疾 病 名 产 后 抑 郁 症 英 文 名 postpartum depression 缩 写 别 名 postpartum psychosis; 产 后 精 神 抑 郁 ; 产 褥 期 抑 郁 症 ICD 号 O99.3 概 述 产 褥 期 抑 郁 症 (postparturm depression,ppd) 是 指 产 妇 在 分 娩 后 出 现 抑 郁 悲 伤 沮 丧 哭 泣 易 激 怒 烦 躁 甚 至 有 自 杀 或 杀 婴 倾 向 等 一 系 列 症 状 为 特 征 的 心 理 障 碍, 是 产 褥 期 精 神 综 合 征 中 最 常 见 的 一 种 类 型 通 常 在 产 后 2 周 出 现, 其 病 因 不 明, 可 能 与 遗 传 心 理 分 娩 及 社 会 因 素 有 关 流 行 病 学 产 后 抑 郁 的 发 生 率 国 内 外 报 道 不 一, 为 6%~54.5% 相 差 悬 殊, 且 有 逐 年 增 高 的 趋 势 其 差 异 因 各 国 的 文 化 背 景 生 活 状 态 卫 生 条 件 及 诊 断 标 准 不 同 所 致 1968 年 Pitt 首 次 报 道 了 产 后 精 神 抑 郁 的 发 生 率, 他 发 现 妊 娠 28 周 ~ 产 后 6 周 的 患 者 中 11% 产 后 抑 郁 20 世 纪 80 年 代 以 后, 产 后 抑 郁 症 受 到 了 国 际 上 的 普 遍 的 关 注, 为 此 进 行 了 大 量 的 研 究 工 作 然 而 由 于 研 究 设 计 测 量 工 具 样 本 大 小 抑 郁 诊 断 标 准 以 及 研 究 时 间 不 同, 即 缺 乏 概 念 上 和 方 法 上 的 严 密 性, 从 而 造 成 报 道 产 后 抑 郁 症 的 发 生 率 有 很 大 的 差 异 2000 年 贺 晶 等 人 报 道 为 37.14% Watson 等 随 机 选 择 128 名 妇 女 在 妊 娠 期 内 及 分 娩 后 1 年 内 不 同 时 间 进 行 随 访,8 例 (6%) 在 初 次 随 访 时 于 妊 娠 26 周 前 出 现 心 理 紊 乱,20 例 (16%) 在 产 后 6 周 出 现 心 理 紊 乱, 其 中 15 例 为 情 绪 紊 乱 除 3 例 外, 所 有 产 后 抑 郁 患 者 均 经 历 了 除 妊 娠 外 的 生 活 中 的 一 些 事 另 外 一 些 人 从 前 有 过 明 显 的 抑 郁 病 史, 他 们 认 为 心 理 上 无 并 发 症 的 妊 娠 妇 女 及 无 病 史 者 不 会 发 病, 产 后 抑 郁 与 社 会 地 位, 婚 姻 状 况 及 产 次 无 关 病 因 引 起 产 后 抑 郁 症 的 病 因 比 较 复 杂, 一 般 认 为 是 多 方 面 的, 但 主 要 是 产 后 神 经 内 分 泌 的 变 化 和 社 会 心 理 因 素 与 本 病 发 生 有 关 1. 生 物 学 方 面 妊 娠 后 期 体 内 雌 激 素 黄 体 酮 显 著 增 高, 皮 质 类 固 醇 甲 状 腺 素 也 有 不 同 程 度 增 加, 分 娩 后 这 些 激 素 突 然 迅 速 撤 退, 黄 体 酮 和 雌 激 素 水 平 下 降, 导 致 脑 内 和 内 分 泌 组 织 的 儿 茶 酚 胺 减 少, 从 而 影 响 高 级 脑 活 动
