内 容 提 纲 营 养 不 良 的 危 害 肿 瘤 病 人 代 谢 特 点 及 营 养 支 持 治 疗 依 据 营 养 不 良 的 筛 查 和 评 估 营 养 支 持 在 肿 瘤 综 合 治 疗 中 的 应 用 肿 瘤 患 者 的 营 养 支 持 指 南 肿 瘤 患 者 营 养 支 持 意 义 营 养 不 良 可 直 接 导 致 肿 瘤 病 人 死 亡 肿 瘤 患 者 营 养 不 良 的 发 生 率 高 达 65% 机 体 瘦 组 织 群 消 耗, 体 重 下 降 创 口 愈 合 延 迟, 机 体 免 疫 功 能 下 降 多 脏 器 功 能 损 害 或 衰 竭 约 有 40% 的 肿 瘤 患 者 直 接 死 于 营 养 不 良 蛋 白 质 代 谢 的 变 化 : 宿 主 : 全 身 和 肝 脏 蛋 白 合 成 增 加, 肌 肉 蛋 白 合 成 下 降 肿 瘤 : 消 耗 宿 主 的 蛋 白 组 织, 合 成 肿 瘤 自 身 蛋 白 J Arends, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr, Apr 2006; 25(2): 245-59 碳 水 化 合 物 的 代 谢 宿 主 :1) 对 胰 岛 素 敏 感 性 降 低 从 而 对 糖 的 利 用 减 少 2) 乳 酸 和 氨 基 酸 的 糖 异 生 耗 能 增 加 肿 瘤 : 利 用 葡 萄 糖 增 加, 乳 酸 生 成 增 加 脂 肪 代 谢 的 改 变 : 宿 主 : 脂 肪 分 解 增 加, 脂 肪 酸 氧 化 增 加 肿 瘤 : 缺 乏 分 解 脂 肪 酸 的 酶, 不 能 很 好 利 用 游 离 脂 肪 酸 1
肿 瘤 病 人 营 养 不 良 原 因 营 养 支 持 治 疗 依 据 (1) 营 养 不 良 发 生 率 高 摄 入 减 少 心 理 应 激 疼 痛 恶 液 质 吞 咽 障 碍 恶 心 呕 吐 肠 道 功 能 变 化 吸 收 障 碍 代 谢 变 化 细 胞 因 子 炎 症 反 应 营 养 不 良 是 恶 性 肿 瘤 病 人 的 常 见 并 发 症, 约 40-80% 的 肿 瘤 病 人 存 在 不 同 程 度 的 营 养 不 良, 约 15% 的 患 者 在 确 诊 时 6 个 月 内 体 重 下 降 超 过 10% 静 息 能 量 消 耗 增 加 消 化 系 统 或 头 颈 部 肿 瘤 更 为 常 见 约 40% 恶 性 肿 瘤 病 人 的 直 接 死 亡 原 因 是 营 养 不 良 糖 代 谢 异 常 脂 肪 分 解 增 加 胰 岛 素 抵 抗 等 脂 质 过 氧 化, 高 脂 血 症 蛋 白 分 解 增 加, 负 氮 平 衡 营 养 支 持 治 疗 依 据 (2) 营 养 不 良 危 害 大 营 养 支 持 治 疗 依 据 (3) 循 证 证 据 支 持 营 养 不 良 使 该 类 病 人 对 手 术 化 疗 放 疗 等 抗 肿 瘤 治 疗 的 耐 受 性 有 效 性 下 降 毒 副 作 用 增 加 营 养 不 良 使 器 官 功 能 损 害 患 者 生 存 时 间 缩 短 营 养 不 良 使 机 体 体 力 状 态 下 降 生 活 质 量 低 下 恶 性 肿 瘤 患 者 的 营 养 治 疗 已 成 为 恶 性 肿 瘤 多 学 科 综 合 治 疗 的 重 要 组 成 部 分 营 养 支 持 的 治 疗 价 值 : 改 善 营 养, 提 高 生 活 质 量, 延 长 患 者 生 存 时 间 营 养 状 况 评 价, 重 视 营 养 风 险 二 营 养 不 良 的 筛 查 和 评 估 评 定 恶 性 肿 瘤 患 者 的 营 养 状 况, 需 要 明 确 如 下 几 个 基 本 概 念 : 营 养 不 良, 包 括 营 养 不 足 和 肥 胖 ( 超 重 ), 营 养 不 足 主 要 以 患 者 体 重 指 数 (BMI)<18.5kg/m2, 并 结 合 临 床 情 况 作 为 判 定 标 