注 意 : 在 您 确 认 投 保 本 保 险 前, 请 仔 细 阅 读 理 解 本 保 险 条 款 的 各 项 规 定, 尤 其 是 以 粗 体 字 标 注 的 免 除 保 险 人 责 任 的 规 定 如 有 任 何 疑 问, 请 及 时 联 系 我 们 业 务 人 员 或 致 电 :400-820-8858 美 亚 财 产 保 险 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 我 们 ) 美 亚 个 人 伤 残 意 外 伤 害 保 险 (2014 年 第 一 版 ) ( 备 案 号 :( 美 亚 财 险 )( 意 外 )[2013]( 主 )18 号 ) 为 了 更 好 地 了 解 您 所 获 得 的 权 益, 请 仔 细 阅 读 本 保 险 条 款 保 险 合 同 第 一 至 第 四 章 列 明 了 您 可 享 有 的 权 利 第 一 章 基 本 条 款 第 一 条 保 险 合 同 的 构 成 这 份 保 险 条 款 保 险 单 投 保 单 批 注 及 其 他 约 定 书 均 为 美 亚 个 人 伤 残 意 外 伤 害 保 险 ( 以 下 简 称 本 合 同 ) 的 构 成 部 分 本 合 同 英 文 全 称 为 Individual Accidental Disability Insurance, 简 称 为 IAD. 第 二 条 您 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 的 被 保 险 人 本 人 对 被 保 险 人 有 保 险 利 益 的 其 他 人 第 三 条 被 保 险 人 本 合 同 投 保 时 的 被 保 险 人 可 以 为 一 人 或 数 人, 但 最 多 不 超 过 法 律 规 定 的 人 数 限 制, 以 本 合 同 约 定 的 为 准 被 保 险 人 的 投 保 年 龄 必 须 符 合 本 合 同 所 约 定 的 年 龄 要 求 任 何 情 形 下, 本 保 险 不 承 保 任 何 国 家 或 国 际 组 织 认 定 的 恐 怖 分 子 或 恐 怖 组 织 成 员, 或 非 法 从 事 毒 品 核 武 器 生 物 或 化 学 武 器 交 易 人 员 若 本 合 同 项 下 的 被 保 险 人 按 本 合 同 其 他 条 款 的 约 定 而 发 生 减 少, 则 应 以 该 条 款 约 定 为 准, 我 1
们 将 书 面 通 知 您 第 四 条 被 保 险 人 的 减 少 我 们 将 按 以 下 约 定 减 少 本 合 同 项 下 的 被 保 险 人 : (1) 若 我 们 因 承 保 风 险 发 生 重 大 变 更 而 不 接 受 某 被 保 险 人 继 续 成 为 本 合 同 的 被 保 险 人 或 您 申 请 减 少 某 被 保 险 人, 则 自 其 被 取 消 被 保 资 格 之 时 起, 本 合 同 项 下 的 被 保 险 人 将 不 再 包 含 该 被 保 险 人 除 本 合 同 另 有 约 定 外, 我 们 将 退 还 按 日 计 算 的 该 被 保 险 人 项 下 相 应 的 未 满 期 保 险 费 (2) 自 某 一 被 保 险 人 达 到 本 合 同 所 约 定 的 最 高 承 保 年 龄 后 的 首 个 保 险 单 满 期 日 的 二 十 四 时 起, 本 合 同 项 下 的 被 保 险 人 将 不 再 包 含 该 被 保 险 人 (3) 若 某 本 合 同 项 下 对 某 一 被 保 险 人 的 累 计 给 付 金 额 达 到 保 险 单 所 载 该 被 保 险 人 所 对 应 的 保 险 金 额, 则 自 向 其 给 付 之 日 起, 本 合 同 项 下 的 被 保 险 人 将 不 再 包 含 该 被 保 险 人 第 五 条 年 龄 的 确 定 与 错 误 的 处 理 被 保 险 人 的 投 保 年 龄, 以 法 定 身 份 证 件 登 记 的 周 岁 年 龄 为 准, 本 合 同 所 承 保 的 被 保 险 人 的 投 保 年 龄 必 须 符 合 本 合 同 约 定 的 年 龄 要 求 您 在 为 被 保 险 人 申 请 投 保 时, 应 按 被 保 险 人 的 周 岁 年 龄 填 写 若 申 报 的 被 保 险 人 的 年 龄 不 真 实, 则 按 照 以 下 规 定 处 理 : (1) 如 果 按 被 保 险 人 的 周 岁 年 龄 所 需 收 取 的 保 险 费 较 高, 则 我 们 有 权 更 正 并 要 求 您 补 交 差 额 的 保 险 费 ; 若 被 保 险 人 已 发 生 保 险 事 故, 我 们 将 根 据 正 确 年 龄 的 保 险 费 率, 计 算 实 际 缴 付 的 保 险 费 所 能 购 买 的 保 险 金 额 (2) 若 按 被 保 险 人 的 周 岁 年 龄 所 需 收 取 的 保 险 费 较 低, 则 所 有 多 缴 金 额 将 无 息 退 还, 而 所 购 买 的 保 险 金 额 维 持 不 变 (3) 若 按 被 保 险 人 的 周 岁 年 龄, 根 据 我 们 的 核 保 规 则 不 能 承 保, 则 我 们 有 权 解 除 本 合 同 或 取 消 相 应 被 保 险 人 的 被 保 资 格 并 按 约 定 无 息 退 还 相 应 已 缴 付 的 保 险 费 第 六 条 住 所 或 通 讯 地 址 的 变 更 您 的 住 所 或 通 讯 地 址 有 变 更 时, 请 及 时 书 面 通 知 我 们 2
如 果 您 不 作 上 述 通 知, 我 们 按 本 合 同 所 载 的 最 后 住 所 或 通 讯 地 址 所 发 送 的 通 知, 均 视 为 已 送 达 给 您 第 七 条 职 业 变 更 的 处 理 被 保 险 人 变 更 其 职 业 或 工 作 性 质 时, 您 或 被 保 险 人 应 在 十 天 内 书 面 通 知 我 们 我 们 有 权 根 据 变 更 后 的 职 业 或 工 作 性 质 增 加 保 险 费 或 解 除 本 合 同 如 解 除 本 合 同, 我 们 将 按 日 计 算 应 退 还 的 未 满 期 保 险 费 第 八 条 合 同 内 容 变 更 您 在 本 合 同 有 效 期 内, 可 根 据 本 合 同 规 定 申 请 变 更 合 同 内 容, 经 我 们 同 意 并 在 保 险 合 同 上 批 注 后 生 效 如 果 某 被 保 险 人 身 故, 那 么 我 们 就 不 能 接 受 本 合 同 有 关 该 被 保 险 人 的 任 何 内 容 的 变 更 第 二 章 保 险 期 间 第 九 条 保 险 期 间 及 续 保 本 合 同 的 保 险 期 间 以 保 险 单 上 所 载 明 的 日 期 为 准, 但 最 长 不 超 过 一 年, 自 生 效 日 的 零 时 起 到 保 险 单 满 期 日 的 二 十 四 时 止 仅 当 保 险 期 间 为 一 个 月 或 一 年 时, 您 可 于 每 个 保 险 期 间 届 满 时 或 之 前, 向 我 们 缴 付 续 保 保 险 费 以 示 续 保, 若 我 们 同 意 且 您 已 缴 付 续 保 期 保 险 费, 则 本 合 同 将 于 下 一 个 保 险 期 间 持 续 有 效 本 合 同 可 按 上 述 续 保 方 式 续 保 至 所 有 被 保 险 人 均 已 达 到 本 合 同 所 约 定 的 最 高 承 保 年 龄 后 的 首 个 保 险 单 满 期 日 第 三 章 保 险 金 额 第 十 条 保 险 金 额 本 合 同 所 称 的 保 险 金 额 是 指 保 险 单 上 所 载 的 与 相 关 保 险 责 任 相 对 应 的 保 险 金 额, 若 该 金 额 经 本 合 同 其 他 条 款 或 批 注 的 修 正 而 发 生 变 更, 则 以 变 更 后 的 金 额 为 保 险 金 额 第 四 章 保 险 责 任 3
第 十 一 条 意 外 伤 残 保 险 金 给 付 本 保 险 责 任 英 文 全 称 为 Accidental Disability. 我 们 在 本 条 项 下 向 任 一 被 保 险 人 给 付 的 保 险 金 累 计 金 额 以 保 险 单 所 载 该 被 保 险 人 的 保 险 金 额 为 最 高 限 额 任 何 被 保 险 人 于 本 合 同 有 效 期 内 遭 遇 意 外 事 故, 且 自 事 故 发 生 之 日 起 一 百 八 十 天 内 致 成 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) ( 以 下 简 称 评 定 标 准, 具 体 详 见 附 录 一 ) 中 所 列 的 伤 残 项 目, 本 公 司 给 付 意 外 伤 残 保 险 金 予 该 被 保 险 人, 该 给 付 金 额 为 按 所 致 伤 残 根 据 评 定 标 准 评 定 的 伤 残 程 度 等 级 相 对 应 的 给 付 比 例 乘 以 本 合 同 保 险 单 上 所 载 该 被 保 险 人 相 应 的 保 险 金 额 计 算 若 同 一 意 外 事 故 造 成 被 保 险 人 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 时, 应 首 先 对 各 处 伤 残 程 度 分 别 进 行 评 定, 如 果 几 处 伤 残 等 级 不 同, 以 最 重 的 伤 残 等 级 作 为 最 终 的 评 定 结 论 ; 如 果 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 等 级 相 同, 伤 残 等 级 在 原 评 定 基 础 上 最 多 晋 升 一 级, 最 高 晋 升 至 第 一 级 同 一 部 位 和 性 质 的 伤 残, 不 应 采 用 评 定 标 准 条 文 两 条 以 上 或 同 一 条 文 两 次 以 上 进 行 评 定 若 不 同 意 外 事 故 造 成 被 保 险 人 同 一 器 官 或 同 一 肢 体 的 多 次 伤 残, 而 伤 残 所 属 的 等 级 不 同 时, 以 较 严 重 伤 残 等 级 的 伤 残 保 险 金 给 付 为 准 ; 若 后 次 伤 残 等 级 较 严 重, 则 需 扣 除 已 给 付 的 伤 残 保 险 金 ; 若 前 次 伤 残 等 级 较 严 重, 则 本 公 司 不 再 给 付 后 次 的 伤 残 保 险 金 若 不 同 意 外 事 故 造 成 被 保 险 人 不 同 器 官 或 不 同 肢 体 的 伤 残, 则 本 公 司 将 给 付 各 项 伤 残 保 险 金 之 和, 但 给 付 金 额 之 总 数 以 本 合 同 保 险 单 上 所 载 该 被 保 险 人 相 应 的 保 险 金 额 为 限 第 五 章 责 任 免 除 第 十 二 条 责 任 免 除 任 何 在 下 列 期 间 发 生 的 或 由 下 列 原 因 造 成 的 保 险 事 故, 或 出 现 下 列 任 一 情 形 时, 我 们 不 负 任 何 赔 偿 责 任 : (1) 战 争 军 事 行 动 暴 乱, 罢 工, 武 装 叛 乱 或 任 何 形 式 的 恐 怖 活 动 (2) 任 何 生 物 化 学 原 子 能 武 器, 原 子 能 或 核 能 装 置 所 造 成 的 爆 炸 灼 伤 或 辐 射 (3) 您 的 故 意 行 为 ; 或 无 论 被 保 险 人 当 时 神 志 是 否 清 醒, 被 保 险 人 自 致 伤 害 或 自 杀 (4) 因 被 保 险 人 故 意 行 为 ( 见 义 勇 为 行 为 除 外 ) 而 导 致 的 打 斗 被 袭 击 或 被 谋 杀 (5) 被 保 险 人 因 从 事 违 法 犯 罪 的 活 动 或 因 拒 捕 而 导 致 的 伤 害 ; 以 及 因 遭 受 司 法 当 局 拘 禁 或 被 判 入 狱 期 间 (6) 被 保 险 人 因 酗 酒 或 受 酒 精 毒 品 管 制 药 物 的 影 响 而 导 致 的 意 外 (7) 被 保 险 人 因 精 神 错 乱 或 失 常 而 导 致 的 意 外 (8) 被 保 险 人 酒 后 驾 车 无 照 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 交 通 工 具 4
(9) 被 保 险 人 罹 患 艾 滋 病 (AIDS AIDS) 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV HIV) 期 间 ( 上 述 定 义, 应 按 世 界 卫 生 组 织 所 订 的 定 义 为 准 若 在 被 保 险 人 的 血 液 样 本 中 发 现 上 述 病 毒 或 其 抗 体, 则 认 定 病 人 已 受 该 病 毒 感 染 ) ) (10) 被 保 险 人 置 身 于 任 何 飞 机 或 空 中 运 输 工 具 ( 以 乘 客 身 份 搭 乘 民 用 或 商 业 航 班 者 除 外 ) 期 间 (11) 先 天 性 畸 形 (12) 受 保 前 已 存 在 的 受 伤 及 其 并 发 症 (13) 被 保 险 人 进 行 赛 马 潜 水 滑 水 滑 雪 滑 翔 翼 跳 伞 攀 岩 运 动 摔 跤 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 马 术 武 术 拳 击 的 运 动 或 特 技 表 演 (14) 被 保 险 人 参 与 任 何 职 业 或 半 职 业 的 体 育 运 动 (15) 被 保 险 人 进 行 各 种 车 辆 表 演 车 辆 竞 赛 或 练 习 驾 驶 卡 丁 车 (16) 被 保 险 人 于 海 军 空 军 陆 军 服 军 役 或 以 警 察 身 份 执 行 任 务 期 间 (17) 被 保 险 人 从 事 采 矿 业 地 下 作 业 山 洞 作 业 水 上 作 业 五 米 以 上 高 处 作 业 的 职 业 活 动 期 间 (18) 妊 娠 流 产 分 娩 及 由 此 引 起 的 伤 害 ; 性 传 播 疾 病 引 起 的 伤 害 ; 美 容 手 术, 外 科 整 形 手 术 或 其 他 医 疗 导 致 的 伤 害 (19) 我 们 在 本 合 同 项 下 提 供 任 何 保 险 保 障 利 益 或 支 付 任 何 保 险 赔 偿 金 会 导 致 我 们 违 反 联 合 国 决 议 项 下 的 任 何 制 裁 禁 止 性 或 限 制 性 规 定, 或 者 违 反 中 华 人 民 共 和 国 或 美 国 颁 布 的 任 何 经 济 贸 易 制 裁 法 律 法 规 (20) 细 菌 或 病 毒 感 染 ( 但 因 意 外 伤 害 致 有 伤 口 而 发 生 感 染 者 除 外 ),), 食 物 中 毒 第 六 章 保 险 费 第 十 三 条 保 险 费 的 缴 付 本 合 同 的 保 险 费 以 保 险 单 月 度 或 保 险 单 年 度 为 单 位 计 算 若 保 险 费 以 保 险 单 年 度 为 单 位 计 算, 您 可 选 择 由 我 们 同 意 的 分 期 缴 付 的 方 式 缴 付 保 险 费 第 一 期 以 后 的 保 险 费 应 在 保 险 费 到 期 日 或 之 前 由 您 根 据 本 合 同 保 险 单 上 所 载 的 缴 费 方 式 自 行 缴 付 若 采 取 任 何 分 期 缴 付 保 险 费 方 式 的 情 况 下, 发 生 索 赔 ( 包 括 在 约 定 宽 限 期 内 发 生 索 赔 ) 时, 我 们 有 权 要 求 您 先 补 缴 该 被 保 险 人 该 保 险 年 度 应 缴 而 未 缴 的 保 险 费, 然 后 再 对 该 索 赔 进 行 处 理 第 十 四 条 宽 限 期 当 保 险 期 间 为 一 年 时, 如 果 您 依 约 定 分 期 缴 付 保 险 费, 那 么 除 首 期 缴 付 的 保 险 费 外, 每 次 保 险 费 到 期 日 起 的 三 十 天 为 宽 限 期 第 十 五 条 续 保 保 险 费 5
