北京中医药大学学报 第３ ９卷第 ８期 ２ ０ ６年 ８月 ６９０ Ｊ Ｂ Ｕ Ｔ Ｃ Ｍ Ｖ ３ ９ Ｎ ８ Ａ ２ ０ ６ ２型心肾综合征血瘀证的临床特征及其远期预后价值 徐峥 严小倩２ 商秀洋 杜柏 史玮 宋庆桥３ 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 ３００ ５３ ２浙江省立同德医院肾病科 ３中国中医科学院广安门医院心血管内科 摘要 目的 探讨 ２型心肾综合征 ＣＲＳ 中血瘀证的临床特征及其对远期预后的影响 方法 将 ９ ０例慢性心力衰竭病例分为 ＣＲＳ组与非 ＣＲＳ组 比较两组间证候要素的差异 符合纳入标准的 ３ 进行相关数据采集 并随访至 ８ ０ 获取终点事件 是否存活 根据肾功能与远期预后的关系 描绘受试者工作特征曲线 ＲＯＣ曲线 以此分组 探索不同肾功能分组慢性心衰患者的中医证候 分布规律 在此基础上 进一步探讨血瘀证与肾功能水平间的内在联系及其与相关西医指标的关 联 结果 血瘀证与慢性心衰患者的肾功能水平呈正相关 Ｐ ０ ０２５ 与气虚证 阳虚证呈负相 关 考虑与 ＣＲＳ的病情演变有关 结论 血瘀证在 ２型 ＣＲＳ的发生发展中发挥重要作用 可能预 示着由心及肾病情的恶化 关键词 心肾综合征 肾功能水平 血瘀证 预后 中图分类号 Ｒ２ ５９ ４ ０ ３ ９６ ９ ００６ ２ ５７ ２０６ ０８ ０５ Ｃ ｍ ２ ｍ ｗ ｂ ３ ＸＵＺ ＹＡＮＸ ｑ ２ Ｓ ＨＡＮＧＸ ＤＵＢ ＳＨＩＷ ＳＯＮＧＱ ｑ ＴＳ Ｃ Ｍ Ｃ Ｚ Ｃ Ｍ Ｕ Ｚ ３００５３ ２Ｄ ｍ Ｎ Ｔ Ｈ Ｚ Ｐ ３ Ｃ Ｄ ｍ Ｇ ｍ Ｈ Ｃ Ａ ｍ Ｃ Ｍ Ｓ Ａｂ Ｏｂ Ｔ ｘ ｍ ２ ｍ ＣＲＳ ｗ ｂ Ｍ ３９０ ｂ ｗ ＣＲＳ ＣＲＳ Ａ ｍ ＴＣＭ ｍ ｂ ｗ ｗ ｗ Ｔ ｗ ｗ ８０ Ｕ ＲＯＣ ｂ ｂ ｗ ｍ ｗ ｂ ＴＣＭ ｂ ｗ ｗ ｍ ｍ Ｒ Ｂ ｗ ｗ ＣＨＦ Ｐ ０ ０２７ ｂ ｗ ｗ ｑ ｂ ＣＲＳ Ｃ Ｔ ｍ ｂ ｍ ｍ ｗ ｂ ｍ ｋ Ｋ ｗ ｍ ＣＲＳ ｂ 徐峥 女 在读博士生 通信作者 宋庆桥 男 博士 主任医师 主要研究方向 中西医结合心血管病内科 Ｅ ｍ ｑ ｑｂ ２６ ｍ ８ ５ ７３ ７９９ 国家自然科学基金项目 Ｎ
第 8 期 徐 峥 等 2 型 心 肾 综 合 征 血 瘀 证 的 临 床 特 征 及 其 远 期 预 后 价 值 691 1 临 床 资 料 1.1 研 究 对 象 顺 序 收 集 2006 年 1 月 2014 年 6 月 于 中 国 中 医 科 学 院 广 安 门 医 院 心 血 管 内 科 确 诊 为 慢 性 心 衰 患 者 的 住 院 病 历, 年 龄 及 性 别 不 限, 原 发 病 为 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 或 特 发 性 扩 张 型 心 肌 病, 合 并 或 未 合 并 慢 性 肾 功 能 衰 竭 1.2 诊 断 标 准 1.2.1 慢 性 心 力 衰 竭 的 诊 断 标 准 参 照 1971 年 [1] Framingham 慢 性 心 力 衰 竭 诊 断 标 准 和 2007 年 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 慢 性 心 力 衰 竭 诊 断 治 疗 指 南 [2] ; 心 功 能 分 级 标 准 参 照 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 (NYHA)1994 年 第 9 次 修 订 心 脏 病 心 功 能 分 级 标 准 [3] 1.2.2 心 肾 综 合 征 诊 断 标 准 主 要 参 照 慢 性 心 力 衰 竭 患 者 病 情 进 展 中 有 无 肾 功 能 的 进 行 性 损 伤, 测 定 血 肌 酐 水 平, 作 为 心 肾 综 合 征 的 临 床 参 数 [4], 参 照 第 3 版 肾 脏 病 学 [5], 凡 血 清 肌 酐 水 平 133 μmol/l 者 则 认 为 合 并 了 慢 