准 ; 营 养 风 险, 是 指 因 疾 病 手 术 和 营 养 因 素 等 对 患 者 临 床 结 局 ( 如 感 染 相 关 并 发 症 费 用 和 住 院 天 数 等 ) 发 生 不 利 影 响 的 风 险, 并 非 发 生 营 养 不 良 ( 不 足 ) 的 风 险 营 养 风 险 的 概 念 有 两 方 面 内 涵 : - 有 营 养 风 险 的 患 者 发 生 不 良 临 床 结 局 的 可 能 性 大 ; - 有 营 养 风 险 的 患 者 有 更 多 地 从 营 养 治 疗 中 受 益 的 机 会 2
筛 查 和 评 估 是 营 养 支 持 治 疗 的 关 键 首 先 需 要 对 肿 瘤 营 养 支 持 治 疗 的 患 者 进 行 筛 查 和 评 估 恶 性 肿 瘤 的 营 养 支 持 主 要 包 括 两 部 分 人 群 : 非 终 末 期 患 者 和 终 末 期 患 者, 二 者 目 前 主 要 通 过 预 计 生 存 期 是 否 超 过 3 个 月 来 进 行 界 定, 其 营 养 支 持 的 重 点 和 意 义 均 不 相 同 主 观 全 面 评 定 量 表 (Subjective Globe Assessment,SGA) - 是 ASPEN 推 荐 的 临 床 营 养 状 况 评 估 工 具, 发 表 于 1987 年, 内 容 包 括 详 细 的 病 史 与 身 体 评 估 参 数, 能 较 好 预 测 并 发 症 的 发 生 率, 但 作 为 营 养 风 险 筛 查 工 具 有 一 定 局 限 性, 如 不 能 区 分 轻 度 营 养 不 足, 不 能 很 好 体 现 急 性 营 养 状 况 的 变 化, 缺 乏 筛 查 结 果 与 临 床 结 局 相 关 性 的 证 据 支 持 - PG-SGA 则 是 根 据 SGA 修 改 而 成 的 一 种 使 用 较 广 病 人 营 养 状 况 主 观 评 估 表 (Patient-Generated Subjective Global Assessment,G-SGA) PG-SGA 则 是 根 据 SGA 修 改 而 成 的 一 种 使 用 较 广 泛 的 粗 筛 量 表, 是 美 国 营 养 师 协 会 所 推 荐 的 应 用 于 肿 瘤 患 者 营 养 筛 选 的 首 选 方 法 微 型 营 养 评 定 量 表 (Mini Nutritional Assessment,MNA) - MNA 发 表 于 1999 年, 具 有 快 速 简 单 易 操 作 等 特 点, 其 内 容 包 括 营 养 筛 查 和 营 养 评 估 两 部 分, 既 可 用 于 有 营 养 风 险 的 患 者, 也 可 用 于 已 经 发 生 营 养 不 足 的 住 院 患 者, 适 用 于 65 岁 以 上 老 年 患 者 及 社 区 人 群 营 养 不 良 通 用 筛 查 工 具 (Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) - MUST 由 英 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会 多 学 科 营 养 不 良 咨 询 小 组 于 2000 年 发 布, 主 要 用 于 蛋 白 质 - 能 量 营 养 不 良 及 其 发 生 风 险 的 筛 查, 适 用 于 不 同 医 疗 机 构 的 营 养 风 险 筛 查, 尤 其 是 社 区 营 养 风 险 筛 查 量 表 (Nutritional Risk Screening 2002, NRS2002) - NRS2002 由 丹 麦 肠 外 肠 内 营 养 协 会 于 2003 年 发 表, 为 ESPEN 推 荐, 适 用 于 住 院 患 者 营 养 风 险 筛 查 - NRS2002 基 于 128 个 随 机 临 床 研 究, 循 证 医 学 证 据 充 分, 是 目 前 循 证 医 学 