续 保 保 险 费 根 据 续 保 时 本 合 同 所 承 保 的 风 险, 按 当 时 我 们 核 定 的 费 率 计 算 若 有 调 整, 我 们 将 书 面 通 知 您 若 我 们 已 明 确 拒 绝 续 保, 则 我 们 将 无 息 退 还 您 已 缴 付 的 续 保 保 险 费 如 解 除 合 同 可 能 会 给 您 带 来 一 定 损 失, 请 您 仔 细 阅 读 以 下 第 七 章 并 做 出 慎 重 决 定 第 七 章 合 同 的 解 除 与 终 止 第 十 六 条 告 知 义 务 及 合 同 的 效 力 您 或 被 保 险 人 对 于 我 们 询 问 的 告 知 事 项 应 据 实 说 明 (1) 若 因 故 意 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 足 以 直 接 影 响 我 们 决 定 是 否 同 意 承 保 本 合 同 或 提 高 保 险 费 率 的, 无 论 当 时 保 险 事 故 是 否 发 生, 我 们 有 权 按 照 相 关 法 律 规 定 解 除 本 合 同, 并 不 退 还 保 险 费 对 于 本 合 同 解 除 前 所 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 的 责 任 若 上 述 故 意 未 履 行 如 实 告 知 义 务 仅 直 接 影 响 我 们 决 定 是 否 同 意 承 保 某 一 被 保 险 人, 则 其 被 保 资 格 将 被 取 消 ; 对 于 取 消 其 被 保 资 格 前 所 发 生 的 保 险 事 故, 我 们 不 承 担 任 何 保 险 责 任 (2) 若 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 足 以 直 接 影 响 我 们 决 定 是 否 同 意 承 保 本 合 同 或 提 高 保 险 费 率 的, 无 论 当 时 保 险 事 故 是 否 发 生, 我 们 有 权 按 照 相 关 法 律 规 定 解 除 本 合 同, 并 无 息 退 还 保 险 费 若 上 述 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务 仅 直 接 影 响 我 们 决 定 是 否 同 意 承 保 某 一 被 保 险 人, 则 其 被 保 资 格 将 被 取 消, 我 们 将 无 息 退 还 该 被 保 险 人 相 应 部 分 的 保 险 费 若 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务, 对 于 本 合 同 解 除 前 或 取 消 被 保 资 格 前 所 发 生 的 保 险 事 故 有 严 重 影 响 的, 我 们 对 该 保 险 事 故 不 承 担 任 何 保 险 责 任 (3) 若 未 履 行 如 实 告 知 义 务 足 以 直 接 影 响 我 们 决 定 是 否 提 高 保 险 费 率 的, 而 我 们 同 意 继 续 注 承 保 的, 您 应 向 我 们 补 缴 自 本 合 同 的 生 效 日 起 累 计 增 加 的 保 险 费 及 其 利 息 注 利 息 按 本 合 同 约 定 的 利 率 计 算 第 十 七 条 合 同 的 解 除 您 可 于 本 合 同 有 效 期 内 随 时 书 面 通 知 我 们 解 除 保 险 合 同 当 保 险 期 间 为 一 个 月 时, 本 合 同 将 于 我 们 收 到 您 书 面 通 知 时 的 当 前 保 险 月 度 最 后 一 天 之 二 十 四 时 终 止 若 您 已 缴 纳 下 一 个 保 险 月 度 的 保 险 费, 我 们 将 无 息 退 还 如 保 险 期 间 为 一 个 月 以 上 或 不 足 一 个 月, 本 合 同 将 于 我 们 收 到 您 书 面 通 知 之 日 二 十 四 时 终 止, 对 于 效 力 终 止 时 您 已 缴 付 的 当 期 保 险 费 的 未 到 期 部 分, 我 们 将 按 照 下 表 计 算 应 退 还 金 额, 对 于 您 已 预 交 的 下 一 期 保 险 费, 则 我 们 将 无 息 退 还 6
不 同 保 险 期 间 的 退 费 比 例 保 险 期 间 不 保 险 期 间 大 保 险 期 间 大 保 险 期 间 大 效 力 终 止 日 至 已 缴 当 期 保 险 超 过 一 个 月 于 一 个 月 但 于 三 个 月 但 于 六 个 月 但 费 到 期 日 的 月 数 不 超 过 三 个 不 超 过 六 个 不 超 过 十 二 月 月 个 月 足 十 个 月 - - - 60% 足 九 个 月 少 于 十 个 月 - - - 50% 足 八 个 月 少 于 九 个 月 - - - 40% 足 七 个 月 少 于 八 个 月 - - - 30% 足 六 个 月 少 于 七 个 月 - - - 25% 足 五 个 月 少 于 六 个 月 - - 50% 0 足 四 个 月 少 于 五 个 月 - - 40% 0 足 三 个 月 少 于 四 个 月 - - 25% 0 足 二 个 月 少 于 三 个 月 - 30% 0 0 足 一 个 月 少 于 二 个 月 - 0 0 0 少 于 一 个 月 0 0 0 0 如 本 合 同 所 承 保 的 危 险 程 度 增 加, 影 响 到 我 们 同 意 承 保 的 基 础, 我 们 将 于 本 合 同 有 效 期 内 至 少 提 前 三 十 天 ( 当 保 险 期 间 为 一 个 月 时, 我 们 将 提 前 十 五 天 ) 前 以 书 面 通 知 您 解 除 合 同, 本 合 同 将 于 该 书 面 通 知 列 明 的 合 同 终 止 日 二 十 四 时 终 止 该 书 面 通 知 由 专 人 或 以 挂 号 或 其 它 类 似 邮 寄 方 式 送 至 您 的 住 所 地 址 或 通 讯 地 址, 我 们 也 将 按 日 计 算 退 回 未 满 期 保 险 费 第 十 八 条 合 同 效 力 的 终 止 本 合 同 发 生 下 列 情 况 之 一 时 将 会 自 动 终 止 : (1) 所 有 被 保 险 人 达 到 本 合 同 所 约 定 的 最 高 承 保 年 龄 后 的 首 个 保 险 单 满 期 日 ; (2) 保 险 期 间 届 满, 您 无 意 续 保 或 我 们 不 接 受 本 合 同 续 保 ; (3) 当 保 险 期 间 为 一 年 时, 本 合 同 的 应 缴 保 险 费 于 宽 限 期 过 后 仍 未 缴 交 ; (4) 本 合 同 因 其 他 条 款 所 列 情 况 而 终 止 注 : 在 (1) 或 (2) 项 所 提 及 的 情 况 下, 本 合 同 效 力 于 该 保 险 单 满 期 日 二 十 四 时 自 动 终 止 在 (3) 项 所 提 及 的 情 况 下, 本 合 同 效 力 于 该 保 险 费 到 期 日 二 十 四 时 自 动 终 止 如 发 生 保 险 事 故 需 要 索 赔, 请 仔 细 阅 读 以 下 第 八 章 第 八 章 保 险 金 的 申 请 第 十 九 条 保 险 事 故 的 通 知 索 赔 申 请 应 于 被 保 险 人 发 生 意 外 事 故 后 的 三 十 天 内, 由 索 赔 申 请 人 通 知 我 们 7
如 因 索 赔 申 请 人 故 意 或 重 大 过 失 未 及 时 通 知 我 们, 而 导 致 保 险 事 故 的 性 质 原 因 损 失 程 度 难 以 确 定 的, 我 们 对 无 法 确 定 的 损 失 部 分 不 负 赔 偿 责 任, 但 我 们 通 过 其 它 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 的 除 外 第 二 十 条 证 明 文 件 / 索 赔 申 请 若 发 生 保 险 事 故, 索 赔 申 请 人 向 我 们 提 出 索 赔 时, 应 填 写 索 赔 申 请 书, 并 提 供 以 下 证 明 和 资 料 原 件 予 我 们, 以 申 请 本 合 同 项 下 保 险 金 : (1) 保 险 合 同 ; (2) 二 级 或 二 级 以 上 医 院 或 我 们 认 可 的 医 疗 机 构 司 法 鉴 定 机 构 或 其 他 鉴 定 机 构 出 具 的 被 保 险 人 伤 残 程 度 鉴 定 书 ( 如 适 用 ); (3) 索 赔 申 请 人 所 能 提 供 的 其 他 与 本 项 申 请 相 关 的 材 料 若 索 赔 申 请 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 上 述 证 明, 则 应 提 供 法 律 认 可 的 其 他 有 关 证 明 资 料, 以 提 出 索 赔 申 请 索 赔 申 请 人 未 能 提 供 有 关 材 料, 导 致 我 们 无 法 核 实 该 申 请 的 真 实 性 的, 我 们 对 无 法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 我 们 在 收 到 索 赔 申 请 人 的 赔 偿 请 求 及 完 整 的 索 赔 资 料 后, 将 及 时 作 出 核 定 情 形 复 杂 的, 如 无 法 在 法 律 规 定 的 时 限 内 作 出 核 定, 则 双 方 同 意 适 当 延 长, 但 延 长 的 时 限 最 长 不 超 过 30 天 我 们 应 当 将 核 定 结 果 通 知 索 赔 申 请 人 ; 对 属 于 保 险 责 任 的, 在 与 索 赔 申 请 人 达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内, 履 行 赔 偿 保 险 金 义 务 本 保 险 合 同 对 给 付 保 险 金 的 期 限 有 约 定 的, 我 们 应 当 按 照 约 定 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 我 们 依 照 前 款 约 定 作 出 核 定 后, 对 不 属 于 保 险 责 任 的, 应 当 自 作 出 核 定 之 日 起 三 日 内 向 索 赔 申 请 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通 知 书, 并 说 明 理 由 本 合 同 项 下 的 相 关 索 赔 申 请 人 向 我 们 请 求 赔 偿 或 者 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 两 年, 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道 保 险 事 故 发 生 之 日 起 计 算 第 二 十 一 条 补 充 索 赔 证 明 和 资 料 的 通 知 如 果 我 们 认 为 索 赔 申 请 人 提 供 的 有 关 索 赔 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的, 将 会 及 时 一 次 性 通 知 索 赔 申 请 人 补 充 提 供 第 二 十 二 条 先 行 赔 付 义 务 我 们 自 收 到 给 付 保 险 金 的 请 求 和 有 关 证 明 资 料 之 日 起 六 十 日 内, 对 其 给 付 的 数 额 不 能 确 定 8
的, 将 会 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ; 我 们 最 终 确 定 给 付 的 数 额 后, 将 会 支 付 相 应 的 差 额 第 二 十 三 条 身 体 检 查 及 司 法 鉴 定 在 申 请 索 赔 期 内, 我 们 有 权 要 求 被 保 险 人 做 身 体 检 查 或 提 供 有 关 的 检 验 报 告 第 二 十 四 条 保 险 金 结 算 汇 率 理 赔 时, 如 需 由 外 币 转 换 为 人 民 币 支 付, 则 我 们 在 支 付 保 险 金 时 所 适 用 的 汇 率 以 被 保 险 人 填 写 索 赔 申 请 书 当 日 中 国 人 民 银 行 公 布 的 人 民 币 汇 率 中 间 价 为 准 第 二 十 五 条 争 议 的 处 理 在 本 合 同 或 其 附 加 合 同 履 行 过 程 中 发 生 任 何 争 议, 其 解 决 方 式 由 当 事 人 根 据 合 同 约 定 在 下 列 两 种 方 式 中 选 择 一 种 : (1) 因 履 行 本 合 同 或 其 附 加 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决 协 商 不 成 的, 提 交 双 方 约 定 仲 裁 委 员 会 仲 裁 ; (2) 因 履 行 本 合 同 或 其 附 加 合 同 发 生 的 争 议, 由 当 事 人 协 商 解 决 协 商 不 成 的, 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 第 二 十 六 条 法 律 适 用 本 合 同 及 其 附 加 合 同 均 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 以 下 名 词 释 义, 帮 助 您 理 解 本 合 同 中 所 提 及 的 名 词 或 专 用 术 语 的 特 定 含 义 第 九 章 其 它 第 二 十 七 条 释 义 一 本 合 同 所 称 的 您 : 指 投 保 人 二 本 合 同 所 称 的 意 外 事 故 : 是 指 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 不 可 预 见 的 客 观 意 外 事 件, 并 以 此 意 外 事 件 为 直 接 且 单 独 原 因 导 致 身 体 伤 害 9