性 肾 功 能 损 伤 1.2.3 中 医 辨 证 分 型 标 准 参 照 病 历 第 1 次 主 任 医 师 查 房 记 录 确 定 的 证 候, 提 取 出 气 虚 阳 虚 阴 虚 痰 浊 血 瘀 5 个 证 候 要 素 作 为 辨 证 分 型 依 据 1.3 病 例 纳 入 标 准 1 符 合 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 诊 断 或 特 发 性 扩 张 型 心 肌 病 诊 断, 并 符 合 慢 性 心 力 衰 竭 临 床 诊 断 ;2 纽 约 心 脏 病 学 会 心 功 能 分 级 (NYHAc) 在 Ⅱ -Ⅳ 级 ;3 心 脏 超 声 显 示 左 室 射 血 分 数 (LVEF)<50%;4 血 清 N 末 端 前 脑 纳 肽 (NT- probn) >900ng/L; 符 合 1 2 标 准, 并 符 合 3 4 标 准 之 一 者 1.4 病 例 排 除 标 准 1 急 性 心 肌 梗 死 或 急 性 心 力 衰 竭 者 ;2 伴 有 心 源 性 休 克 致 命 性 心 律 失 常 高 度 房 室 传 导 阻 滞 未 控 制 的 高 血 压 者 ;3 伴 有 肝 肾 及 造 血 系 统 等 原 发 严 重 疾 病 原 发 甲 状 腺 疾 病 恶 性 肿 瘤 者 ;4 伴 有 精 神 类 疾 病, 出 现 神 志 异 常 等 症 状, 无 法 配 合 或 不 愿 配 合 者 ;5 随 访 周 期 过 短, 时 间 不 足 30d 者 ;6 缺 失 终 点 事 件 资 料, 影 响 统 计 结 果 的 病 例 2 方 法 结 果 2.1 资 料 收 集 对 纳 入 本 研 究 患 者, 入 院 后 行 常 规 生 化 血 NT probn 检 查, 行 NYHA 心 功 能 分 级, 进 行 中 医 证 候 辨 证, 并 在 患 者 出 院 后 对 其 进 行 电 话 随 访, 随 访 日 期 截 止 至 1810d 若 终 点 事 件 为 患 者 死 亡, 同 时 记 录 死 亡 日 期 及 原 因 对 纳 入 患 者 参 照 中 国 慢 性 心 力 衰 竭 诊 断 治 疗 指 南 [2] 及 2002 年 K/ DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative) 发 布 的 慢 性 肾 脏 病 临 床 实 践 指 南 [6] 进 行 治 疗, 相 关 并 发 症 予 以 对 症 处 理 ; 中 药 治 疗 依 据 常 规 辨 证 论 治 本 研 究 在 患 者 住 院 期 间 和 出 院 后 随 访 时 对 治 疗 不 进 行 干 预 2.2 统 计 方 法 应 用 SSS19.0 统 计 分 析 软 件 计 量 资 料 符 合 正 态 分 布 者 以 x±s 珋 表 示, 组 间 均 数 比 较 采 用 t 检 验 ; 计 数 资 料 分 布 规 律 采 用 频 数 统 计, 组 间 差 异 采 用 卡 方 检 验 及 非 参 数 检 验 分 析 ; 影 响 因 素 分 析? 用 spearman 相 关 分 析, 连 续 资 料 肌 酐 值? 用 受 试 者 工 作 特 征 曲 线 (ROC 曲 线 ) 分 析 获 得 分 组 切 点 值 并 进 行 分 组, 各 分 组 间 两 两 差 异 使 用 LSD 多 重 比 较 <0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义,<0.01 为 差 异 具 显 著 统 计 学 意 义 2.3 一 般 情 况 研 究 纳 入 病 例 390 例, 其 中 男 性 207 例 (53 1%), 女 性 183 例 (46.9%); 年 龄 39~91 岁, 中 位 年 龄 (76.88±11.29) 岁 ; 心 功 能 Ⅱ 级 48 例 (12.3%),Ⅲ 级 182 例 (46.7%),Ⅳ 级 160 例 (41 0%); 其 中 心 肾 综 合 征 患 者 54 例 (13.8%), 非 心 肾 