牙 痛 与 三 叉 神 经 痛 的 鉴 别 诊 断 Lim Yee Chin 林 怡 津 张 佳 媛 ( 暨 南 大 学 口 腔 医 学 系 2009 级 口 腔 医 学, 广 东 广 州 510632) 摘 要 牙 痛 是 多 方 因 素 导 致 牙 髓 ( 牙 神 经 ) 感 染 所 引 起 的 因 此 研 究 和 探 讨 疼 痛 的 机 理 临 床 特 征 和 鉴 别 诊 断, 对 于 提 高 口 腔 各 类 疾 病 的 诊 断 和 治 疗 的 准 确 性 有 极 其 重 要 的 意 义 三 叉 神 经 痛 是 一 类 神 经 性 疾 病, 它 和 牙 痛 互 为 病 因, 但 又 互 相 独 立, 临 床 上 经 常 因 其 相 似 性 而 发 生 误 诊 因 此, 根 据 它 们 的 病 因 病 理 特 点 及 临 床 表 现 鉴 别 其 不 同 之 处 关 键 词 牙 痛 液 体 动 力 学 说 自 发 痛 激 发 痛 能 定 位 不 能 定 位 放 散 性 反 射 性 原 发 性 三 叉 神 经 痛 继 发 性 三 叉 神 经 痛 周 围 病 因 学 说 扳 机 点 牙 痛 是 口 腔 疾 病 最 常 见 的, 最 主 要 的 症 状, 是 许 多 口 腔 疾 病 诊 断 治 疗 的 重 要 依 据 很 多 牙 病 能 引 起 牙 痛, 常 见 的 有 龋 齿 急 性 牙 髓 炎 慢 性 牙 髓 炎 牙 周 炎 牙 龈 炎 根 尖 周 围 炎 和 牙 本 质 过 敏 等 此 外, 某 些 神 经 系 统 疾 病, 如 三 叉 神 经 痛 周 围 性 面 神 经 炎 等 ; 身 体 的 某 些 慢 性 疾 病, 如 高 血 压 病 患 者 牙 髓 充 血 糖 尿 病 患 者 牙 髓 血 管 发 炎 坏 死 等 都 可 引 起 牙 痛 1 牙 痛 1. 疼 痛 机 理 关 于 牙 痛 的 疼 痛 机 理, 有 很 多 学 说, 但 迄 今 尚 未 完 全 明 了 目 前 比 较 公 认 的 有 以 下 两 种 学 说 : 1.1 成 牙 本 质 细 胞 学 说 和 牙 本 质 神 经 学 说 这 两 个 学 说 是 相 近 的, 成 牙 本 质 细 胞 学 说 认 为, 成 牙 本 质 细 胞 及 其 细 胞 突 起 着 神 经 感 受 器 的 作 用, 刺 激 通 过 细 胞 突 直 接 传 至 与 它 相 连 的 神 经 纤 维, 使 其 兴 奋 从 而 产 生 痛 觉 牙 本 质 神 经 学 说 认 为, 牙 本 质 小 管 内 有 神 经 纤 维, 这 些 纤 维 与 成 牙 本 质 细 胞 突 缠 绕 成 螺 旋 状, 无 法 分 离 而 牙 本 质 受 到 损 伤 后, 刺 激 可 直 接 作 用 于 牙 本 质 小 管 的 神 经 而 激 发 冲 动 的 传 入, 引 起 痛 觉 近 几 年 经 过 深 入 地 研 究, 有 几 方 面 的 事 实 不 支 持 这 个 学 说 : 如, 用 电 子 显 微 镜 研 究 牙 髓 和 牙 本 质 的 组 织 结 构, 在 牙 髓 内 未 能 发 现 细 胞 突 触, 而 发 现 来 自 牙 髓 的 游 离 神 经 末 梢 终 止 于 前 期 牙 本 质 和 牙 本 质 内 层 1/3 的 牙 本 质 小 管 内, 成 牙 本 质 细 胞 突 也 未 见 充 满 牙 本 质 小 管 同 时 有 人 为 了 证 实 牙 本 质 内 是 否 有 特 殊 的 痛 觉 受 体 接 受 刺 激 引 起 痛 觉, 做 了 如 下 实 验, 将 组 织 胺 和 K + 等 致 痛 物 质 贴 于 人 的 牙 本 质 上, 并 不 诱 发 疼 痛, 而 将 它 们 贴 附 于 暴 露 的 牙 髓 上 引 起 了 疼 痛 而 如 果 将 表 面 麻 醉 剂 涂 布 于 牙 本 质 上, 也 未 能 减 轻 牙 本 质 的 敏 感 性 从 而 说 明 牙 本 质 内 并 未 发 现 特 殊 的 能 接 受 刺 激 的 痛 觉 受 体 另 外 本 学 说 的 倡 导 者 在 动 物 尖 牙 上 制 洞, 于 洞 内 放 置 电 极, 观 察 给 予 温 度 刺 激 的 电 位, 并 用 放 电 频 度 为 指 标 来 客 观 地 评 价 痛 觉 但 事 实 上 1
成 牙 本 质 细 胞 至 今 尚 未 记 录 到 感 受 器 的 电 位 因 此 有 人 提 出, 鉴 于 上 述 事 实, 没 有 理 由 认 为 成 牙 本 质 细 胞 和 牙 本 质 神 经 作 为 感 觉 受 体 接 受 刺 激 而 产 生 痛 觉 早 在 1983 年 陆 先 韫 教 授 在 一 篇 综 述 中 就 比 较 明 确 指 出, 通 过 电 子 显 微 镜 的 观 察, 对 于 成 牙 本 质 细 胞 和 牙 本 质 的 结 构 都 有 了 进 一 步 的 了 解, 并 证 实 成 牙 本 质 细 胞 突 起 不 超 过 牙 本 质 内 三 分 之 一, 也 否 定 了 成 牙 本 质 细 胞 学 说 和 牙 本 质 神 经 学 说, 因 此 有 的 学 者 在 进 一 步 研 究 的 基 础 上, 提 出 了 液 体 动 力 学 说 [1] 1.2 液 体 动 力 学 说 这 一 学 说 目 前 被 多 数 学 者 普 遍 接 受, 该 学 说 认 为 成 牙 本 质 细 胞 和 牙 本 质 神 经 不 是 直 接 接 受 刺 激 的 痛 觉 感 受 器, 而 是 有 害 刺 激 引 起 了 牙 本 质 小 管 液 的 流 动, 从 而 机 械 地 搅 动 了 牙 本 质 小 管 和 牙 髓 的 内 容 物, 进 而 间 接 地 兴 奋 了 其 中 的 游 离 神 经 末 梢, 传 入 冲 动, 产 生 痛 觉 从 组 织 学 研 究 证 明, 牙 本 质 有 丰 富 的 牙 本 质 小 管, 约 3000 个 /mm² 而 且 小 管 内 充 满 牙 本 质 液, 其 内 含 成 分 和 性 质 与 身 体 其 他 体 液 相 似, 并 与 牙 髓 组 织 液 相 沟 通 另 外 研 究 还 表 明, 虽 然 牙 本 质 小 管 的 直 径 很 小, 但 在 髓 腔 壁 处 为 2.5μm, 在 釉 牙 本 质 交 界 处 ( 既 牙 本 质 表 面 ) 为 1.1μm, 因 此, 小 管 内 的 液 体 流 速 可 以 变 得 较 快 当 牙 本 质 小 管 受 到 损 伤 ( 如 磨 损, 外 伤 等 ) 或 接 受 外 界 温 度 及 其 他 刺 激 时, 小 管 内 的 液 体 都 会 产 生 运 动, 众 多 的 牙 本 质 小 管 内 的 液 体 同 时 向 一 个 方 向 移 动, 不 论 向 釉 质 方 向 或 牙 髓 方 向 移 动 所 产 生 的 压 力 均 足 以 引 起 牙 髓 内 压 力 的 改 变, 从 而 兴 奋 其 中 的 感 觉 神 经 关 于 牙 本 质 敏 感 症 的 机 理 虽 至 今 不 十 分 清 楚 但 液 体 动 力 学 说 认 为 牙 本 质 是 潜 在 的 可 通 透 性 组 织, 一 旦 其 表 面 的 牙 釉 质 牙 骨 质 丧 失, 牙 本 质 小 管 就 可 成 为 外 物 进 入 牙 髓 的 良 好 通 道 因 此 该 学 