三 本 合 同 所 称 的 战 争 : 是 指 不 管 宣 战 与 否, 主 权 国 家 为 达 到 其 经 济, 疆 域 的 扩 张, 民 族 主 义, 种 族, 宗 教 或 其 他 目 的 而 进 行 的 任 何 战 争 或 军 事 行 动 四 本 合 同 所 称 的 潜 水 : 是 指 以 辅 助 呼 吸 器 材 在 江 河 湖 海 水 库 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 活 动 五 本 合 同 所 称 的 攀 岩 运 动 : 是 指 攀 登 悬 崖 楼 宇 外 墙 人 造 悬 崖 冰 崖 冰 山 等 运 动 六 本 合 同 所 称 的 特 技 : 是 指 从 事 马 术 杂 技 驯 兽 等 特 殊 技 能 七 本 合 同 所 称 的 索 赔 申 请 人 : 指 本 合 同 的 被 保 险 人 或 法 律 规 定 的 享 有 保 险 金 请 求 权 的 其 他 人 八 本 合 同 所 称 的 医 生 : 是 指 在 医 院 内 行 医 并 拥 有 处 方 权 的 医 生, 亦 指 在 被 保 险 人 接 受 诊 断 医 疗 处 方 或 手 术 的 地 区 内 合 法 注 册 并 有 行 医 资 格 的 医 生, 但 该 医 生 不 得 为 被 保 险 人 本 人 被 保 险 人 的 代 理 人 合 伙 人 雇 员 或 雇 主, 或 被 保 险 人 的 家 庭 成 员, 如 配 偶 兄 弟 姐 妹 父 母 子 女 以 及 其 他 具 有 类 似 亲 密 关 系 的 人 九 本 合 同 所 称 的 受 保 前 已 存 在 的 受 伤 : 是 指 被 保 险 人 于 其 在 本 合 同 项 下 获 保 前 五 年 内 曾 因 受 伤 出 现 任 何 症 状 而 使 一 正 常 而 审 慎 的 人 寻 求 诊 断 医 疗 护 理 或 医 药 治 疗 ; 或 被 保 险 人 于 其 在 本 合 同 项 下 获 保 前 五 年 内 曾 经 医 生 推 荐 接 受 医 药 治 疗 或 医 疗 意 见 十 本 合 同 所 称 的 利 率 : 是 指 同 期 中 国 人 民 银 行 每 月 第 一 个 营 业 日 已 颁 布 生 效 的 三 个 月 居 民 定 期 储 蓄 存 款 利 率 十 一 本 合 同 所 称 的 医 院 : 是 指 符 合 下 列 所 有 条 件 的 机 构, 1) 拥 有 合 法 经 营 执 照 ; 2) 设 立 的 主 要 目 的 为 向 受 伤 者 和 患 病 者 提 供 留 院 治 疗 和 护 理 服 务 ; 3) 有 合 格 的 医 生 和 护 士 提 供 全 日 二 十 四 小 时 的 医 疗 和 护 理 服 务 ; 4) 非 主 要 作 为 康 复 医 院 诊 所 护 理 疗 养 戒 酒 戒 毒 或 类 似 的 医 疗 机 构 若 医 院 处 于 中 国 大 陆 境 内, 则 医 院 必 须 是 二 级 以 上 ( 含 二 级 ) 医 院 - 完 10
附 录 一 : 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 中 国 保 险 行 业 协 会 中 国 法 医 学 会 联 合 发 布 二 零 一 三 年 六 月 八 日
目 录 前 言... 3 人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 )... 4 1 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能... 4 1.1 脑 膜 的 结 构 损 伤... 4 1.2 脑 的 结 构 损 伤, 智 力 功 能 障 碍... 4 1.3 意 识 功 能 障 碍... 4 2 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能... 4 2.1 眼 球 损 伤 或 视 功 能 障 碍... 4 2.2 视 功 能 障 碍... 5 2.3 眼 球 的 晶 状 体 结 构 损 伤... 5 2.4 眼 睑 结 构 损 伤... 5 2.5 耳 廓 结 构 损 伤 或 听 功 能 障 碍... 5 2.6 听 功 能 障 碍... 6 3 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能... 6 3.1 鼻 的 结 构 损 伤... 6 3.2 口 腔 的 结 构 损 伤... 6 3.3 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍... 6 4 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能... 7 4.1 心 脏 的 结 构 损 伤 或 功 能 障 碍... 7 4.2 脾 结 构 损 伤... 7 4.3 肺 的 结 构 损 伤... 7 4.4 胸 廓 的 结 构 损 伤... 7 5 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能... 7 5.1 咀 嚼 和 吞 咽 功 能 障 碍... 7 5.2 肠 的 结 构 损 伤... 7 5.3 胃 结 构 损 伤... 8 5.4 胰 结 构 损 伤 或 代 谢 功 能 障 碍... 8 5.5 肝 结 构 损 伤... 8 6 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能... 8 6.1 泌 尿 系 统 的 结 构 损 伤... 8 6.2 生 殖 系 统 的 结 构 损 伤... 8 7 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能... 9 7.1 头 颈 部 的 结 构 损 伤... 9 7.2 头 颈 部 关 节 功 能 障 碍... 9 7.3 上 肢 的 结 构 损 伤, 手 功 能 或 关 节 功 能 障 碍... 9 7.4 骨 盆 部 的 结 构 损 伤... 10 7.5 下 肢 的 结 构 损 伤, 足 功 能 或 关 节 功 能 障 碍... 10 7.6 四 肢 的 结 构 损 伤, 肢 体 功 能 或 关 节 功 能 障 碍... 10 7.7 脊 柱 结 构 损 伤 和 关 节 活 动 功 能 障 碍... 11 7.8 肌 肉 力 量 功 能 障 碍... 11 8 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能... 12 8.1 头 颈 部 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍... 12 8.2 各 部 位 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍... 12 2
前 言 根 据 保 险 行 业 业 务 发 展 要 求, 制 订 本 标 准 本 标 准 制 定 过 程 中 参 照 世 界 卫 生 组 织 国 际 功 能 残 疾 和 健 康 分 类 ( 以 下 简 称 ICF ) 的 理 论 与 方 法, 建 立 新 的 残 疾 标 准 的 理 论 架 构 术 语 体 系 和 分 类 方 法 本 标 准 制 定 过 程 中 参 考 了 国 内 重 要 的 伤 残 评 定 标 准, 如 劳 动 能 力 鉴 定, 职 工 工 伤 与 职 业 病 致 残 等 级 道 路 交 通 事 故 受 伤 人 员 伤 残 评 定 等, 符 合 国 内 相 关 的 残 疾 政 策, 同 时 参 考 了 国 际 上 其 他 国 家 地 区 的 伤 残 分 级 原 则 和 标 准 本 标 准 建 立 了 保 险 行 业 人 身 保 险 伤 残 评 定 和 保 险 金 给 付 比 例 的 基 础, 各 保 险 公 司 应 根 据 自 身 的 业 务 特 点, 根 据 本 标 准 的 方 法 内 容 和 结 构, 开 发 保 险 产 品, 提 供 保 险 服 务 本 标 准 负 责 起 草 单 位 : 中 国 保 险 行 业 协 会 本 标 准 规 定 了 人 身 保 险 伤 残 程 度 的 评 定 等 级 以 及 保 险 金 给 付 比 例 的 原 则 和 方 法, 人 身 保 险 伤 残 程 度 分 为 一 至 十 级, 保 险 金 给 付 比 例 分 为 100% 至 10% 1 适 用 范 围 本 标 准 适 用 于 意 外 险 产 品 或 包 括 意 外 责 任 的 保 险 产 品 中 的 伤 残 保 障, 用 于 评 定 由 于 意 外 伤 害 因 素 引 起 的 伤 残 程 度 2 术 语 和 定 义 下 列 术 语 和 定 义 适 用 于 本 标 准 2.1 伤 残 : 因 意 外 伤 害 损 伤 所 致 的 人 体 残 疾 2.2 身 体 结 构 : 指 身 体 的 解 剖 部 位, 如 器 官 肢 体 及 其 组 成 部 分 2.3 身 体 功 能 : 指 身 体 各 系 统 的 生 理 功 能 3 标 准 的 内 容 和 结 构 本 标 准 参 照 ICF 有 关 功 能 和 残 疾 的 分 类 理 论 与 方 法, 建 立 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 和 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8 大 类, 共 281 项 人 身 保 险 伤 残 条 目 本 标 准 对 功 能 和 残 疾 进 行 了 分 类 和 分 级, 将 人 身 保 险 伤 残 程 度 划 分 为 一 至 十 级, 最 重 为 第 一 级, 最 轻 为 第 十 级 与 人 身 保 险 伤 残 程 度 等 级 相 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 分 为 十 档, 伤 残 程 度 第 一 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 100%, 伤 残 程 度 第 十 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 10%, 每 级 相 差 10% 4 伤 残 的 评 定 原 则 4.1 确 定 伤 残 类 别 : 评 定 伤 残 时, 应 根 据 人 体 的 身 体 结 构 与 功 能 损 伤 情 况 确 定 所 涉 及 的 伤 残 类 别 4.2 确 定 伤 残 等 级 : 应 根 据 伤 残 情 况, 在 同 类 别 伤 残 下, 确 定 伤 残 等 级 4.3 确 定 保 险 金 给 付 比 例 : 应 根 据 伤 残 等 级 对 应 的 百 分 比, 确 定 保 险 金 给 付 比 例 4.4 多 处 伤 残 的 评 定 原 则 : 当 同 一 保 险 事 故 造 成 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 时, 应 首 先 对 各 处 伤 残 程 度 分 别 进 行 评 定, 如 果 几 处 伤 残 等 级 不 同, 以 最 重 的 伤 残 等 级 作 为 最 终 的 评 定 结 论 ; 如 果 两 处 或 两 处 以 上 伤 残 等 级 相 同, 伤 残 等 级 在 原 评 定 基 础 上 最 多 晋 升 一 级, 最 高 晋 升 至 第 一 级 同 一 部 位 和 性 质 的 伤 残, 不 应 采 用 本 标 准 条 文 两 条 以 上 或 者 同 一 条 文 两 次 以 上 进 行 评 定 5 说 明 本 标 准 中 以 上 均 包 括 本 数 值 或 本 部 位 3
人 身 保 险 伤 残 评 定 标 准 ( 行 业 标 准 ) 说 明 : 本 标 准 对 功 能 和 残 疾 进 行 了 分 类 和 分 级, 将 人 身 保 险 伤 残 程 度 划 分 为 一 至 十 级, 最 重 为 第 一 级, 最 轻 为 第 十 级 与 人 身 保 险 伤 残 程 度 等 级 相 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 分 为 十 档, 伤 残 程 度 第 一 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 100%, 伤 残 程 度 第 十 级 对 应 的 保 险 金 给 付 比 例 为 10%, 每 级 相 差 10% 1 神 经 系 统 的 结 构 和 精 神 功 能 1.1 脑 膜 的 结 构 损 伤 外 伤 性 脑 脊 液 鼻 漏 或 耳 漏 1.2 脑 的 结 构 损 伤, 智 力 功 能 障 碍 颅 脑 损 伤 导 致 极 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 20), 日 常 生 活 完 全 不 能 自 理, 处 于 完 全 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 重 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 34), 日 常 生 活 需 随 时 有 人 帮 助 才 能 完 成, 处 于 完 全 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 重 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 34), 不 能 完 全 独 立 生 活, 需 经 常 有 人 监 护, 处 于 大 部 分 护 理 依 赖 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 中 度 智 力 缺 损 ( 智 商 小 于 等 于 49), 日 常 生 活 能 力 严 重 受 限, 间 或 需 要 帮 助, 处 于 大 部 分 护 理 依 赖 状 态 注 : 1 护 理 依 赖 : 应 用 基 本 日 常 生 活 活 动 能 力 的 丧 失 程 度 来 判 断 护 理 依 赖 程 度 2 基 本 日 常 生 活 活 动 是 指 :(1) 穿 衣 : 自 己 能 够 穿 衣 及 脱 衣 ;(2) 移 动 : 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ;(3) 行 动 : 自 己 上 下 床 或 上 下 轮 椅 ;(4) 如 厕 : 自 己 控 制 进 行 大 小 便 ; (5) 进 食 : 自 己 从 已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 ;(6) 洗 澡 : 自 己 进 行 淋 浴 或 盆 浴 3 护 理 依 赖 的 程 度 分 三 级 :(1) 完 全 护 理 依 赖 指 生 活 完 全 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 均 需 护 理 者 ;(2) 大 部 分 护 理 依 赖 指 生 活 大 部 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 三 项 或 三 项 以 上 需 要 护 理 者 ;(3) 部 分 护 理 依 赖 指 部 分 生 活 不 能 自 理, 上 述 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 一 项 或 一 项 以 上 需 要 护 理 者 1.3 意 识 功 能 障 碍 意 识 功 能 是 指 意 识 和 警 觉 状 态 下 的 一 般 精 神 功 能, 包 括 清 醒 和 持 续 的 觉 醒 状 态 本 标 准 中 的 意 识 功 能 障 碍 是 指 颅 脑 损 伤 导 致 植 物 状 态 颅 脑 损 伤 导 致 植 物 状 态 注 : 植 物 状 态 指 由 于 严 重 颅 脑 损 伤 造 成 认 知 功 能 丧 失, 无 意 识 活 动, 不 能 执 行 命 令, 保 持 自 主 呼 吸 和 血 压, 有 睡 眠 - 醒 觉 周 期, 不 能 理 解 和 表 达 语 言, 能 自 动 睁 眼 或 刺 激 下 睁 眼, 可 有 无 目 的 性 眼 球 跟 踪 运 动, 丘 脑 下 部 及 脑 干 功 能 基 本 保 存 2 眼, 耳 和 有 关 的 结 构 和 功 能 2.1 眼 球 损 伤 或 视 功 能 障 碍 视 功 能 是 指 与 感 受 存 在 的 光 线 和 感 受 视 觉 刺 激 的 形 式 大 小 形 状 和 颜 色 等 有 关 的 感 觉 功 能 本 标 准 中 的 视 功 能 障 碍 是 指 眼 盲 目 或 低 视 力 双 侧 眼 球 缺 失 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 盲 目 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 低 视 力 一 侧 眼 球 缺 失, 且 另 一 侧 眼 低 视 力 一 侧 眼 球 缺 失 4