2. 社 会 因 素 家 庭 经 济 状 况 夫 妻 感 情 不 合 住 房 困 难 婴 儿 性 别 及 健 康 状 况 等 都 是 重 要 的 诱 发 因 素 3. 产 妇 心 理 因 素 对 母 亲 角 色 不 适 应 性 格 内 向 保 守 固 执 的 产 妇 好 发 此 病 产 后 忧 郁 症 与 产 后 抑 郁 症 的 关 系 还 不 明 确, 患 有 产 后 忧 郁 症 者 不 一 定 发 展 成 产 后 抑 郁 症, 但 患 有 产 后 忧 郁 症 者 发 生 产 后 抑 郁 症 的 可 能 性 增 加, 也 有 可 能 一 部 分 产 后 抑 郁 症 是 产 后 忧 郁 症 的 较 重 类 型, 或 是 产 后 忧 郁 症 发 展 的 结 果 发 病 机 制 过 去 的 研 究 认 为 激 素, 特 别 是 雌 激 素 和 孕 激 素 的 失 衡 可 能 是 PPD 的 病 因, 但 其 确 切 的 机 制 尚 未 阐 明 目 前 认 为 PPD 的 高 危 因 素 包 括 抑 郁 症 病 史 ( 特 别 是 产 后 抑 郁 ) 个 性 脆 弱 缺 乏 社 会 支 持 不 良 婚 姻 关 系 家 庭 纠 纷 意 外 生 活 事 件 围 生 期 母 婴 合 并 症 和 贫 穷 等 妊 娠 期 存 在 有 抑 郁 症 候 者 发 生 PPD 的 可 能 性 很 高 临 床 表 现 依 据 PPD 的 定 义 包 含 产 后 1 年 内 发 病 的 所 有 抑 郁 症, 但 大 多 数 PPD 发 生 在 产 后 最 初 的 3 个 月 内 PPD 的 主 要 症 状 为 情 绪 低 落 落 泪 和 不 明 原 因 的 悲 伤 但 易 激 惹 焦 虑 害 怕 和 恐 慌 等 症 状 在 患 抑 郁 症 的 产 母 也 很 常 见 缺 乏 动 力 和 厌 烦 情 绪 也 是 重 要 的 相 关 症 状 PPD 的 主 动 神 经 系 统 症 状 包 括 食 欲 低 下 体 重 减 轻 早 睡 疲 倦 和 乏 力, 还 可 有 便 秘 在 认 知 方 面,PPD 可 引 起 注 意 力 不 集 中 健 忘 和 缺 乏 信 心 在 较 严 重 的 病 例, 还 可 有 自 尊 心 减 低 失 望 感 和 自 觉 无 用 感 对 这 类 病 例, 应 询 问 其 有 无 自 杀 的 企 图 其 主 要 表 现 是 抑 郁, 多 于 产 后 2 周 发 病, 于 产 后 4~6 周 症 状 明 显 ( 图 1) 并 发 症 可 引 起 消 化 功 能 紊 乱, 致 营 养 障 碍, 甚 至 自 杀 或 伤 害 婴 儿
实 验 室 检 查 一 般 实 验 室 检 查 无 特 殊 表 现 其 他 辅 助 检 查 一 般 无 须 特 殊 检 查, 常 因 须 鉴 别 诊 断 而 作 辅 助 检 查 诊 断 产 褥 期 抑 郁 症 的 诊 断 标 准 见 表 1( 美 国 精 神 病 学 会,1994) 产 后 妇 女 心 理 比 较 脆 弱, 其 特 殊 的 心 态 是 暂 时 的, 随 时 变 化 的, 可 表 现 产 后 抑 郁 状 态, 严 重 的 可 以 做 出 极 端 行 为 即 自 杀, 甚 至 扩 大 自 杀 ( 与 子 女 伴 侣 一 起 自 杀 ) 所 以 正 确 诊 断 非 常 重 要 1. 好 发 因 素 Posner 等 研 究 表 明 有 如 下 几 种 表 现 者 应 引 起 医 师 的 注 意, 此 类 孕 妇 易 发 生 产 后 抑 郁 症 : (1)<20 岁 (2) 未 婚 (3) 不 熟 知 医 学 知 识 (4) 来 自 有 多 个 兄 弟 姊 妹 的 家 庭 (5) 儿 童 或 少 年 期 与 父 母 双 方 或 一 方 分 离
