第 九 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 診 治 林 錫 勳 洪 健 清 壹 前 言 愛 滋 病 毒 感 染 者 因 為 免 疫 力 下 降, 相 較 於 非 感 染 者 增 加 十 倍 罹 患 結 核 病 的 危 險 性, 也 增 加 將 近 一 百 倍 由 潛 伏 結 核 感 染 變 成 活 動 性 結 核 的 危 險 性, 並 造 成 許 多 地 區 結 核 病 的 流 行 結 核 病 對 愛 滋 病 也 有 負 向 的 影 響, 有 較 高 的 病 毒 量 及 較 快 的 疾 病 病 程, 是 愛 滋 病 感 染 者 常 倂 發 及 造 成 死 亡 的 疾 病 之 ㄧ 因 此 結 核 病 的 防 治 與 愛 滋 病 的 防 治 有 不 可 分 割 的 關 係, 尤 其 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 診 斷 與 治 療 較 為 困 難, 使 用 藥 物 要 注 意 藥 物 間 的 交 互 作 用 及 副 作 用, 較 容 易 復 發 及 產 生 抗 藥 性 貳 臨 床 表 現 及 診 斷 愛 滋 病 患 者 有 較 高 比 例 造 成 肺 外 結 核, 包 括 : 肋 膜 積 液 淋 巴 結 病 變 心 包 膜 炎 粟 粒 性 結 核 腦 膜 炎 散 播 性 結 核 結 核 菌 血 症 等 肺 結 核 最 常 見 的 臨 床 症 狀 包 括 : 咳 嗽 超 過 二 至 三 週 有 痰 體 重 減 輕 等 愛 滋 病 患 者 相 較 於 非 感 染 者 較 少 咳 嗽 及 咳 血, 較 常 見 體 重 減 輕 及 發 燒 肺 部 的 理 學 檢 查 與 其 他 肺 部 感 染 並 無 特 異 性, 甚 至 無 異 常 發 現, 所 以 所 有 臨 床 上 懷 疑 的 病 人 都 應 該 做 三 次 痰 塗 片 檢 查 在 晚 期 的 病 人, 痰 的 耐 酸 性 染 色 常 為 陰 性, 胸 部 X 光 表 現 通 常 為 非 典 型 肺 結 核 表 現, 包 括 肺 部 浸 潤 ( 尤 其 是 下 葉 ), 縱 膈 腔 淋 巴 結 病 變, 而 不 是 典 型 的 空 洞 或 纖 維 化 變 化 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 (TST, PPD) 在 愛 滋 病 患 者 則 因 免 疫 力 下 降 容 易 出 現 假 陰 性, 在 台 灣 因 普 遍 接 種 卡 介 苗 增 加 判 讀 的 困 擾 全 血 干 擾 素 試 驗 (QuantiFERON-TB, QFT) 已 經 證 實 對 於 結 核 病 的 診 斷 有 其 價 值, 新 的 方 法 如 QuantiFERON-TB GOLD 及 酶 連 免 疫 斑 點 法 (enzyme-linked immunospot method, ELISpot) 針 對 結 核 菌 專 一 性 抗 原 而 設 計 有 更 高 的 敏 感 性 及 專 一 性, 惟 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 潛 伏 結 核 感 染 的 診 斷 價 值 還 需 進 一 步 的 研 究 結 核 菌 培 養 是 診 斷 的 標 準 依 據, 又 可 以 提 供 藥 物 敏 感 試 驗 數 據, 但 是 通 常 需 要 數 週 的 時 間 在 愛 滋 病 患 者, 臨 床 醫 師 必 須 隨 時 謹 慎 的 將 結 核 病 與 其 他 伺 機 性 感 染 做 鑑 別 診 斷 參 治 療 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 治 療 藥 物 與 時 間, 原 則 上 與 非 感 染 者 相 同, 最 好 能 配 合 都 治 計 畫, 如 果 同 時 服 用 抗 反 錄 病 毒 藥 物, 要 注 意 與 rifamycin 類 藥 物 間 的 交 互 作 用 藥 物 肝 臟 毒 性 及 免 疫 重 建 症 候 群 (immune reconstitution syndrome) 或 逆 向 反 應 (paradoxical reaction) Rifampin 可 以 刺 激 肝 臟 cytochrome P450 酵 素 的 活 性, 因 此 會 降 低 蛋 白 酶 抑 制 劑 及 非 核 苷 反 錄 酶 抑 制 劑 的 血 中 濃 度, 而 蛋 白 酶 抑 制 劑 及 非 核 苷 反 錄 酶 抑 制 劑 也 會 加 強 或 抑 制 相 同 的 酵 素 系 統, 造 成 rifampin 血 中 濃 度 的 改 變 81
這 些 都 可 能 導 致 抗 病 毒 藥 物 或 結 核 藥 物 失 去 效 果, 或 者 增 加 藥 物 毒 性, 因 此 對 於 使 用 蛋 白 酶 抑 制 劑 或 非 核 苷 反 錄 酶 抑 制 劑 為 抗 病 毒 組 合 者, 除 了 efavirenz 外,rifampin 應 該 避 免 使 用 除 了 rifampin 以 外,rifabutin 對 於 CYP450 的 酵 素 系 統, 影 響 較 rifampin 來 的 小, 療 效 與 rifampin 一 樣, 但 副 作 用 則 不 同 它 主 要 會 引 起 白 血 球 降 低 皮 疹 和 葡 萄 膜 炎 (uveitis) 因 此, 它 可 以 取 代 rifampin, 並 且 可 以 和 蛋 白 酶 抑 制 劑 中 的 indinavir 併 用, 但 是,indinavir 的 劑 量 必 須 增 加 25%, 意 即 indinavir 劑 量 改 為 1000 mg, 每 日 三 次 Ritonavir 是 很 