说 认 为 敏 感 的 牙 本 质 小 管 全 程 开 放, 达 到 牙 髓 组 织 特 别 是 敏 感 的 牙 本 质 通 透 性 增 强, 使 牙 本 质 小 管 内 有 足 够 的 液 体 流 动, 以 激 发 牙 髓 神 经 的 感 受 器 A-δ 神 经 纤 维 对 温 度 渗 透 压 的 改 变 和 探 诊 ( 或 机 械 刺 激 ) 极 敏 感, 所 以 牙 本 质 小 管 液 的 流 动 对 激 发 A-δ 神 经 纤 维 是 至 关 重 要 的 所 以 牙 本 质 外 露 会 产 生 明 显 的 敏 感 症 但 是, 神 经 冲 动 能 否 传 入 高 级 神 经 中 枢 引 起 疼 痛, 也 有 一 些 学 说 其 中 近 几 年 研 究 提 出 的 闸 门 控 制 学 说 较 能 合 理 解 释 一 些 临 床 现 象 该 学 说 的 中 心 内 容 是 : 脊 髓 灰 质 的 特 定 部 位 有 闸 门 装 置, 控 制 着 传 入 冲 动 的 传 递 在 闸 门 开 放 时, 传 入 冲 动 可 以 通 过, 而 当 闸 门 关 闭 时, 则 冲 动 不 能 通 过 当 通 过 闸 门 的 信 息 量 超 过 临 界 水 平 时, 就 能 激 活 负 责 疼 痛 感 觉 和 疼 痛 反 应 的 神 经 元 区, 导 致 痛 觉 和 疼 痛 反 应 但 当 前 由 于 缺 乏 组 织 解 剖 学 的 根 据, 而 对 此 学 说 有 较 大 的 争 论 [1] 总 之, 牙 痛 机 理 是 比 较 复 杂 的 问 题, 目 前 尚 未 完 全 清 楚, 而 液 体 流 动 学 说 是 目 前 多 数 学 者 普 遍 认 可 的 学 说, 还 有 待 今 后 进 一 步 地 研 究 证 实 ( 引 用 自 口 腔 内 科 学 ) 2. 分 类 牙 痛 的 分 类 方 法 有 许 多, 如 根 据 病 变 的 来 源 可 分 为 牙 髓 来 源 和 牙 周 来 源 两 大 类 ; 根 据 原 2
因 可 分 为 原 发 性 继 发 性 反 射 性 放 散 性 和 三 叉 神 经 痛 五 类 ; 日 本 学 者 桧 恒 麟 三 则 将 牙 痛 分 为 牙 体 和 牙 周 组 织 引 起 的 牙 痛, 全 身 疾 病 引 起 的 牙 痛 及 局 部 疼 痛 与 全 身 疾 病 合 并 引 起 牙 痛 三 大 类, 目 前 尚 无 统 一 的 分 类 方 法 近 年 来 多 数 学 者 普 遍 认 可 的 分 类 方 法 为 根 据 病 因 与 临 床 所 作 的 分 类 : 2.1 牙 体 病 引 起 的 牙 痛 这 类 疾 病 是 临 床 上 最 易 查 明 且 比 较 多 见 的 疾 病, 如 常 见 的 有 龋 病 磨 损 楔 形 缺 损 釉 质 发 育 不 全 外 伤 牙 折 牙 颈 暴 露 充 填 物 折 裂 或 脱 落 等 这 类 牙 痛 诊 断 比 较 容 易, 对 就 诊 患 者 查 出 哪 类 病 损 即 可 正 确 诊 断, 但 必 须 注 意 同 时 几 个 牙 有 病 损 时 的 鉴 别 诊 断, 哪 个 是 主 要 的 或 一 并 治 疗 但 也 有 少 数 牙 痛 不 易 查 明 原 因 的 如 牙 有 隐 裂, 因 为 隐 裂 程 度 不 一 症 状 不 一, 有 单 纯 刺 激 痛 的 隐 裂, 病 损 未 到 牙 髓, 如 果 隐 裂 线 已 达 牙 髓 腔 也 可 出 现 牙 髓 炎 症 状 2.2 牙 髓 尖 周 病 引 起 的 牙 痛 一 般 地 龋 病 或 其 他 牙 体 病 发 展 成 牙 髓 病 或 尖 周 病 引 起 的 牙 痛, 根 据 牙 痛 的 特 点, 临 床 的 检 查 也 很 容 易 诊 断, 而 且 临 床 上 也 是 比 较 多 见 的 但 极 个 别 报 导 因 牙 颈 部 的 侧 枝 根 管 引 起 的 牙 髓 炎 是 不 易 被 发 现 的, 得 经 过 拔 牙 后 组 织 学 检 查 证 实, 这 类 发 生 率 极 少 2.3 牙 周 病 引 起 的 牙 痛 龈 炎 牙 周 炎 冠 周 炎 是 牙 周 病 中 最 常 见 引 起 疼 痛 的 几 种 病, 根 据 临 床 检 查 和 牙 痛 特 点 也 最 易 诊 断 2.4 外 伤 引 起 的 牙 痛 这 类 牙 痛 必 须 追 问 有 明 确 的 外 伤 史, 明 显 的 牙 折 引 起 牙 本 质 外 露 或 牙 髓 外 露, 有 的 为 钝 伤 无 牙 折 但 根 尖 部 受 损 根 折, 需 经 X 线 照 片 来 确 诊 2.5 可 由 X 线 照 片 查 明 的 牙 痛 当 患 者 牙 痛 区 未 发 现 明 显 的 病 变 或 怀 疑 有 病 变 时, 可 由 X 线 照 片 检 查 确 诊 或 发 现 病 损 如 隐 蔽 部 位 不 易 查 到 的 龋 坏 髓 腔 钙 化 髓 石 特 发 性 吸 收 根 裂 颌 骨 内 或 上 颌 窦 内 的 肿 物 以 及 埋 藏 牙 压 迫 根 尖 引 起 牙 痛, 另 外 畸 形 中 央 尖 或 畸 形 舌 侧 窝 等 均 可 引 起 尖 周 炎, 经 X 线 照 片 检 查, 均 可 进 一 步 查 明 诊 断 2.6 医 源 性 因 素 所 致 牙 痛 这 类 牙 痛 主 要 指 拔 牙 后, 牙 体 治 疗 后, 外 科 手 术 后 等 的 牙 痛 主 要 是 追 问 病 史, 是 否 拔 过 牙, 做 过 手 术 ( 包 括 牙 周 手 术 ), 做 过 牙 体 治 疗 等 这 类 牙 痛 多 半 是 因 为 下 列 情 况, 如 拔 阻 生 牙 损 伤 邻 牙 ; 或 拔 错 牙 即 病 牙 未 拔 仍 痛 ; 或 者 拔 牙 时 损 伤 牙 槽 嵴 ; 或 牙 体 治 疗 后 仍 痛 其 中 包 括 意 外 穿 髓 ; 或 邻 近 牙 的 病 变 未 处 理 等 所 致 有 些 患 者 作 了 其 他 外 科 手 术, 如 有 的 鼻 腔 手 术 后 出 现 上 颌 切 牙 区 痛 有 的 上 颌 窦 手 术 后 出 现 上 颌 后 牙 区 疼 痛, 甚 至 也 有 在 胃 次 全 切 除 后 出 现 全 口 牙 齿 激 发 性 痛 在 颌 面 部 作 了 放 射 治 疗 的 患 者 全 口 牙 也 出 现 明 显 地 刺 激 痛 2.7 邻 近 器 官 疾 病 所 致 牙 痛 3