依 据 最 充 分 的 NRS 2002 评 分 肿 瘤 患 者 的 营 养 风 险 筛 查 及 评 定 1) 恶 性 肿 瘤 患 者 一 经 明 确 诊 断, 即 应 进 行 营 养 风 险 筛 查 (1 类 ) NRS 评 分 3 分 为 具 有 营 养 风 险, 需 要 根 据 患 者 的 临 床 情 况, 制 定 基 于 个 体 化 的 营 养 计 划, 给 予 营 养 干 预 2) 现 阶 段 应 用 最 广 泛 的 恶 性 肿 瘤 为 PG-SGA 及 NRS2002 (1 类 ) 3) NRS 评 分 3 分 为 具 有 营 养 风 险, 需 要 根 据 患 者 的 临 床 情 况, 制 定 基 于 个 体 化 的 营 养 计 划, 给 予 营 养 干 预 (2A 类 ) 4) NRS 评 分 <3 分 者 虽 然 没 有 营 养 风 险, 但 应 在 其 住 院 期 间 每 周 筛 查 1 次 (2A 类 ) 5) 询 问 病 史 体 格 检 查 及 部 分 实 验 室 检 查 有 助 于 了 解 恶 性 肿 瘤 患 者 营 养 不 良 发 生 的 原 因 及 严 重 程 度, 以 对 患 者 进 行 综 合 营 养 评 定 (2A 类 ) 6) 营 养 风 险 筛 查 及 综 合 营 养 评 定 应 与 抗 肿 瘤 治 疗 的 影 像 学 疗 效 评 价 同 时 进 行, 以 全 面 评 估 抗 肿 瘤 治 疗 的 受 益 (2A 类 ) 3
非 终 末 期 手 术 肿 瘤 患 者 的 营 养 治 疗 非 终 末 期 手 术 肿 瘤 患 者 的 营 养 治 疗 1) 无 胃 排 空 障 碍 的 择 期 手 术 患 者 不 常 规 推 荐 术 前 12 小 时 禁 食, 无 特 殊 的 误 吸 风 险 及 胃 排 空 障 碍 的 手 术 患 者, 建 议 仅 需 麻 醉 前 2 小 时 禁 水,6 小 时 禁 食 对 术 前 无 法 进 食 的 患 者 可 通 过 静 脉 给 予 碳 水 化 合 物 (1 类 ) 2) 多 数 患 者 术 后 不 应 中 断 营 养 摄 入 手 术 后 应 尽 早 开 始 正 常 食 物 摄 入 或 肠 内 营 养, 大 部 分 接 受 结 肠 切 除 术 的 患 者, 可 以 在 术 后 数 小 时 内 开 始 经 口 摄 入 清 淡 流 食, 包 括 清 水 (1 类 ) 3) 有 重 度 营 养 不 足 风 险 的 患 者, 大 手 术 前 应 给 予 10~14 天 的 营 养 治 疗 围 手 术 期 有 重 度 营 养 不 足 的 患 者, 以 及 由 于 各 种 原 因 ( 肠 内 营 养 不 耐 受, 胃 肠 道 功 能 受 损 等 ) 导 致 连 续 5~l0 天 以 上 无 法 经 口 摄 食 或 无 法 经 肠 内 营 养 达 到 营 养 需 要 量 的 患 者, 应 给 予 肠 外 营 养 治 疗 (1 类 ) 4) 不 能 早 期 进 行 口 服 营 养 治 疗 的 患 者, 应 用 管 饲 喂 养, 特 别 是 接 受 了 大 型 的 头 颈 部 和 胃 肠 道 手 术 严 重 创 伤 或 手 术 时 有 明 显 的 营 养 不 足 的 患 者 在 所 有 接 受 腹 部 手 术 的 需 管 饲 营 养 的 患 者 中, 推 荐 放 置 较 细 的 空 肠 造 瘘 管 或 鼻 空 肠 管 (1 类 ) 非 终 末 期 化 疗 肿 瘤 患 者 的 营 养 治 疗 晚 期 肿 瘤 患 者 的 营 养 治 疗 1) 当 化 疗 患 者 每 日 摄 入 能 量 低 于 每 日 能 量 消 耗 60% 的 情 况 超 过 10 天 时, 或 者 预 计 患 者 将 有 7 天 或 者 以 上 不 能 进 食 时, 或 者 患 者 体 重 下 降 时, 应 开 始 营 养 治 疗, 以 补 足 实 际 摄 入 与 理 论 摄 入 之 间 的 差 额 (2A 类 ) 为 