強 的 CYP450 抑 制 劑, 它 會 增 高 rifabutin 的 血 中 濃 度 高 達 4 倍 之 多 所 以 如 果 必 須 與 含 有 ritonavir 的 藥 物 合 併 使 用, 必 須 將 rifabutin 的 藥 物 劑 量 降 低 為 原 劑 量 的 1/4, 亦 即 150 mg 一 週 三 次 其 他 的 蛋 白 酶 抑 劑 也 會 增 加 rifabutin 的 濃 度 達 2 倍 之 多, 因 此 rifabutin 和 indinavir 併 用 時,rifabutin 的 藥 物 劑 量 必 須 降 低 一 半, 以 免 因 濃 度 過 高 增 加 藥 物 毒 性 但 是,rifabutin 和 efavirenz 並 用 時, efavirenz 會 降 低 rifabutin 的 濃 度, 因 此 建 議 將 rifabutin 劑 量 增 加 為 450 mg 如 果 愛 滋 病 毒 感 染 個 案 合 併 有 結 核 病 感 染 時, 因 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 而 必 須 使 用 rifabutin 時, 可 以 向 疾 病 管 制 局 申 請 rifabutin 如 果 必 須 同 時 治 療 愛 滋 病 毒 感 染 和 結 核 病, 可 以 考 慮 使 用 有 實 際 感 染 個 案 的 研 究 顯 示 可 行 的 處 方, 包 括 下 列 ( 詳 見 表 10): 一 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 indinavir 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 但 是 rifabutin 每 日 劑 量 降 至 150 mg, 而 indinavir 每 日 三 次, 每 次 的 劑 量 由 800 mg 增 加 為 1,000 mg 二 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物, 加 上 使 用 ritonavir-boosted 的 其 他 蛋 白 酶 抑 制 劑 ( 包 括 Kaletra 複 方 ) 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療, 後 者 劑 量 不 變,rifabutin 劑 量 降 至 每 週 3 次, 每 次 150 mg 三 包 含 rifabutin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 efavirenz 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,efavirenz 的 每 日 劑 量 為 600 mg, 但 是 rifabutin 的 每 日 劑 量 增 為 450 mg 四 包 含 rifampin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 efavirenz 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,efavirenz 的 每 日 劑 量 為 600 mg 五 包 含 rifampin 的 抗 結 核 藥 物 加 上 包 含 nevirapine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物,nevirapine 的 每 日 劑 量 為 400 mg 唯 nevirapine 的 藥 物 濃 度 會 顯 著 降 低, 再 者, 肝 毒 性 和 藥 物 過 敏 發 生 率 偏 高, 不 應 列 為 首 選 藥 物 ; 如 果 必 須 使 用 這 種 組 合, 必 須 謹 慎 追 蹤 病 患 的 肝 功 能 與 皮 疹 等 副 作 用 其 他 的 藥 物 組 合 臨 床 經 驗 較 少, 使 用 必 須 謹 慎, 例 如 : 使 用 併 有 ritonavir 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 與 rifampin 合 用, 希 望 以 ritonavir 抑 制 所 合 併 使 用 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 的 代 謝, 以 增 加 rifampin 藥 物 濃 度 但 是 這 些 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 例 如 ritonavir(400 mg)/saquinavir(400 mg) lopinavir/ritonavir [Kaletra 複 方 ] 與 和 包 含 rifampin 的 抗 結 核 藥 物 一 起 使 用 時, 被 發 現 有 增 加 肝 炎 的 風 險, 因 此 儘 可 能 避 免 使 用 除 了 藥 物 的 交 互 作 用 以 外, 愛 滋 病 毒 感 染 者 在 服 用 抗 結 核 病 藥 物 中 的 rifampin 82