这 一 类 牙 痛 是 不 典 型, 且 不 易 诊 断 的 其 中 最 常 见 的 是 上 颌 窦 病 变 从 解 剖 关 系 上 看, 上 颌 窦 与 上 颌 后 牙 的 牙 根 邻 近, 有 的 上 颌 窦 较 大, 个 别 上 颌 后 牙 的 牙 根 已 突 入 上 颌 窦 底 因 此, 二 者 的 疾 病 可 以 互 相 影 响, 互 为 因 果 据 有 关 资 料 报 导, 上 颌 窦 炎 由 牙 病 引 起 者 约 占 10% ~ 35% [1] 而 上 颌 窦 炎 可 通 过 眶 下 神 经 和 上 齿 槽 后 神 经 的 反 射, 引 起 同 侧 面 颊 及 上 颌 后 牙 的 阵 发 性 痛 临 床 上 常 见 的 是 非 牙 源 性 慢 性 上 颌 窦 炎 引 起 的 同 侧 上 颌 后 牙 痛, 而 来 口 腔 科 就 诊, 也 有 不 少 的 急 性 上 颌 窦 炎 一 般 表 现 患 者 牙 痛 剧 烈, 但 无 冷 热 刺 激 痛 有 的 感 钝 痛, 多 有 叩 痛, 上 颌 第 一 第 二 磨 牙 较 明 显 检 查 牙 齿 本 身 并 无 病 变 但 上 颌 窦 区 有 明 显 的 压 痛, 且 伴 有 脓 性 鼻 涕 有 的 甚 至 出 现 发 烧 白 血 球 升 高 等 现 象 上 颌 窦 癌 的 患 者 早 期 即 可 有 上 颌 磨 牙 的 广 泛 性 持 续 性 放 散 性 钝 痛, 有 时 夜 间 这 种 痛 更 为 明 显, 有 时 如 三 叉 神 经 痛 样 的 疼 痛, 到 了 晚 期 牙 齿 出 现 松 动 和 伸 长 有 时 因 为 肿 胀 压 迫 眶 下 神 经, 出 现 患 侧 面 颊 上 唇 和 上 颌 牙 麻 木 感, 对 诊 断 上 颌 窦 癌 早 期 更 有 意 义 颞 下 颌 关 节 疾 病 可 致 牙 痛, 但 最 后 一 个 磨 牙 的 异 位 萌 出 也 可 引 起 颞 下 颌 关 节 的 疾 患, 反 过 来 又 可 引 起 后 磨 牙 痛, 二 者 互 为 因 果, 不 易 区 别 而 造 成 误 诊, 应 特 别 注 意 眼 睛 的 疾 患 如 屈 光 不 正 可 致 上 颌 前 牙 痛 ; 而 青 光 眼 可 引 起 牙 痛 耳 部 疾 患 如 常 见 到 的 外 耳 道 耵 聍 栓 塞 外 耳 道 疖 肿 炎 症 中 耳 炎 急 性 鼓 膜 炎 等 均 可 引 起 上 下 颌 磨 牙 痛, 有 的 甚 至 是 剧 烈 牙 痛 其 他 偶 可 见 到 的 涎 腺 结 石, 颈 部 肌 肉 的 痉 挛, 颈 部 肿 物 压 迫 三 叉 神 经 引 起 的 痛 等, 均 可 以 出 现 下 颌 磨 牙 的 疼 痛 2.8 神 经 性 疾 病 所 致 牙 痛 这 类 疾 病 最 常 见 的 是 三 叉 神 经 痛 的 患 者 往 往 以 牙 痛 为 主 诉 来 就 诊, 经 检 查 主 诉 的 牙 无 明 显 的 病 变, 结 合 发 作 的 特 点 和 其 他 检 查 即 可 排 除 其 牙 的 疾 患 颞 下 窝 肿 物 可 压 迫 三 叉 神 经 第 三 支, 翼 腭 窝 肿 物 可 压 迫 蝶 腭 神 经 节, 即 三 叉 神 经 第 二 支, 致 使 它 们 分 布 的 牙 区 致 痛, 尤 其 是 在 肿 物 的 早 期 即 可 出 现 牙 髓 石 也 可 引 起 剧 烈 的 牙 痛, 尽 管 少 见, 但 临 床 上 经 常 可 以 遇 到, 通 过 X 线 片 即 可 诊 断 另 外 舌 咽 神 经 痛 也 可 引 起 牙 痛 2.9 全 身 系 统 疾 病 所 致 的 牙 痛 至 今 为 止 已 经 知 道 全 身 性 疾 病 引 起 的 牙 痛 有 : 2.9.1 血 液 中 毒 性 牙 痛 如 风 湿 性 关 节 炎 疟 疾 黑 热 病 登 革 热 伤 寒 流 感 等 2.9.2 充 血 性 牙 痛 月 经 期 妊 娠 期 更 年 期 以 及 子 宫 卵 巢 摘 除 后, 慢 性 子 宫 疾 患, 月 经 异 常 等 2.9.3 循 环 障 碍 性 牙 痛 动 脉 硬 化 心 绞 痛 心 脏 机 能 亢 进 或 减 退 等 2.9.4 内 分 泌 系 统 疾 患 所 致 牙 痛 主 要 与 钙 的 代 谢 有 关, 曾 报 告 与 甲 状 旁 腺 有 关 的 病 列, [1] 下 颌 前 牙 根 尖 X 线 照 片 有 稀 疏 4
区, 但 牙 髓 均 有 活 力, 但 患 者 自 述 下 颌 切 牙 不 适, 经 骨 科 检 查, 血 钙 明 显 增 加, 经 治 疗 甲 状 旁 腺 疾 病 后 下 颌 前 牙 不 适 消 失,X 线 片 复 查, 下 颌 前 牙 根 尖 稀 疏 区 消 失 而 愈 合 另 外 糖 尿 病 表 现 的 牙 痛 也 经 常 发 生 2.9.5 其 他 常 见 的 有 神 经 系 统 出 现 的 神 经 官 能 症, 癔 病 及 硬 皮 症 等 近 年 来 还 报 导 有 心 绞 痛 的 患 者 所 表 现 的 不 是 心 前 区 痛, 而 是 叙 述 的 牙 痛, 且 多 发 生 在 运 动 后 2.10 特 殊 环 境 所 致 的 牙 痛 这 类 牙 痛 常 见 的 有 两 种 : 2.10.1 航 空 性 牙 痛 飞 行 在 4000 米 高 空 以 上, 或 者 登 山 运 动 员 到 达 一 定 高 度 时, 所 发 生 的 牙 痛, 当 前 航 空 飞 行 条 件 改 善, 机 舱 密 封, 气 压 稳 定, 不 致 发 生 牙 痛 [1] 2.10.2 潜 水 性 牙 痛 在 深 海 潜 水 时, 有 少 数 潜 水 员 引 起 牙 痛 以 上 二 种 都 是 在 没 有 牙 病 或 充 填 物 不 良 修 复, 平 常 环 境 下 不 发 生 症 状, 而 一 旦 气 压 改 变, 即 可 引 起 牙 痛 因 此 对 这 类 工 作 人 员 在 执 行 任 务 时, 需 对 口 腔 作 详 细 检 查, 做 好 预 防 保 健 工 作 2.11 心 理 性 牙 痛 目 前 这 类 疾 患 所 致 牙 痛, 多 为 中 年 女 性, 且 多 表 现 精 神 抑 郁 症, 国 外 有 报 道 44 个 本 类 病 例, 其 中 29 例 (60%) 有 抑 郁 史, 且 对 抗 抑 郁 治 疗 有 效 [4] 这 类 患 者 牙 齿 均 无 异 常 发 现, 但 经 常 出 现 剧 烈 地 跳 痛, 可 以 定 位, 也 可 以 广 泛 地 牵 扯 痛, 一 般 地 中 度 持 续 性 疼 痛, 可 呈 烧 灼 样 或 跳 痛 感 觉, 偶 尔 自 发 性 尖 锐 疼 痛, 病 程 有 长 有 短, 长 者 达 几 十 年, 短 者 几 个 月 治 疗 除 局 部 必 要 的 处 理 外, 可 以 口 服 三 环 类 抗 抑 郁 剂, 辅 以 酚 噻 嗪 类 药 物, 同 时 必 须 做 好 患 者 的 耐 心 细 致 的 解 释 工 作 牙 痛 的 分 类 尽 管 比 较 详 细 且 适 合 于 临 床 应 用, 但 某 些 牙 痛 并 未 包 括, 如 口 腔 内 不 同 金 属 修 复 体 之 间 产 生 的 微 电 作 用 称 为 电 击 样 刺 痛, 它 主 要 表 现 轻 咬 牙 齿 时 痛, 吃 东 西 时 痛 ; 或 金 属 器 械 相 接 触 检 查 时 痛 另 外 咬 牙 合 创 伤 也 可 引 起 牙 叩 痛 咬 合 痛 等 ( 引 用 自 口 腔 内 科 学 口 腔 疾 病 诊 疗 与 护 理 牙 体 牙 髓 病 学 口 腔 自 我 保 健 口 腔 科 临 床 手 册 ) 3. 病 因 3.1 牙 源 性 因 素 3.1.1 深 龋 酸, 甜, 冷, 热 刺 激 可 引 起 牙 疼, 停 止 刺 激 则 牙 痛 消 失 检 查 时 可 见 患 牙 有 大 小 不 等, 边 界 不 齐 的 黑 褐 色 龋 洞, 探 之 可 发 生 疼 痛, 应 特 别 注 意 检 查 邻 面 龋 和 充 填 物 周 围 的 继 发 龋 龋 齿 是 牙 疼 最 常 见 的 因 素 3.1.2 急 性 牙 髓 炎 5
