表 D 新 竹 縣 醫 事 審 議 委 員 會 核 定 文 件 核 定 金 額 上 限 核 定 日 期 a01 檢 查 項 目 小 兒 圖 板 視 力 檢 查 $125 a02 檢 查 項 目 幼 兒 電 腦 驗 光 測 定 $250 a03 檢 查 項 目 自 體 螢 光 眼 底 攝 影 $400 a04 檢 查 項 目 色 盲 鏡 檢 查 $400 a05 檢 查 項 目 色 覺 異 常 檢 查 $320 a06 檢 查 項 目 前 房 隅 角 超 音 波 分 析 檢 查 $600 a07 檢 查 項 目 高 階 驗 光 $800 a08 檢 查 項 目 眼 內 發 炎 細 胞 雷 射 測 定 $900 a09 檢 查 項 目 眼 科 特 殊 檢 查 自 費 報 告 $200 a10 檢 查 項 目 測 盲 檢 查 (Malingering examination ) $800 a11 檢 查 項 目 視 神 經 盤 分 析 系 統 檢 查 $600 a12 檢 查 項 目 睫 狀 體 調 節 機 能 分 析 檢 查 (Accommodometery) $470 a13 檢 查 項 目 運 動 覺 鼻 顳 對 稱 性 檢 查 $240 a14 檢 查 項 目 電 腦 立 體 顯 像 眼 底 檢 查 攝 影 Digital imaging system $1,405 a15 檢 查 項 目 對 比 敏 感 度 測 定 $470 a16 檢 查 項 目 語 前 幼 兒 視 力 檢 查 (PL) $520 a17 檢 查 項 目 赫 氏 表 ( 複 視 檢 查 ) Hess chart $400 a18 檢 查 項 目 潛 在 視 力 機 能 測 定 (PAM) $470 a19 檢 查 項 目 隱 形 眼 鏡 驗 配 費 ( 準 備 試 片 組 )- 特 殊 隱 形 眼 鏡 ( 錐 角 膜. 角 膜 塑 型 等 ) $1,500 a20 檢 查 項 目 隱 形 眼 鏡 驗 配 費 ( 準 備 試 片 組 )- 軟 式 $400 1
表 D 新 竹 縣 醫 事 審 議 委 員 會 核 定 文 件 核 定 金 額 上 限 核 定 日 期 a21 檢 查 項 目 隱 形 眼 鏡 驗 配 費 ( 準 備 試 片 組 )- 硬 式 $600 a22 檢 查 項 目 鏡 片 處 方 費 ( 多 焦 ) $350 a23 檢 查 項 目 鏡 片 處 方 費 ( 單 焦 ) $250 a24 檢 查 項 目 驗 光 費 ( 不 點 藥 ) $150 a25 檢 查 項 目 驗 光 費 ( 點 藥, 睫 狀 肌 麻 痺 劑 ) $300 a26 檢 查 項 目 雷 射 近 視 手 術 術 前 評 估 檢 查 $1,500 a27 檢 查 項 目 網 膜 鏡 檢 查 $2 a28 檢 查 項 目 網 膜 鏡 檢 查 $300( 幼 兒 ) a29 檢 查 項 目 螢 光 眼 底 攝 影 底 片 拷 貝 費 $500 a30 檢 查 項 目 鏡 片 處 方 費 -( 含 ) 稜 鏡 膜 眼 鏡 配 置 $520 b01 處 置 項 目 一 般 義 眼 製 作 $8,000 b02 處 置 項 目 角 膜 塑 型 術 合 併 一 組 鏡 片 使 用 $50,000 b03 處 置 項 目 治 療 型 隱 形 眼 鏡 $500 b04 處 置 項 目 特 殊 義 眼 製 作 $12,000 b05 處 置 項 目 強 迫 牽 引 測 試 $170 b06 處 置 項 目 淚 管 栓 塞 ( 單 眼 ) $5,000 一 個 部 位 b07 處 置 項 目 肉 毒 桿 菌 素 注 射 ( 眼 瞼 痙 攣 ) $5,000; 最 高 $15,000 c01 Avastin 眼 內 注 射 $8,000 c02 飛 秒 雷 射 - 單 眼 ( 白 內 障 角 膜 前 囊 晶 核 切 開 手 術 ) $75,000 c03 角 膜 表 面 雷 射 屈 光 手 術 (Epi-LASIK)- 雙 眼 $65,000 2
表 D 新 竹 縣 醫 事 審 議 委 員 會 核 定 文 件 核 定 金 額 上 限 核 定 日 期 c04 弧 狀 角 膜 切 開 術 $4,680 c05 近 視 雷 射 手 術 (LASIK)- 雙 眼 $45,000 c06 雷 射 屈 光 角 膜 切 除 術 (PRK)- 雙 眼 c07 前 導 波 近 視 雷 射 手 術 (WF-LASIK)- 雙 眼 $58,000 c08 準 分 子 雷 射 屈 光 性 角 膜 切 除 術 $21,000 c09 雷 射 治 療 性 角 膜 切 除 術 $10,000 c10 玻 璃 體 矽 油 填 充 物 $12,000 c11 玻 璃 體 重 水 填 充 物 $12,000 c12 眼 球 內 注 射 抗 血 管 新 生 藥 物 療 法 IVI Anti-VEGF $60,000 c13 眼 窩 填 充 物 之 