和 isoniazid 後, 有 研 究 發 現 :rifampin 和 isoniazid 生 體 可 用 率 (bioavailoability) 會 比 患 有 結 核 病 而 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 或 是 僅 感 染 愛 滋 病 毒 者 來 得 低 這 個 臨 床 意 義 目 前 仍 然 不 清 楚 對 於 結 核 病 治 療 的 時 間, 目 前 尚 未 有 定 論 最 近 在 美 國 的 觀 察 研 究 顯 示, 較 長 的 服 藥 時 間 (9 個 月 ) 其 復 發 的 機 會 低 於 傳 統 建 議 的 服 藥 時 間 (6 個 月 ) 肆 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 併 用 的 時 機 在 同 時 治 療 的 病 人, 因 為 抗 反 錄 病 毒 藥 物 使 免 疫 力 回 升, 偶 而 會 發 生 免 疫 重 建 症 候 群 (immune reconstruction inflammatory syndrome), 包 括 發 燒 新 的 淋 巴 結 病 變 肺 部 浸 潤 惡 化 肋 膜 積 液 擴 大 等 如 果 症 狀 不 嚴 重, 建 議 繼 續 兩 者 藥 物 治 療 合 併 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 偶 而 嚴 重 的 病 例, 可 以 使 用 類 固 醇 一 至 兩 週 (prednisolone 1 mg/kg) 核 苷 反 錄 酶 抑 制 劑 不 需 要 調 整 劑 量, 不 過 isoniazid 可 能 會 增 加 didanosine zalcitabine stavudine 週 邊 神 經 炎 的 副 作 用 結 核 病 治 療 藥 物 種 類 與 治 療 所 需 時 間 並 不 因 愛 滋 病 毒 感 染 而 異 但 是, 目 前 合 適 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 時 機 仍 然 不 清 楚 合 併 抗 愛 滋 病 毒 用 藥 時, 則 會 因 發 生 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 之 間 的 交 互 作 用, 而 影 響 彼 此 用 藥 的 選 擇 合 併 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時, 藥 物 顆 粒 和 數 目 增 加 了 許 多, 容 易 造 成 結 核 病 感 染 的 病 患 用 藥 依 附 醫 囑 性 的 降 低, 同 時 造 成 結 核 病 和 愛 滋 病 毒 感 染 治 療 失 敗 但 是, 如 果 結 核 病 與 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 免 疫 功 能 已 經 很 差, 例 如 :CD4 淋 巴 球 數 低 於 100 cells/ mm 3 ; 此 時, 感 染 者 再 發 生 其 他 伺 機 性 感 染 與 死 亡 的 機 會 大 為 增 加, 應 該 儘 早 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 因 此, 許 多 專 家 建 議, 在 免 疫 功 能 還 不 錯 的 人, 例 如 : CD4 淋 巴 球 數 在 200-350 cells/ mm 3 以 上, 可 以 暫 緩 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 使 用 ;CD4 淋 巴 球 數 介 於 100-200 cells/ mm 3 之 間 的 感 染 者, 可 以 在 使 用 抗 結 核 藥 物 後 的 二 個 月 後 再 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 如 果 CD4 淋 巴 球 數 低 於 100 cells/ mm 3, 此 時 應 儘 快 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 ; 不 過, 為 了 減 少 藥 物 副 作 用 發 生 之 際 判 斷 的 困 擾, 可 以 先 開 始 抗 結 核 藥 物 四 到 八 星 期 後 再 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 這 樣 的 好 處 在 於 初 期 使 用 抗 結 核 藥 物 時, 可 以 只 留 意 抗 結 核 藥 物 的 副 作 用 ; 同 時 也 可 以 降 低 因 為 併 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 抗 結 核 藥 物 的 初 期 引 起 的 免 疫 重 建 症 候 群 至 於, 如 果 已 經 在 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 了 結 核 病 時, 專 家 們 建 議 應 同 時 投 予 抗 結 核 病 藥 物 和 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 結 核 病 的 治 療 過 程 中, 為 了 加 強 患 者 的 抗 結 核 病 藥 物 的 服 藥 依 附 醫 囑 性, 應 建 議 患 者 加 入 地 方 衛 生 所 之 都 治 計 劃, 以 確 保 治 療 效 果 患 者 雖 然 規 則 地 服 用 藥 物, 而 且 也 初 步 達 到 症 狀 緩 解 的 成 效, 但 是 有 部 份 的 患 者, 可 能 會 發 生 病 症 惡 化, 再 度 出 現 發 燒 淋 巴 腺 腫 皮 膚 栗 粒 性 結 節 腦 膿 瘍 等 ; 胸 部 X- 光 可 能 惡 化 很 可 能 還 可 以 從 臨 床 檢 體 中 發 現 結 核 菌, 但 是 這 些 結 核 菌 對 於 使 用 中 的 抗 結 核 藥 物 仍 然 具 有 敏 感 性 這 種 矛 盾 的 反 應, 並 不 僅 限 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 才 會 發 生, 不 過 其 發 生 率 確 83