急 性 牙 髓 炎 主 要 表 现 为 严 重 的 牙 疼, 其 特 点 是 发 病 急, 自 发 性 阵 发 性 剧 烈 疼 痛 及 夜 间 疼 痛 放 射 性 或 牵 涉 性 疼 痛 和 温 度 刺 激 加 重 疼 痛, 其 疼 痛 常 不 能 自 行 定 位 在 牙 髓 炎 初 期, 冷 热 刺 激 均 可 使 疼 痛 加 剧, 但 进 入 化 脓 期 后, 冷 水 反 而 可 以 使 疼 痛 减 轻, 即 热 痛 冷 缓 解 此 外, 牙 髓 炎 化 脓 期 可 有 搏 动 性 跳 痛 及 垂 直 方 向 的 叩 诊 不 适 临 床 上 绝 大 多 数 属 于 慢 性 牙 髓 炎 急 性 发 作 的 表 现, 龋 源 性 者 尤 为 显 著 无 慢 性 过 程 的 急 性 牙 髓 炎 多 出 现 在 牙 髓 受 到 急 性 的 物 理 损 伤, 化 学 刺 激 以 及 感 染 等 情 况 下, 如 手 术 切 割 牙 体 组 织 等 导 致 的 过 度 产 热 及 充 填 材 料 的 化 学 刺 激 等 龋 齿 是 牙 髓 炎 最 常 见 的 病 因, 检 查 时 可 见 龋 洞 较 深, 探 疼 明 显, 牙 髓 活 力 测 定 敏 感, 并 可 见 导 致 发 生 牙 髓 炎 的 其 他 因 素 3.1.3 慢 性 牙 髓 炎 慢 性 牙 髓 炎 是 临 床 上 最 常 见 的 一 型 牙 髓 炎, 有 时 临 床 很 不 典 型, 容 易 误 诊 而 延 误 治 疗 慢 性 牙 髓 炎 一 般 不 发 生 剧 烈 的 自 发 性 疼 痛, 但 有 时 可 出 现 不 甚 明 显 的 阵 发 性 隐 痛 或 者 每 日 出 现 定 时 钝 痛 慢 性 牙 髓 炎 的 病 程 较 长, 患 者 可 诉 有 很 长 期 的 冷 热 刺 激 痛 病 史 因 此, 炎 症 容 易 波 及 全 部 牙 髓 及 根 尖 部 的 牙 周 膜, 致 使 患 牙 常 表 现 有 咬 合 不 适 或 轻 度 的 叩 痛 患 者 一 般 可 定 位 患 牙 慢 性 牙 髓 炎 视 髓 腔 是 否 已 被 穿 通 可 分 为 慢 性 闭 锁 性 牙 髓 炎 和 慢 性 开 放 型 牙 髓 炎 ( 溃 疡 型 和 增 生 型 ) 前 者 患 牙 的 牙 髓 尚 未 暴 露, 而 后 者 髓 腔 已 与 外 界 相 通 慢 性 闭 锁 性 牙 髓 炎 无 明 显 的 自 发 痛 但 是, 曾 有 过 急 性 发 作 的 病 例 或 由 急 性 牙 髓 炎 转 化 而 来 的 病 例 有 剧 烈 自 发 痛 的 病 史 [4] 也 有 从 无 自 发 痛 症 状 者 几 乎 所 有 患 者 都 有 长 期 的 冷 热 刺 激 痛 病 史 可 查 及 深 龋 洞, 冠 部 充 填 体 或 其 他 近 髓 的 牙 体 硬 组 织 疾 患 洞 内 探 诊 患 牙 感 觉 较 为 迟 钝, 去 净 腐 质 后 无 肉 眼 可 见 的 露 髓 孔 患 牙 对 温 度 测 验 的 反 应 多 为 热 测 引 起 迟 缓 性 痛, 或 表 现 为 迟 钝 多 有 轻 度 叩 痛 或 叩 诊 不 适 感 慢 性 溃 疡 性 牙 髓 炎 多 无 自 发 痛, 但 有 食 物 嵌 入 患 牙 洞 内 既 出 现 剧 烈 的 疼 痛 另 一 典 型 症 状 是 当 冷 热 刺 激 激 惹 患 牙 时, 会 产 生 剧 痛 可 查 及 深 龋 洞 或 其 他 近 髓 的 牙 体 损 害 患 者 由 于 怕 痛 而 长 期 废 用 患 牙, 以 致 患 牙 见 有 大 量 软 垢, 牙 石 堆 积, 洞 内 食 物 残 渣 嵌 入 较 多 去 除 腐 质, 可 见 有 穿 髓 孔 用 尖 锐 探 针 探 查 穿 髓 孔 时, 浅 探 不 痛, 深 探 剧 痛 且 见 有 少 量 暗 色 血 液 渗 出 温 度 检 测 表 现 为 敏 感 一 般 没 有 叩 痛, 或 仅 有 极 轻 微 的 叩 诊 不 适 慢 性 增 生 性 牙 髓 炎 一 般 无 自 发 痛, 有 时 可 有 进 食 时 患 牙 疼 痛 或 有 进 食 出 血 现 象 患 牙 大 而 深 的 龋 洞 中 有 红 色 蘑 菇 形 状 的 肉 芽 组 织, 又 称 作 牙 髓 息 肉, 它 可 充 满 整 个 洞 内 并 达 咬 合 面, 探 之 无 痛 但 极 易 出 血 由 于 长 期 的 废 用, 常 可 见 患 牙 及 其 邻 牙 有 牙 石 堆 积 3.1.4 根 尖 周 炎 疼 痛 呈 持 续 性, 与 冷 热 刺 激 无 关, 病 人 自 觉 患 牙 伸 长, 咬 合 时 有 明 显 疼 痛, 因 而 常 能 指 明 患 牙 部 位 龋 齿 是 根 尖 周 炎 最 常 见 的 病 因, 检 查 时 可 见 患 者 有 深 龋 牙 折 或 牙 周 炎, 叩 痛 明 显, 在 急 性 化 脓 期 时 尚 可 见 在 根 尖 相 应 的 部 位 的 组 织 有 充 血, 水 肿, 压 痛 以 及 可 能 伴 有 的 相 应 的 全 身 反 应 6
3.1.5 下 颌 智 齿 冠 周 炎 下 颌 智 齿 冠 周 炎 又 称 下 颌 第 三 磨 牙 冠 周 炎, 是 智 齿 在 萌 出 过 程 中 由 于 萌 出 位 置 不 足 而 致 阻 生 或 智 齿 萌 出 不 到 位, 当 其 牙 冠 周 围 软 组 织 发 生 炎 症 时 称 智 齿 冠 周 炎, 多 见 于 年 轻 成 人 初 期 常 感 第 三 磨 牙 区 有 不 适 感, 用 舌 尖 或 手 指 触 之 有 轻 微 疼 痛, 此 时 若 能 充 分 休 息 和 得 到 有 效 治 疗, 则 很 快 痊 愈, 反 之 则 炎 症 趋 与 严 重, 第 三 磨 牙 区 胀 痛 及 跳 痛, 剧 烈 时 可 放 射 至 耳 颞 部, 并 可 有 吞 咽 疼 痛, 明 显 口 臭, 全 身 不 适, 倦 怠, 畏 寒, 不 思 饮 食 等 症 状 检 查 时, 可 见 有 不 同 程 度 的 张 口 受 限, 患 侧 下 颌 阻 生 第 三 磨 牙 的 冠 周 软 组 织 红 肿 压 疼, 龈 瓣 下 盲 袋 溢 脓, 有 时 舌 侧 牙 龈, 舌 腭 弓 咽 侧 红 肿 区 域 淋 巴 结 肿 大, 明 显 压 痛, 并 有 全 身 发 热 不 适 等 症 状 若 并 发 颌 面 间 隙 感 染 时 则 常 有 面 部 的 明 显 肿 胀 3.1.6 牙 齿 敏 感 症 对 酸 甜 冷 热 刺 激 敏 感, 有 时 还 感 患 牙 酸 软 无 力 检 查 时 可 见 牙 齿 磨 损 牙 根 暴 露, 牙 颈 部 楔 状 缺 损 等 引 起 牙 本 质 暴 露 的 因 素 探 针 探 测 牙 本 质 暴 露 区 时, 病 人 感 到 酸 疼 难 忍 3.1.7 牙 髓 钙 化 当 牙 髓 的 血 液 循 环 发 生 障 碍 时, 会 造 成 牙 髓 组 织 营 养 不 良, 出 现 细 胞 变 性 钙 盐 沉 积, 形 成 微 小 或 大 块 的 钙 化 物 质 牙 髓 钙 化 有 两 种 形 式, 一 种 是 结 节 性 钙 化, 又 称 作 髓 石 髓 石 或 是 游 离 于 牙 髓 组 织 中, 或 是 附 