鞘 栓 植 入 術 $3,300 c14 晶 體 摘 除 + 多 焦 點 人 工 水 晶 體 (PRELEX)- 單 眼 $100,000 c15 植 入 式 微 型 鏡 片 植 入 或 調 整 手 術 ( 單 眼 ) $16,000 c16 植 入 式 隱 形 眼 鏡 (Phakic IOL)- 單 眼 $80,000 c17 c18 二 度 屈 光 調 整 功 能 型 人 工 水 晶 體 植 入 手 術 含 特 材 - 多 焦 點 加 強 功 能 二 度 屈 光 調 整 功 能 型 人 工 水 晶 體 植 入 手 術 含 特 材 - 非 球 面 近 遠 視 度 數 矯 正 功 能 $80,000 $50,000 c19 二 度 屈 光 調 整 功 能 型 人 工 水 晶 體 植 入 手 術 含 特 材 - 散 光 矯 正 功 能 $65,000 3
表 D 新 竹 縣 醫 事 審 議 委 員 會 核 定 文 件 核 定 金 額 上 限 核 定 日 期 c20 虹 膜 固 定 式 植 入 式 微 形 鏡 片 (Artisan Phakic IOL)- 單 眼 $80,000 c21 小 切 口 虹 膜 固 定 式 植 入 式 微 形 鏡 片 (Artiflex Phakic IOL)- 單 眼 $80,000 c22 虹 膜 固 定 式 植 入 式 微 形 鏡 片 (Artisan APhakic IOL)- 單 眼 $60,000 c23 c24 c25 Dr.Schmidt Acrylic IOL MicroCryl 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ( 黃 / 白 片 ) Dr.Schmidt Acrylic IOL MicroCryl 非 球 面 藍 光 防 護 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ( 黃 / 白 片 ) Dr.Schmidt Silicone IOL MicroSil Toric 散 光 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ( 黃 / 白 片 ) $38,000 $38,000 $48,000 Dr.Schmidt Silicone IOL MicroSil Toric 散 光 藍 光 防 護 人 工 水 晶 c26 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 ( 黃 / 白 $48,000 片 ) c27 囊 袋 擴 張 環 ( Capsular Tension Ring ) $8,000 c28 飛 秒 雷 射 - 單 眼 ( 老 花 眼 治 療 ) $95,000 c29 飛 秒 雷 射 - 單 眼 ( 角 膜 瓣 製 作 ) $19,000 c30 雷 射 自 體 層 狀 角 膜 整 型 術 PRK, 板 層 刀 LASIK:$35,000 飛 秒 雷 射 LASIK:$75,000 4
新 竹 縣 醫 事 審 議 委 員 會 核 定 文 件 表 D 核 定 金 額 上 限 c31 雷 射 屈 光 手 術 術 後 補 強 ( 單 眼 ) $10,000 c32 美 容 性 下 眼 瞼 整 型 術 ( 單 側 ) $16,000 c33 美 容 性 下 眼 瞼 整 型 術 ( 雙 側 ) $32,000 c34 羊 膜 移 植 材 料 處 理 費 $6,000 c35 移 植 手 術 費 $10,560 c36 鞏 膜 移 植 處 理 費 $5,000 c37 微 創 視 網 膜 玻 璃 體 切 除 術 單 眼 ( 含 手 術 及 材 料 費 ) $65,000 c38 微 細 玻 璃 體 切 除 免 縫 線 系 統 23G/ 25G( 單 眼, 材 料 ) $25,000 核 定 日 期 d01 ACRYSOF ASPHERIC NATURAL IQ SINGLE PIECE IOL 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 $35,000 d02 ACRYSOF NATURAL STERILE UV-ABSORBING ACRYLIC FOLDABLE SINGLE PIECE IOL 黃 色 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 $18,000 d03 ACRYSOF RESTOR APODIZED DIFFRACTIVE ASPHERIC IOL 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體 ( 含 多 焦 點 及 可 過 濾 藍 光 ) 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 5