實 高 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 特 別 當 他 們 同 時 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時, 發 生 機 會 尤 其 更 高 逆 向 反 應 發 生 的 時 間, 通 常 是 在 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 和 抗 結 核 藥 物 併 用 後 的 四 到 六 週 內 發 生, 時 序 上 似 乎 和 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 有 關 因 此, 如 前 所 討 論, 如 非 急 迫 的 需 要, 應 先 治 療 結 核 病, 因 為 結 核 菌 可 藉 飛 沫 傳 染, 而 且 結 核 病 具 有 較 高 的 短 期 內 的 死 亡 率 待 結 核 病 治 療 穩 定 後, 再 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 如 此, 可 能 降 低 矛 盾 反 應 的 發 生 機 率 至 於 發 生 逆 向 反 應 時 最 適 合 的 處 理 方 式, 目 前 仍 然 不 清 楚 有 些 研 究 發 現, 病 症 很 嚴 重 時, 可 以 考 慮 使 用 類 固 醇, 要 使 用 多 大 劑 量 或 者 使 用 多 久, 目 前 仍 然 不 清 楚 感 染 愛 滋 病 毒 併 有 結 核 病 且 接 受 抗 結 核 病 藥 物 治 療 者, 目 前 已 有 部 分 研 究 支 持 類 固 醇 的 使 用 在 非 洲 地 區 的 研 究 發 現, 結 核 病 併 肋 膜 積 水 時, 使 用 類 固 醇 可 以 加 速 積 水 消 失 體 重 增 加 咳 嗽 減 輕 胃 口 改 善 ; 但 是, 使 用 類 固 醇 並 沒 有 降 低 死 亡 率 至 於 在 患 有 結 核 腦 膜 炎 的 愛 滋 病 毒 或 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 中, 在 越 南 的 研 究 發 現, 使 用 類 固 醇 降 低 了 死 亡 率, 但 是 卻 沒 有 明 顯 降 低 嚴 重 神 經 系 統 併 發 症 的 預 後 值 得 注 意 的 是, 在 前 述 非 洲 地 區 的 研 究 中, 使 用 類 固 醇 合 併 抗 結 核 病 藥 物 治 療 結 核 病 併 肋 膜 積 水 時, 造 成 較 多 人 發 生 卡 波 西 氏 肉 瘤 (Kaposi s sarcoma) 伍 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 治 療 潛 伏 性 結 核 感 染 可 以 避 免 其 發 病 及 傳 染 給 別 人, 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 防 治 是 很 重 要 的 一 環 因 此 所 有 新 診 斷 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 都 應 該 儘 早 確 定 是 否 有 潛 伏 性 結 核 感 染, 目 前 建 議 的 方 法 是 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗, 硬 節 大 於 等 於 5 mm 則 視 為 陽 性, 建 議 接 受 預 防 性 治 療 另 外 如 果 最 近 有 接 觸 活 動 性 結 核 病 患 者, 也 建 議 接 受 預 防 性 治 療 目 前 的 臨 床 研 究 建 議 : 一 isoniazid 每 天 每 公 斤 5 mg, 最 多 300 mg, 治 療 9 個 月 可 以 同 時 加 上 pyridoxine, 以 避 免 周 邊 神 經 炎 二 其 他 替 代 組 合, 目 前 並 不 建 議 使 用 陸 結 語 愛 滋 病 感 染 者 的 結 核 病 診 治 對 於 整 個 結 核 病 的 防 治 是 非 常 重 要 的, 對 於 活 動 性 及 潛 伏 結 核 感 染 都 應 該 積 極 有 效 的 治 療, 最 好 能 配 合 都 治 計 畫 (DOTs) 對 於 同 時 合 併 抗 反 錄 病 毒 治 療 的 患 者, 要 注 意 藥 物 間 的 交 互 作 用 及 副 作 用 發 展 快 速 而 正 確 的 診 斷 方 法, 有 效 而 簡 單 的 治 療 藥 物 組 合, 推 動 整 個 公 共 衛 生 防 治 體 系, 則 是 努 力 的 目 標 84
推 薦 文 獻 1. Whalen C, Horsburgh CR, Hom D, et al. Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:129-35. 2. Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993;148:1292-7. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Tuberculosis. MMWR,2003;52(RR11):1-42. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: update guidelines for the use of rifamycins for the treatment of tuberculosis among HIV infected patients taking protease inhibitors or non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors. MMWR, 2004;53(2):37. 5. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. May 4, 2006. http://aidsinfo.nih.gov. 6. Pozniak AL, Miller RF, Lipman MCI, et al. BHIVA Treatment Guidelines for TB/HIV Infection. 2005.27-29. 85