2.2 视 功 能 障 碍 除 眼 盲 目 和 低 视 力 外, 本 标 准 中 的 视 功 能 障 碍 还 包 括 视 野 缺 损 双 眼 盲 目 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 5 双 眼 盲 目 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 10 双 眼 盲 目 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 20 双 眼 低 视 力 大 于 等 于 双 眼 低 视 力 大 于 等 于 双 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 60 一 眼 盲 目 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 5 一 眼 盲 目 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 10 一 眼 盲 目 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 20 一 眼 低 视 力 大 于 等 于 一 眼 视 野 缺 损, 直 径 小 于 60 注 :1 视 力 和 视 野 低 视 力 及 盲 目 分 级 标 准 级 别 最 好 矫 正 视 力 最 好 矫 正 视 力 低 于 最 低 矫 正 视 力 等 于 或 优 于 低 视 力 1 0.3 0.1 2 0.1 0.05( 三 米 指 数 ) 3 0.05 0.02( 一 米 指 数 ) 盲 目 4 0.02 光 感 5 无 光 感 如 果 中 心 视 力 好 而 视 野 缩 小, 以 中 央 注 视 点 为 中 心, 视 野 直 径 小 于 20 而 大 于 10 者 为 盲 目 ; 如 直 径 小 于 10 者 为 盲 目 本 标 准 视 力 以 矫 正 视 力 为 准, 经 治 疗 而 无 法 恢 复 者 2 视 野 缺 损 指 因 损 伤 导 致 眼 球 注 视 前 方 而 不 转 动 所 能 看 到 的 空 间 范 围 缩 窄, 以 致 难 以 从 事 正 常 工 作 学 习 或 其 他 活 动 2.3 眼 球 的 晶 状 体 结 构 损 伤 外 伤 性 白 内 障 注 : 外 伤 性 白 内 障 : 凡 未 做 手 术 者, 均 适 用 本 条 ; 外 伤 性 白 内 障 术 后 遗 留 相 关 视 功 能 障 碍, 参 照 有 关 条 款 评 定 伤 残 等 级 2.4 眼 睑 结 构 损 伤 双 侧 眼 睑 显 著 缺 损 双 侧 眼 睑 外 翻 双 侧 眼 睑 闭 合 不 全 一 侧 眼 睑 显 著 缺 损 一 侧 眼 睑 外 翻 一 侧 眼 睑 闭 合 不 全 注 : 眼 睑 显 著 缺 损 指 闭 眼 时 眼 睑 不 能 完 全 覆 盖 角 膜 2.5 耳 廓 结 构 损 伤 或 听 功 能 障 碍 听 功 能 是 指 与 感 受 存 在 的 声 音 和 辨 别 方 位 音 调 音 量 和 音 质 有 关 的 感 觉 功 能 5
双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失, 另 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 双 侧 耳 廓 缺 失 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 一 侧 耳 廓 缺 失 双 侧 耳 廓 缺 失 一 侧 耳 廓 缺 失, 且 另 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 一 侧 耳 廓 缺 失 一 侧 耳 廓 缺 失 大 于 等 于 50% 2.6 听 功 能 障 碍 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 81dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 91dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB, 且 另 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 41dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 71dB 双 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 26dB 一 耳 听 力 损 失 大 于 等 于 56dB 3 发 声 和 言 语 的 结 构 和 功 能 3.1 鼻 的 结 构 损 伤 外 鼻 部 完 全 缺 失 外 鼻 部 大 部 分 缺 损 鼻 尖 及 一 侧 鼻 翼 缺 损 双 侧 鼻 腔 或 鼻 咽 部 闭 锁 一 侧 鼻 翼 缺 损 单 侧 鼻 腔 或 鼻 孔 闭 锁 3.2 口 腔 的 结 构 损 伤 舌 缺 损 大 于 全 舌 的 2/3 舌 缺 损 大 于 全 舌 的 1/3 口 腔 损 伤 导 致 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 16 枚 口 腔 损 伤 导 致 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 8 枚 3.3 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 发 声 和 言 语 的 功 能 障 碍 是 指 语 言 功 能 丧 失 语 言 功 能 完 全 丧 失 6
注 : 语 言 功 能 完 全 丧 失 指 构 成 语 言 的 口 唇 音 齿 舌 音 口 盖 音 和 喉 头 音 的 四 种 语 言 功 能 中, 有 三 种 以 上 不 能 构 声 或 声 带 全 部 切 除, 或 因 大 脑 语 言 中 枢 受 伤 害 而 患 失 语 症, 并 须 有 资 格 的 耳 鼻 喉 科 医 师 出 具 医 疗 诊 断 证 明, 但 不 包 括 任 何 心 理 障 碍 引 致 的 失 语 4 心 血 管, 免 疫 和 呼 吸 系 统 的 结 构 和 功 能 4.1 心 脏 的 结 构 损 伤 或 功 能 障 碍 胸 部 损 伤 导 致 心 肺 联 合 移 植 胸 部 损 伤 导 致 心 脏 贯 通 伤 修 补 术 后, 心 电 图 有 明 显 改 变 胸 部 损 伤 导 致 心 肌 破 裂 修 补 4.2 脾 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 脾 切 除 腹 部 损 伤 导 致 脾 部 分 切 除 腹 部 损 伤 导 致 脾 破 裂 修 补 4.3 肺 的 结 构 损 伤 胸 部 损 伤 导 致 一 侧 全 肺 切 除 胸 部 损 伤 导 致 双 侧 肺 叶 切 除 胸 部 损 伤 导 致 同 侧 双 肺 叶 切 除 胸 部 损 伤 导 致 肺 叶 切 除 4.4 胸 廓 的 结 构 损 伤 本 标 准 中 的 胸 廓 的 结 构 损 伤 是 指 肋 骨 骨 折 或 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 12 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 8 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 4 根 肋 骨 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 4 根 肋 骨 骨 折 胸 部 损 伤 导 致 大 于 等 于 2 根 肋 骨 缺 失 5 消 化 代 谢 和 内 分 泌 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 5.1 咀 嚼 和 吞 咽 功 能 障 碍 咀 嚼 是 指 用 后 牙 ( 如 磨 牙 ) 碾 磨 或 咀 嚼 食 物 的 功 能 吞 咽 是 指 通 过 口 腔 咽 和 食 道 把 食 物 和 饮 料 以 适 宜 的 频 率 和 速 度 送 入 胃 中 的 功 能 咀 嚼 吞 咽 功 能 完 全 丧 失 注 : 咀 嚼 吞 咽 功 能 丧 失 指 由 于 牙 齿 以 外 的 原 因 引 起 器 质 障 碍 或 机 能 障 碍, 以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 咽 运 动, 除 流 质 食 物 外 不 能 摄 取 或 吞 咽 的 状 态 5.2 肠 的 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 90% 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 75%, 合 并 短 肠 综 合 症 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 75% 腹 部 或 骨 盆 部 损 伤 导 致 全 结 肠 直 肠 肛 门 结 构 切 除, 回 肠 造 瘘 腹 部 或 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 切 除, 且 结 肠 部 分 切 除, 结 肠 造 瘘 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 50%, 且 包 括 回 盲 部 切 除 腹 部 损 伤 导 致 小 肠 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 结 肠 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 结 肠 部 分 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 损 伤, 且 遗 留 永 久 性 乙 状 结 肠 造 口 7
骨 盆 部 损 伤 导 致 直 肠 肛 门 损 伤, 且 瘢 痕 形 成 5.3 胃 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 全 胃 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胃 切 除 大 于 等 于 50% 5.4 胰 结 构 损 伤 或 代 谢 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 代 谢 功 能 障 碍 是 指 胰 岛 素 依 赖 腹 部 损 伤 导 致 胰 完 全 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胰 切 除 大 于 等 于 50%, 且 伴 有 胰 岛 素 依 赖 腹 部 损 伤 导 致 胰 头 十 二 指 肠 切 除 腹 部 损 伤 导 致 胰 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 胰 部 分 切 除 5.5 肝 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 肝 切 除 大 于 等 于 75% 腹 部 损 伤 导 致 肝 切 除 大 于 等 于 50% 腹 部 损 伤 导 致 肝 部 分 切 除 6 泌 尿 和 生 殖 系 统 有 关 的 结 构 和 功 能 6.1 泌 尿 系 统 的 结 构 损 伤 腹 部 损 伤 导 致 双 侧 肾 切 除 腹 部 损 伤 导 致 孤 肾 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 尿 道 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁, 另 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 腹 部 损 伤 导 致 一 侧 肾 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 双 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失, 另 一 侧 输 尿 管 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁, 另 一 侧 输 尿 管 狭 窄 腹 部 损 伤 导 致 一 侧 肾 部 分 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 闭 锁 骨 盆 部 损 伤 导 致 尿 道 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 部 分 切 除 腹 部 损 伤 导 致 肾 破 裂 修 补 骨 盆 部 损 伤 导 致 一 侧 输 尿 管 严 重 狭 窄 骨 盆 部 损 伤 导 致 膀 胱 破 裂 修 补 6.2 生 殖 系 统 的 结 构 损 伤 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 睾 丸 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 缺 失, 另 一 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 茎 体 完 全 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 阴 道 闭 锁 8