综 合 征 患 者 336 例 (86.2%) 证 候 要 素 中 包 含 气 虚 257 例 (65.9%), 阳 虚 67 例 (17.2%), 阴 虚 184 例 (47.2%), 血 瘀 226 例 (68.2%), 痰 浊 193 例 (49.5%) 2.4 随 访 情 况 390 例 病 例 中 最 长 随 访 时 间 达 1810d, 中 位 随 访 时 间 477.5(475.7)d; 生 存 262 例 (67 2%), 死 亡 128 例 (32.8%)(=0.000) 其 中 包 含 心 肾 综 合 征 患 者 54 例, 中 位 随 访 时 间 378.0(569.0)d; 生 存 23 例 (42.6%), 死 亡 31 例 (57 4%)( = 0.000) 血 瘀 证 患 者 生 存 97 例 (36 5%), 死 亡 169 例 (63.5%); 非 血 瘀 证 患 者 生 存 94 例 (75.2%), 死 亡 31 例 (24.8%)(=0 000) 2.5 预 后 分 析 2.5.1 中 医 证 候 要 素 与 远 期 预 后 的 相 关 性 结 果 显 示, 气 虚 证 血 瘀 证 与 预 后 有 相 关 性 气 虚 证 与 预 后 的 相 关 系 数 为 0.111,=0.028<0.05; 血 瘀 证 与 预 后 的 相 关 系 数 为 0.114,=0.025<0.05, 差 异 均 有 统 计 学 意 义 结 果 见 表 1
692 北 京 中 医 药 大 学 学 报 第 39 卷 表 1 中 医 证 候 要 素 与 慢 性 心 衰 患 者 远 期 预 后 的 相 关 性 Table1 CorrelationbetweenTCM paternelementsand long term prognosisofchfpatients 证 候 要 素 aternelements 是 否 死 亡 Survivalordead 相 关 系 数 Corelation coeficient 存 活 时 间 Survivaltime 相 关 系 数 Corelation coeficient 气 虚 Qideficiency 0.111 0.028 0.032 0.533 阳 虚 Yangdeficiency 0.058 0.253 0.050 0.324 阴 虚 Yindeficiency 0.007 0.895-0.063 0.217 血 瘀 Bloodstasis 0.114 0.025 0.043 0.396 痰 浊 hlegmstagnation -0.037 0.472-0.025 0.629 2.5.2 肾 功 能 与 预 后 的 ROC 曲 线 对 研 究 纳 入 的 慢 性 心 衰 患 者, 肌 酐 水 平 与 远 期 预 后 关 系 采 用 ROC 曲 线 分 析 如 图 1 所 示 曲 线 下 面 积 0.666,= 0 000<0.01, 具 显 著 统 计 学 意 义, 结 果 见 表 2 取 敏 感 性 与 特 异 性 之 和 的 最 大 值 对 应 的 肌 酐 水 平 101.5μmol/L, 作 为 肌 酐 的 分 组 切 点 值 根 据 该 切 点 值 并 结 合 2 版 肾 脏 病 学 给 出 的 CRS 诊 断 标 准 : 肌 酐 值 133μmol/L, 将 入 组 患 者 按 肌 酐 水 平 由 低 到 高 分 为 3 组 :1 组 肌 酐 <101.5μmol/L,2 组 101.5μmol/L 肌 酐 <133μmol/L,3 组 肌 酐 133 μmol/l 图 1 肌 酐 水 平 与 远 期 预 后 的 ROC 曲 线 Fig.1 ROCcurveofserum creatinineleveland long term prognosis 面 积 roportion 表 2 检 验 结 果 变 量 肌 酐 曲 线 下 面 积 Table2 TheproportionunderthecurveInspectionvariablescreatinine a 标 准 误 Standarderor 渐 进 Sig. b GradualSig. 