着 在 髓 腔 壁 上 另 一 种 是 弥 漫 性 钙 化, 甚 至 可 造 成 整 个 髓 腔 闭 锁 后 者 多 发 生 在 外 伤 后 的 牙, 也 可 见 于 经 氢 氧 化 钙 盖 髓 治 疗 或 活 髓 切 断 术 后 的 病 例 髓 石 一 般 并 不 引 起 临 床 症 状 个 别 情 况 出 现 与 体 位 有 关 的 自 发 痛, 也 可 沿 三 叉 神 经 分 布 区 域 放 散, 一 般 与 温 度 刺 激 无 关 患 牙 对 牙 髓 活 力 测 验 的 反 应 可 异 常, 表 现 为 迟 钝 或 敏 感 X 线 片 显 示 髓 腔 内 有 阻 射 的 钙 化 物 ( 髓 石 ) 或 呈 弥 漫 性 阻 射 影 像 而 致 使 原 髓 腔 处 的 透 射 消 失 3.1.8 牙 隐 裂 牙 隐 裂 又 称 不 全 牙 裂 或 牙 微 裂 指 牙 冠 表 面 的 非 生 理 性 细 小 裂 纹, 常 不 易 被 发 现 牙 隐 裂 的 裂 纹 常 渗 入 到 牙 本 质 结 构, 是 引 起 牙 痛 的 原 因 之 一, 在 临 床 上 比 较 多 见 牙 隐 裂 多 见 于 上 颌 磨 牙 ( 上 颌 第 一 磨 牙 又 明 显 多 于 上 颌 第 二 磨 牙, 尤 其 近 中 腭 尖 更 易 发 生 ), 其 次 是 下 颌 磨 牙 和 上 颌 前 磨 牙 表 浅 的 隐 裂 常 无 明 显 症 状, 较 深 时 则 遇 冷 热 刺 激 敏 感, 或 有 咬 合 不 适 感 深 的 隐 裂 因 已 达 牙 本 质 深 层, 多 有 慢 性 牙 髓 炎 症 状, 有 时 也 可 急 性 发 作, 并 出 现 定 点 性 咀 嚼 剧 痛 将 棉 花 签 置 于 可 疑 牙 的 牙 尖 上, 嘱 患 者 咬 合, 可 出 现 短 暂 的 撕 裂 样 疼 痛 3.1.9 其 他 3.2 非 牙 源 性 因 素 3.2.1 龈 乳 头 炎 龈 乳 头 炎 可 出 现 剧 烈 的 自 发 性 疼 痛, 但 疼 痛 性 质 为 持 续 性 胀 痛 ; 对 冷, 热 刺 激 也 有 敏 感 反 应, 一 般 不 会 出 现 刺 激 痛 患 者 对 疼 痛 可 定 位 检 查 时 可 发 现 患 者 所 指 示 的 部 位 龈 乳 头 有 充 血 水 肿 现 象 触 痛 明 显 患 处 两 邻 牙 间 可 见 有 食 物 嵌 塞 的 痕 迹 或 食 物 嵌 塞 史 一 般 未 查 7
及 可 引 起 牙 髓 炎 的 牙 体 硬 组 织 损 害 及 其 他 疾 患 3.2.2 牙 周 炎 可 有 程 度 不 同 的 持 续 性 钝 疼, 若 形 成 牙 周 脓 肿, 则 疼 痛 加 剧 检 查 时 可 发 生 牙 缘 红 肿 易 出 血, 牙 周 袋 形 成 并 溢 脓 牙 有 不 同 程 度 的 松 动 3.2.3 上 颌 窦 炎 患 侧 面 有 持 续 胀 痛, 重 者 可 有 颞 部 放 射 性 或 半 侧 头 疼, 疲 倦 后 加 重, 并 有 鼻 堵 及 脓 性 鼻 涕, 检 查 时 可 见 上 颌 窦 前 壁 有 压 痛, 中 鼻 道 有 脓 性 分 泌 物 被 波 及 的 相 应 牙 齿 可 出 现 疼 痛 松 动, 甚 至 脱 落 3.2.4 冠 心 病 牙 痛 往 往 是 冠 心 病 发 作 的 奇 特 信 号, 如 50 岁 左 右 的 中 年 人, 尤 其 是 男 性, [4] 当 出 现 下 牙 痛 或 下 颌 痛 时, 口 腔 检 查 又 未 发 现 问 题, 应 考 虑 是 否 患 有 冠 心 病 的 可 能 有 些 病 人 发 生 心 绞 痛 时, 心 脏 症 状 并 不 明 显, 只 是 表 现 一 侧 或 上 下 多 个 牙 齿 疼 痛, 有 时 心 肌 梗 死, 首 先 出 现 的 是 牙 痛 上 述 称 为 心 源 性 牙 痛 或 全 身 系 统 疾 病 所 致 的 牙 痛, 约 占 冠 心 病 心 绞 痛 病 人 的 18% [4] 其 主 要 特 点 如 下 : 中 老 年 人 突 发 剧 烈 牙 痛, 又 不 能 确 定 痛 牙 部 位, 检 查 口 腔 又 没 有 发 现 明 显 体 征 ; 服 一 般 止 痛 药 无 效, 但 含 服 硝 酸 甘 油 有 效 ; 牙 痛 发 作 时 病 人 心 前 区 可 能 有 不 同 程 度 的 紧 缩 感 或 不 适, 病 人 有 恐 惧 焦 虑 感 ; 心 电 图 检 查 结 果 提 示 心 脏 有 病 变 3.2.5 高 血 压 血 压 升 高 时, 硬 化 的 外 周 小 动 脉 发 生 痉 挛, 致 使 牙 齿 中 的 牙 髓 缺 血, 牙 神 经 营 养 不 足 而 呈 现 疼 痛 3.2.6 神 经 衰 弱 的 病 人 牙 神 经 较 一 般 人 敏 感, 当 稍 受 到 外 界 刺 激 时, 就 会 发 生 牙 痛 3.2.7 颌 骨 的 恶 性 肿 瘤 当 肿 瘤 侵 犯 神 经 时, 可 产 生 疼 痛 及 相 应 的 神 经 分 布 区 域 有 发 麻 及 其 他 异 样 感 觉, 尤 以 上 颌 窦 及 翼 腭 凹 的 肿 瘤 因 较 为 隐 匿 而 须 特 别 注 意,X 线 片 多 有 帮 助 3.2.8 原 发 性 三 叉 神 经 痛 多 见 于 中 年 及 老 年 人 为 不 明 显 原 因 的 突 然 的 自 发 的 如 闪 电 样 刀 割 样 的 阵 发 性 短 暂 的 面 部 剧 疼 疼 痛 可 因 说 话 进 食 洗 脸 等 或 接 触 面 部 某 点 ( 称 扳 机 点 ) 而 发 生 常 见 为 单 侧 的 三 叉 神 经 第 二, 三 支 疼 痛, 故 可 沿 三 叉 神 经 分 布 区 域 放 射 每 次 历 时 数 秒 至 数 分 钟, 有 间 歇 期, 晚 间 多 缓 解 3.2.9 继 发 性 三 叉 神 经 痛 多 见 于 青 年 及 中 年 人 为 不 明 显 诱 因 的 突 然 的 自 发 的 如 闪 电 样 刀 割 样 的 阵 发 性 的 面 部 剧 疼 疼 痛 持 续 时 间 较 长, 无 扳 机 点 3.2.10 其 他 ( 引 用 自 口 腔 疾 病 口 腔 疾 病 诊 疗 与 护 理 牙 体 牙 髓 病 学 口 腔 自 我 保 健 8