会 阴 部 损 伤 导 致 阴 茎 体 缺 失 大 于 50% 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 输 精 管 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 双 侧 输 精 管 闭 锁 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 缺 失, 另 一 侧 输 精 管 闭 锁 胸 部 损 伤 导 致 女 性 双 侧 乳 房 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 切 除 胸 部 损 伤 导 致 女 性 一 侧 乳 房 缺 失, 另 一 侧 乳 房 部 分 缺 失 胸 部 损 伤 导 致 女 性 一 侧 乳 房 缺 失 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 部 分 切 除 骨 盆 部 损 伤 导 致 子 宫 破 裂 修 补 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 睾 丸 完 全 萎 缩 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 缺 失 会 阴 部 损 伤 导 致 一 侧 输 精 管 闭 锁 7 神 经 肌 肉 骨 骼 和 运 动 有 关 的 结 构 和 功 能 7.1 头 颈 部 的 结 构 损 伤 双 侧 上 颌 骨 完 全 缺 失 双 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 上 颌 骨 及 对 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 同 侧 上 下 颌 骨 完 全 缺 失 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 24 枚 一 侧 上 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 下 颌 骨 完 全 缺 失 一 侧 上 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 50%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm 2 一 侧 下 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 6cm, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm 2 面 颊 部 洞 穿 性 缺 损 大 于 20cm 2 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 20 枚 一 侧 上 颌 骨 缺 损 大 于 25%, 小 于 50%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm 2 一 侧 下 颌 骨 缺 损 大 于 等 于 4cm, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm 2 一 侧 上 颌 骨 缺 损 等 于 25%, 且 口 腔 颜 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 10cm 2 面 部 软 组 织 缺 损 大 于 20cm 2, 且 伴 发 涎 瘘 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 16 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 12 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 8 枚 上 颌 骨 下 颌 骨 缺 损, 且 牙 齿 脱 落 大 于 等 于 4 枚 颅 骨 缺 损 大 于 等 于 6cm 2 7.2 头 颈 部 关 节 功 能 障 碍 单 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅲ 度 双 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅲ 度 双 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 Ⅱ 度 一 侧 颞 下 颌 关 节 强 直, 张 口 困 难 I 度 注 : 张 口 困 难 判 定 及 测 量 方 法 是 以 患 者 自 身 的 食 指 中 指 无 名 指 并 列 垂 直 置 入 上 下 中 切 牙 切 缘 间 测 量 正 常 张 口 度 指 张 口 时 上 述 三 指 可 垂 直 置 入 上 下 切 牙 切 缘 间 ( 相 当 于 4.5cm 左 右 ); 张 口 困 难 I 度 指 大 张 口 时, 只 能 垂 直 置 入 食 指 和 中 指 ( 相 当 于 3cm 左 右 ); 张 口 困 难 II 度 指 大 张 口 时, 只 能 垂 直 置 入 食 指 ( 相 当 于 1.7cm 左 右 ); 张 口 困 难 III 度 指 大 张 口 时, 上 下 切 牙 间 距 小 于 食 指 之 横 径 7.3 上 肢 的 结 构 损 伤, 手 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 双 手 完 全 缺 失 双 手 完 全 丧 失 功 能 9
一 手 完 全 缺 失, 另 一 手 完 全 丧 失 功 能 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 90% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 70% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 50% 一 上 肢 三 大 关 节 中, 有 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 一 上 肢 三 大 关 节 中, 有 一 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 30% 双 手 缺 失 ( 或 丧 失 功 能 ) 大 于 等 于 10% 双 上 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 10cm 双 上 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 一 上 肢 三 大 关 节 中, 因 骨 折 累 及 关 节 面 导 致 一 个 关 节 功 能 部 分 丧 失 注 : 手 缺 失 和 丧 失 功 能 的 计 算 : 一 手 拇 指 占 一 手 功 能 的 36%, 其 中 末 节 和 近 节 指 节 各 占 18%; 食 指 中 指 各 占 一 手 功 能 的 18%, 其 中 末 节 指 节 占 8%, 中 节 指 节 占 7%, 近 节 指 节 占 3%; 无 名 指 和 小 指 各 占 一 手 功 能 的 9%, 其 中 末 节 指 节 占 4%, 中 节 指 节 占 3%, 近 节 指 节 占 2% 一 手 掌 占 一 手 功 能 的 10%, 其 中 第 一 掌 骨 占 4%, 第 二 第 三 掌 骨 各 占 2%, 第 四 第 五 掌 骨 各 占 1% 本 标 准 中, 双 手 缺 失 或 丧 失 功 能 的 程 度 是 按 前 面 方 式 累 加 计 算 的 结 果 7.4 骨 盆 部 的 结 构 损 伤 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 骨 盆 环 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 髋 臼 骨 折, 且 两 下 肢 相 对 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 7.5 下 肢 的 结 构 损 伤, 足 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 双 足 跗 跖 关 节 以 上 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 8cm 一 下 肢 三 大 关 节 中, 有 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏 一 足 跗 跖 关 节 以 上 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 6cm 一 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏, 另 一 足 足 弓 结 构 破 坏 大 于 等 于 1/3 双 足 十 趾 完 全 缺 失 一 下 肢 三 大 关 节 中, 有 一 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 双 足 十 趾 完 全 丧 失 功 能 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 4cm 一 足 足 弓 结 构 完 全 破 坏 双 足 十 趾 中, 大 于 等 于 五 趾 缺 失 一 足 五 趾 完 全 丧 失 功 能 一 足 足 弓 结 构 破 坏 大 于 等 于 1/3 双 足 十 趾 中, 大 于 等 于 两 趾 缺 失 双 下 肢 长 度 相 差 大 于 等 于 2cm 一 下 肢 三 大 关 节 中, 因 骨 折 累 及 关 节 面 导 致 一 个 关 节 功 能 部 分 丧 失 注 : 1 足 弓 结 构 破 坏 : 指 意 外 损 伤 导 致 的 足 弓 缺 失 或 丧 失 功 能 2 足 弓 结 构 完 全 破 坏 指 足 的 内 外 侧 纵 弓 和 横 弓 结 构 完 全 破 坏, 包 括 缺 失 和 丧 失 功 能 ; 足 弓 1/3 结 构 破 坏 指 足 三 弓 的 任 一 弓 的 结 构 破 坏 3 足 趾 缺 失 : 指 自 趾 关 节 以 上 完 全 切 断 7.6 四 肢 的 结 构 损 伤, 肢 体 功 能 或 关 节 功 能 障 碍 10
三 肢 以 上 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 三 肢 以 上 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 第 三 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 另 二 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ) 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ), 且 另 一 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ), 且 另 一 肢 完 全 丧 失 功 能 二 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 两 上 肢 或 两 下 肢 或 一 上 肢 及 一 下 肢, 各 有 三 大 关 节 中 的 两 个 关 节 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 肘 关 节 以 上, 下 肢 在 膝 关 节 以 上 ) 一 肢 完 全 丧 失 功 能 一 肢 缺 失 ( 上 肢 在 腕 关 节 以 上, 下 肢 在 踝 关 节 以 上 ) 四 肢 长 骨 一 骺 板 以 上 粉 碎 性 骨 折 注 :1 骺 板 : 骺 板 的 定 义 只 适 用 于 儿 童, 四 肢 长 骨 骺 板 骨 折 可 能 影 响 肢 体 发 育, 如 果 存 在 肢 体 发 育 障 碍 的, 应 当 另 行 评 定 伤 残 等 级 2 肢 体 丧 失 功 能 指 意 外 损 伤 导 致 肢 体 三 大 关 节 ( 上 肢 腕 关 节 肘 关 节 肩 关 节 或 下 肢 踝 关 节 膝 关 节 髋 关 节 ) 功 能 的 丧 失 3 关 节 功 能 的 丧 失 指 关 节 永 久 完 全 僵 硬 或 麻 痹 或 关 节 不 能 随 意 识 活 动 7.7 脊 柱 结 构 损 伤 和 关 节 活 动 功 能 障 碍 本 标 准 中 的 脊 柱 结 构 损 伤 是 指 颈 椎 或 腰 椎 的 骨 折 脱 位, 本 标 准 中 的 关 节 活 动 功 能 障 碍 是 指 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 75% 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 50% 脊 柱 骨 折 脱 位 导 致 颈 椎 或 腰 椎 畸 形 愈 合, 且 颈 部 或 腰 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 25% 7.8 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 肌 肉 力 量 功 能 是 指 与 肌 肉 或 肌 群 收 缩 产 生 力 量 有 关 的 功 能 本 标 准 中 的 肌 肉 力 量 功 能 障 碍 是 指 四 肢 瘫 偏 瘫 截 瘫 或 单 瘫 四 肢 瘫 ( 三 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 且 大 便 和 小 便 失 禁 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 四 肢 瘫 ( 二 肢 以 上 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 11