(6) 儿 童 期 很 少 受 到 父 母 支 持 与 关 爱 (7) 成 年 期 很 少 得 到 父 母 支 持 (8) 与 丈 夫 或 男 友 的 关 系 差 (9) 在 住 房 或 收 入 方 面 有 经 济 困 难 (10) 对 受 教 育 的 程 度 不 满 (11) 过 去 或 现 在 有 情 感 问 题 (12) 自 信 心 不 足 此 外, 对 围 生 儿 死 亡 的 家 庭 来 说, 母 亲 产 后 抑 郁 更 为 常 见 也 更 加 严 重 Rowe 等 研 究 发 现 26 例 围 生 儿 死 亡 的 患 者 中, 有 6 例 出 现 病 态 的 悲 伤 反 应, 在 婴 儿 死 亡 的 5 个 月 内 怀 孕 的 妇 女 这 种 悲 伤 情 绪 持 续 时 间 更 长 所 以 医 务 人 员 不 应 该 沿 袭 传 统 习 俗, 让 妇 女 再 次 妊 娠 取 代 死 亡 的 婴 儿, 正 常 情 况 下 悲 伤 情 绪 到 底 能 持 续 多 长 时 间, 不 同 的 家 庭 肯 定 会 不 同 Locriw 和 Leuis 对 26 例 有 过 死 胎 病 史 的 妇 女 进 行 研 究, 对 其 中 多 数 患 者 进 行 了 2 年 随 访, 数 据 表 明, 在 这 种 情 况 下 悲 伤 情 绪 持 续 大 约 18 个 月, 在 1 周 年 内 则 持 续 出 现 现 在 人 们 已 经 认 识 到 悲 伤 所 引 起 的 身 体 不 适, 如 恶 心 乏 力 虚 弱, 其 他 心 理 表 现 也 有 报 道 新 生 儿 死 亡 后 想 再 孕 的 妇 女 中 自 然 流 产 和 不 孕 的 发 生 率 增 加 Schlecfer 发 现 近 展 期 乳 腺 癌 的 患 者 淋 巴 激 活 受 到 明 显 抑 制, 最 强 的 反 应 多 发 生 于 不 幸 事 件 发 生 的 当 月, 但 轻 度 抑 制 可 持 续 14 个 月 2. 病 史 应 注 意 病 人 的 年 龄 孕 产 次, 分 娩 史 有 无 经 前 期 紧 张 症, 产 后 抑 郁 症 史, 家 族 史, 孕 产 期 合 并 症 或 并 发 症, 孕 产 期 情 绪 紧 张 等 影 响 正 常 精 神 状 态 的 因 素 以 及 本 次 是 否 是 首 次 发 病 发 病 时 间 等 病 史 再 次 妊 娠 复 发 产 后 抑 郁 风 险 很 高 (50%~100%), 非 妊 娠 期 有 抑 郁 史 的 患 者 发 生 产 后 抑 郁 的 危 险 是 20%~ 30%, 因 此 在 询 问 产 前 病 史 时 询 问 心 理 疾 病 史 是 很 重 要 的 对 有 可 能 发 生 产 后 抑 郁 的 高 危 孕 妇 进 行 产 前 筛 查 需 要 有 一 定 的 询 问 技 巧, 一 般 医 师 询 问 产 前 病 史, 问 及 这 些 危 险 因 素 时, 应 该 像 问 你 好 吗? 一 样 随 意 较 好 3. 临 床 表 现 常 在 产 后 第 3 天 后 开 始 出 现 失 眠 焦 虑 烦 躁 伤 心 流 泪 处 理 事 情 的 能 力 低 精 神 压 抑 无 助 感 沮 丧 悲 观 失 望, 对 生 活 失 去 信 心, 害 羞, 孤 独, 对 身 边 的 人 充 满 敌 意 和 戒 心, 与 丈 夫 和 家 人 的 关 系 协 调 方 面 出 现 障 碍 常 伴 有 头 痛 食 欲 不 振, 呼 吸 加 快 等 4. 体 格 检 查 根 据 体 征 及 实 验 室 检 查 无 特 异 性 阳 性 发 现
