓 骨 不 参 与 膝 关 节 ) 7. 动 脉 体 表 搏 动 点 动 脉 名 称 体 表 搏 动 位 置 压 迫 止 血 范 围 其 它 临 床 意 义 tips 压 迫 止 血 位 点 是 急 救 培 训 中 必 须 掌 握 的 内 容 颈 总 动 脉 胸 锁 乳 突 肌 中 份 内 侧 头 面 部 面 动 脉 下 颌 体 下 缘 近 中 点 处 面 颊 部 颞 浅 动 脉 外 耳 门 前 方 头 前 外 侧 部 肱 动 脉 肱 二 头 肌 内 侧 沟 中 份 压 迫 点 以 下 的 整 测 外 周 动 脉 血 个 上 肢 压 桡 动 脉 桡 骨 茎 突 上 方 部 分 手 部 测 脉 率 测 血 气 尺 动 脉 腕 部, 尺 侧 腕 屈 肌 内 侧 部 分 手 部 测 脉 率 股 动 脉 腹 股 沟 韧 带 中 点 大 腿 小 腿 足 部 测 血 气 足 背 动 脉 足 背 中 间 近 脚 腕 处 部 分 足 部 四 经 典 案 例 Case 1: 24 岁 男 性, 建 筑 工 人 在 施 工 时 上 方 脚 手 架 的 钢 管 脱 落, 砸 中 左 侧 太 阳 穴 当 时 有 短 暂 的 意 识 不 清, 后 清 醒 皮 肤 有 小 的 破 损 出 血, 皮 下 有 少 量 瘀 斑, 用 毛 巾 擦 拭 后 贴 了 一 片 创 可 贴, 休 息 片 刻 后 继 续 工 作 不 久 后 感 觉 头 晕 头 痛, 后 倒 地, 出 现 昏 迷, 工 友 发 现 后 送 往 协 和 医 院 急 诊 ( 颅 顶 骨 外 板 较 厚, 内 板 较 薄 外 伤 时 外 板 可 保 持 完 整, 而 内 板 却 发 生 骨 折 此 案 例 中, 患 者 翼 点 处 颅 骨 骨 折, 导 致 脑 膜 中 动 脉 破 裂, 逐 渐 形 成 血 肿, 压 迫 脑 组 织 ) Case 2: 56 岁 女 性 因 发 热 在 某 偏 远 乡 村 诊 所 就 医, 口 服 青 霉 素 3 分 钟 后 突 发 呼 吸 困 难, 吸 气 象 明 显, 伴 喘 鸣 大 汗 面 色 苍 白 鼻 翼 煽 动, 胸 骨 上 窝 锁 骨 上 凹 肋 间 隙 凹 陷, 后 继 出 现 窒 息 症 状 初 步 判 断 为 药 物 过 敏 引 起 的 急 性 喉 头 水 肿, 大 气 道 梗 阻 乡 村 诊 所 条 件 简 陋, 可 采 取 什 么 急 救 措 施?( 环 甲 膜 穿 刺 ) 5
Case 3: 16 岁 男 性 身 体 偏 瘦 高 型, 平 时 喜 欢 运 动, 某 日, 上 体 育 课 时, 突 觉 左 胸 憋 闷, 有 压 迫 感, 呼 吸 时 自 觉 左 胸 疼 痛, 同 学 搀 扶 到 医 务 室, 观 其 面 色 略 显 苍 白, 不 敢 大 口 呼 吸, 问 其 病 史, 无 心 脏 肺 部 疾 患, 测 血 压 心 率 正 常 立 即 与 班 主 任 家 长 联 系, 去 医 院 诊 治, 确 诊 为 自 发 性 气 胸, 收 住 入 院, 行 引 流 手 术 医 生 希 望 于 锁 骨 中 线 第 2 肋 间 ( 或 在 有 胸 腔 积 液 的 情 况 下, 于 腋 中 线 第 6 肋 间 ) 插 入 引 流 管, 请 定 位 以 上 位 点 五 课 外 拓 展 1. 心 音 听 诊 位 点 The aortic area, pulmonic area, tricuspid area and mitral area are areas on the surface of the chest where the heart is auscultated. Heart sounds result from reverberation within the blood associated with the sudden block of flow reversal by the valves closing. Because of this, auscultation to determine function of a valve is usually not performed at the position of the valve, but at the position to where the sound waves reverberate. Pulmonary valve (to pulmonary trunk) left second intercostal space left upper sternal border Aortic valve (to aorta) right second intercostal space right upper sternal border Mitral valve (to left ventricle) left fifth intercostal space medial to left midclavicular line Tricuspid valve (to right ventricle) left fifth intercostal space lower left sternal border 2. 皮 神 经 分 布 的 节 段 性 在 胚 胎 发 育 早 期, 每 个 脊 髓 节 段 所 属 的 脊 神 经 都 分 布 到 特 定 的 体 节, 包 括 肌 节 和 皮 节 此 后, 相 应 的 肌 节 和 皮 节 发 生 了 形 态 改 变 和 位 置 迁 移, 演 化 出 相 应 的 肌 群 和 皮 肤 但 无 论 这 些 肌 群 和 皮 肤 的 位 置 怎 么 变 化, 与 它 们 对 应 的 脊 神 经 和 脊 髓 节 段 都 会 改 变 因 此, 每 对 脊 神 经 的 分 布 范 围 都 是 恒 定 的, 存 在 特 定 的 规 律 在 临 床 中, 这 些 规 律 对 定 位 脊 髓 的 损 伤 位 置 等 有 着 重 要 意 义 ( 附 图 : 以 鸡 胚 示 意 胚 胎 发 育 过 程 ) 6