渐 近 95% 置 信 区 间 Asymptotic95% confidenceinterval 下 限 Lowerlimit 上 限 Upperlimit 0.666 0.030 0.000 0.607 0.724 注 :a 在 非 参 数 假 设 下 ;b 零 假 设 : 实 面 积 =0.5 Note:aUnderthehypothesisoftheparameters;bNulhypothesis:solidarea=0.5. 2.6 不 同 肾 功 能 水 平 慢 性 心 衰 患 者 中 医 证 候 比 较 根 据 上 文 所 述 的 肌 酐 分 组, 不 同 肾 功 能 水 平 慢 性 心 衰 患 者 的 中 医 证 候 分 布 规 律 如 表 3 表 中 得 出, 随 着 慢 性 心 衰 患 者 肾 功 能 的 恶 化, 血 瘀 证 比 例 呈 现 先 升 高, 而 后 稍 降 的 趋 势 表 3 不 同 肾 功 能 水 平 慢 性 心 衰 患 者 中 医 证 候 分 布 频 数 统 计 Table3 FrequencyofTCM paternelementsofchfpatientsofdiferentrenalfunctiongroups 气 虚 Qideficiency 阳 虚 Yangdeficiency 阴 虚 Yindeficiency 血 瘀 Bloodstasis 痰 浊 hlegmstagnation 分 组 Group n % n % n % n % n % 1 167 66.0 39 15.4 123 48.6 161 63.6 130 51.4 2 53 63.9 14 16.9 36 43.4 65 78.3 35 42.2 3 37 68.5 14 25.9 25 46.3 40 74.1 28 51.9 X 2 0.317 3.415 0.650 7.338 2.341 0.853 0.181 0.722 0.025 0.310
第 8 期 徐 峥 等 2 型 心 肾 综 合 征 血 瘀 证 的 临 床 特 征 及 其 远 期 预 后 价 值 693 2.7 血 瘀 证 与 其 他 中 医 证 候 要 素 之 间 的 关 系 以 Spearman 相 关 性 分 析 对 各 个 中 医 证 候 要 素 之 间 的 关 系 进 行 两 两 比 较, 结 果 见 表 4 表 4 血 瘀 与 各 中 医 证 候 要 素 之 间 的 关 系 Table4 Correlationbetweenblood stasisand otherfivetcm paternelements 证 候 要 素 Syndromeelements 相 关 系 数 Corelationcoeficient 气 虚 Qideficiency 0.136 0.007 阳 虚 Yangdeficiency -0.215 0.000 阴 虚 Yindeficiency -0.050 0.329 血 瘀 Bloodstasis 1.000 - 痰 浊 hlegmstagnation 0.136 0.007 结 果 显 示, 血 瘀 证 与 其 他 证 候 要 素 之 间 存 在 显 著 相 关 性 血 瘀 证 与 气 虚 证 的 相 关 系 数 为 0.136( =0.007<0.01); 与 阳 虚 证 的 相 关 系 数 为 -0.215 (=0.000<0.01); 与 痰 浊 证 的 相 关 系 数 为 0.136 (=0.007<0.01) 2.8 不 同 肾 功 能 水 平 慢 性 心 衰 患 者 的 血 红 蛋 白 含 量 比 较 Spearman 相 关 性 分 析 得 出, 血 红 蛋 白 (Hb) 与 是 否 合 并 CRS 的 相 关 系 数 为 -0.196( = 0 000) 用 LSD 多 重 比 较 方 法 对 不 同 肾 功 能 水 平 各 分 组 间 的 血 红 蛋 白 含 量 差 异 性 进 行 两 两 比 较, 结 果 显 示, 仅 组 1 与 组 2 间 =0.746>0.05, 