5. 心 理 测 试 对 产 后 抑 郁 的 筛 查 并 无 特 定 的 问 卷, 但 是 在 产 科 工 作 中 常 用 于 产 后 抑 郁 辅 助 诊 断 有 如 下 几 种 量 表 : (1) 爱 丁 堡 产 后 抑 郁 量 表 (Edingburgh postnatal depression scale,epds) 见 表 2 (2) 抑 郁 自 评 量 表 (3) 汉 姆 顿 抑 郁 量 表 (Hamiltons Rating Scale for Depression,HRSD)
(4)90 项 症 状 自 评 量 表 (Symptom checklist-90,scl-90), 等 心 理 量 表, 有 助 于 本 病 的 诊 断 目 前 应 用 较 多 的 是 Cox 等 设 立 的 爱 丁 堡 产 后 抑 郁 量 表 EPDS 包 括 10 项 内 容, 于 产 后 6 周 进 行 每 项 内 容 分 4 级 评 分 (0~3 分 ), 总 分 相 加 13 分 者 可 诊 断 为 产 后 抑 郁 症 将 每 题 的 记 分 相 加 为 总 记 分, 总 分 在 12~13 者 可 能 患 有 不 同 程 度 的 抑 郁 性 疾 病 此 量 表 不 能 用 于 检 出 患 有 焦 虑 性 神 经 症 恐 怖 症 或 人 格 障 碍 的 母 亲 (CoxJL, Holden JM,Sagovsky R.1987) 贺 晶 等 人 采 用 抑 郁 自 评 量 表 与 汉 姆 顿 抑 郁 量 表 相 结 合 进 行 诊 断 抑 郁 自 评 量 表 概 括 有 20 个 症 状 : 忧 郁 症 状 晨 重 晚 轻 易 哭 睡 眠 障 碍 食 欲 减 退 感 性 兴 趣 减 退 感 体 重 减 轻 感 便 秘 感 心 悸 感 易 倦 感 思 考 困 难 感 能 力 减 退 感 不 安 感 绝 望 感 易 激 惹 决 断 困 难 感 无 用 感 生 活 空 虚 感 无 价 值 感 兴 趣 丧 失 感 另 外, 产 后 甲 状 腺 功 能 低 下 的 症 状 包 括 轻 度 烦 躁, 因 此 产 后 抑 郁 的 患 者 应 该 检 查 甲 状 腺 功 能 鉴 别 诊 断 主 要 与 产 褥 期 精 神 病 相 鉴 别 产 褥 期 精 神 病 是 与 产 褥 期 有 关 重 要 的 精 神 和 行 为 障 碍, 绝 大 多 数 发 生 在 分 娩 后 头 2 周, 但 是 在 产 后 6 周 内 任 何 程 度 的 精 神 病 均 可 能 发 生 其 临 床 特 征 为 精 神 错 乱 急 性 幻 觉 和 妄 想 抑 郁 和 狂 躁 交 叉 的 多 形 性 病 程 及 症 状 易 变 性 产 褥 期 精 神 病 以 分 娩 后 7 天 内 并 发 者 最 多, 主 要 发 生 于 高 龄 初 产 妇 多 子 女 低 社 会 经 济 阶 层 妇 女 对 具 有 上 诉 病 因 诱 