偏 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 截 瘫 ( 一 肢 肌 力 小 于 等 于 ) 单 瘫 ( 肌 力 小 于 等 于 ) 注 :1 偏 瘫 指 一 侧 上 下 肢 的 瘫 痪 2 截 瘫 指 脊 髓 损 伤 后, 受 伤 平 面 以 下 双 侧 肢 体 感 觉 运 动 反 射 等 消 失 和 膀 胱 肛 门 括 约 肌 功 能 丧 失 的 病 症 3 单 瘫 指 一 个 肢 体 或 肢 体 的 某 一 部 分 瘫 痪 4 肌 力 : 为 判 断 肢 体 瘫 痪 程 度, 将 肌 力 分 级 划 分 为 0-0 级 : 肌 肉 完 全 瘫 痪, 毫 无 收 缩 : 可 看 到 或 触 及 肌 肉 轻 微 收 缩, 但 不 能 产 生 动 作 : 肌 肉 在 不 受 重 力 影 响 下, 可 进 行 运 动, 即 肢 体 能 在 床 面 上 移 动, 但 不 能 抬 高 : 在 和 地 心 引 力 相 反 的 方 向 中 尚 能 完 成 其 动 作, 但 不 能 对 抗 外 加 的 阻 力 : 能 对 抗 一 定 的 阻 力, 但 较 正 常 人 为 低 : 正 常 肌 力 8 皮 肤 和 有 关 的 结 构 和 功 能 8.1 头 颈 部 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 皮 肤 的 修 复 功 能 是 指 修 复 皮 肤 破 损 和 其 他 损 伤 的 功 能 本 标 准 中 的 皮 肤 修 复 功 能 障 碍 是 指 瘢 痕 形 成 头 颈 部 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 8% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 90% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 完 全 丧 失 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 80% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 75% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 60% 头 颈 部 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 5%, 且 小 于 8% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 颈 部 活 动 度 丧 失 大 于 等 于 50% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 40% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 面 部 皮 肤 面 积 的 20% 头 部 撕 脱 伤 后 导 致 头 皮 缺 失, 面 积 大 于 等 于 头 皮 面 积 的 20% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 颈 前 三 角 区 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 颈 前 三 角 区 面 积 的 75% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 24cm 2 头 颈 部 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 2%, 且 小 于 5% 颈 部 皮 肤 损 伤 导 致 颈 前 三 角 区 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 颈 前 三 角 区 面 积 的 50% 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 18cm 2 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 12cm 2 或 面 部 线 条 状 瘢 痕 大 于 等 于 20cm 面 部 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 6cm 2 或 面 部 线 条 状 瘢 痕 大 于 等 于 10cm 注 :1 瘢 痕 : 指 创 面 愈 合 后 的 增 生 性 瘢 痕, 不 包 括 皮 肤 平 整 无 明 显 质 地 改 变 的 萎 缩 性 瘢 痕 或 疤 痕 2 面 部 的 范 围 和 瘢 痕 面 积 的 计 算 : 面 部 的 范 围 指 上 至 发 际 下 至 下 颌 下 缘 两 侧 至 下 颌 支 后 缘 之 间 的 区 域, 包 括 额 部 眼 部 眶 部 鼻 部 口 唇 部 颏 部 颧 部 颊 部 和 腮 腺 咬 肌 部 面 部 瘢 痕 面 积 的 计 算 采 用 全 面 部 和 5 等 分 面 部 以 及 实 测 瘢 痕 面 积 的 方 法, 分 别 计 算 瘢 痕 面 积 面 部 多 处 瘢 痕, 其 面 积 可 以 累 加 计 算 3 颈 前 三 角 区 : 两 边 为 胸 锁 乳 突 肌 前 缘, 底 为 舌 骨 体 上 缘 及 下 颌 骨 下 缘 8.2 各 部 位 皮 肤 结 构 损 伤 和 修 复 功 能 障 碍 12
皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 90% 躯 干 及 四 肢 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 60% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 80% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 70% 躯 干 及 四 肢 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 40% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 60% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 50% 躯 干 及 四 肢 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 20% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 40% 腹 部 损 伤 导 致 腹 壁 缺 损 面 积 大 于 等 于 腹 壁 面 积 的 25% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 30% 躯 干 及 四 肢 III 度 烧 伤, 面 积 大 于 等 于 全 身 皮 肤 面 积 的 10% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 20% 皮 肤 损 伤 导 致 瘢 痕 形 成, 且 瘢 痕 面 积 大 于 等 于 全 身 体 表 面 积 的 5% 注 :1 全 身 皮 肤 瘢 痕 面 积 的 计 算 : 按 皮 肤 瘢 痕 面 积 占 全 身 体 表 面 积 的 百 分 数 来 计 算, 即 中 国 新 九 分 法 : 在 100% 的 体 表 总 面 积 中 : 头 颈 部 占 9%(9 1)( 头 部 面 部 颈 部 各 占 3%); 双 上 肢 占 18%(9 2)( 双 上 臂 7%, 双 前 臂 6%, 双 手 5%); 躯 干 前 后 包 括 会 阴 占 27%(9 3) ( 前 躯 13%, 后 躯 13%, 会 阴 1%); 双 下 肢 ( 含 臀 部 ) 占 46%( 双 臀 5%, 双 大 腿 21%, 双 小 腿 13%, 双 足 7%)(9 5+1)( 女 性 双 足 和 臀 各 占 6%) 2 烧 伤 面 积 和 烧 伤 深 度 : 烧 伤 面 积 的 计 算 按 中 国 新 九 分 法, 烧 伤 深 度 按 三 度 四 分 法 III 度 烧 伤 指 烧 伤 深 达 皮 肤 全 层 甚 至 达 到 皮 下 肌 肉 和 骨 骼 烧 伤 事 故 不 包 括 冻 伤 吸 入 性 损 伤 ( 又 称 呼 吸 道 烧 伤 ) 和 电 击 伤 烧 伤 后 按 烧 伤 面 积 深 度 评 定 伤 残 等 级, 待 医 疗 终 结 后, 可 以 依 据 造 成 的 功 能 障 碍 程 度 皮 肤 瘢 痕 面 积 大 小 评 定 伤 残 等 级, 最 终 的 伤 残 等 级 以 严 重 者 为 准 ( 此 页 内 容 结 束 ) 13
美 亚 财 产 保 险 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 我 们 ) 美 亚 附 加 个 人 每 日 住 院 津 贴 收 入 保 障 保 险 ( 本 附 加 合 同 必 须 投 保 始 有 效 力 ) ( 备 案 号 : 美 亚 财 险 ( 备 - 健 康 )[2015]( 附 )74 号 ) 第 一 条 附 加 合 同 的 订 立 和 构 成 美 亚 附 加 个 人 每 日 住 院 津 贴 收 入 保 障 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 附 加 合 同 ), 是 依 据 您 的 申 请, 经 我 们 同 意 而 订 立 本 附 加 合 同 附 加 于 主 合 同 而 成 立, 主 合 同 的 条 款 也 适 用 于 本 附 加 合 同, 若 主 合 同 与 本 附 加 合 同 的 条 款 互 有 冲 突, 就 以 本 附 加 合 同 为 准 本 附 加 合 同 英 文 全 称 为 Individual Personal Hospital Income Rider. 如 果 本 附 加 合 同 的 承 保 项 目 在 保 险 单 上 或 批 注 项 内 未 载 明, 本 附 加 合 同 不 发 生 效 力 第 二 条 本 附 加 合 同 生 效 本 附 加 合 同 的 生 效 时 间 同 主 合 同 的 生 效 时 间, 或 以 本 附 加 合 同 的 批 注 所 载 明 的 生 效 时 间 为 准 第 三 条 保 险 责 任 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 若 任 何 被 保 险 人 因 罹 患 疾 病 或 遭 受 意 外 事 故 而 入 住 医 院 治 疗, 我 们 将 依 据 保 险 单 所 载 本 附 加 合 同 项 下 该 被 保 险 人 所 对 应 的 每 日 住 院 津 贴 金 额, 按 住 院 日 数 赔 偿 该 被 保 险 人 如 保 险 期 间 为 一 个 月, 则 无 论 续 保 次 数, 我 们 对 每 一 被 保 险 人 因 同 一 原 因 住 院 的 总 赔 偿 日 数 以 保 险 单 所 载 为 限 但 在 本 附 加 合 同 持 续 续 保 的 情 况 下, 即 使 被 保 险 人 因 同 一 原 因 间 歇 性 入 住 医 院, 若 前 次 出 院 与 后 次 入 院 日 期 间 隔 超 过 三 百 六 十 五 天, 我 们 将 按 不 同 原 因 住 院 赔 偿 如 保 险 期 间 为 一 年, 则 我 们 在 保 险 期 间 内 的 总 赔 偿 日 数 以 保 险 单 所 载 为 限 如 保 险 单 载 有 免 责 天 数, 以 保 险 单 上 载 明 的 天 数 为 准 我 们 对 小 于 免 责 天 数 的 住 院 不 承 担 赔 偿 责 任 第 四 条 责 任 免 除 14