差 异 无 统 计 学 意 义, 其 余 各 组 间 比 较 差 异 均 有 显 著 统 计 学 意 义 由 均 值 差 的 符 号 可 以 得 出, 组 2 患 者 的 血 红 蛋 白 含 量 最 高, 组 3 最 低 说 明 慢 性 心 衰 患 者 的 血 红 蛋 白 含 量 随 着 肾 功 能 的 下 降 轻 度 升 高, 而 后 降 低 与 血 瘀 证 在 不 同 肾 功 能 水 平 的 分 布 规 律 一 致, 见 表 5 肾 功 能 分 组 (I) Group(I) 表 5 不 同 肾 功 能 分 组 慢 性 心 衰 患 者 血 红 蛋 白 含 量 的 多 重 比 较 Table5 MultiplecomparisonofhemoglobinlevelsinCHFpatientsofdiferentrenalfunctiongroups 肾 功 能 分 组 (J) Group(J) 均 值 差 (I-J) Meandiference(I-J) 标 准 误 Standarderor 95% 置 信 区 间 95% confidenceinterval 下 限 Lowerlimit 上 限 Upperlimit 1 2-0.930 2.874 0.746-6.58 4.72 1 3 11.643 3.431 0.001 4.90 18.39 2 1 0.930 2.874 0.746-4.72 6.58 2 3 12.573 3.993 0.002 4.72 20.42 3 1-11.643 3.431 0.001-18.39-4.90 3 2-12.573 3.993 0.002-20.42-4.72 注 : 因 变 量 为 血 红 蛋 白 含 量 Note:Dependentvariable,routinebloodHb. 3 讨 论 慢 性 心 力 衰 竭 是 各 种 心 血 管 疾 病 发 展 的 最 终 结 果, 特 点 是 发 病 率 高 预 后 差 而 心 肾 综 合 征 是 其 重 要 的 并 发 症 及 病 情 进 展 的 重 要 病 理 环 节, 严 重 影 响 患 者 的 远 期 预 后 2014 年 EurHeartJ 发 表 的 一 项 关 于 心 力 衰 竭 患 者 合 并 肾 功 能 损 伤 的 荟 萃 [7] 分 析 显 示,32% 的 慢 性 心 衰 患 者 同 时 罹 患 慢 性 肾 功 能 不 全, 全 因 死 亡 率 风 险 比 2.34(95% 置 信 区 间 2.20~2.50,<0.001), 且 严 重 肾 功 能 损 伤 患 者 的 死 亡 率 风 险 比 高 于 中 等 程 度 肾 功 能 损 伤 患 者 ( 风 险 比 2.17 1.59,<0.001), 表 明 慢 性 心 衰 患 者 的 死 亡 率 与 肾 功 能 损 伤 程 度 呈 显 著 正 相 关 因 此, 治 疗 慢 性 心 衰 同 时 兼 顾 肾 损 伤 的 治 疗 具 有 重 要 意 义 3.1 不 同 肾 功 能 水 平 慢 性 心 衰 患 者 的 远 期 预 后 研 究 中 得 出 的 慢 性 心 衰 肌 酐 水 平 与 远 期 预 后 ROC 曲 线 切 点 值 101.5μmol/L, 随 后 进 行 的 生 存 分 析 显 示 不 同 分 组 预 后 不 同 (=0.000) [8], 表 明 此 时 慢 性 心 衰 患 者 已 发 生 肾 损 害 且 直 接 影 响 患 者 生 存 率 目 前 对 心 肾 综 合 征 的 研 究 仍 在 继 续, 其 概 念 及 分 型 已 明 确 [9], 其 中 2 型 心 肾 综 合 征 的 诊 断 标 准 只 是 慢 性 心 衰 与 慢 性 肾 病 的 结 合, 不 同 于 同 是 继 发 性 肾 损 害 的 糖 尿 病 肾 病, 拥 有 独 立 的 诊 断 及 分 期 标 准 为 更 好 地 指 导 临 床, 仍 需 积 极 探 索 能 准 确 反 映 心 肾 综 合 征 病 情 特 点 及 远 期 预 后 的 诊 断 标 准 3.2 血 瘀 证 与 其 他 证 候 要 素 间 的 关 系 我 们 既 往 的 研 究 表 明, 心 气 亏 虚 是 慢 性 心 衰 的 始 动 因 素, 是 充 血 性 心 力 衰 竭 最 早 出 现 最 常 见 的 证