了 降 低 感 染 风 险, 推 荐 首 选 肠 内 营 养 ( 2A 类 ), 如 果 患 者 因 为 治 疗 产 生 了 胃 肠 道 黏 膜 损 伤, 可 以 采 用 短 期 的 肠 外 营 养 (2A 类 ) 2) 建 议 肿 瘤 患 者 的 营 养 治 疗 采 用 标 准 配 方 (2A 类 ) 3) 化 疗 期 间 复 合 维 生 素 的 摄 入 对 III 期 结 直 肠 癌 患 者 的 复 发 率 与 生 存 时 间 没 有 影 响 (2A 类 ) 4) 因 为 担 心 营 养 对 肿 瘤 的 支 持 作 用 而 放 弃 营 养 治 疗 缺 乏 依 据, 如 果 存 在 临 床 指 证, 仍 应 该 使 用 (2A 类 ) 1) 营 养 治 疗 可 提 高 晚 期 恶 性 肿 瘤 患 者 生 活 质 量 (2A 类 ) 2) 重 度 蛋 白 质 - 能 量 缺 乏 型 营 养 不 良 恶 液 质 患 者 中 单 纯 的 营 养 治 疗 既 不 能 保 持 机 体 无 脂 体 重, 也 未 提 高 患 者 的 平 均 生 存 时 间 及 远 期 生 存 (2A 类 ) 3) 接 近 生 命 终 点 时 大 部 分 患 者 只 需 极 少 量 的 食 物 和 水 来 减 少 饥 渴 感, 过 度 营 养 治 疗 反 而 会 加 重 患 者 的 代 谢 负 担, 影 响 其 生 活 质 量 (2A 类 ) 4) 对 终 末 期 恶 性 肿 瘤 患 者 不 主 张 采 用 高 能 量 营 养 治 疗 获 得 正 氮 平 衡 或 氮 平 衡 (2A 类 ) 晚 期 肿 瘤 患 者 的 营 养 治 疗 ONS 改 善 化 疗 营 养 状 态 5) 积 极 营 养 治 疗 为 抗 肿 瘤 治 疗 提 供 时 间 和 机 会, 两 者 联 合 应 有 益 于 生 存 质 量 提 高 和 生 存 期 延 长 (2A 类 ) 6) 确 定 营 养 素 需 要 量 应 当 根 据 疾 病 状 况 体 重 与 身 体 成 分 组 成 生 理 功 能 变 化 等 进 行 个 体 化 评 估, 制 订 合 理 化 配 方 (2A 类 ) 7) 糖 皮 质 激 素 和 醋 酸 甲 地 孕 酮 增 加 食 欲 疗 效 确 切 (1 类 ) 8) 无 论 肠 内 或 肠 外 营 养 治 疗 患 者, 都 需 要 监 测 出 入 液 量 水 肿 或 脱 水 的 症 状 和 体 征 血 电 解 质 水 平 等, 并 及 时 调 整 补 充 剂 量, 根 据 病 情, 选 择 肠 内 或 肠 外 途 径 补 充 (1 类 ) Wu Quan, et al. Chinese Medical Journal 2011; 124(20):3297-3301 4
ONS 提 高 化 疗 耐 受 性, 降 低 化 疗 不 良 反 应 能 全 素 改 善 肿 瘤 患 者 机 体 免 疫 力 Wu Quan, et al. Chinese Medical Journal 2011; 124(20):3297-3301 Ref: 马 利 林, 等. 全 营 养 素 -5Fu 对 胃 肠 道 恶 性 肿 瘤 患 者 围 手 术 期 免 疫 状 态 的 影 响. 中 国 肿 瘤 临 床 与 康 复.2001;8(4):36-38 能 全 素 恢 复 病 人 术 后 受 抑 制 的 免 疫 功 能 能 全 素 -- 口 服 营 养 补 充, 提 高 放 化 疗 耐 受 性 营 养 全 面 均 衡, 高 效 吸 收 利 用 改 善 营 养 状 况, 提 高 免 疫 力 提 高 放 疗 耐 受 性, 提 高 放 疗 完 成 率 提 高 生 活 质 量, 延 长 生 存 期 Ref: 朱 金 水 达 炜 邹 静 等 - 小 肝 癌 术 后 早 期 肠 内 高 营 养 治 疗 对 白 细 胞 介 素 2 系 统 的 影 响. 胃 肠 病 学, 2001; 6(4): 2004-205 5