任 何 在 下 列 期 间 发 生 的, 或 由 下 列 原 因 直 接 间 接 地 造 成 被 保 险 人 住 院 的, 或 出 现 下 列 任 一 情 形 时, 我 们 不 承 担 任 何 赔 偿 责 任 : (1) 战 争 军 事 行 动 暴 乱, 罢 工, 武 装 叛 乱 或 任 何 形 式 的 恐 怖 活 动 (2) 任 何 生 物 化 学 原 子 能 武 器, 原 子 能 或 核 能 装 置 所 造 成 的 爆 炸 灼 伤 或 辐 射 (3) 您 的 故 意 行 为 ; 或 无 论 被 保 险 人 当 时 神 志 是 否 清 醒, 被 保 险 人 自 致 伤 害 或 自 杀 (4) 因 被 保 险 人 故 意 行 为 ( 见 义 勇 为 行 为 除 外 ) 而 导 致 的 打 斗 被 袭 击 或 被 谋 杀 (5) 被 保 险 人 因 从 事 违 法 犯 罪 的 活 动 或 因 拒 捕 而 导 致 的 伤 害 ; 以 及 因 遭 受 司 法 当 局 拘 禁 或 被 判 入 狱 期 间 (6) 被 保 险 人 酗 酒 或 受 酒 精 毒 品 管 制 药 物 的 影 响 (7) 被 保 险 人 酒 后 驾 车 无 照 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 交 通 工 具 (8) 被 保 险 人 精 神 错 乱 或 失 常 (9) 被 保 险 人 罹 患 艾 滋 病 (AIDS AIDS) 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV HIV) 期 间 ( 上 述 定 义, 应 按 世 界 卫 生 组 织 所 订 的 定 义 为 准 若 在 被 保 险 人 的 血 液 样 本 中 发 现 上 述 病 毒 或 其 抗 体, 则 认 定 病 人 已 受 该 病 毒 感 染 ) ) (10) 被 保 险 人 置 身 于 任 何 飞 机 或 空 中 运 输 工 具 ( 以 乘 客 身 份 搭 乘 民 用 或 商 业 航 班 者 除 外 ) 期 间 (11) 受 保 前 已 存 在 之 疾 病 或 受 伤 及 其 并 发 症 及 被 保 险 人 自 其 于 本 附 加 合 同 项 下 获 保 起 九 十 天 内 罹 患 的 疾 病 或 出 现 的 症 状 (12) 被 保 险 人 进 行 赛 马 潜 水 滑 水 滑 雪 滑 翔 翼 跳 伞 攀 岩 运 动 摔 跤 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 马 术 武 术 拳 击 的 运 动 或 特 技 表 演 (13) 被 保 险 人 参 与 任 何 职 业 或 半 职 业 的 体 育 运 动 (14) 被 保 险 人 进 行 各 种 车 辆 表 演 车 辆 竞 赛 或 练 习 驾 驶 卡 丁 车 (15) 被 保 险 人 于 海 军 空 军 陆 军 服 军 役 或 以 警 察 身 份 执 行 任 务 期 间 (16) 被 保 险 人 从 事 采 矿 业 地 下 作 业 山 洞 作 业 水 上 作 业 五 米 以 上 高 处 作 业 的 职 业 活 动 期 间 (17) 非 因 意 外 伤 害 而 进 行 的 视 力 矫 正 或 牙 科 治 疗 以 及 任 何 原 因 导 致 的 牙 齿 修 复 或 牙 齿 整 形 ; (18) 美 容 手 术 外 科 整 形 手 术 或 者 任 何 不 必 要 的 手 术 (19) 脊 椎 间 盘 突 出 症 (20) 先 天 性 疾 病 和 先 天 性 畸 形 (21) 妊 娠 流 产 分 娩 不 孕 症 避 孕 及 绝 育 手 术 ; 性 传 播 疾 病 (22) 一 般 身 体 检 查 疗 养 特 别 护 理 或 静 养 康 复 性 治 疗 或 心 理 治 疗 (23) 任 何 原 因 导 致 的 推 拿 按 摩 及 针 灸 治 疗 (24) 药 物 过 敏 或 其 他 医 疗 引 起 的 伤 害 (25) 扁 桃 腺 腺 状 肿 疝 气 女 性 生 殖 器 官 等 的 疾 病 治 疗 或 外 科 手 术, 除 非 被 保 险 人 自 其 于 本 附 加 合 同 项 下 获 保 起 持 续 达 一 百 二 十 天 以 后 接 受 此 四 项 治 疗 或 外 科 手 术 (26) 未 能 取 得 医 院 或 医 生 证 明 (27) 我 们 在 本 附 加 合 同 项 下 提 供 任 何 保 险 保 障 利 益 或 支 付 任 何 保 险 赔 偿 金 会 导 致 我 们 违 反 联 合 国 决 议 项 下 的 任 何 制 裁 禁 止 性 或 限 制 性 规 定, 或 者 违 反 中 华 人 民 共 和 国 或 美 国 颁 布 的 任 何 经 济 贸 易 制 裁 法 律 法 规 第 五 条 证 明 文 件 / 索 赔 申 请 被 保 险 人 向 我 们 索 赔 时, 应 提 供 以 下 证 明 和 资 料 原 件 ( 如 注 明 为 复 印 件 的 除 外 ) 作 为 索 赔 单 证, 连 同 保 险 合 同 及 我 们 规 定 的 索 赔 申 请 表 格 在 出 院 之 日 起 的 三 十 天 内 递 交 我 们 : 15
(1) 完 整 的 门 急 诊 病 历 卡 ; (2) 出 院 小 结 ; (3) 住 院 医 疗 正 式 收 据 ( 复 印 件 );); (4) 索 赔 申 请 人 所 能 提 供 的 其 他 与 本 项 申 请 相 关 的 材 料 第 六 条 合 同 效 力 的 终 止 本 附 加 合 同 发 生 下 列 情 况 之 一 时 将 会 自 动 终 止 : (1) 主 合 同 效 力 终 止 ; (2) 保 险 期 间 届 满, 您 无 意 续 保 或 我 们 不 接 受 本 附 加 合 同 续 保 ; (3) 您 于 本 附 加 合 同 有 效 期 内 向 我 们 申 请 解 除 本 附 加 合 同 ; (4) 本 附 加 合 同 因 其 他 条 款 所 列 情 况 而 终 止 注 : 在 第 (2) 项 所 提 及 的 情 况 下, 本 附 加 合 同 效 力 于 保 险 单 满 期 日 二 十 四 时 自 动 终 止 第 七 条 释 义 一 本 附 加 合 同 所 称 的 意 外 事 故 : 是 指 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 不 可 预 见 的 客 观 意 外 事 件, 并 以 此 意 外 事 件 为 直 接 且 单 独 原 因 导 致 身 体 伤 害 二 本 附 加 合 同 所 称 的 住 院 : 是 指 被 保 险 人 经 医 生 建 议 入 住 医 院 达 二 十 四 小 时 以 上 且 由 医 院 收 取 病 房 或 床 位 费 用 三 本 附 加 合 同 所 称 的 住 院 日 数 : 是 指 被 保 险 人 在 医 院 住 院 部 病 房 内 实 际 的 住 院 治 疗 日 数, 住 院 满 二 十 四 小 时 为 一 日 四 本 附 加 合 同 所 称 的 受 保 前 已 存 在 的 疾 病 或 受 伤 : 是 指 被 保 险 人 于 其 在 本 附 加 合 同 项 下 获 保 前 五 年 内 曾 出 现 任 何 症 状 而 引 致 一 正 常 而 审 慎 的 人 寻 求 诊 断 医 疗 护 理 或 医 药 治 疗 ; 或 被 保 险 人 于 其 在 本 附 加 合 同 项 下 获 保 前 五 年 内 曾 经 医 生 推 荐 接 受 医 药 治 疗 或 医 疗 意 见 五 本 附 加 合 同 所 称 的 医 院 : 是 指 符 合 下 列 所 有 条 件 的 机 构 : (1) 拥 有 合 法 经 营 执 照 ; (2) 设 立 的 主 要 目 的 为 向 受 伤 者 和 患 病 者 提 供 留 院 治 疗 和 护 理 服 务 ; (3) 有 合 格 的 医 生 和 护 士 提 供 全 日 二 十 四 小 时 的 医 疗 和 护 理 服 务 ; (4) 非 主 要 作 为 康 复 医 院 诊 所 护 理 疗 养 戒 酒 戒 毒 或 类 似 的 医 疗 机 构 若 医 院 处 于 中 国 大 陆 境 内, 则 医 院 必 须 是 三 级 医 院, 或 我 们 指 定 或 同 意 的 其 它 医 院 ( 此 页 内 容 结 束 ) 16
附 表 - 指 定 医 院 注 : 本 公 司 指 定 或 同 意 的 医 院 包 括 本 附 表 所 列 的 医 院, 以 及 上 海 以 外 地 区 的 二 级 医 院 宝 山 区 宝 山 区 精 神 卫 生 中 心 宝 山 区 妇 幼 保 健 所 宝 山 区 宝 山 中 心 医 院 宝 山 区 一 钢 医 院 宝 山 区 大 场 医 院 宝 山 区 罗 店 医 院 上 海 中 冶 职 工 医 院 宝 山 区 仁 和 医 院 上 海 市 公 安 局 安 康 医 院 上 海 市 第 一 人 民 医 院 宝 山 分 院 长 宁 区 民 航 上 海 医 院 长 宁 区 精 神 卫 生 中 心 长 宁 区 妇 幼 保 健 院 长 宁 区 中 心 医 院 长 宁 区 疾 病 预 防 控 制 中 心 门 诊 部 中 国 人 民 解 放 军 第 四 五 五 医 院 中 国 人 民 武 装 警 察 部 队 上 海 市 总 队 医 院 中 国 人 民 解 放 军 第 八 五 医 院 上 海 电 力 医 院 长 宁 区 光 华 中 西 医 结 合 长 宁 区 同 仁 医 院 医 院 虹 口 区 上 海 曲 阳 医 院 上 海 市 中 西 医 结 合 医 院 虹 口 区 精 神 卫 生 中 心 虹 口 区 妇 幼 保 健 院 上 海 航 道 医 院 虹 口 区 江 湾 医 院 上 海 海 员 医 院 上 海 建 工 医 院 中 国 人 民 解 放 军 第 四 一 一 医 院 上 海 市 第 一 人 民 医 院 分 院 黄 浦 区 黄 浦 区 精 神 卫 生 中 心 黄 浦 区 妇 幼 保 健 所 黄 浦 区 传 染 病 医 院 黄 浦 区 肿 瘤 防 治 院 黄 浦 区 中 心 医 院 上 海 市 第 二 人 民 医 院 黄 浦 区 中 西 医 结 合 医 院 静 安 区 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 ( 南 京 西 路 执 业 点 ) 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 江 苏 路 分 部 静 安 区 妇 幼 保 健 所 静 安 区 结 核 病 防 治 所 上 海 市 化 工 职 业 病 防 治 静 安 区 中 心 医 院 院 上 海 邮 电 医 院 上 海 市 公 惠 医 院 静 安 区 精 神 卫 生 中 心 静 安 区 老 年 医 院 卢 湾 区 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 上 海 江 南 造 船 集 团 职 工 卢 湾 区 精 神 卫 生 中 心 卢 湾 区 妇 幼 保 健 院 瑞 金 医 院 卢 湾 分 院 医 院 闵 行 区 闵 行 区 中 心 医 院 上 海 市 第 五 人 民 医 院 闵 行 区 吴 泾 医 院 上 海 市 民 政 第 一 精 神 病 院 闵 行 区 精 神 卫 生 中 心 闵 行 区 妇 幼 保 健 院 闵 行 区 结 核 病 防 治 院 闵 行 区 肿 瘤 医 院 上 海 道 培 医 院 浦 东 新 区 浦 东 新 区 东 方 医 院 浦 东 新 区 妇 幼 保 健 院 浦 东 新 区 肺 科 医 院 浦 东 新 区 传 染 病 医 院 浦 东 新 区 人 民 医 院 浦 东 新 区 公 利 医 院 浦 东 新 区 浦 南 医 院 上 海 市 第 七 人 民 医 院 浦 东 新 区 妇 幼 保 健 院 普 陀 区 同 济 大 学 附 属 同 济 医 院 同 济 大 学 执 业 点 普 陀 区 中 心 医 院 普 陀 区 人 民 医 院 普 陀 区 利 群 医 院 普 陀 区 妇 幼 保 健 院 普 陀 区 精 神 卫 生 中 心 徐 汇 区 徐 汇 区 中 心 医 院 上 海 市 第 八 人 民 医 院 徐 汇 区 大 华 医 院 上 海 远 洋 医 院 上 海 中 医 药 大 学 附 属 龙 华 医 院 浦 东 分 院 杨 浦 区 徐 汇 区 妇 幼 保 健 所 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 分 部 徐 汇 区 精 神 卫 生 中 心 17
杨 浦 区 精 神 卫 生 中 心 杨 浦 区 妇 幼 保 健 院 杨 浦 区 中 心 医 院 杨 浦 区 市 东 医 院 杨 浦 区 控 江 医 院 杨 浦 区 安 图 医 院 杨 浦 区 安 图 医 院 分 院 杨 浦 区 老 年 医 院 闸 北 区 闸 北 区 市 北 医 院 上 海 市 民 政 第 三 精 神 病 院 闸 北 区 精 神 卫 生 中 心 闸 北 区 妇 幼 保 健 所 崇 明 区 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 崇 明 县 精 神 卫 生 中 心 崇 明 县 妇 幼 保 健 所 崇 明 县 传 染 病 医 院 新 华 医 院 崇 明 分 院 嘉 定 区 嘉 定 区 中 心 医 院 嘉 定 区 安 亭 医 院 嘉 定 区 精 神 卫 生 中 心 嘉 定 区 南 翔 医 院 嘉 定 区 妇 幼 保 健 院 金 山 区 金 山 区 亭 林 医 院 上 海 市 第 六 人 民 医 院 金 山 分 院 金 山 区 精 神 卫 生 中 心 金 山 区 妇 幼 保 健 所 青 浦 区 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 青 青 浦 区 朱 家 角 人 民 医 院 青 浦 区 精 神 卫 生 中 心 青 浦 区 妇 幼 保 健 所 浦 分 院 松 江 区 松 江 区 中 心 医 院 松 江 区 乐 都 医 院 松 江 区 泗 泾 医 院 松 江 区 九 亭 医 院 松 江 区 精 神 卫 生 中 心 松 江 区 妇 幼 保 健 院 奉 贤 区 奉 贤 区 中 心 医 院 奉 贤 区 奉 城 医 院 奉 贤 区 精 神 卫 生 中 心 奉 贤 区 妇 幼 保 健 所 奉 贤 区 结 核 病 防 治 所 南 汇 区 南 汇 区 中 心 医 院 南 汇 区 周 浦 医 院 南 汇 区 南 华 医 院 南 汇 区 精 神 卫 生 中 心 上 海 市 民 政 第 二 精 神 病 院 南 汇 区 妇 幼 保 健 所 18
美 亚 财 产 保 险 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 我 们 ) 美 亚 附 加 个 人 监 护 病 房 现 金 津 贴 收 入 保 障 保 险 (2009 年 第 二 版 ) ( 本 附 加 合 同 须 投 保 始 有 效 力 ) ( 备 案 号 : 美 亚 产 险 ( 备 案 )[2010]N28 号 ) 第 一 条 附 加 合 同 的 订 立 和 构 成 美 亚 附 加 个 人 监 护 病 房 现 金 津 贴 收 入 保 障 保 险 合 同 ( 以 下 简 称 本 附 加 合 同 ), 依 您 的 申 请, 经 我 们 同 意 而 订 立 本 附 加 合 同 附 加 于 主 合 同 而 成 立, 主 合 同 的 条 款 也 适 用 于 本 附 加 合 同, 若 主 合 同 与 本 附 加 合 同 的 条 款 互 有 冲 突, 则 以 本 附 加 合 同 为 准 本 附 加 合 同 英 文 全 称 为 Individual Personal Hospital Income in Intensive Care Unit Insurance Rider. 若 本 附 加 合 同 的 承 保 项 目 在 保 险 单 上 或 批 注 项 内 未 载 明, 本 附 加 合 同 不 发 生 效 力 第 二 条 本 附 加 合 同 生 效 本 附 加 合 同 的 生 效 时 间 同 主 合 同 的 生 效 时 间, 或 以 本 附 加 合 同 的 批 注 所 载 明 的 生 效 时 间 为 准 第 三 条 保 险 责 任 在 本 附 加 合 同 有 效 期 内, 若 任 何 被 保 险 人 因 罹 患 疾 病 或 遭 受 本 附 加 合 同 约 定 的 意 外 事 故 而 入 住 医 院 的 监 护 病 房, 我 们 将 依 据 保 险 单 所 载 本 附 加 合 同 项 下 该 被 保 险 人 所 对 应 的 每 日 监 护 病 房 津 贴 金 额, 按 入 住 监 护 病 房 日 数 赔 偿 该 被 保 险 人 如 保 险 期 间 为 一 个 月, 则 无 论 续 保 次 数, 我 们 对 每 一 被 保 险 人 因 同 一 原 因 入 住 监 护 病 房 的 总 赔 偿 日 数 以 保 险 单 所 载 为 限 但 在 本 附 加 合 同 持 续 续 保 的 情 况 下, 即 使 被 保 险 人 因 同 一 原 因 间 歇 性 入 住 监 护 病 房, 若 前 次 出 监 护 病 房 与 后 次 入 住 监 护 病 房 日 期 间 隔 超 过 三 百 六 十 五 天, 我 们 将 按 不 同 原 因 住 院 赔 偿 如 保 险 期 间 为 一 年, 则 我 们 在 保 险 期 间 内 的 总 赔 偿 日 数 以 保 险 单 所 载 为 限 如 保 险 单 载 有 免 责 天 数, 则 我 们 对 小 于 免 责 天 数 的 入 住 监 护 病 房 不 承 担 赔 偿 责 任 19