694 北 京 中 医 药 大 学 学 报 第 39 卷 候 [10], 且 贯 穿 其 发 生 发 展 的 全 过 程 气 为 津 之 主, 气 虚 则 气 不 化 水 水 饮 内 停, 故 气 虚 必 先 伴 痰 浊 因 此, 痰 浊 在 心 衰 早 期 即 出 现, 并 随 气 虚 贯 穿 病 程 的 始 终 [11] 气 为 血 之 帅, 血 为 气 之 母 ; 气 能 行 血, 气 虚 则 血 行 凝 涩 而 成 瘀 血 ; 血 能 养 气, 瘀 血 为 离 经 之 血, 无 以 养 气, 久 致 气 虚 血 能 化 津 津 能 生 血, 津 血 同 源 ; 瘀 血 形 成, 脉 中 血 少, 津 亏 不 行 而 成 痰 浊 ; 痰 湿 困 脾, 脾 胃 生 化 不 足, 新 血 减 少, 旧 血 成 瘀 故 气 虚 痰 浊 血 瘀 常 伴 随 出 现 本 研 究 发 现 血 瘀 证 与 气 虚 证 痰 浊 证 呈 正 相 关 ; 与 阳 虚 证 呈 负 相 关 提 示 血 瘀 与 气 虚 痰 浊 之 间 存 在 互 相 促 进 的 关 系, 均 出 现 在 疾 病 的 早 中 期, 因 此 在 此 阶 段 气 虚 血 瘀 气 虚 痰 阻 痰 瘀 互 结 为 主 要 病 机 ; 气 虚 与 阳 虚 存 在 转 化 过 程,2 者 相 对 互 斥, 而 血 瘀 证 作 为 气 虚 的 主 要 结 果, 与 阳 虚 存 在 一 定 程 度 负 相 关 阳 虚 证 的 结 果 主 要 为 水 湿 泛 滥 因 此, 慢 性 心 衰 病 机 中 气 虚 阳 虚 是 本, 血 瘀 水 泛 是 标 [12] 3.3 血 瘀 证 与 血 红 蛋 白 间 的 关 系 研 究 得 出, 随 着 慢 性 心 衰 患 者 肾 功 能 的 恶 化, 其 血 红 蛋 白 水 平 呈 现 先 升 高 而 后 降 低 的 趋 势, 与 血 瘀 证 的 比 例 变 化 特 点 一 致, 提 示 血 红 蛋 白 与 血 瘀 证 存 在 一 定 内 在 联 系 两 者 的 相 关 性 主 要 体 现 在 外 观 表 现 及 致 病 机 制 两 方 面 血 瘀 证 的 主 要 特 点 为 血 行 不 畅, 在 体 内 表 现 为 瘀 血 阻 滞 脉 络 影 响 脏 腑 功 能, 在 体 表 表 现 为 唇 舌 紫 暗 皮 肤 黏 膜 瘀 斑 瘀 点 符 合 现 代 医 学 中 高 黏 血 症 血 栓 形 成 的 临 床 特 点 而 血 红 蛋 白 作 为 红 细 胞 的 主 要 成 分, 其 结 构 功 能 直 接 影 响 血 液 黏 稠 度, 同 时 亦 是 红 色 血 栓 形 成 的 物 质 基 础 早 前 有 学 者 提 出 血 液 黏 滞 性 增 高 及 外 周 微 循 环 障 碍 是 临 床 诊 断 血 瘀 证 的 重 要 客 观 依 据 之 一 [13], 本 研 究 结 果 进 一 步 提 示 血 红 蛋 白 水 平 可 作 为 诊 断 血 瘀 证 的 重 [14] 要 依 据 王 阶 等 通 过 170 例 血 瘀 证 与 非 血 瘀 证 患 者 的 血 红 蛋 白 甘 油 三 酯 总 胆 固 醇 内 皮 素 一 氧 化 氮 及 组 织 型 纤 溶 酶 原 复 合 物 6 个 因 素 对 判 定 血 瘀 证 贡 献 度 的 逐 步 回 归 分 析 得 出 血 红 蛋 白 水 平 是 血 瘀 证 量 化 评 价 的 一 个 重 要 指 标, 支 持 本 文 观 点 李 南 [15] 夷 等 研 究 发 现, 心 衰 加 重 时 全 血 黏 度 明 显 增 高, 重 度 心 衰 时 由 于 严 重 的 水 钠 潴 留, 血 液 稀 释, 全 血 黏 度 反 而 有 所 下 降, 解 释 了 本 研 究 中 血 瘀 证 比 例 随 肾 功 能 恶 化 心 肾 综 合 征 病 情 加 重 呈 现 先 升 