因 和 症 状 的 患 者, 应 请 精 神 科 医 师 会 诊 协 助 诊 治, 还 应 做 全 身 检 查 及 实 验 室 检 查, 排 除 和 严 重 躯 体 及 脑 部 疾 病 有 关 的 精 神 障 碍 明 尼 苏 达 多 项 个 性 调 查 表 90 项 症 状 自 评 量 表 抑 郁 自 评 量 表 焦 虑 自 评 量 表 等 量 表 可 协 助 了 解 患 者 的 情 绪 状 态 治 疗 治 疗 包 括 心 理 治 疗 和 药 物 治 疗 ( 图 2)
医 生 应 将 孕 产 妇 抑 郁 症 治 疗 的 重 要 性 向 患 者 与 家 属 说 明, 并 应 讲 明 抑 郁 症 药 物 治 疗 的 利 弊, 用 药 可 控 制 疾 病 的 发 展, 但 对 胎 儿 及 哺 乳 会 有 一 定 影 响, 而 不 用 药 物 又 会 使 疾 病 失 去 控 制 甚 至 引 起 更 严 重 的 情 况 或 并 发 症, 尽 量 使 孕 产 妇 了 解 其 中 的 利 弊, 使 之 有 自 己 的 选 择, 并 配 合 治 疗 1. 社 会 心 理 健 康 治 疗 (Psychosocial management strategies) 孕 妇 不 仅 需 要 相 应 的 孕 期 保 健 知 识, 也 需 要 家 人 及 医 务 人 员 的 关 心 照 顾, 且 家 人 使 孕 妇 保 持 良 好 的 心 情 非 常 重 要 医 务 人 员 耐 心 细 致 的 语 言 也 是 使 孕 妇 心 情 愉 快 的 关 键, 使 孕 妇 心 情 愉 快 本 身 就 有 治 疗 作 用 孕 妇 对 妊 娠 与 分 娩 知 识 的 掌 握 也 是 使 其 克 服 心 理 紧 张 的 有 效 方 法, 因 此 做 好 产 前 检 查 使 孕 产 妇 在 产 前 对 妊 娠 及 分 娩 有 所 了 解, 并 从 中 掌 握 有 关 的 卫 生 保 健 知 识, 能 正 确 对 待 孕 期 和 分 娩 期 的 不 适, 树 立 正 确 的 生 育 观, 养 成 良 好 健 康 的 行 为, 保 持 孕 期 心 情 情 绪 稳 定 因 此 应 大 力 开 展 生 殖 健 康 教 育, 这 是 一 种 有 效 的 措 施, 争 取 使 这 种 健 康 教 育 深 入 社 区, 深 入 家 庭, 深 入 人 心 2. 精 神 心 理 健 康 治 疗 (Psychotherapeutic treatment) 轻 度 的 抑 郁 症 患 者, 应 接 受 心 理 医 生 的 治 疗, 进 行 健 康 指 导, 对 孕 期 和 产 后 的 抑 郁 症 患 者 治 疗, 应 定 期 进 行 心 理 疏 导 当 然 这 种 治 疗 应 在 明 确 诊 断 后, 仅 限 于 轻 度 的 抑 郁 症 患 者 3. 药 物 治 疗 (Pharmacologic therapy) 抗 抑 郁 药 物 通 常 有 三 种 主 要 的 副 作 用 :1 在 孕 早 期 引 起 致 畸 作 用 ;2 于 孕 晚 期 用 药, 会 引 起 新 生 儿 的 药 物 依 赖, 新 生 儿 期 会 出 现 戒 断 症 状 ;3 还 有 一 种 更 是 难 以 估 计 和 确 定 其 程 度 的 副 作 用, 即 引 起 儿 童 期 的 行 为 和 性 格 异 常, 如 多 动 症, 性 格 障 碍, 与 人 交 往 障 碍 等