口 腔 科 临 床 手 册 ) 4. 病 理 改 变 活 检 可 见 牙 硬 体 组 织 软 体 组 织 及 ( 或 ) 牙 周 围 组 织 的 病 变 5. 临 床 表 现 5.1 疼 痛 的 性 质 根 据 疼 痛 的 性 质, 可 分 为 自 发 痛 和 激 发 痛 两 类 分 别 叙 述 如 下 : 5.1.1 自 发 痛 没 有 任 何 外 界 刺 激 因 素 而 发 作 的 疼 痛 自 发 痛 根 据 其 程 度 轻 重 又 可 分 为 急 性 和 慢 性 两 种 : 急 性 自 发 痛 表 现 为 剧 烈 的 锐 痛 刺 痛 跳 痛 等, 可 形 容 为 刀 割 样 痛, 难 以 忍 受, 有 的 坐 卧 不 安, 昼 夜 不 眠, 开 始 为 阵 发 性, 后 来 可 以 发 展 为 持 续 性 常 见 的 疾 病 有 : 慢 性 牙 髓 炎 急 性 发 作 急 性 尖 周 炎 牙 周 脓 肿 急 性 牙 周 炎 急 性 龈 乳 头 炎, 冠 周 炎 等, 还 有 急 性 上 颌 窦 炎, 三 叉 神 经 痛 和 干 槽 症 它 们 除 各 具 有 其 自 身 特 点 之 外 还 有 一 个 共 同 症 状 就 是 剧 烈 的 自 发 痛 慢 性 自 发 痛 表 现 为 隐 痛 钝 痛 木 痛 等 一 般 可 以 忍 受, 常 见 的 疾 病 有 慢 性 牙 髓 炎, 慢 性 尖 周 炎, 慢 性 牙 周 炎, 慢 性 龈 乳 头 炎 和 冠 周 炎 等 一 般 症 状 很 不 典 型 5.1.2 激 发 痛 是 由 各 种 刺 激 因 素 所 引 起 的 疼 痛 最 常 见 的 刺 激 因 素 有 : 物 理 性 的 如 冷 热 等, 化 学 性 的 如 酸 甜 等, 机 械 性 的 如 探 针, 食 物 嵌 人 咬 硬 物 等 常 见 的 疾 病 有 : 牙 体 硬 组 织 缺 损 中 度 以 上 磨 损 中 龋 深 龋 牙 本 质 过 敏 慢 性 牙 髓 炎 以 及 急 性 牙 髓 炎 对 温 度 的 反 应 等 最 常 见 的 是 因 温 度 改 变 而 致 的 牙 痛 牙 髓 对 温 度 的 感 受 敏 感, 其 耐 受 温 度 为 29~47, 超 过 或 低 于 此 温 度 范 围 时, 即 可 引 起 深 龋 牙 齿 感 觉 过 敏 牙 髓 病 等 患 者 不 同 程 度 的 牙 痛 [1] 这 是 由 于 冷 热 刺 激 直 接 传 导 至 牙 本 质 牙 髓 交 界 之 故 而 酸 甜 等 化 学 刺 激 是 由 于 改 变 牙 本 质 小 管 内 渗 透 压 力 所 致, 而 不 是 刺 激 直 接 传 导 至 牙 髓 的 结 果 因 此 中 度 龋 对 化 学 刺 激 的 反 应 比 深 龋 更 为 敏 感 机 械 性 刺 激 如 探 入 牙 本 质 暴 露 时 引 起 的 牙 痛, 是 一 种 楔 入 的 作 用, 与 温 度 化 学 刺 激 其 机 理 不 同 其 他 如 叩 触 咬 合 等 引 起 的 牙 痛, 则 为 牙 周 膜 的 反 应 此 外 还 有 一 种 流 电 性 牙 痛, 是 口 腔 内 两 种 不 同 金 属 修 复 物 接 触 产 生 电 位 差, 导 致 短 暂 的 电 击 样 刺 痛 5.2 疼 痛 的 范 围 牙 痛 的 范 围 因 病 因 而 异 : 5.2.1 能 定 位 即 疼 痛 局 限 在 某 一 病 牙, 患 者 能 明 确 指 出 该 患 牙, 例 如 牙 周 炎, 尖 周 炎 等 5.2.2 不 能 定 位 患 者 分 不 清 哪 一 个 牙 痛, 有 时 虽 然 指 出 病 牙, 但 实 际 上 不 是 该 牙, 有 的 甚 至 出 现 上 颌 牙 疾 病 而 指 下 颌 牙 痛, 有 的 邻 近 器 官 或 邻 牙 的 病 变, 只 有 通 过 仔 细 检 查 才 能 确 诊 5.2.3 放 散 性 即 痛 除 某 一 患 牙 外, 还 扩 散 到 邻 近 牙 齿 或 其 他 附 近 区 域, 例 如 牙 髓 病 等 9
5.2.4 反 射 性 如 冠 心 病 胃 病 上 颌 窦 炎 等 反 射 到 牙 痛, 而 实 际 上 牙 是 无 病 变 的 5.3 疼 痛 的 时 间 5.3.1 短 暂 性 疼 痛 牙 痛 时 间 短 暂 且 有 刺 激 因 素 存 在, 一 旦 刺 激 因 素 去 除, 疼 痛 立 即 消 失, 如 中 龋 深 龋 牙 齿 感 觉 过 敏 等 5.3.2 间 歇 性 疼 痛 牙 痛 时 间 短 暂 且 有 间 歇 期, 即 疼 痛 停 止 一 段 时 间 后 又 发 作, 而 且 逐 渐 发 作 次 数 增 多, 时 间 增 长, 例 如 牙 髓 炎 等 5.3.3 长 期 疼 痛 牙 痛 时 间 较 长, 长 期 反 复 发 作, 或 在 身 体 健 康 愈 下 时 发 作, 但 疼 痛 不 是 很 剧 烈, 多 为 慢 性 牙 髓 炎, 慢 性 尖 周 炎 等 5.3.4 突 发 性 疼 痛 停 止 本 来 剧 烈 疼 痛, 突 然 疼 痛 停 止, 这 种 往 往 是 牙 髓 坏 死 的 表 现 ( 引 用 自 口 腔 内 科 学 口 腔 疾 病 口 腔 疾 病 诊 疗 与 护 理 牙 体 牙 髓 病 学 口 腔 自 我 保 健 口 腔 科 临 床 手 册 ) 2 三 叉 神 经 痛 三 叉 神 经 是 第 五 对 脑 神 经, 是 混 合 性 神 经 感 觉 神 经 纤 维 分 布 于 面 部 皮 肤 眼 鼻 口 腔 黏 膜 ; 运 动 神 经 纤 维 支 配 咀 嚼 肌 颞 肌 和 翼 状 内 外 肌 三 叉 神 经 在 出 颅 前 分 为 三 支, 出 颅 后 命 名 第 I 支 为 眼 支, 第 II 支 为 上 颌 支, 第 III 支 为 下 颌 支 三 叉 神 经 痛 是 指 发 生 在 面 部 三 叉 神 经 分 布 区 域 内 的 反 复 发 作 的 阵 发 性 剧 烈 疼 痛, 有 时 也 被 称 为 脸 痛, 容 易 与 牙 痛 混 淆 该 病 的 特 点 是 : 在 头 面 部 三 叉 神 经 分 布 区 域 内, 发 病 骤 发, 骤 停 闪 电 样 刀 割 样 烧 灼 样 顽 固 性 难 以 忍 受 的 剧 烈 性 疼 痛 1. 分 类 三 叉 神 经 痛 可 分 为 原 发 性 三 叉 神 经 痛 和 继 发 性 三 叉 神 经 痛 两 大 类, 其 中 原 发 性 三 叉 神 经 痛 较 常 见 1.1 原 发 性 三 叉 神 经 痛 原 发 性 三 叉 神 经 痛 又 称 特 发 性 三 叉 神 经 痛, 其 病 因 及 发 病 机 制 目 前 尚 不 清 楚, 但 多 数 认 为 其 病 变 在 三 叉 神 经 的 周 围, 即 在 三 叉 神 经 半 月 节 感 觉 根 内 根 据 显 微 外 科 和 电 镜 观 察, 可 能 与 小 血 管 畸 形 岩 骨 部 位 的 骨 质 畸 形 等 因 素 有 关, 而 引 起 疼 痛 发 作 1.2 继 发 性 三 叉 神 经 痛 继 发 性 三 叉 神 经 痛 又 称 症 状 性 三 叉 神 经 痛, 是 由 于 颅 内 外 各 种 器 质 性 疾 病 ( 如 肿 瘤 压 迫 炎 症 血 管 畸 形 三 叉 神 经 所 通 过 的 骨 孔 狭 窄 血 液 循 环 障 碍 等 ) 引 起 的 10