高 后 降 低 的 变 化 趋 势 的 原 因 3.4 血 瘀 证 是 心 肾 综 合 征 的 重 要 病 理 环 节 仲 景 金 匮 要 略 水 气 病 脉 证 并 治 云 : 血 不 利 则 为 水, 即 瘀 血 导 致 水 饮 内 停 可 从 2 个 角 度 理 解 : 其 一, 经 脉 闭 塞 生 水, 瘀 阻 脉 内, 血 行 阻 滞, 津 渗 脉 外, 积 而 为 水 ; 其 二, 瘀 血 内 阻 化 水, 瘀 血 停 留 脏 腑 组 织, 阻 滞 气 机, 水 液 不 输, 发 为 水 病 心 衰 发 展 到 一 定 阶 段, 其 气 虚 导 致 血 行 障 碍, 其 阳 虚 导 致 温 煦 不 足 ; 寒 凝 气 滞, 作 用 于 肾 络 则 肾 内 血 脉 收 缩 闭 塞, 肾 体 失 养, 主 水 失 司, 津 血 等 有 形 物 质 积 聚, 即 为 血 瘀 从 现 代 医 学 角 度 看, 血 不 利 则 为 水 与 慢 性 心 衰 中 氧 化 应 激 炎 症 反 应 使 血 管 壁 损 伤 通 透 性 增 高, 静 脉 淋 巴 循 环 障 碍 流 体 静 压 升 高 等 因 素 导 致 的 水 肿 机 制 近 似 以 现 代 医 学 认 识 心 肾 综 合 征 中 的 血 不 利 则 为 水 : 其 一, 血 流 动 力 学 方 面, 肾 脏 作 为 全 身 血 流 量 最 丰 富 的 器 官, 同 时 接 收 心 输 出 量 的 1/4~1/5, 且 具 有 血 管 细 长 血 流 阻 力 大 血 行 缓 慢 的 特 点, 因 而 容 易 发 生 血 行 不 畅, 即 中 医 范 畴 内 的 血 瘀 心 衰 时 心 脏 后 负 荷 增 大, 肾 静 脉 回 流 受 阻, 肾 脏 淤 血, 易 导 致 血 栓 形 成 其 二, 神 经 - 体 液 调 节 方 面, 心 衰 时 肾 灌 注 不 足, 肾 素 - 血 管 紧 张 素 - 醛 固 酮 系 统 及 交 感 神 经 系 统 激 活, 导 致 心 脏 结 构 重 塑 ; 同 时 引 起 高 血 压 及 贫 血, 加 重 水 钠 潴 留, 影 响 预 后 [16] 研 究 结 果 显 示, 随 着 肾 功 能 的 进 展 性 恶 化, 慢 性 心 衰 患 者 的 血 红 蛋 白 水 平 出 现 先 轻 度 升 高 而 后 降 低 的 变 化 趋 势, 与 血 瘀 证 在 慢 性 心 衰 病 情 进 展 中 的 转 归 过 程 相 符 ; 同 时, 我 们 的 相 关 性 分 析 显 示 血 瘀 证 与 血 红 蛋 白 含 量 呈 正 相 关, 说 明 血 瘀 证 提 示 慢 性 心 衰 病 情 恶 化, 预 示 并 发 了 肾 功 能 损 伤, 是 慢 性 心 衰 向 心 肾 综 合 征 发 展 演 变 的 重 要 病 理 环 节 参 考 文 献 : [1] 郑 筱 萸. 中 药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 [M]. 北 京 : 中 国 医 药 科 技 出 版 社,2002:77-81. [2] 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 中 华 心 血 管 病 杂 志 编 辑 委 员 会. 慢 性 心 力 衰 竭 诊 断 治 疗 指 南 [J]. 中 华 心 血 管 病 杂 志,2007,35(12):1076-1095. [3] 叶 任 高. 内 科 学 [M].5 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2002: 120. [4]RAUGHTML,SHLIAKMG.AreSmalchangesinserum creatinineanimportantriskfactor?[j].nephrologyand Hypertension,2005:14(3):265-270.
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