表 9 抗 反 錄 病 毒 藥 物 與 Rifamycin 類 之 交 互 作 用 rifampin (RMP) rifabutin (RBT) non-nucleoside reverse transcription inhibitors (NNRTI) delavirdine (DLV) DLV 96%. DLV 80%. rifabutin 100% efavirenz (EFV) EFV 25% rifabutin 35-38%. nevirapine (NVP) NVP 20-58%. NVP 16%. rifabutin AUC 12% protease inhibitors (PI) atazanavir (ATV) Should not be coadministered. rifabutin AUC 2.5-fold indinavir (IDV) IDV (unboosted) 89%; IDV (boosted) 87%. IDV AUC 32%. rifabutin 204%. lopinavir/ritonavir (LPV/r) LPV AUC 75%. rifabutin AUC 3-fold. nelfinavir (NFV) NFV 82%. NFV 32% if 750 mg Q8H dose given; no change if 1250 mg Q12H dose used. rifabutin 2X. ritonavir (RTV) RTV 35%. rifabutin 4X. saquinavir (SQV) tipranavir/ritonavir (TPV/RTV) : 可 以 調 整 使 用 : 不 建 議 合 併 使 用 SQV 70% of fortovase (SG) and 80% of invirase (HG). No data. SQV 40%. contraindicated unless SQV/RTV. rifabutin AUC 2.9-fold. 86
表 10 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 抗 結 核 病 藥 抗 結 核 病 藥 併 用 劑 量 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 Rifampin-base regimen (+Isoniazid+ethambutol + pyrazinamide) 如 一 般 所 建 議 劑 量 Efavirenz ( 一 天 一 次,600~800 mg) 或 nevirapine( 一 天 一 次, 400 mg) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 如 一 般 所 建 議 劑 量 Ritonavir(400 mg)/saquinavir (400 mg)( 一 天 二 次 ) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 根 據 國 外 的 經 驗, 這 種 組 合 臨 床 使 用 發 生 較 多 的 肝 炎, 因 此 必 須 謹 慎 Rifabutin-base regimen (+Isoniazid+ethambutol + pyrazinamide) Rifabutin,150 mg, 每 天 一 次 Indinavir(1,000 mg, 一 天 三 次 ) 或 nelfinavir(1,250 mg, 一 天 其 他 藥 物, 如 一 般 所 建 議 劑 量 二 次 ), 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 Rifabutin,150 mg, 每 週 三 次 Kaletra 複 方 (200 mg/50 mg, 一 天 二 次, 每 次 2 顆 ) 或 其 他 藥 物, 如 一 般 所 建 議 劑 量 atazanavir(200 mg, 一 天 一 次, 每 次 2 顆 ) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 Rifabutin,150 mg, 每 週 三 次 以 Ritonavir-boosted 的 其 他 蛋 白 酶 抑 制 劑 ( 包 括 indinavir, 其 他 藥 物, 如 一 般 所 建 議 劑 量 nelfinavir,saquinavir, atazanavir) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 Rifabutin, 每 天 450 mg Nevirapine( 一 天 一 次,400 mg) 或 efavirenz( 一 天 一 次,600 其 他 藥 物, 如 一 般 所 建 議 劑 量 mg) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 87