美 国 FDA 规 定 抗 抑 郁 药 物 的 不 同 分 级, 分 为 A,B,C,D,X 等 级 常 见 的 抗 抑 郁 药 物 的 作 用 见 下 表 ( 表 3) 预 后 一 般 而 言,PPD 的 治 疗 效 果 均 相 当 好 80% 以 上 的 PPD 患 者 在 适 当 的 药 物 和 心 理 治 疗 后 症 状 得 以 缓 解 或 消 失 然 而, 再 次 妊 娠 时 PPD 的 复 发 率 可 达 50% 所 以 患 PPD 的 妇 女 再 次 妊 娠 及 分 娩 后 均 须 严 密 监 测 预 防 由 于 所 有 初 级 PPD 的 预 防 措 施 并 不 成 功,PPD 的 预 防 仍 依 靠 二 级 预 防, 得 以 及 早 发 现 和 尽 早 治 疗 常 规 进 行 自 我 问 卷 调 查, 如 利 用 Edinburgh 产 后 抑 郁 评 分 系 统 (EPDS) 进 行 自 我 评 测, 对 于 发 现 和 诊 断 PPD 很 有 帮 助 EPDS 已 翻 译 成 中 文 并 发 行, 且 在 研 究 和 临 床 方 面 行 之 有 效 按 照 各 个 产 妇 心 理 因 素 或 针 对 其 危 险 因 素 进 行 心 理 干 预, 将 有 助 于 减 少 PPD 的 发 生
1. 加 强 孕 期 保 健, 重 视 孕 妇 心 理 卫 生 的 咨 询 与 指 导 对 不 良 个 性 既 往 有 PPD 史 或 家 族 史 筛 查 出 有 精 神 症 状 的 高 危 孕 妇 进 行 监 测 和 必 要 的 干 预 重 视 办 好 孕 妇 学 校, 鼓 励 孕 妇 及 其 丈 夫 一 起 来 上 课, 学 习 认 识 妊 娠 和 分 娩 的 相 关 知 识, 了 解 分 娩 过 程 及 分 娩 时 的 放 松 技 术 与 助 产 人 员 的 配 合, 消 除 其 紧 张 恐 惧 的 消 极 情 绪 2. 改 善 分 娩 环 境, 建 立 家 庭 化 分 娩 室, 以 替 代 以 往 封 闭 式 的 产 房, 提 高 产 妇 对 分 娩 自 然 过 程 的 感 悟 开 展 导 乐 式 分 娩, 临 产 后 有 丈 夫 或 其 他 亲 人 陪 伴, 可 减 少 其 并 发 症 及 心 理 异 常 的 发 生 3. 重 视 产 褥 期 保 健, 尤 其 要 重 视 产 妇 心 理 保 健 对 分 娩 时 间 长 难 产 或 有 不 良 妊 娠 结 局 的 产 妇, 应 给 予 重 点 心 理 护 理, 注 意 保 护 性 医 疗, 避 免 精 神 刺 激 实 行 母 婴 同 室 鼓 励 指 导 母 乳 喂 养, 并 做 好 新 生 儿 的 保 健 指 导 工 作, 减 轻 产 妇 的 体 力 和 心 理 负 担, 辅 导 产 妇 家 属 共 同 做 好 产 褥 期 产 妇 及 新 生 儿 的 保 健 工 作 对 以 往 有 精 神 抑 郁 史 或 出 现 有 情 绪 忧 郁 的 产 妇 要 足 够 的 重 视, 及 时 发 现 识 别, 并 给 予 适 当 的 处 理, 防 止 产 后 忧 郁 症 的 发 生 4. 围 生 期 的 保 健 工 作 应 注 意 主 动 医 疗 服 务, 掌 握 孕 产 妇 心 理 学 特 点 和 心 理 咨 询 技 巧, 提 高 服 务 技 能 和 质 量 要 重 视 社 区 围 生 期 孕 产 妇 心 理 保 健 工 作