三 叉 神 经 痛 出 现 类 似 于 原 发 性 三 叉 神 经 痛 在 颜 面 部 疼 痛 发 作 的 表 现, 但 其 疼 痛 程 度 较 轻, 疼 痛 发 作 的 持 续 时 间 较 长, 或 者 呈 持 续 性 痛, 阵 发 性 加 重, 并 可 查 出 三 叉 神 经 邻 近 结 构 的 病 变 体 征 ( 引 用 自 实 用 口 腔 科 学 ) 2. 病 因 2.1 原 发 性 三 叉 神 经 痛 原 发 性 三 叉 神 经 痛 的 病 因 已 经 研 究 多 年, 近 年 来 虽 有 较 大 的 进 展, 但 仍 未 明 确 因 为 各 种 学 说 均 未 能 肯 定 三 叉 神 经 系 统 有 特 有 的 病 理 变 化, 不 能 圆 满 解 释 所 有 临 床 症 状, 亦 无 肯 定 的 长 期 治 愈 效 果 因 此, 病 因 有 可 能 是 多 方 面 的, 而 目 前 多 数 人 偏 重 于 周 围 病 因 学 说 2.1.1 机 械 性 压 迫 学 说 由 于 半 月 神 经 节 受 到 颞 骨 岩 嵴 表 面 小 脑 上 静 脉 的 异 常 分 支 机 械 性 压 迫 所 致 2.1.2 三 叉 神 经 节 和 邻 近 分 支 的 退 行 性 变 化 学 说 神 经 节 发 生 髓 鞘 退 变 轴 索 肥 大 和 小 神 经 瘤 形 成 等 2.1.3 变 态 反 应 学 说 从 某 些 胃 酸 缺 乏 的 三 叉 神 经 痛 患 者 应 用 组 织 胺 或 组 织 胺 样 制 剂 后, 疼 痛 得 到 缓 解 的 结 果 来 推 断, 有 人 认 为 三 叉 神 经 痛 的 起 因 可 能 与 变 态 反 应 有 关 2.1.4 周 围 病 因 学 说 认 为 病 变 在 周 围 部, 可 能 由 于 各 种 致 病 因 素, 使 半 月 神 经 节 或 感 觉 根 受 压 或 遭 到 损 害 而 发 生 脱 髓 鞘 性 变, 从 而 使 触 觉 纤 维 与 感 觉 纤 维 发 生 短 路, 轻 微 的 触 觉 刺 激 即 可 通 过 短 路 传 入 中 枢, 而 中 枢 的 传 出 冲 动, 亦 可 再 通 过 短 路 而 成 为 传 入 冲 动, 如 此 很 快 达 到 一 定 的 总 和 而 引 起 一 阵 疼 痛 发 作 近 年 来 认 为 大 部 分 原 发 性 三 叉 神 经 痛 是 由 于 后 颅 窝 微 血 管 压 迫 三 叉 神 经 根 所 致, 亦 有 人 认 为 与 颌 骨 炎 症 感 染 灶 有 关 2.1.5 中 枢 病 因 学 说 由 于 三 叉 神 经 痛 患 者 神 经 周 围 支 未 发 现 特 有 的 病 理 形 态 学 说 变 化, 因 此 有 许 多 人 认 为 可 能 为 中 枢 病 因 即 三 叉 神 经 痛 属 于 感 觉 神 经 中 枢 的 癫 痫 样 放 电 现 象, 是 由 于 三 叉 神 经 系 统 的 传 出 机 制 失 控 所 引 起 亦 有 人 认 为 丘 脑 的 损 害 是 引 起 三 叉 神 经 痛 的 中 枢 性 原 因 同 其 他 病 因 学 说 一 样, 中 枢 病 因 学 说 对 有 些 临 床 表 现 也 不 能 解 释, 像 疼 痛 一 般 是 按 支 分 布 扳 机 点 的 部 位 好 发 的 性 别 及 侧 别 等 三 叉 脊 束 核 无 形 态 学 病 变 可 见, 如 果 为 生 理 病 变 但 长 期 不 侵 犯 邻 近 其 他 神 经 核 是 难 以 理 解 的, 同 时 中 枢 病 因 学 说 也 很 难 解 释 为 什 么 切 断 其 感 觉 根 能 治 疗 三 叉 神 经 痛 综 上 所 述, 关 于 三 叉 神 经 痛 的 病 因 学 目 前 尚 没 有 一 个 能 普 遍 被 大 家 所 共 同 接 受 的 定 论 有 关 这 方 面 的 研 究 仍 在 继 续, 还 有 人 认 为 它 可 能 与 遗 传 生 长 发 育 牙 颌 关 系 不 良 以 及 颞 颌 关 节 功 能 紊 乱 等 因 素 有 关 2.2 继 发 性 三 叉 神 经 痛 11
手 术 病 理 检 查 发 现, 颅 内 外 各 种 器 质 性 疾 病 ( 如 小 脑 桥 脑 角 部 肿 瘤 或 颈 内 动 脉 瘤 等 ), 常 会 压 迫 半 月 神 经 节, 引 起 三 叉 神 经 分 布 区 剧 烈 疼 痛 ( 引 用 自 实 用 口 腔 疾 病 学 口 腔 科 疾 病 - 临 床 诊 断 与 治 疗 方 案 现 代 口 腔 医 学 实 用 口 腔 科 学 ) 3. 病 理 改 变 活 检 可 见 三 叉 神 经 的 神 经 节 细 胞 消 失, 神 经 纤 维 脱 髓 鞘 或 髓 鞘 增 厚, 轴 索 变 细 或 消 失 4. 临 床 表 现 4.1 原 发 性 三 叉 神 经 痛 4.1.1 性 别 与 年 龄 年 龄 多 在 40 岁 以 上, 以 中 老 年 人 为 多,50~59 岁 发 病 率 最 高, 占 总 体 发 病 的 80% 女 性 多 于 男 性, 比 例 约 为 3:2 [7] 4.1.2 疼 痛 部 位 疼 痛 常 局 限 于 颜 面 一 侧, 绝 对 不 超 越 面 部 中 线, 亦 不 超 过 三 叉 神 经 分 布 区 域 右 侧 多 于 左 侧, 疼 痛 由 面 部 口 腔 或 下 颌 的 某 一 点 开 始 扩 散 到 三 叉 神 经 某 一 支 或 多 支, 以 第 II 支 第 III 支 发 病 最 为 常 见, 第 I 支 者 少 见 偶 尔 有 双 侧 三 叉 神 经 痛 者, 约 占 2%~ 5% [7] 疼 痛 多 由 一 支 开 始, 以 后 再 侵 犯 另 一 支 第 I 支 痛 常 表 现 在 前 额 部 内 眦 部 ; 第 II 支 痛 常 表 现 在 眶 下 上 唇 颧 部 上 牙 腭 部 ; 第 III 支 痛 常 表 现 在 下 唇 颏 部 下 牙 舌 颊 部 耳 颞 部 4.1.3 疼 痛 性 质 为 难 以 忍 受 的 阵 发 性 放 射 性 剧 痛, 其 性 质 如 : 针 刺 刀 割 撕 裂 烧 灼 或 电 击 4.1.4 疼 痛 常 向 一 定 部 位 放 射 第 I 支 痛 常 由 眉 上 向 头 顶 放 射, 或 由 内 眦 向 眉 上 放 射 ; 第 II 支 痛 常 由 上 唇 向 眶 下 颧 部 放 射, 或 由 眶 下 向 眉 上 放 射 ; 第 III 支 痛 常 由 下 唇 向 下 颊 部 及 颞 部 放 射, 或 由 颞 部 向 下 颌 部 放 射 4.1.5 不 应 期 及 缓 解 期 每 次 疼 痛 发 作 之 间, 有 短 暂 的 无 痛 期, 称 为 不 应 期 ( 反 拗 期 ), 在 此 期 内, 任 何 刺 激 均 不 会 诱 发 疼 痛 疼 痛 缓 解 期 不 定, 可 数 小 时 数 日 数 月 或 数 年 后 再 次 疼 痛 发 作, 疼 痛 缓 解 原 因 不 明, 有 人 认 为 可 能 与 季 节 或 情 绪 等 有 关 发 作 期 常 在 冬 春 季 4.1.6 疼 痛 的 规 律 三 叉 神 经 痛 的 发 作 常 无 预 兆, 而 疼 痛 发 作 一 般 有 规 律 每 次 疼 痛 发 作 时 间 可 持 续 几 秒 钟 至 1~2 分 钟 骤 然 停 止 初 期 起 病 时 发 作 次 数 较 少, 间 歇 期 亦 长, 数 分 钟 数 小 时 不 等, 每 日 疼 痛 次 数 无 定, 开 始 时 可 能 一 日 数 次, 随 病 情 发 展, 发 作 逐 渐 频 繁, 间 歇 期 逐 渐 缩 短, 疼 痛 亦 逐 渐 加 重 而 剧 烈 夜 晚 疼 痛 发 作 减 少 间 歇 期 无 任 何 不 适 4.1.7 诱 发 因 素 12