第 四 条 责 任 免 除 任 何 在 下 列 期 间 发 生 的, 或 由 下 列 原 因 直 接 或 间 接 地 造 成 被 保 险 人 住 医 院 监 护 病 房, 我 们 不 负 任 何 赔 偿 责 任 : (1) 战 争 军 事 行 动 暴 乱, 罢 工, 武 装 叛 乱 或 任 何 形 式 的 恐 怖 分 子 行 为 (2) 任 何 生 物 化 学 原 子 能 武 器, 原 子 能 或 核 能 装 置 所 造 成 的 爆 炸 灼 伤 或 辐 射 (3) 您 的 故 意 行 为 ; 或 无 论 被 保 险 人 当 时 神 志 是 否 清 醒, 被 保 险 人 自 致 伤 害 或 自 杀 (4) 因 被 保 险 人 故 意 行 为 ( 见 义 勇 为 行 为 除 外 ) 而 导 致 的 打 斗 被 袭 击 或 被 谋 杀 (5) 被 保 险 人 因 从 事 违 法 犯 罪 的 活 动 或 因 拒 捕 而 导 致 的 伤 害 ; 以 及 因 遭 受 司 法 当 局 拘 禁 或 被 判 入 狱 期 间 (6) 被 保 险 人 酗 酒 或 受 酒 精 毒 品 管 制 药 物 的 影 响 (7) 被 保 险 人 酒 后 驾 车 无 照 驾 驶 或 驾 驶 无 有 效 行 驶 证 的 机 动 交 通 工 具 (8) 被 保 险 人 精 神 错 乱 或 失 常 (9) 被 保 险 人 罹 患 艾 滋 病 (AIDS AIDS) 或 感 染 艾 滋 病 病 毒 (HIV HIV) 期 间 ( 上 述 定 义, 应 按 世 界 卫 生 组 织 所 订 的 定 义 为 准 若 在 被 保 险 人 的 血 液 样 本 中 发 现 上 述 病 毒 或 其 抗 体, 则 认 定 病 人 已 受 该 病 毒 感 染 ) ) (10 10) 被 保 险 人 置 身 于 任 何 飞 机 或 空 中 运 输 工 具 ( 以 乘 客 身 份 搭 乘 民 用 或 商 业 航 班 者 除 外 ) 期 间 (11 11) 受 保 前 已 存 在 之 疾 病 或 受 伤 及 其 并 发 症 及 被 保 险 人 自 其 于 本 附 加 合 同 项 下 获 保 起 九 十 天 内 罹 患 的 疾 病 或 出 现 的 症 状 (12 12) 被 保 险 人 进 行 赛 马 潜 水 滑 水 滑 雪 滑 翔 翼 跳 伞 攀 岩 运 动 摔 跤 柔 道 空 手 道 跆 拳 道 马 术 武 术 拳 击 的 运 动 或 特 技 表 演 (13 13) 被 保 险 人 参 与 任 何 职 业 或 半 职 业 的 体 育 运 动 (14 14) 被 保 险 人 进 行 各 种 车 辆 表 演 车 辆 竞 赛 或 练 习 驾 驶 卡 丁 车 (15 15) 被 保 险 人 于 海 军 空 军 陆 军 服 军 役 或 以 警 察 身 份 执 行 任 务 期 间 (16 16) 被 保 险 人 从 事 采 矿 业 地 下 作 业 山 洞 作 业 水 上 作 业 五 米 以 上 高 处 作 业 的 职 业 活 动 期 间 (17 17) 非 因 意 外 伤 害 而 进 行 的 视 力 矫 正 或 牙 科 治 疗 以 及 任 何 原 因 导 致 的 牙 齿 修 复 或 牙 齿 整 形 ; (18 18) 美 容 手 术 外 科 整 形 手 术 或 者 任 何 不 必 要 的 手 术 (19 19) 脊 椎 间 盘 突 出 症 (20 20) 先 天 性 疾 病 和 先 天 性 畸 形 (21 21) 妊 娠 流 产 分 娩 不 孕 症 避 孕 及 绝 育 手 术 ; 性 传 播 疾 病 (22 22) 一 般 身 体 检 查 疗 养 特 别 护 理 或 静 养 康 复 性 治 疗 或 心 理 治 疗 (23 23) 任 何 原 因 导 致 的 推 拿 按 摩 及 针 灸 治 疗 (24 24) 药 物 过 敏 或 其 他 医 疗 引 起 的 伤 害 (25 25) 扁 桃 腺 腺 状 肿 疝 气 女 性 生 殖 器 官 等 的 疾 病 治 疗 或 外 科 手 术, 除 非 被 保 险 人 自 其 于 本 附 加 合 同 项 下 获 保 起 持 续 达 一 百 二 十 天 以 后 接 受 此 四 项 治 疗 或 外 科 手 术 (26 26) 未 能 取 得 医 院 或 医 生 证 明 第 五 条 入 住 监 护 病 房 证 明 被 保 险 人 向 我 们 索 赔 时, 应 提 供 以 下 证 明 和 资 料 原 件 ( 如 注 明 为 复 印 件 的 除 外 ) 作 为 索 赔 单 证, 连 同 保 险 合 同 及 我 们 规 定 的 索 赔 申 请 表 格 在 出 院 之 日 起 的 三 十 天 内 递 交 我 们 : (1) 完 整 的 门 急 诊 病 历 卡 ; 20
(2) 出 院 小 结 ; (3) 入 住 监 护 病 房 证 明 ; (4) 住 院 医 疗 正 式 收 据 ( 复 印 件 );); (5) 索 赔 申 请 人 所 能 提 供 的 其 他 与 本 项 申 请 相 关 的 材 料 第 六 条 附 加 合 同 效 力 的 终 止 本 附 加 合 同 发 生 下 列 情 况 之 一 时 将 会 自 动 终 止 : (1) 主 合 同 效 力 终 止 ; (2) 保 险 期 间 届 满, 您 无 意 续 保 或 我 们 不 接 受 本 附 加 合 同 续 保 ; (3) 您 于 本 附 加 合 同 有 效 期 内 向 我 们 申 请 解 除 本 附 加 合 同 ; (4) 本 附 加 合 同 因 其 他 条 款 所 列 情 况 而 终 止 注 : 在 第 (2) 项 所 提 及 的 情 况 下, 本 附 加 合 同 效 力 于 本 保 险 单 满 期 日 二 十 四 时 自 动 终 止 第 七 条 释 义 一 本 附 加 合 同 所 称 的 意 外 事 故 : 是 指 外 来 的 突 发 的 非 本 意 的 非 疾 病 的 不 可 预 见 的 客 观 意 外 事 件, 并 以 此 意 外 事 件 为 直 接 且 单 独 原 因 导 致 身 体 伤 害 二 本 附 加 合 同 所 称 的 监 护 病 房 : 是 指 以 二 十 四 小 时 持 续 紧 密 监 测 处 于 生 命 危 急 情 况 下 入 住 者 的 身 体 官 能 运 作 状 况, 具 有 密 集 的 医 疗 人 员, 以 及 为 挽 救 病 人 生 命 而 配 置 了 充 足 的 医 疗 设 备 的 特 殊 病 房 三 本 附 加 合 同 所 称 的 入 住 监 护 病 房 : 是 指 经 医 生 建 议 入 住 医 院 监 护 病 房 达 二 十 四 小 时 以 上 且 由 医 院 收 取 监 护 病 房 或 床 位 费 用 四 本 附 加 合 同 所 称 的 入 住 监 护 病 房 日 数 : 是 指 被 保 险 人 在 医 院 监 护 病 房 内 实 际 的 住 院 治 疗 日 数, 入 住 满 二 十 四 小 时 为 一 日 五 本 附 加 合 同 所 称 的 受 保 前 已 存 在 的 疾 病 或 受 伤 : 是 指 被 保 险 人 于 其 在 本 附 加 合 同 项 下 获 保 前 五 年 内 曾 出 现 任 何 症 状 而 引 致 一 正 常 而 审 慎 的 人 寻 求 诊 断 医 疗 护 理 或 医 药 治 疗 ; 或 被 保 险 人 于 其 在 本 附 加 合 同 项 下 获 保 前 五 年 内 曾 经 医 生 推 荐 接 受 医 药 治 疗 或 医 疗 意 见 六 本 附 加 合 同 所 称 的 医 院 : 是 指 符 合 下 列 所 有 条 件 的 机 构 : (1) 拥 有 合 法 经 营 执 照 ; (2) 设 立 的 主 要 目 的 为 向 受 伤 者 和 患 病 者 提 供 留 院 治 疗 和 护 理 服 务 ; (3) 有 合 格 的 医 生 和 护 士 提 供 全 日 二 十 四 小 时 的 医 疗 和 护 理 服 务 ; (4) 非 主 要 作 为 康 复 医 院 诊 所 护 理 疗 养 戒 酒 戒 毒 或 类 似 的 医 疗 机 构 若 医 院 处 于 中 国 大 陆 境 内, 则 医 院 必 须 是 三 级 医 院, 或 我 们 指 定 或 同 意 的 其 它 医 院 ( 此 页 内 容 结 束 ) 21
附 表 - 指 定 医 院 注 : 本 公 司 指 定 或 同 意 的 医 院 包 括 本 附 表 所 列 的 医 院, 以 及 上 海 以 外 地 区 的 二 级 医 院 宝 山 区 宝 山 区 精 神 卫 生 中 心 宝 山 区 妇 幼 保 健 所 宝 山 区 宝 山 中 心 医 院 宝 山 区 一 钢 医 院 宝 山 区 大 场 医 院 宝 山 区 罗 店 医 院 上 海 中 冶 职 工 医 院 宝 山 区 仁 和 医 院 上 海 市 公 安 局 安 康 医 院 上 海 市 第 一 人 民 医 院 宝 山 分 院 长 宁 区 民 航 上 海 医 院 长 宁 区 精 神 卫 生 中 心 长 宁 区 妇 幼 保 健 院 长 宁 区 中 心 医 院 长 宁 区 疾 病 预 防 控 制 中 心 门 诊 部 中 国 人 民 解 放 军 第 四 五 五 医 院 中 国 人 民 武 装 警 察 部 队 上 海 市 总 队 医 院 中 国 人 民 解 放 军 第 八 五 医 院 上 海 电 力 医 院 长 宁 区 光 华 中 西 医 结 合 长 宁 区 同 仁 医 院 医 院 虹 口 区 上 海 曲 阳 医 院 上 海 市 中 西 医 结 合 医 院 虹 口 区 精 神 卫 生 中 心 虹 口 区 妇 幼 保 健 院 上 海 航 道 医 院 虹 口 区 江 湾 医 院 上 海 海 员 医 院 上 海 建 工 医 院 中 国 人 民 解 放 军 第 四 一 一 医 院 上 海 市 第 一 人 民 医 院 分 院 黄 浦 区 黄 浦 区 精 神 卫 生 中 心 黄 浦 区 妇 幼 保 健 所 黄 浦 区 传 染 病 医 院 黄 浦 区 肿 瘤 防 治 院 黄 浦 区 中 心 医 院 上 海 市 第 二 人 民 医 院 黄 浦 区 中 西 医 结 合 医 院 静 安 区 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 ( 南 京 西 路 执 业 点 ) 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 江 苏 路 分 部 静 安 区 妇 幼 保 健 所 静 安 区 结 核 病 防 治 所 上 海 市 化 工 职 业 病 防 治 静 安 区 中 心 医 院 院 上 海 邮 电 医 院 上 海 市 公 惠 医 院 静 安 区 精 神 卫 生 中 心 静 安 区 老 年 医 院 卢 湾 区 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 上 海 江 南 造 船 集 团 职 工 卢 湾 区 精 神 卫 生 中 心 卢 湾 区 妇 幼 保 健 院 瑞 金 医 院 卢 湾 分 院 医 院 闵 行 区 闵 行 区 中 心 医 院 上 海 市 第 五 人 民 医 院 闵 行 区 吴 泾 医 院 上 海 市 民 政 第 一 精 神 病 院 闵 行 区 精 神 卫 生 中 心 闵 行 区 妇 幼 保 健 院 闵 行 区 结 核 病 防 治 院 闵 行 区 肿 瘤 医 院 上 海 道 培 医 院 浦 东 新 区 浦 东 新 区 东 方 医 院 浦 东 新 区 妇 幼 保 健 院 浦 东 新 区 肺 科 医 院 浦 东 新 区 传 染 病 医 院 浦 东 新 区 人 民 医 院 浦 东 新 区 公 利 医 院 浦 东 新 区 浦 南 医 院 上 海 市 第 七 人 民 医 院 浦 东 新 区 妇 幼 保 健 院 普 陀 区 同 济 大 学 附 属 同 济 医 院 同 济 大 学 执 业 点 普 陀 区 中 心 医 院 普 陀 区 人 民 医 院 普 陀 区 利 群 医 院 普 陀 区 妇 幼 保 健 院 普 陀 区 精 神 卫 生 中 心 徐 汇 区 徐 汇 区 中 心 医 院 上 海 市 第 八 人 民 医 院 徐 汇 区 大 华 医 院 上 海 远 洋 医 院 上 海 中 医 药 大 学 附 属 龙 华 医 院 浦 东 分 院 杨 浦 区 徐 汇 区 妇 幼 保 健 所 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 分 部 徐 汇 区 精 神 卫 生 中 心 22
杨 浦 区 精 神 卫 生 中 心 杨 浦 区 妇 幼 保 健 院 杨 浦 区 中 心 医 院 杨 浦 区 市 东 医 院 杨 浦 区 控 江 医 院 杨 浦 区 安 图 医 院 杨 浦 区 安 图 医 院 分 院 杨 浦 区 老 年 医 院 闸 北 区 闸 北 区 市 北 医 院 上 海 市 民 政 第 三 精 神 病 院 闸 北 区 精 神 卫 生 中 心 闸 北 区 妇 幼 保 健 所 崇 明 区 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 崇 明 县 精 神 卫 生 中 心 崇 明 县 妇 幼 保 健 所 崇 明 县 传 染 病 医 院 新 华 医 院 崇 明 分 院 嘉 定 区 嘉 定 区 中 心 医 院 嘉 定 区 安 亭 医 院 嘉 定 区 精 神 卫 生 中 心 嘉 定 区 南 翔 医 院 嘉 定 区 妇 幼 保 健 院 金 山 区 金 山 区 亭 林 医 院 上 海 市 第 六 人 民 医 院 金 山 分 院 金 山 区 精 神 卫 生 中 心 金 山 区 妇 幼 保 健 所 青 浦 区 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 青 青 浦 区 朱 家 角 人 民 医 院 青 浦 区 精 神 卫 生 中 心 青 浦 区 妇 幼 保 健 所 浦 分 院 松 江 区 松 江 区 中 心 医 院 松 江 区 乐 都 医 院 松 江 区 泗 泾 医 院 松 江 区 九 亭 医 院 松 江 区 精 神 卫 生 中 心 松 江 区 妇 幼 保 健 院 奉 贤 区 奉 贤 区 中 心 医 院 奉 贤 区 奉 城 医 院 奉 贤 区 精 神 卫 生 中 心 奉 贤 区 妇 幼 保 健 所 奉 贤 区 结 核 病 防 治 所 南 汇 区 南 汇 区 中 心 医 院 南 汇 区 周 浦 医 院 南 汇 区 南 华 医 院 南 汇 区 精 神 卫 生 中 心 上 海 市 民 政 第 二 精 神 病 院 南 汇 区 妇 幼 保 健 所 23