新 竹 縣 醫 事 審 議 委 員 會 核 定 文 件 表 D d04 ACRYSOF RESTOR NATURAL SINGLE PIECE IOL 多 焦 點 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 核 定 金 額 上 限 核 定 日 期 d05 ACRYSOF RESTOR TORIC NATURAL SINGLE PIECE IOL 多 焦 點 散 光 矯 正 型 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 $90,000 d06 ACRYSOF TORIC SINGLE PIECE NATURAL IOL 散 光 功 能 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 $48,000 d07 AKREOS ADVANCED OPTICS ASPHERIC INTRAOCULAR LENS 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 d08 AKREOS AOMICRO INCISION LENS 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 $45,000 d09 ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM 非 球 面 推 注 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 $35,000 6
新 竹 縣 醫 事 審 議 委 員 會 核 定 文 件 表 D d10 核 定 金 額 上 限 Crystalens Accommodating Intraocular Lens 調 節 式 人 工 水 晶 體 $100,000 核 定 日 期 d11 M-FLEX MULTIFOCAL INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM 敏 視 多 焦 點 推 注 式 人 工 水 晶 體 系 統, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 d12 REZOOM ACRYLIC MULTIFOCAL IOL 多 焦 點 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 $65,000 d13 SOF PORT AO W/VIOLET SHIELD ADVANCED OPTICS LENS 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 d14 SOFPORT ADVANCED OPTICS ASPHERIC LENS 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 $18,000 d15 TECNIS 1PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR LENS 非 球 面 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 $38,000 7
新 竹 縣 醫 事 審 議 委 員 會 核 定 文 件 表 D d16 TECNIS CL FOLDABLE INTRAOCULAR LENS 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 核 定 金 額 上 限 核 定 日 期 d17 TECNIS FOLDABLE ACRYLIC IOL 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 d18 TECNIS IOL 非 球 面 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 d19 TECNIS MULTIFOCAL IOL 多 焦 點 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 d20 TETRAFLEX INTRAOCULAR LENS 多 焦 點 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 d21 T-FLEX TORIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM 散 光 功 能 軟 式 人 工 水 晶 體, 按 一 般 功 能 人 工 水 晶 體 價 格 給 付, 超 過 部 分 由 病 患 自 付 $48,000 8