说 话 吃 饭 洗 脸 剃 须 刷 牙 等 最 容 易 触 动 扳 机 点 而 诱 发 疼 痛 发 作, 严 重 甚 至 走 路 吹 风 或 扩 音 器 喇 叭 声, 亦 可 引 起 疼 痛 导 致 病 人 精 神 萎 靡 不 振, 行 动 谨 小 慎 微, 甚 至 不 敢 洗 脸 刷 牙 进 食, 说 话 也 小 心, 惟 恐 引 起 发 作 4.1.8 扳 机 点 轻 触 面 部 某 区 可 诱 发 疼 痛, 称 为 扳 机 点 ( 或 扳 机 区 诱 发 区 ) 扳 机 点 常 在 上 下 唇 眶 颊 部 眉 上 牙 舌 等 部 位 ( 第 I 支 在 眶 上 孔 上 眼 睑 眉 前 额 及 颞 部 等 部 位 ; 第 II 支 在 眶 下 孔 下 眼 睑 鼻 唇 沟 鼻 翼 上 唇 鼻 孔 下 方 或 口 角 区 上 颌 结 节 或 腭 大 孔 等 处 ; 第 III 支 在 颏 孔 下 唇 口 角 区 耳 屏 部 颊 黏 膜 颊 脂 垫 尖 舌 颌 沟 等 处 ) 多 在 疼 痛 神 经 分 布 区 内, 极 少 数 可 在 疼 痛 神 经 分 支 区 以 外, 少 数 情 况 下 在 头 顶 颈 部, 甚 至 腋 下 或 指 趾 端 且 久 病 后 常 有 多 个 扳 机 点 或 不 能 明 确 分 辨 扳 机 点 4.1.9 并 发 症 状 及 体 征 表 情 呈 精 神 紧 张 焦 虑 状 态 疼 痛 发 作 时, 有 些 患 者 因 疼 痛 严 重 而 表 现 突 然 目 呆, 不 敢 稍 动, 疼 痛 侧 面 部 可 呈 现 痉 挛, 即 痛 性 痉 挛 有 些 患 者 皱 眉 咬 牙 不 停 地 咀 嚼 吸 气 张 口 掩 目, 或 用 手 掌 用 力 揉 搓 颜 面 有 些 患 者 合 并 植 物 神 经 症 状, 如 面 部 潮 红 眼 结 膜 充 血 流 泪 流 涎 等 ; 或 疼 痛 同 时 有 反 射 性 面 肌 抽 搐 4.1.10 神 经 系 统 检 查 无 阳 性 体 征, 少 数 有 面 部 感 觉 减 退 此 类 病 人 应 进 一 步 询 问 病 史, 尤 其 询 问 既 往 是 否 有 高 血 压 病 史, 进 行 全 面 的 神 经 系 统 检 查, 必 要 时 包 括 腰 穿 颅 底 和 内 听 道 摄 片 颅 脑 CT MRI 等 检 查, 以 助 与 继 发 性 三 叉 神 经 痛 鉴 别 4.2 继 发 性 三 叉 神 经 痛 4.2.1 性 别 与 年 龄 多 见 于 40 岁 以 下 青 中 年 人 性 别 差 异 不 大 [7] 4.2.2 疼 痛 部 位 邻 近 病 变 区 ( 刺 激 区 ) 4.2.3 疼 痛 性 质 为 难 以 忍 受 的 阵 发 性 放 射 性 剧 痛, 但 疼 痛 程 度 相 对 较 轻, 其 性 质 如 : 针 刺 刀 割 撕 裂 烧 灼 或 电 击 应 注 意 继 发 病 变 早 期 的 细 微 表 现, 避 免 误 诊 4.2.4 疼 痛 的 规 律 疼 痛 发 作 的 持 续 时 间 较 长, 或 者 呈 持 续 性 痛, 阵 发 性 加 重, 随 着 病 情 的 加 重, 间 歇 期 愈 来 愈 短, 发 作 愈 加 频 繁, 经 过 一 次 强 烈 的 疼 痛 刺 激, 使 病 人 精 神 异 常 紧 张, 造 成 极 大 的 痛 苦 4.2.5 诱 发 因 素 不 明 显 4.2.6 扳 机 点 13
通 常 没 有 扳 机 点 4.2.7 检 查 脑 脊 液 X 线 颅 底 摄 片 CT 或 MRI 检 查 鼻 咽 部 活 组 织 检 查 等 有 助 诊 断 ( 引 用 自 口 腔 科 临 床 手 册 专 家 谈 口 腔 保 健 与 疾 病 防 治 现 代 口 腔 医 学 实 用 口 腔 科 学 现 代 口 腔 科 诊 疗 手 册 ) 3 总 结 牙 痛 的 疼 痛 性 质, 范 围 及 时 间 长 短 因 其 病 因 的 不 同 而 各 有 其 特 点 三 叉 神 经 痛 的 疼 痛 性 质, 范 围 及 时 间 长 短 相 对 于 牙 痛 较 固 定 虽 然 三 叉 神 经 痛 有 时 可 与 牙 痛 相 混 淆, 但 可 根 据 其 病 理 改 变 及 临 床 特 点 将 它 们 区 别 开 来 牙 痛 与 原 发 性 三 叉 神 经 痛 最 明 显 的 差 别 便 是 前 者 无 扳 机 点 而 后 者 有 继 发 性 三 叉 神 经 痛 的 诱 因 不 明 显, 疼 痛 发 作 有 其 一 定 的 规 律, 而 牙 痛 则 有 明 显 诱 因 且 疼 痛 时 间 多 无 规 律, 通 常 是 由 刺 激 引 起 的 现 以 牙 髓 炎 和 髓 石 所 引 起 的 牙 痛 为 例 牙 髓 炎 所 引 起 的 疼 痛 为 持 续 性, 夜 间 疼 痛 加 剧, 对 冷 热 刺 激 敏 感, 有 病 灶 牙 存 在 而 三 叉 神 经 痛 则 是 阵 发 性 疼 痛 逐 渐 加 剧 且 夜 间 疼 痛 减 轻 或 消 失 髓 石 所 引 起 的 疼 痛, 多 在 体 位 改 变 时 或 睡 下 后 发 生, 无 扳 机 点 存 在, 亦 无 周 期 性 发 作 的 特 点,X 线 片 显 示 在 牙 髓 腔 内 有 结 石 存 在 而 原 发 性 三 叉 神 经 痛 有 扳 机 点 存 在, 继 发 性 三 叉 神 经 痛 虽 无 扳 机 点, 但 呈 周 期 性 发 作 且 牙 髓 腔 内 无 结 石 存 在 参 考 文 献 [1] 肖 明 振 主 编. 口 腔 内 科 学 [M], 第 1 版, 辽 宁 科 学 技 术 出 版 社,1999:54-58 [2] 袁 道 英 主 编. 口 腔 疾 病 诊 疗 与 护 理 [M], 第 1 版, 山 东 大 学 出 版 社,2010:239-241 [3] 明 文 主 编. 牙 体 牙 髓 病 学 [M], 第 1 版, 人 民 卫 生 出 版 社,2000:140-141,185-191 [4] 樊 明 文, 王 邦 康 主 编. 口 腔 科 临 床 手 册 [M], 人 民 卫 生 出 版 社,1998:36-37,286-287 [5] 王 而 川 主 编. 口 腔 自 我 保 健 [M], 军 事 医 学 科 学 出 版 社,2005:125-126 [6] 钱 信 忠, 李 艳 芳 主 编. 口 腔 疾 病 [M], 第 1 版, 中 国 社 会 出 版 社,2010:16-18 [7] 郑 麟 藩, 张 震 康, 俞 光 岩 主 编. 实 用 口 腔 科 学 [M], 第 2 版, 人 民 卫 生 出 版 社,2000:570-578 [8] 冯 崇 锦 主 编. 口 腔 科 疾 病 - 临 床 诊 断 与 治 疗 方 案 [M], 人 民 卫 生 出 版 社,2010:167-168 [9] 张 震 康, 樊 明 文, 傅 民 魁 主 编. 现 代 口 腔 医 学 [M], 第 2 版, 科 学 出 版 社,2003:1195-1199 [10] 严 万 斌 主 编. 实 用 口 腔 疾 病 学 [M], 上 海 科 学 技 术 出 版 社,1983:197-201 [11] 俞 光 岩, 王 嘉 德 主 编. 现 代 口 腔 科 诊 疗 手 册 [M], 北 京 医 科 大 学 与 中 国 协 和 医 科 大 学 联 合 出 版 社,1995:178-179 [12] 卢 华 芳, 刘 熠 思 编 著. 专 家 谈 口 腔 保 健 与 疾 病 防 治 [M], 湖 南 科 学 技 术 出 版 社,2004: 146-148 14